Gesetz über die Einführung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung

Dieser Erlass regelt die Umsetzung der bundesrechtlichen Bestimmungen über die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die individuelle Prämienverbilligung.

In diesem Gesetz bedeuten:

1. Richtprämie: Prämie, die für die Berechnung der Prämienverbilligung ausschlaggebend ist. Es ist dies die Jahresprämie, die sich aus dem Durchschnitt der Jahresprämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung der vier günstigsten Versicherer mit mindestens 100 Versicherten in Appenzell Ausserrhoden ergibt. Basis der Richtprämienberechnung der jeweiligen Versicherer bildet die Jahresprämie mit der ordentlichen Franchise und mit Unfalldeckung. Es werden Richtprämien festgelegt für Erwachsene, für Kinder und für junge Erwachsene in Ausbildung.

2. Durchschnittsprämie: Prämie, die jährlich vom Eidgenössischen Departement des Innern festgelegt wird. Es wird unterschieden zwischen der Durchschnittsprämie, die Bezügerinnen und Bezüger von Ergänzungsleistungen als Prämienverbilligung ausgerichtet wird, und jener für Rentnerinnen und Rentner mit Wohnsitz in der Europäischen Union, in Island und Norwegen, die als Richtprämie zur Ausrichtung von Prämienverbilligungen gilt.

3. Steuerbares Einkommen: Gesamte steuerbare Einkünfte abzüglich der zu ihrer Erzielung notwendigen Kosten (= Reineinkommen) und abzüglich der Sozialabzüge².

4. Massgebendes Einkommen: Grundlage für die Berechnung der Prämienverbilligung. Es entspricht dem steuerbaren Einkommen nach der letzten rechtskräftigen Steuerveranlagung, korrigiert um die Faktoren nach Art. 19.

5. Allgemeiner Lebensbedarf: Bestimmt sich nach Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 oder 2 des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung³ und der darauf abgestützten Verordnung. Verwitwete, getrennt lebende, geschiedene oder ledige Personen, die mit unterhaltsberechtigten Personen zusammenleben, für deren Unterhalt sie zur Hauptsache aufkommen, sind Ehepaaren gleichgestellt.

6. Anrechenbares Einkommen: Grundlage für die Berechnung des Selbstbehalts. Es bemisst sich aus dem massgebenden Einkommen abzüglich des allgemeinen Lebensbedarfs und abzüglich eines vom Regierungsrat festzulegenden Betrags je Kind und junger Erwachsener in Ausbildung, für deren Unterhalt die versicherte Person zur Hauptsache aufkommt.

7. Selbstbehalt: Bestimmter Prozentsatz des anrechenbaren Einkommens; wird auch als Eigenleistung bezeichnet.

8. …

9. Junge Erwachsene in Ausbildung: Versicherte Personen, die zwischen dem vollendeten 18. und 25. Altersjahr einer Ausbildung nach Massgabe der Gesetzgebung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung⁴ nachgehen. Das Vorliegen einer Ausbildung wird vermutet, wenn für den jungen Erwachsenen eine Ausbildungszulage gemäss der Gesetzgebung über die Familienzulagen⁵ ausbezahlt wird.

Der Kantonsrat legt im Rahmen des Voranschlages jährlich die Höhe des Kantonsbeitrages an die Prämienverbilligung fest.

…

Der Regierungsrat legt jährlich im Rahmen der Prämienverbilligung fest:

1. die Richtprämien;

2. den Selbstbehalt für die obligatorische Krankenpflegeversicherung;

3. den Abzug für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung im Rahmen von Fr. 2 000.- bis Fr. 5 500.-;

4. den Prozentsatz der Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung nach Massgabe der Bundesgesetzgebung.

Das zuständige Departement entscheidet über:

1. Gesuche um Ausnahme von der Versicherungspflicht;

2. Gesuche um Feststellung, dass eine Person der Versicherungspflicht nicht untersteht.

Es übt die Aufsicht über den Vollzug dieses Gesetzes aus.

Die Ausgleichskasse Appenzell Ausserrhoden vollzieht die Bestimmungen über:

1. die Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen;

2. die Prämienverbilligung.

…

Die Gemeinde:

1. vollzieht die Bestimmungen über die Versicherungspflicht;

2. wirkt beim Vollzug der Bestimmungen über die Prämienverbilligung mit.

Die Gemeinde:

1. sorgt dafür, dass jede Person für Krankenpflege versichert ist;

2. kann von jeder versicherungspflichtigen Person den Versicherungsnachweis verlangen;

3. weist Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu.

Die gesetzliche Vertreterin oder der gesetzliche Vertreter eines Neugeborenen sowie eine Person, die neu in Appenzell Ausserrhoden Wohnsitz nimmt, reichen der Gemeinde ihres Wohnsitzes innert drei Monaten einen Versicherungsnachweis ein.

