ATA/347/2023

A.

a. Mme A______ exerce la profession de médecin vétérinaire à Genève auprès du

b. Mme B______ est propriétaire d’une chienne setter nommée D______ et née le

c. Depuis le 9 décembre 2014, D______ est suivie par Mme A______.

B.

a. Le 3 mars 2019, Mme B______ s’est plainte auprès du vétérinaire cantonal des agissements de Mme A______.

Mme A______ avait détecté dès le premier rendez-vous trois petits kystes au ventre, surveillés par la précédente vétérinaire, qui avait prévu de les enlever au début de l’année. La précédente vétérinaire n’avait pas recommandé l’ablation de la matrice, vu l’âge et la bonne forme de D______. Mme A______ lui avait affirmé que ne pas enlever la matrice serait « un véritable crime » et que D______ développerait rapidement un cancer. Elle avait insisté, lui rappelant la nécessité d’opérer même lors de rencontres sociales.

D’autres vétérinaires qu’elle avait consultés lui avaient déconseillé l’ablation de la matrice mais recommandé de faire enlever et analyser les boules au ventre.

Lors d’un contrôle, Mme A______ avait insisté pour enlever les trois kystes et procéder à l’ablation de l’utérus. Elle n’avait pas tenu compte de ses réticences et fixé l’intervention au 8 juin 2016.

Mme B______ était alors épuisée par l’agonie et le récent décès de son père. Elle était favorable à l’ablation des kystes pour examens, mais craignait la lourdeur de l’ablation de l’utérus.

Dix jours avant l’intervention, D______ avait commencé à avoir ses chaleurs et sa propriétaire avait appelé Mme A______ pour lui dire qu’elle maintenait l’intervention sur les kystes mais préférait reporter l’ablation de l’utérus après la fin des règles. Mme A______ avait alors explosé, lui reprochant de mener sa chienne vers un cancer général et lui disant qu’elle allait la perdre. À l’occasion d’une visite deux jours avant l’opération, elle lui a affirmé que celle-ci était maintenue et lui a demandé si elle tenait vraiment à sa chienne. Épuisée, elle n’avait osé refuser l’intervention.

Le soir du 8 juin 2016, elle avait appris de l’assistante que l’intervention s’était très mal passée. D______ avait été très difficile à endormir. Durant l’intervention, la matrice avait explosé, entraînant une hémorragie et prolongeant l’intervention de deux heures.

Elle avait ramené D______ du cabinet en piteux état et durant les jours suivants, celle-ci respirait avec difficulté, ne buvait pas seule, ne pouvait se lever et était incontinente. Mme A______ avait tardé à répondre à ses appels et lui avait finalement indiqué de ne pas s’inquiéter et lui avait reproché d’avoir attendu des années pour faire opérer sa chienne, dont l’utérus était en mauvais état.

Une vétérinaire vaudoise avait examiné D______, diagnostiqué un gros problème urinaire, une infection de la plaie et prescrit des antibiotiques. Elle lui avait demandé pourquoi elle avait accepté l’opération durant les règles, soit une période rendant l’opération très délicate et contre indiquée.

Mme B______ avait alors informé Mme A______ qu’elle ne lui faisait plus confiance et ne viendrait pas à la consultation suivante. Mme A______ ne s’était jamais donnée la peine de lui répondre et lui avait adressé une facture de soins de CHF 752.- comprenant des soins jamais donnés compte tenu de l’annulation d’un rendez-vous.

D______ avait uriné huit mois sans pouvoir se retenir. Plusieurs traitements avaient été nécessaires. Elle n’avait jamais pu obtenir le résumé opératoire de Mme A______, ni le carnet de vaccination.

En consultant des vétérinaires à Paris, elle avait compris que les kystes n’avaient pas été enlevés comme promis. Elle avait ensuite appris de l’assistante de Mme A______ qu’en raison de l’explosion de la matrice, celle-ci n’avait pu terminer l’opération.

Elle avait consulté un vétérinaire en France voisine, qui avait procédé à l’ablation des kystes. D______ avait ensuite souffert d’une infection pulmonaire sévère et de troubles digestifs, et enfin de plaies apparaissant sur différentes parties de son corps.

D______ et elle avaient vécu deux années de souffrances terribles. D______ était au plus mal. Le comportement de Mme A______ devait être sanctionné et elle devait se voir enjoindre de remettre rapidement le rapport opératoire au nouveau vétérinaire.

b. Le vétérinaire cantonal a transmis le courrier à la commission de surveillance des professions de la santé et des droits des patients (ci-après : la commission) pour motifs de compétence.

