VVGE 1997/98 Nr. 48

1. Zunächst ist zu prüfen, ob ein anfechtbarer Einspracheentscheid im Sinne von Art. 85 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10) vorliegt.

a) Gemäss Art. 86 Abs. 1 KVG kann gegen Einspracheentscheide Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhoben werden; die Beschwerde ist bei dem vom Kanton bezeichneten Versicherungsgericht einzureichen, das für die Entscheidung von Streitigkeiten der Versicherer unter sich oder mit Versicherten oder mit Dritten zuständig ist. Gemäss Art. 10 Abs. 1 der Vollziehungsverordnung zum Krankenversicherungsgesetz (VVzKVG, Nachtrag vom 19. Dezember 1996, LB XXIV, 226) ist kantonales Versicherungsgericht im Regelungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung das Verwaltungsgericht. In seinem Entscheid vom 25. Februar 1997 i.S. v.E.-Stiftung und R.F. pflichtete das Verwaltungsgericht der Auffassung des Gewerbe- und Fürsorgedepartementes Obwalden und des Bundesamtes für Sozialversicherung bei, dass die Rechtsstellung des Kantons mit derjenigen eines Krankenversicherers vergleichbar sei, wenn er im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG über die Kosten für die Behandlung eines Versicherten in einem ausserkantonalen Spital zu befinden hat, und dass deshalb beim Vorliegen einer gesetzlichen Grundlage die Möglichkeit der Einsprache gegen den Entscheid des Gewerbe- und Fürsorgedepartementes bestehe. Art. 8 der Ausführungsbestimmungen des Regierungsrates über die Kostenübernahme bei ausserkantonaler stationärer Spitalbehandlung vom 17. September 1996 (AB Kostenübernahme) sieht diese Einsprachemöglichkeit ausdrücklich vor; gemäss den regierungsrätlichen Ausführungsbestimmungen über die Inkraftsetzung der Gerichtsorganisationsgesetzgebung vom 4. Februar 1997 kann sodann gegen Einspracheentscheide beim Verwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (vgl. zur Kompetenz der Kantone, die Zuständigkeit und das Verfahren im Anwendungsbereich von Art. 41 Abs. 3 KVG zu regeln: BGE 123 V 300). Das Verwaltungsgericht ist demnach für die Beurteilung der vorliegenden Streitsache zuständig. ...

2. Im angefochtenen Entscheid führte das Gewerbe- und Fürsorgedepartement aus, weder A.R. noch ihr Vertrauensarzt habe ein Gesuch um Kostengutsprache gestellt. Auch sei seitens des Vertrauensarztes oder des Kantonsarztes nicht dargelegt worden, dass A.R. aus medizinischen Gründen die Dienste des Kantonsspitals Luzern benötigt habe. Der Kanton habe somit im vorliegenden Fall keine Kostengutsprache erteilt, weshalb Art. 41 Abs. 3 KVG nicht zur Anwendung gelange.

a) Honorarschuldner ist gemäss Art. 42 KVG grundsätzlich der Versicherte (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, 77). Dementsprechend kann sich der Versicherte zur Wehr setzen und die gegebenen Rechtsmittel ergreifen, wenn der Kanton gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG die Übernahme der Kosten einer ausserkantonalen Behandlung verweigert (Art. 4, 8 und 10 AB Kostenübernahme). In verfahrensmässiger Hinsicht wird in der noch spärlichen Literatur zum neuen KVG indessen im Anwendungsbereich von Art. 41 Abs. 3 KVG von der primären Leistungspflicht des Krankenversicherers ausgegangen (vgl. Maurer, a.a.O., 74 f.). Wenn ein medizinischer Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG vorliege, geniesse der Versicherte für diese Leistungen den vollen Tarifschutz. Der Versicherer müsse den im auswärtigen Tarif festgesetzten, meistens höheren Preis bezahlen. Der Versicherer, der wegen des höheren auswärtigen Tarifs einen Mehrpreis bezahlt habe, könne diesen dann vom Wohnsitzkanton des Versicherten zurückfordern. Somit gehe die Tarifdifferenz letztlich zulasten des Wohnkantons (Maurer, a.a.O., 74 f.). In diesem Rückforderungsverfahren kann der Krankenversicherer nach der sinngemäss anwendbaren Sonderregel des Art. 121 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV, SR 832.102) die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person (VGE vom 25. Februar 1997 i.S. v.E.-Stiftung und R.F.).