Grenzgängerinnen und Grenzgänger mit zivilrechtlichem Wohnsitz in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union reichen der Gemeinde, in der sich der Arbeitsplatz befindet, innert drei Monaten ein Gesuch um Ausnahme von der Versicherungspflicht ein.

Der Regierungsrat erlässt die notwendigen Vollzugsbestimmungen über die Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen.

…

Die Prämienverbilligung soll Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, insbesondere Familien, Alleinerziehende, junge Erwachsene in Ausbildung sowie AHV-Bezügerinnen und -Bezüger, finanziell entlasten.

Bis zur Obergrenze der Bezugsberechtigung werden die Richtprämien für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung im Umfang des vom Regierungsrat festgelegten Prozentsatzes verbilligt.

Es gelten folgende Obergrenzen für einen Anspruch auf Prämienverbilligung:

• a) massgebendes Einkommen

• 1. Alleinstehende ohne Kinder Fr. 35 000.-

• 2. Alleinerziehende mit 1 Kind Fr. 42 000.-

• 3. Alleinerziehende mit 2 Kindern Fr. 49 000.-

• 4. Alleinerziehende mit 3 Kindern Fr. 56 000.-

• 5. Alleinerziehende mit 4 Kindern Fr. 63 000.-

• 6. Alleinerziehende mit 5 und mehr Kindern Fr. 70 000.-

• 7. Verheiratete ohne Kinder Fr. 55 000.-

• 8. Verheiratete mit 1 Kind Fr. 62 000.-

• 9. Verheiratete mit 2 Kindern Fr. 69 000.-

• 10. Verheiratete mit 3 Kindern Fr. 76 000.-

• 11. Verheiratete mit 4 Kindern Fr. 83 000.-

• 12. Verheiratete mit 5 und mehr Kindern Fr. 90 000.-

• b) steuerbares Vermögen

• 1. Alleinstehende und Alleinerziehende Fr. 150 000.-

• 2. Verheiratete Fr. 250 000.-

Erfordern es die Verhältnisse, kann der Regierungsrat die Obergrenzen der Bezugsberechtigung neu festlegen. Er darf dabei von den Beträgen in Abs. 1 lit. a um maximal 10 % und von jenen in Abs. 1 lit. b um maximal 20 % abweichen.

Die Höhe der Prämienverbilligung entspricht der Differenz zwischen Richtprämie und Selbstbehalt.

Der Regierungsrat kann die Auszahlung von minimalen Prämienverbilligungsbeiträgen ausschliessen.

Wer wirtschaftliche Sozialhilfe bezieht, hat Anspruch auf vollständige Prämienverbilligung in der Höhe seiner Grundversicherung, jedoch höchstens auf die ganze Richtprämie.

Die Gemeinde kann den Anspruch im Namen der Bezügerinnen und Bezüger von wirtschaftlicher Sozialhilfe geltend machen.

Anspruch auf Prämienverbilligung hat, wer:

1. zivilrechtlichen Wohnsitz in Appenzell Ausserrhoden hat;

2. einem vom Bund anerkannten Versicherer angeschlossen ist;

3. einen Selbstbehalt aufweist, der die Richtprämie nicht übersteigt; und

4. die Obergrenzen der Bezugsberechtigung nicht überschreitet.

Massgebend sind die persönlichen und familiären Verhältnisse am 1. Januar des Jahres, für welches die Prämienverbilligung beansprucht wird.

Der Regierungsrat legt den Beginn der Anspruchsberechtigung für Neugeborene und für Personen, die neu in Appenzell Ausserrhoden Wohnsitznehmen, fest.

Personen, die gemeinsam besteuert werden, haben einen gemeinsamen Anspruch auf Prämienverbilligung, der bei getrennter Auszahlung anteilmässig aufgeteilt wird.

Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung haben gemeinsam mit den unterhaltspflichtigen Eltern Anspruch auf Prämienverbilligung.

Die Berechtigung auf Prämienverbilligung richtet sich sinngemäss nach Art. 16.