C.

a. Le 7 mars 2019, la commission a informé Mme B______ que son bureau allait examiner rapidement sa plainte.

b. Le 19 mars 2019, la commission a transmis la plainte à Mme A______, l’a informée qu’elle ouvrait une procédure à son encontre, dont l’instruction était confiée à la sous-commission 7, lui a communiqué la composition de la commission et lui a imparti un délai pour faire valoir ses observations.

c. Le 19 avril 2019, Mme A______ a communiqué des pièces et réfuté les reproches de Mme B______. Elle ne l’avait pas mise sous pression mais informée à répétition que la seule solution pour freiner l’évolution des masses était de stopper la production hormonale déréglée. Le résultat semblait largement atteint. C’étaient les ovaires et non la matrice qui devaient être enlevés. L’évolution en cancer était effectivement fréquente mais lente sauf s’il y avait des poussées en lien avec les chaleurs. C’était Mme B______ qui avait fixé la date de la stérilisation. L’ablation des trois kystes n’était pas prévue car il était trop tard et il aurait fallu enlever toute la chaîne mammaire, au terme d’une chirurgie très lourde et pas encore indiquée. Mme B______ avait indiqué que D______ aurait bientôt ses chaleurs.

d. Le 25 février 2020, la sous-commission a demandé à Mme A______ le bilan sanguin préopératoire de D______ et lui a demandé d’expliquer pourquoi elle n’avait pas enlevé les nodules que présentait l’animal.

e. Le 22 mars 2020, Mme A______ a transmis les documents réclamés et indiqué qu’en 2014, elle avait proposé d’enlever la seule masse palpable dans la chaîne mammaire pour la faire analyser et proposé de stériliser D______. En 2016, les masses étaient multiples et d’au moins deux sortes : les anciennes, grosses, lisses et non adhérentes, avaient pris de l’ampleur ; une deuxième sorte de masses, plus inquiétantes, très petites et granuleuses, bosselées, irrégulièrement disséminées dans les chaînes mammaires et ressemblant aux carcinomes habituellement diagnostiqués par histologie. Il n’était plus question que d’ablation de l’utérus, car il n’était plus possible de débarrasser D______ des masses sans enlever les deux chaînes mammaires entières, soit une chirurgie extrêmement invasive et qui devait se faire généralement en deux temps, avec bilan d’extension et être éventuellement suivie de chimio- ou radiothérapie. La chimiothérapie permettait retarder les métastases de carcinomes mammaires, dans le meilleur cas de deux à cinq ans au plus. La stérilisation recommandée depuis deux ans avait été proposée comme l’unique chance de freiner l’évolution des masses hormono-dépendantes et en aucun cas comme une thérapie définitive. Elle savait d’expérience que les nodules cabossés de consistance dure (kystes exceptés) étaient rarement solitaires dans une chaîne mammaire, mais généralement accompagnés d’une multitude de cellules précancéreuses risquant d’évoluer par poussées au fur et à mesure des cycles, une théorie qui s’était souvent vérifiée chez les chiennes. Il était trop tard vu la proximité des chaleurs pour tenter de diminuer l’inflammation avant d’exciser la masse. Le choix d’extraire une ou plusieurs masses pour avoir un résultat d’histologie aurait pu se faire plus tard, en dehors des chaleurs, mais n’aurait prolongé ni la vie ni la qualité de la vie de D______. Il arrivait que des tumeurs bénignes ou malignes avec bon pronostic excisées totalement récidivent ou métastasent dans un délai assez court. Pour cette raison, on conservait les prélèvements dans le formol sans les envoyer systématiquement au laboratoire et on suivait l’évolution en l’absence de thérapie connue. Elle avait évoqué avec Mme B______ le cas d’une chienne qu’elle connaissait, qui n’avait eu qu’un nodule, qui avait disparu après une stérilisation tardive, puis qui avait présenté

quatre ans plus tard des métastases de carcinome mammaire dans le foie et peutêtre ailleurs, qui avaient entraîné son euthanasie. Elle ne serait pas étonnée que D______ souffre de métastases quelques années après la chirurgie tardive.