b) Die Ausführungsbestimmungen des Regierungsrates über die Kostenübernahme bei ausserkantonaler stationärer Spitalbehandlung vom 17. September 1996 gehen allerdings, wie dargelegt, von der primären Leistungspflicht des Kantons aus. So sehen die Ausführungsbestimmungen keine Rückerstattung an den Krankenversicherer vor. Nach Art. 9 AB Kostenübernahme hat das ausserkantonale Spital seine detaillierte Rechnung dem kantonalen Gesundheits- und Sozialamt zuzustellen; dieses hat zu überprüfen, ob die Voraussetzungen der Kostenübernahme erfüllt sind, und weist gegebenenfalls den geschuldeten Beitrag zur Zahlung an. Das Verwaltungsgericht hat dieses System der primären Leistungspflicht des Kantons im zitierten Urteil vom 25. Februar 1997 als mit Art. 41 Abs. 3 KVG ebenso vereinbar erachtet wie ein System der Rückerstattung an den Krankenversicherer (vgl. jetzt auch BGE 123 V 299). Im vorliegenden Fall stellt sich nun allerdings die Frage, ob die Ausgleichspflicht des Wohnkantons nach Art. 41 Abs. 3 KVG schon aus formellen Gründen nicht zum Zug kommt, wenn entgegen den Art. 4 ff. AB Kostenübernahme kein Gesuch um Kostengutsprache gestellt wurde. Das ist zu verneinen. Bei den Art. 4 ff. AB Kostenübernahme handelt es sich um Ordnungsvorschriften, deren Nichteinhaltung nicht zu einer Verwirkung des bundesrechtlichen Differenzzahlungsanspruchs gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG führen kann. Andernfalls würde das kantonale Verfahrensrecht den bundesrechtlichen Ausgleichsanspruch vereiteln. Im vorliegenden Fall kommt hinzu, dass das Gewerbe- und Fürsorgedepartement mit Schreiben vom 4. September 1998 anerkannt hat, dass die Behandlung im Kantonsspital Obwalden nicht hätte durchgeführt werden können, dass also medizinische Gründe für die ausserkantonale Behandlung gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG gegeben waren. Bei dieser Sachlage käme es einem überspitzten Formalismus gleich, wenn die Ausgleichspflicht des Kantons Obwalden mit der fehlenden Einholung einer Kostengutsprache begründet würde.

3. Die Parteien gehen übereinstimmend vom Vorliegen einer ambulanten Behandlung aus. Fraglich ist, ob dem gefolgt werden kann, oder ob nicht vielmehr eine teilstationäre Behandlung gegeben ist. Die Frage ist deshalb von Bedeutung, weil das Bundesgericht die Ausgleichspflicht des Wohnkantons im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG nicht nur bei stationärer, sondern auch bei teilstationärer Behandlung von Kantonseinwohnern in einem ausserkantonalen Spital aus medizinischen Gründen bejaht hat (BGE 123 V 310, 123 V 290 ff.).

a) Das neue KVG unterscheidet zwischen stationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung (vgl. etwa Art. 25 Abs. 2 Bst. a, Art. 39 Abs. 1 und 2 und Art. 41 Abs. 1 KVG). Maurer (a.a.O., 70) nimmt folgende Definitionen vor: "Die stationäre Behandlung ist gegeben, wenn der Patient mehr als einen Tag unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes in der Heilanstalt verbringen muss. Wenn die medizinische Vorkehr zwar in einer Heilanstalt durchgeführt wird, der Versicherte jedoch am gleichen Tag nach Hause zurückkehren kann, handelt es sich um eine teilstationäre Behandlung." Die ambulante Behandlung wird von ihm wie folgt definiert: "Ambulant ist die Behandlung, die keine Hospitalisation erfordert, also die Behandlung in den Praxisräumen des Arztes, zu Hause usw." (Maurer, a.a.O., 73; vgl. auch Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Bern 1997, 165 ff.). Der Botschaft zum KVG ist im Hinblick auf die teilstationäre Behandlung folgendes zu entnehmen (BBl. 1992, Bd. I, 167): "Als teilstationäre Krankenpflege wird man insbesondere die Behandlung und medizinische Versorgung in sogenannten Tages- oder Nachtkliniken oder auch in Einrichtungen der sogenannten "One-day-surgery" qualifizieren. Hier ist der einmalige oder wiederholte Klinikaufenthalt von prinzipiell kürzerer Dauer als "rund um die Uhr" ein typisches Kennzeichen".