Für diese Versicherten gilt:

1. Die Richtprämie entspricht der vom Eidgenössischen Departement des Innern jährlich festgelegten Durchschnittsprämie;⁶

2. Das massgebende Einkommen entspricht dem quellensteuerpflichtigen Einkommen.

Das quellensteuerpflichtige Einkommen wird in die Kaufkraft des Wohnsitzstaates umgerechnet. Massgebend ist der vom Bund jährlich bestimmte Umrechnungsfaktor je Mitgliedstaat der Europäischen Union, für Island oder Norwegen.⁷

Das massgebende Einkommen entspricht dem steuerbaren Einkommen nach der letzten rechtskräftigen ausserrhodischen Steuerveranlagung zuzüglich:

• 1.–2. …

• a) der Beiträge an die Säule 3a von Personen, die einer Vorsorgeeinrichtung nach Art. 80 des Bundesgesetzes über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge⁸ angehören;

• b) des vom Regierungsrat festgelegten Betrages an die Säule 3a von Personen, die keiner Vorsorgeeinrichtung nach Art. 80 BVG angehören;

• c) die Einkaufsbeiträge an Einrichtungen der beruflichen Vorsorge;

• d) des Liegenschaftsaufwandes;

• e) der Einkünfte gemäss Bundesgesetz gegen die Schwarzarbeit⁹;

• f) der Vorjahresverluste nach Art. 33 Abs. 1 des Steuergesetzes¹⁰;

• g) des vom Regierungsrat festgelegten Prozentsatzes des steuerbaren Vermögens;

• h) der Mitgliederbeiträge und Zuwendungen an politische Parteien nach Art. 35 lit. j des Steuergesetzes;

• i) der freiwilligen Leistungen an juristische Personen in der Schweiz nach Art. 36 lit. b des Steuergesetzes.

Liegt keine rechtskräftige ausserrhodische Steuerveranlagung vor, ist auf das steuerbare Einkommen in der neusten provisorischen ausserrhodischen Steuerveranlagung gemäss Selbstdeklaration abzustellen.

…

Weicht das massgebende Einkommen mehr als 20 Prozent von dem der Berechnung der Prämienverbilligung zugrundeliegenden Einkommen ab, kann innert sechs Monaten nach Rechtskraft der ausserrhodischen Steuerveranlagung ein Antrag auf Nachvergütung gestellt oder von Amtes wegen eine Rückvergütung eingeleitet werden.

Die Ausgleichskasse Appenzell Ausserrhoden berechnet das massgebende Einkommen auf Antrag der gesuchstellenden Person bei Änderung des Personenstandes neu.

Eine zu Unrecht bezogene Prämienverbilligung ist der Ausgleichskasse Appenzell Ausserrhoden zurückzuerstatten.

Der Rückerstattungsanspruch erlischt mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Auszahlung.

Gesuche um Prämienverbilligung sind innert der vom Regierungsrat festgelegten Frist einzureichen.

Der Anspruch auf Prämienverbilligung verwirkt für das Bezugsjahr, wenn:

1. das Gesuch nach Ablauf der Frist oder der Nachfrist gestellt wird;

2. die für die Beurteilung des Anspruchs erforderlichen Angaben nicht fristgerecht eingereicht wurden.

Die nach Abzug der Bundesbeiträge¹¹ verbleibenden jährlichen Aufwendungen werden vom Kanton getragen.

Gegen Verfügungen über die Versicherungspflicht und über Prämienverbilligungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen. Einer Einsprache gegen eine Verfügung betreffend die Versicherungspflicht kommt keine aufschiebende Wirkung zu.

Das Einspracheverfahren ist kostenlos.

Gegen Einspracheentscheide über Prämienverbilligungen kann innerhalb von 20 Tagen Rekurs beim zuständigen Departement erhoben werden.

Der Rechtsschutz in den übrigen Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts¹². Einer Beschwerde betreffend die Versicherungspflicht kommt keine aufschiebende Wirkung zu.

Das Schiedsgericht beurteilt Streitigkeiten:

1. zwischen Versicherern und Leistungserbringern;

2. über die Ablehnung von Vertrauensärztinnen und -ärzten.

Das Schiedsgericht setzt sich aus der Präsidentin oder dem Präsidenten des Obergerichtes, die oder der den Vorsitz ausübt, und je einer von jeder Partei aus ihrer Berufsgruppe zu bezeichnenden, fachkundigen Schiedsperson zusammen.

Unterlässt es eine Partei, fristgerecht eine Schiedsperson zu bezeichnen, welche diesen Anforderungen entspricht, so wird eine solche von der Vorsteherin oder dem Vorsteher des zuständigen Departements ernannt.

Das Verfahren richtet sich nach den Vorschriften des Konkordats über die Schiedsgerichtsbarkeit¹³.

Bei Inkrafttreten dieses Gesetzes hängige Gesuche um Prämienverbilligung und hängige Beschwerden gegen Einspracheentscheide werden nach neuem Recht beurteilt.

Mit Inkrafttreten dieses Gesetzes werden aufgehoben:

1. Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung vom 28. April 1996¹⁴;

2. Vorläufige Verordnung über die Prämienverbilligung in der Krankenversicherung vom 11. Dezember 2007¹⁵.

Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.¹⁶.

Der Regierungsrat bestimmt das Inkrafttreten.¹⁷.