Les nouvelles masses et l’augmentation des anciennes apparemment hormono-dépendantes n’avaient aucun traitement connu. Son expérience de 40 ans en chirurgie mammaire lui avait enseigné qu’en cas d’hyperplasie confirmée pendant les chaleurs, mais sur un maximum de deux à trois cycles après leur apparition, l’ovario-hystérectomie pratiquée avant l’adhérence des masses aux tissus sous-jacents entraînait un confort pour la chienne, parfois une réduction des masses et retardait statistiquement l’apparition des symptômes dus à des métastases de carcinomes mammaires dans les poumons, le foie ou le cerveau. Les chiennes de grande taille ou à cycle déréglé vieillissaient rarement sans une évolution vers un pyomètre et/ou des carcinomes mammaires, ou rarement des cancers ovariens, raison pour laquelle elle recommandait la stérilisation avant l’âge de six ans ou après trois cycles anormaux même en l’absence de masse mammaire palpable, mais pas avant la puberté. À l’exception des chiennes ayant dû suivre des traitements hormonaux, elle n’avait eu en 40 ans aucune chienne stérilisée dans ces conditions qui avait souffert d’une tumeur mammaire. Le pronostic de D______ était très réservé alors que deux ans auparavant il était bon.

f. Le 31 mars 2020, la commission a accusé réception des informations

g. Le 3 mars 2021, la commission a informé Mme A______ que l’instruction était close et que la sous-commission allait établir un projet de décision.

h. Le 10 octobre 2022, la commission a infligé à Mme A______ une amende de CHF 2'000.-.

Il ressortait de l’historique des consultations remis par Mme A______ qu’un kyste ou lipome de 1.2 cm avait été observé le 16 et le 29 août 2016. Le 18 avril 2019, « une masse suspecte (kyste ou lipome pas exclus) » avait été observée dans la chaîne mammaire et l’excision pour histologie recommandée ainsi que la stérilisation en cas de dérèglement ou d’apparition d’autres masses. Le 26 février 2015, elle avait constaté plusieurs nodules dans la chaîne mammaire. L’historique du 29 août 2016 indiquait « nombreux nodules ds chaîne mammaire, conseil stérilisation ! nodules d’aspect carcinome, donc probablement hormonodépendants et vont grossir à chaque cycle ». L’historique du 18 avril

2019 contenait la note : « Nombreux nodules dans chaîne mammaire, apparus en 2 mois et demi ! Nodules d’aspect carcinome, donc hormono- dépendants et risquent fort de grossir à chaque cycle Re-conseil stérilisation ! (seule connue qui pourrait considérablement freiner leur évolution ainsi que le risque de métastases très fréquentes) ». Le 13 avril 2016, Mme A______ a constaté l’augmentation de la taille d’un des nodules. L’historique du 15 août 2016 mentionnait « ad sté » ainsi que « masse inf chaîne mamm ». Celui du 29 août 2016 mentionnait « masse (oeuf de caille) dans chaîne mammaire inférieure. Un des "nodules" a beaucoup grossi. Recommandation de stériliser D______ ». L’historique du 18 avril 2019 reprenait les mêmes termes, presque à l’identique.

Mme A______ avait manqué à son devoir d’information. Le dossier était muet sur l’étendue de l’information fournie à Mme B______ au sujet de la stérilisation et de ses risques, notamment du risque de survenance d’une complication postopératoire sous forme d’incontinence urinaire. L’opération avait été planifiée en deux jours alors que Mme B______, qui venait de perdre son père, se trouvait dans un état de vulnérabilité, de sorte qu’une prudence toute particulière dans la qualité de l’information et l’obtention du consentement éclairé s’avérait nécessaire. Mme B______ n’avait pas compris que l’ablation du nodule n’était pas prévue.

Le règles de l’art commandaient l’exérèse de tout nodule, même anodin, sous peine de le voir évoluer défavorablement. Or, le dossier ne permettait pas de comprendre pourquoi l’ablation de la masse n’avait pas eu lieu au moment où elle avait été suggérée, étant observé que l’intervention avait été envisagée le 9 décembre 2014 déjà. Le nombre de nodules avait augmenté deux mois plus tard. Il était d’autant plus indiqué de procéder à leur exérèse et à leur analyse avant de mettre en place un plan de traitement, curatif ou palliatif, en fonction des résultats. En cas de tumeur maligne, il était parfaitement envisageable de faire une radiothérapie avec une espérance de vie de la chienne de deux à cinq ans. Se contenter de poser un diagnostic basé sur la seule palpation des nodules était contraire aux règles de l’art. Mme A______ pouvait soit opter pour une stérilisation avec exérèse des masses, soit pour une seule exérèse des masses, soit pour aucune intervention. Il n’y avait aucune indication à procéder à la seule ablation de la matrice et Mme A______ n’avait fourni aucune justification scientifique démontrant que la stérilisation sans exérèse des masses aurait constitué un traitement efficace. En optant pour l’ovario-hystérectomie sans exérèse des masses, elle avait démontré ses lacunes dans les connaissances professionnelles de base nécessaires à toute prise en charge conforme aux règles de l’art, ce qui constituait un manquement à ses obligations professionnelles.