b) Das Gewerbe- und Fürsorgedepartement verweist darauf, die Behandlungen am Kantonsspital Luzern würden eingeteilt in stationär und ambulant. Erfordere eine Behandlung keinen Spitalaufenthalt, so gelte sie als ambulant. Die entsprechenden Tarifverträge regelten die Kosten für eine stationäre und für eine ambulante Behandlung. Einen Tarifvertrag über eine "teilstationäre Behandlung" zwischen dem Kantonsspital Luzern und den Krankenversicherern gebe es nicht. Dies mag zutreffen. Es ändert aber nichts an der Tatsache, dass es sich bei der "teilstationären Behandlung" um einen im KVG enthaltenen Rechtsbegriff handelt, der im Streitfall durch den Richter zu interpretieren ist, weil er - falls die Ausgleichspflicht des Wohnkantons nach Art. 41 Abs. 3 KVG für ambulante Behandlungen verneint würde - rechtliche Konsequenzen hätte; denn beim Vorliegen einer teilstationären Behandlung wäre die Kostenpflicht des Wohnkantons gegeben.

c) Der Entwurf für eine Verordnung über die Kostenstellenrechnung und die Leistungsstatistik (VKL) des Bundesamts für Sozialversicherung, der allerdings gemäss Auskunft aus dem Bundesamt für Sozialversicherung nicht vor 1999 dem Bundesrat vorgelegt werden soll, enthält Definitionen der teilstationären und der ambulanten Behandlung. Als teilstationäre Behandlung gelten danach Aufenthalte, die in der Regel weniger als 24 Stunden dauern und eine an die Behandlung anschliessende Überwachung und Pflege sowie eine Spitalinfrastruktur fordern. Demgegenüber gelten als ambulant Behandlungen von Patienten und Patientinnen, die weder eine an die Behandlung anschliessende Überwachung und Pflege noch eine Spitalinfrastruktur erfordern (Art. 5 f. des Entwurfs).

Diese Definition der ambulanten Behandlung im Verordnungsentwurf ist der Definition Maurers vorzuziehen. Es dürfte zu weit gehen, nur dann auf ambulante Behandlung zu schliessen, wenn die Behandlung in den Praxisräumen eines Arztes oder zu Hause erfolgt. Vielmehr müssen auch wenig aufwendige Behandlungen in einem Spital von kurzer Dauer als ambulant gelten, sofern sie keine eigentliche Spitalinfrastruktur (Bettenbenützung etc.) und keine an die Behandlung anschliessende Überwachung und Pflege erfordern. Das ergibt sich auch aus einem Vergleich mit dem Begriff der "stationären Behandlung", die gemäss Verordnungsentwurf in Übereinstimmung mit Maurer nur dann angenommen wird, wenn ein Aufenthalt zur Behandlung, Untersuchung und Pflege eine Spitalinfrastruktur erfordert; Abgrenzungskriterium zur teilstationären Behandlung ist die Dauer des Aufenthaltes von mehr als 24 Stunden. Zu prüfen ist, welche Behandlung im vorliegenden Fall vorgenommen werden musste.

d) Gemäss der Beurteilung des dem urteilenden Gericht angehörenden Arztes entsprachen die in der Rechnung vom 13. Mai 1997 angeführten Leistungen vom 17. Februar, 7. April und 11. April 1997 kurzen Konsultationen mit einer Dauer von maximal 15 Minuten. Die Leistungen vom 24. März und vom 1. April 1997 hätten eine Operation beinhaltet. Die geschätzte Zeit für die Behandlung vom 24. März 1997 habe insgesamt maximal zwei Stunden und für die Behandlung vom 1. April 1997 insgesamt maximal vier Stunden betragen. Zur Durchführung dieser Behandlungen sei eine Operationssaal-Benützung nötig gewesen, und es könne davon ausgegangen werden, dass die Patientin für ein bis zwei Stunden ein Spitalbett benutzt habe. Am 24. März 1997 sei bei ihr im Bereich des Ohrs unter lokaler Anästhesie ein Gewächs entfernt worden. Es habe sich dabei um einen spezialärztlichen Eingriff von maximal 30-minütiger Dauer gehandelt. Der Eingriff vom 1. April 1997 habe ebenfalls an der Hals/Nasen/Ohren-Klinik des Kantonsspitals Luzern stattgefunden, und es sei eine erneute Operation im Bereich des Gewächses mit zusätzlich plastischer Hautdeckung nötig gewesen. Dieser Eingriff habe rund 45 bis 60 Minuten gedauert und sei ebenfalls in lokaler Anästhesie ohne Narkose durchgeführt worden.

e) Bei dieser Sachlage ist davon auszugehen, dass am 24. März und am 1. April 1997 teilstationäre Behandlungen vorgenommen wurden. Es wurde die Spitalinfrastruktur in Anspruch genommen, namentlich ein Spitalbett benutzt, und es kann erfahrungsgemäss davon ausgegangen werden, dass im Anschluss an die Operation auch eine anschliessende kurze Überwachung und Pflege erforderlich war. Diesbezüglich ist die Leistungspflicht des Kantons Obwalden demnach erstellt (vgl. Erw. 3c).

Fraglich ist nur, ob auch die Konsultationen vom 17. Februar, 7. April und 11. April 1997 als teilstationäre Behandlungen zu qualifizieren sind. Das ist zu verneinen. Die Konsultation vom 17. Februar 1997 diente zwar der Untersuchung und damit der Vorbereitung der Operationen, jene vom 7. und 11. April 1997 dienten der Nachbehandlung und Kontrolle. Indessen wurde bei allen drei Konsultationen die Spitalinfrastruktur nicht in. Anspruch genommen, insbesondere kein Spitalbett benutzt, und es war auch keine Überwachung und Pflege erforderlich. Es handelte sich bei diesen Konsultationen demnach um ambulante Behandlungen. Es ist deshalb diesbezüglich zu prüfen, ob die Ausgleichspflicht des Wohnkantons gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG auch bei ambulanter Behandlung zum Zuge kommt.

4. Während die kantonalen Ausführungsbestimmungen über die Kostenübernahme bei ausserkantonaler stationärer Spitalbehandlung vom 17. September 1996 (in der Fassung gemäss Nachtrag vom 20. Oktober 1998) schon in ihrem Titel zum Ausdruck bringen, dass im Falle einer ambulanten ausserkantonalen Behandlung keine Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons bestehe, äussert sich Art. 41 Abs. 3 KVG zu dieser Frage nicht ausdrücklich.

a) Die Beschwerdeführerin macht geltend, das Gesetz spreche lediglich von den "Diensten" des ausserhalb des Wohnkantons gelegenen Spitals. Nicht massgebend sei demnach, ob diese Dienste ambulant oder stationär erbracht würden. Der Grund weshalb der Gesetzgeber dem Wohnkanton die Pflicht, sich an einer ausserkantonalen Hospitalisation zu beteiligen, auferlegt habe, liege darin, dass man diejenigen Kantone, deren Spital über eine reduzierte Infrastruktur verfügt, an den finanziellen Folgen beteiligen möchte. Der Wohnkanton habe zu vertreten, dass seine Kantonseinwohner sich in ein anderes Spital begeben müssten, um die notwendige medizinische Versorgung zu erhalten. Bei der Regelung von Art. 41 Abs. 3 KVG handle es sich um eine spezielle Regelung eines Finanzausgleichs unter den Kantonen. Sodann würden im ambulanten Bereich ausserhalb der Spitäler kaum unterschiedliche Tarife für innerkantonale und ausserkantonale Patienten veranschlagt. Der Grund liege darin, dass die Ärzte nicht vom Kanton subventioniert würden, weshalb es sich auch nicht rechtfertige, für einen ausserkantonalen Patienten einen höheren Tarif zu verlangen. Im Gegensatz dazu bestünden für die ambulante Behandlung in öffentlichen Spitälern ausgehend von deren Subventionierung für ausserkantonale Patienten höhere Tarifansätze, die sich dadurch rechtfertigten, dass der ausserkantonale Patient keine Steuern am Standort des behandelnden Spitals bezahle. Die Pflicht zur Zahlung der Differenz zwischen den Tarifen für Kantonseinwohner und den Tarifen für ausserkantonale Patienten ergebe sich für den Wohnkanton somit auch bei der ambulanten Behandlung aus Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung.