Mme A______ avait suspecté un processus tumoral lors de l’apparition de nouvelles masses. Elle n’avait pas réalisé le bilan d’extension qui s’imposait dans ces circonstances. Son dossier ne contenait pas non plus de bilan sanguin préopératoire, elle n’avait pas donné suite à la demande d’en produire une copie et il fallait conclure qu’il n’avait pas été réalisé. Or, un bilan rénal et hépatique était nécessaire avant toute opération sous anesthésie et ne pas l’ordonner constituait une violation des obligations professionnelles. Pratiquer l’intervention alors que la chienne était en pro-œstrus (avant ses chaleurs) était contre-indiqué – l’accroissement du flot sanguin notamment dans la matrice augmentant le risque d’hémorragie et l’intervention n’étant pas urgente – et constituait une faute professionnelle.

L’incontinence ne se manifestait que très rarement aussitôt après la stérilisation, et elle pouvait soignée avec succès par un traitement hormonal. Rien dans le dossier ne permettait de conclure qu’un tel traitement avait été administré, ce qui constituait un manque de diligence. Il était par ailleurs patent que l’état de santé de la chienne en post-opératoire était préoccupant. Le dossier ne donnait aucune explication sur les causes potentielles de telles complications, pas plus que Mme A______, qui ne s’était à aucun moment exprimée sur le sujet. Une hypothèse était que la perfusion des organes durant la narcose avait été mal réalisée, ce qui avait pu conduire l’animal en état d’hypotension et entraîner des lésions irréversibles. La perte de sang importante plaidait en faveur d’un problème de perfusion des organes durant la narcose. Les réponses de Mme A______ aux multiples interpellations de la propriétaire de la chienne après l’opération avaient été totalement inadéquates. Elles ne répondaient pas à ses inquiétudes et ne lui permettaient pas de soulager sa chienne efficacement. Face aux complications, Mme A______ aurait dû se montrer plus proactive, soit pour prendre les mesures nécessaires soit pour donner à la propriétaire des conseils plus adaptés. En restant passive, elle n’avait pas agi avec la diligence requise.

La confusion entre relation professionnelle et relation personnelle avait certainement contribué à compliquer la prise en charge de D______, sans toutefois disculper Mme A______ pour les manquements constatés.

Le prononcé d’une sanction sévère se justifiait, étant souligné que l’amende constituait le dernier échelon avant le prononcé de l’interdiction temporaire ou définitive du droit de pratique.

D.

a. Par acte remis au greffe le 10 novembre 2022, Mme A______ a recouru auprès de la chambre administrative de la Cour de justice (ci-après : la chambre administrative) contre cette décision, concluant à son annulation, au classement sans suite de la plainte et à ce qu’il soit fait interdiction à Mme B______ de se prévaloir de la décision de la commission et l’informant du classement de la décision. Subsidiairement, la cause devait être renvoyée à la commission pour nouvelle décision. Préalablement, sa comparution personnelle devait être ordonnée, Mme E______ devait être entendue en qualité de témoin et la commission devait se voir ordonner de produire la documentation scientifique ou les compte rendus des délibérations de la sous-commission.

Elle exerçait sa profession depuis 1979 et participait de manière régulière à de nombreux congrès, conférences et séminaires. Depuis 1999, 750 ovario-hystérectomies avaient été pratiquées par son cabinet vétérinaire. Depuis le début de sa carrière, elle avait pratiqué entre 700 et 800 opérations de ce type sur des chiennes et environ 2'500 gestes similaires ou ovariectomies sur des chattes. Elle avait été membre de la commission durant sept ans et avait été membre de la commission de contrôle des expérimentations animales. Elle était propriétaire depuis 40 ans de setters, sa race de prédilection.

Mme B______ exploitait un cabinet de thérapie naturelle. Elle n’était pas son amie mais une cliente, qu’elle n’avait jamais sollicitée et qui lui avait confié tous ses animaux, avec un souci constant de limiter les coûts des consultations et des interventions.

Le 9 décembre 2014, elle avait détecté une masse suspecte dans la chaîne mammaire de D______ et avait suggéré d’exciser la masse pour analyse et qu’en cas de dérèglement des chaleurs, une stérilisation serait opportune idéalement entre deux périodes de chaleurs, afin d’éviter une évolution hormono-dépendante des masses. Le 26 février 2015, à l’occasion d’un vaccin, elle avait détecté de nombreux nodules dans la chaîne mammaire et préconisé à nouveau la stérilisation, soit la seule technique permettant de freiner l’évolution des nodules et le risque de métastase en présence d’un problème homonodépendant. Mme B______ n’avait pas donné suite. Le 10 juillet 2015 à 17h36 Mme B______ lui avait indiqué par un sms que du lait sortait des mamelles de D______. Le même jour à 17h55, elle l’avait rassurée et lui avait demandé de vérifier que D______ n’avait pas de gros nodules durs dans les mamelles. Le 21 juillet 2015, Mme B______ l’avait à nouveau alertée que D______ se léchait et sécrétait du lait. Elle lui avait répondu le jour même de couper le lait avec du Galastop et préconisé une nouvelle fois de stériliser D______. Le 21 juillet 2015, Mme B______ lui avait demandé si un prix de CHF 700.- pouvait être convenu pour la stérilisation. Le 30 juillet 2015, elle lui avait répondu par l’affirmative. Mme B______ n’avait cependant pris aucun rendez-vous. Ce n’était que le 13 avril 2016 qu’elle était revenue la voir pour sa chatte F______. Elle avait alors contrôlé également D______ et constaté une masse nouvelle, de la taille d’un œuf de caille dans la chaîne mammaire inférieure. Un des nodules avait beaucoup grossi. Elle lui avait une nouvelle fois conseillé de stériliser D______. Mme B______ avait alors donné suite et pris rendez-vous pour le 18 avril 2016, mais avait par la suite annulé celui-ci en raison de l’état de santé de son père. Le 25 mai 2016, Mme B______ avait demandé un rendez-vous pour vacciner D______ et pour l’opération. Elle l’avait priée de le fixer avec son secrétariat. Quinze jours plus tard, Mme B______ lui avait envoyé plusieurs messages pour obtenir un rendezvous en urgence pour du noir sur la langue de D______. Elle l’avait reçue le jour même et constaté que les nodules avaient encore grossi. Elle avait une nouvelle fois recommandé de stériliser D______ avant ses prochaines chaleurs. D______

était alors en pro-œstrus mais toujours pas en chaleur et selon Mme B______, les dernières chaleurs dataient du 13 novembre 2015, ce qui était la preuve qu’elle était déréglée. Un rendez-vous était fixé au 9 juin 2016, puis déplacé au 8 juin 2016 à la demande de Mme B______. Elle n’avait à aucun moment forcé Mme B______ à réaliser l’opération, ni ne l’avait relancée ou avait insisté lorsqu’elle était restée muette durant plusieurs mois. Ce n’était que dans le cadre des consultations qu’elle avait fait les recommandations professionnelles usuelles et procédé à l’information complète de Mme B______. Le rendez-vous du 8 juin 2016 émanait de la volonté de Mme B______ de procéder à l’intervention, sur laquelle elle avait été renseignée à de réitérées reprises.

Le 8 juin 2016, Mme B______ était revenue inopinément pendant que sa chienne était prise en charge pour la narcose, ce qui l’avait réveillée et avait décalé la chirurgie. La chirurgie s’était bien déroulée de manière générale, alors même que la matrice était friable et les chaînes mammaires saignaient. C’était une complication qui n’avait rien d’anormal. Les bilans sanguins de contrôle étaient effectués et s’avéraient normaux. D______ s’était réveillée normalement et se tenait debout avant 13h00. Auparavant, Mme B______ avait sollicité le cabinet à plusieurs reprises et l’assistante vétérinaire lui avait répondu que tout se passait bien, que D______ avait beaucoup saigné, ce qui n’était pas étonnant vu l’état de la matrice. Lorsque Mme B______ l’avait reprise, D______ marchait sur ses quatre pattes. Mme B______, qui avait oublié son porte-monnaie, avait refusé de prendre la facture établie au montant convenu de CHF 700.-.