Das Gewerbe- und Fürsorgedepartement hält dem entgegen, die Beitragspflicht des Kantons beschränke sich auf die stationäre Behandlung. Diese Gesetzesinterpretation ergebe sich aus Art. 49 Abs. 1 KVG, wonach die Spitaltarife der obligatorischen Krankenversicherung für Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner höchstens 50% der anrechenbaren Kosten in der allgemeinen Abteilung deckten. Dieser Artikel gelte ausdrücklich nur für die stationäre Behandlung. Art. 41 Abs. 3 KVG schliesse nun aber direkt an Art. 49 Abs. 1 KVG an, indem der Anteil der öffentlichen Hand an der Spitalfinanzierung auch dann gewährleistet sein solle, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen in einem anderen Kanton stattfinde. Es würde dem Sinn und Zweck der betreffenden Bestimmungen des Gesetzes wie auch dem Willen des Gesetzgebers widersprechen, wenn eine Mitfinanzierungspflicht der öffentlichen Hand bei einer ambulanten Behandlung angenommen würde, nachdem sie für eine gleiche Behandlung innerhalb des Kantons eindeutig nicht gegeben sei.

b) Ziel der Auslegung ist die Ermittlung des objektiven Sinnes des Rechtssatzes. Ausgangspunkt für die Auslegung ist der Wortlaut einer Gesetzesbestimmung. Indessen darf für die Auslegung und Anwendung einer Rechtsnorm nicht allein auf den Wortlaut abgestellt werden. Diesem gebührt als Auslegungsregel der Vorrang, wenn er zu einem vernünftigen Ergebnis führt, das mit Sinn und Zweck der Rechtsordnung vereinbar erscheint. Kann aufgrund des Wortlautes der Inhalt einer Norm nicht zweifelsfrei ermittelt werden, sind für das Normenverständnis in erster Linie Sinn und Zweck einer spezifischen Vorschrift massgebend, wie sie aus dem Zusammenhang mit anderen Vorschriften und aus der Zielsetzung der Rechtsordnung ersichtlich werden. Bei der Auslegung sind alle relevanten Gesichtspunkte und Kriterien in Betracht zu ziehen und gegeneinander abzuwägen. Zu prüfen ist auch, ob die Entstehungsgeschichte der betreffenden Norm Hinweise auf den Norminhalt gibt. Die Gesetzesmaterialien geben häufig Auskunft über den Sinn der Normen, indem aus ihnen erkennbar ist, was der Gesetzgeber anordnen oder gerade nicht anordnen wollte. Schliesslich können sich aus dem Zweck der Norm Rückschlüsse auf den Inhalt ergeben (VVGE 1995/96 Nr. 46 Erw. 2b; BGE 123 V 301, 317 f.).

c) Art. 41 Abs. 3 KVG sieht die Ausgleichspflicht des Wohnkantons vor, wenn die versicherte Person aus medizinischen Gründen "die Dienste" eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals beansprucht. Der Wortlaut der Gesetzesbestimmung enthält mithin keine Einschränkung; vielmehr dürfte der Begriff "Dienste" sprachlich sowohl Leistungen im stationären als auch im ambulanten Bereich umfassen. Das grammatische Auslegungselement deutet mithin eher daraufhin, dass die ambulante Behandlung in Art. 41 Abs. 3 KVG ebenfalls erfasst wird.

d) Die Erläuterungen des Bundesrates in der Botschaft zum Krankenversicherungsgesetz, und namentlich zu Art. 41 Abs. 3 KVG, behandeln die hier zu beantwortende Frage nicht ausdrücklich (vgl. BBl. 1992, Bd. I, 168 ff. zu Art. 35 Abs. 3 des bundesrätlichen Entwurfs (KVG-E)). Der Entwurf des Art. 35 Abs. 3 Satz 1 ist mit der beschlossenen Fassung des Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG nahezu identisch. Aufschlussreich sind die Erläuterungen des Bundesrates aber, wenn sie in einem grösseren Zusammenhang gelesen werden.