Elle avait tenté sans succès d’entrer en contact avec Mme B______ le 9 juin 2016. Les 10 et 11 juin 2016, elle l’avait rassurée et lui avait donné des critères à contrôler et proposé de prendre rendez-vous. Mme B______ n’avait donné des nouvelles que le 14 juin 2016 et le lendemain elle lui avait répondu qu’il fallait faire un contrôle, sans que Mme B______ ne donne suite. Mme B______ lui avait envoyé des messages le samedi 18 et le dimanche 19 juin 2016 pour lui demander de venir enlever les fils à domicile. Elle lui avait répondu le 19 juin 2016 qu’elle n’était pas à Genève et n’était pas venue au rendez-vous le lundi 20 juin 2016, sans annuler celui-ci, mais lui avait adressé un courriel contenant des contrevérités et des reproches infondés. Elle avait ainsi effectué un suivi correct de la situation compte tenu des informations à sa disposition et de ce qu’elle n’avait pu se rendre au domicile un week-end où elle était de garde cantonale le matin puis absente l’après-midi. Si l’état de D______ était inquiétant, Mme B______ pouvait consulter un service de vétérinaire d’urgence à domicile, ce qu’elle n’avait pas fait car elle devrait le payer. Elle lui avait écrit après le rendez-vous manqué pour lui demander des nouvelles et lui donner des conseils de désinfection. Mme B______ n’avait pas amené D______ en consultation malgré ses prétendues inquiétudes, mais avait par la suite indiqué être allée consulter un autre vétérinaire. Le cabinet vétérinaire lui avait envoyé le passeport de D______ par un courrier recommandé qui lui était revenu non réclamé. Un rappel de paiement était resté sans suite, le cabinet avait requis une poursuite et Mme B______ n’avait pas formé opposition au commandement de payer notifié le 27 juillet 2017. Le 31 juillet 2017 elle s’était plainte d’avoir reçu le commandement de payer, avait annoncé faire opposition au cabinet et s’était plainte de non-assistance à animal en danger, la menaçant d’une plainte et indiquant qu’il « était temps que cela prenne une tournure officielle et publique ».

Ce n’était que deux ans plus tard que Mme B______ s’était plainte auprès du vétérinaire cantonal. Les reproches étaient infondés. Aucune pièce médicale n’attestait l’évolution de l’animal durant les années ayant suivi l’intervention du 8 juin 2016. Mme B______ était coutumière des dénonciations et avis critiques sur internet.

C’était à tort que la commission avait retenu une violation du devoir d’information. Elle avait correctement informé Mme B______. La commission n’avait pas pris en compte les nombreux messages abordant la question de la stérilisation. Les échanges multiples étaient la preuve du consentement de Mme B______ et de ce qu’elle avait été informée de manière complète. L’opération n’avait pas été planifiée en deux jours mais évoquée depuis plus d’une année et demie, son prix ayant même été discuté. Elle avait été planifiée une première fois en avril 2016 mais annulée par Mme B______. L’incontinence survenue n’était pas une complication fréquente.

C’était à tort et de manière insuffisamment fondée que la commission avait retenu un défaut d’indication de l’ovario-hystérectomie. Mme B______ ne lui avait jamais donné mandat de retirer et d’analyser la masse. Par la suite, après le constat de la présence d’autres masses et de nodules d’aspect carcinome, Mme B______ n’avait plus présenté sa chienne jusqu’au 16 avril 2016. La stérilisation constituait le seul moyen de freiner l’évolution des nodules. Elle s’imposait dans un premier temps et l’exérèse des masses pourrait être effectuée dans un second temps compte tenu de leur nombre et si elles ne s’avéraient pas hormono-dépendantes. La commission ne justifiait pas l’affirmation selon laquelle la seule ovariohystérectomie n’avait aucune incidence sur le pronostic des tumeurs d’une chienne âgée de quatre ans et demi. À l’exception du vétérinaire cantonal, qui ne votait pas, aucun membre de la profession ne siégeait dans la commission. Le dossier ne contenait pas de rapport de la sous-commission contenant des considérations sur ce point. Son droit d’être entendue avait été violé. Elle produisait un avis du Dr G______, chirurgien vétérinaire et expert reconnu, qui détaillait de façon précise l’état de la science dans le domaine considéré et concluait que la seule ovario-hystérectomie sans exérèse des masses était une alternative adéquate pour ralentir le développement et la propagation des masses déjà présentes et l’apparition de nouvelles masses.

L’intervention était possible lorsqu’elle a été pratiquée et la commission lui avait reproché à tort de n’avoir pas procédé à un examen d’extension rigoureux. La stérilisation avait pour but de freiner les développements hormonaux des masses, ce qui ne nécessitait pas de bilans plus approfondis et coûteux, que la propriétaire refusait. Le Dr G______ considérait que dans le monde vétérinaire il n’était pas du tout obligatoire de procéder à des analyses sanguines pré anesthésiques. Elle avait fourni les bilans sanguins réalisés à ses frais, qui montraient des valeurs normales et compatibles avec la réalisation de l’intervention. La chienne était déréglée et en longue période de pro-œstrus et n’était pas en chaleur au moment de l’intervention. Le Dr G______ confirmait que l’opération était praticable à ce moment-là et ne présentait pas un risque inconsidéré, même pour une chienne de 9 ans.

C’était à tort et de façon arbitraire que la commission lui avait reproché d’être demeurée passive après l’intervention. Elle avait écrit à Mme B______ et l’avait appelée à plusieurs reprises, et lui avait proposé des rendez-vous, que celle-ci avait tous déclinés. Mme B______ n’avait pas non plus appelé un service d’urgence, ce qui démontrait sa passivité. En l’absence de constations documentées par un autre vétérinaire, la commission s’était livrée à des hypothèses invérifiables, notamment lorsqu’elle affirmait que la narcose avait probablement mal été réalisée. La commission avait apprécié l’état post-opératoire sur la base d’une dénonciation faite trois ans après l’opération.

Contrairement à ce qu’avait retenu la commission, elle n’entretenait pas de rapport de proximité avec Mme B______, ne la fréquentait pas dans un autre cadre que les consultations et n’avait avec elle d’autre lien que professionnel. La prise en charge de D______ n’avait pas été affectée par cette prétendue proximité.

En communiquant la décision à Mme B______ sans motiver le bien-fondé de cette communication, la commission avait violé l’art. 21 al.3 de la loi sur la commission de surveillance des professions de la santé et des droits des patients du 7 avril 2006 (LComPS - K 3 03), qui commandait une pesée des intérêts et cette communication prématurée constituait une atteinte particulièrement grave à ses droits et à sa réputation.

b. Le 14 décembre 2022, la commission a indiqué qu’elle n’avait pas d’observations particulières à formuler et a persisté dans sa décision.

c. Le 20 janvier 2023, la recourante a produit un article récent publié par l’association française des vétérinaires pour animaux de compagnie démontrant l’intérêt de l’ovariectomie chez des chiennes diagnostiquées avec un carcinome mammaire pour diminuer le risque de récidive locorégionale et de mortalité.

d. Le 20 janvier 2023, les parties ont été informées que la cause était gardée à juger.

E.

Il ressort en outre de la procédure les faits pertinents suivants :

a. Selon l’avis établi le 8 novembre 2022 par le Dr G______ à la demande de Mme A______ et produit par celle-ci, il était effectivement indiqué de retirer et de faire analyser une masse ou un nodule chez une chienne intacte, adulte et sans pathologie connue, et il était usuel de profiter de cet acte pour procéder à une ovariectomie.

Si toute la chaîne mammaire était envahie de nodules, il était recommandé de procéder à une ablation régionale ou complète associée à une ovariectomie et d’analyser tout le matériel excisé. Il était usuel de discuter avec le propriétaire l’utilité de cette analyse, car pour des raisons budgétaires certains refusaient les analyses et les traitements adjonctifs de type chimio- ou radiothérapie. Si un propriétaire refusait l’ablation de la chaîne mammaire, une ovariectomie seule pouvait être une alternative adéquate pour ralentir le développement et la propagation des masses et l’apparition de nouvelles masses.

Il n’y avait pas de consensus sur le bon « timing » pour stériliser une chienne, y compris en cas de développement de tumeurs mammaires. Des études démontraient que les chiennes intactes avaient environ sept fois plus de chances de développer des tumeurs mammaires que les chiennes stérilisées. Le risque de métastases était le plus bas en cas de stérilisation avant les premières chaleurs (0.5 %). Il passait à 8 % avant les deuxièmes chaleurs et après, il n’y avait plus d’avantage significatif. Les chiennes stérilisées après l’apparition des premières masses présentaient un risque d’apparition de nouvelles tumeurs bénignes de 36 %, contre 64 % pour les chiennes intactes. La stérilisation après l’apparition des masses augmentait sensiblement le temps médian de rémission et de survie des chiennes ayant des carcinomes mammaires de degré 2 avec récepteurs d’œstrogènes. Les chiennes se faisant stériliser dans une période deux ans avant exérèse de tumeurs mammaires avaient un temps de survie médian augmenté. Il était donc faux de dire que la stérilisation d’une chienne de plus de quatre ans n’avait pas d’incidence sur le pronostic des tumeurs mammaires.

Il était tout à fait possible de stériliser une chienne juste avant ou pendant ses chaleurs, moyennant quelques précautions supplémentaires. S’agissant de D______, le risque hémorragique était modérément plus élevé, pas plus invasif que toute ovario-hystérectomie classique. L’âge du chien était un facteur de risque mineur pour une anesthésie générale et pour ce genre d’intervention.

Il n’était pas obligatoire de procéder à des analyses pré anesthésiques. Il était recommandé de le faire pour certains patients, selon leur état de santé, leur âge ou des risques particuliers liés au type de chirurgie et à la longueur de la narcose. Les patients étaient en droit de refuser les analyses, et le vétérinaire de refuser l’opération s’il jugeait les analyses nécessaires pour évaluer le risque pour le patient. Les analyses faites avant et après l’opération révélaient que la chienne était dans la norme du point de vue hématologique et la baisse d’hématocrite de 2.6 % entre le début et la fin de l’opération ne représentait qu’une perte de sang minime et permettait d’exclure toute autre hémorragie que légère pendant l’opération. L’absence de bilan de chimie tout comme de bilan d’extinction n’étaient pas expliquées. L’explication la plus plausible était les coûts engendrés par ces examens. Même s’ils étaient recommandés par les règles de l’art, il était tout à fait envisageable que Mme B______ les avait refusés par souci économique.

Si lors de la stérilisation, la matrice apparaissait modifiée, il était recommandé de transformer l’opération en ovario-hystérectomie. Cela n’augmentait pas le risque de manière significative et ne pas le faire était considéré comme une faute, même si la chienne était en chaleur. L’intervention restait classique et durait moins de 90 minutes en temps normal. En l’espèce la chirurgie avait été compliquée et longue, sans que le dossier n’explique pourquoi ni pour qui. Les complications pouvaient survenir même durant les actes les plus routiniers. Le seul fait de retenir que la chirurgie était compliquée ne permettait pas tirer la moindre conclusion.

Il était conforme aux règles de l’art de pratiquer l’exérèse de masses isolées dans les chaînes mammaires. Après deux ans, ce n’était pas le rôle de la vétérinaire d’insister ni d’obliger le propriétaire à accepter l’intervention. La commission n’avait pas pris en compte les aspects économiques. La vétérinaire était liée par le choix de la propriétaire de ne pas procéder à des chirurgies par conviction ou par économie. Dans un tel cas, le vétérinaire ne pouvait qu’essayer de trouver des alternatives possibles. En l’occurrence, suite au refus de Mme B______ de procéder à l’ablation des chaînes mammaires, Mme A______ avait proposé la stérilisation de la chienne pour prolonger sa durée de vie. Le dossier ne disait pas clairement pourquoi les masses mammaires n’avaient pas été excisées pendant l’opération. En présence d’une chienne déréglée dans ses cycles et en pro-œstrus permanent, il n’aurait lui-même pas recommandé autre chose que l’ablation des chaînes mammaires avec l’ovariectomie ou la seule ovariectomie. Il était évoqué des masses mammaires retirées en 2017 sans précision sur le reste des chaînes mammaires et des autres nodules ni d’aucune analyse.

Les incontinences urinaires faisaient partie des complications de la stérilisation et était fonction de la taille et non de l’âge de la chienne. Elles apparaissaient 2 à 4 ans après l’opération. Dans le cas d’espèce, la survenance rapide de l’incontinence évoquait plus probablement un dysfonctionnement rénal, une cystite, une infection urinaire ou encore la fatigue opératoire.

Il était risqué de tirer des conclusions de fautes commises sur des absences d’informations dans les dossiers médicaux de Mme A______ et sur les impressions de Mme B______ non étayés par un vétérinaire et sans prendre en compte les aspects économiques, soit le fait que de nombreux clients refusent des traitements contre l’avis du vétérinaire. Il joignait plusieurs articles médicaux.

b. Les résultats d’analyses sanguines produits par Mme A______ devant la commission sont datés des 8 juin 2016 et 23 mars 2020.