aa) Unter der Rubrik Kosteneindämmung führte der Bundesrat aus, es sei im Rahmen der Kosteneindämmung nicht abwegig, auch gewisse Kostenverlagerungen anzustreben. Gerade im Bereich der stationären Krankenpflege in Spitälern und Pflegeheimen liessen sich gute Gründe hiefür anführen. Zum einen seien nämlich die Kosten in diesen Bereichen schon heute besonders hoch und würden auch in Zukunft steigen. Zum andern stütze sich die Finanzierung der Krankenversicherung auf die sozial undifferenzierten Kopfprämien; Arm und Reich müssten grundsätzlich gleich hohe Prämien bezahlen. Es erscheine daher durchaus gerechtfertigt, einen Teil dieser Kosten aus sozial stärker differenzierten Quellen, nämlich Steuergeldern zu finanzieren. Der Entwurf sehe denn auch vor, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung beim Aufenthalt des Versicherten in einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital maximal 50% der in der allgemeinen Abteilung anfallenden Betriebskosten decke (Art. 42 KVG-E). Der Rest sei aus Steuergeldern zu bezahlen (a.a.O., 127). Diese Kostenverlagerungen zulasten der Kantone (Steuerzahler) mittels Deckungsquote der Kassen bis maximal 50% für Kantonseinwohner sind im geltenden Recht in Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG kodifiziert. Auffallend ist in diesem Zusammenhang, dass der Bundesrat in seinen Erläuterungen bezüglich der Kostenverlagerungen ausdrücklich die stationäre Krankenpflege erwähnte.

bb) Als weitere kostendämpfende Massnahme im Bereich der stationären Krankenpflege schlug der Bundesrat in seiner Botschaft die Einführung einer Spitalliste vor. Die Zulassung von Spitälern, Einrichtungen der teilstationären Krankenpflege- und Pflegeheimen zur Tätigkeit zulasten der sozialen Krankenversicherung sei davon abhängig zu machen, dass sie der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte medizinische Versorgung entsprächen und auf einer nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste enthalten seien (Art. 33 KVG-E; Botschaft, a.a.O., 129, 167). Auch in diesem Zusammenhang erwähnte der Bundesrat ausdrücklich nur die stationäre und teilstationäre Krankenpflege, nicht aber die ambulante Behandlung. Die Regelung betreffend Spitalliste findet sich heute in Art. 39 KVG; Spitäler, die nicht im Sinne dieser Bestimmung zugelassen sind, können nicht zulasten der Grundversicherung Rechnung stellen.

cc) Im Zusammenhang mit Art. 42 KVG-E (Tarifverträge mit Spitälern) führte der Bundesrat in seiner Botschaft aus (a.a.O., 183), dieser Bestimmung komme zusammen mit Art. 33 KVG-E (Zulassung von Spitälern) eine besonders grosse Bedeutung zu. Diese Normen sollten namentlich in ihrem Zusammenwirken dazu beitragen, dass in dem seit Jahren besonders kostenträchtigen Sektor der stationären Versorgung die Zielsetzung von Art. 37 Abs. 5 KVG-E möglichst weitgehend verwirklicht werde, nämlich eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten. Auch hier war lediglich von der stationären Behandlung die Rede.

dd) Auch im Zusammenhang mit dem Tarifschutz, der gewährleisten soll, dass mit den tariflich vereinbarten Spitalvergütungen alle Ansprüche des Spitals für die allgemeine Abteilung abgegolten sind (heute geregelt in Art. 44 und Art. 49 KVG), erwähnte der Bundesrat in der Botschaft ausdrücklich den Bereich der stationären Behandlung (a.a.O., 176).

ee) Schliesslich nahm der Bundesrat bei seinen Erläuterungen zu Art. 35 Abs. 3 KVG-E (dem heute umstrittenen Art. 41 Abs. 3 KVG) ausdrücklich Bezug auf die stationäre Krankenpflege; mit keinem Wort erwähnte er die ambulante Behandlung. Wörtlich führte er aus (Botschaft, a.a.O., 169):

"Diese Regelung soll dem Lastenausgleich und der verstärkten Koordination zwischen den Kantonen dienen. Einige Kantone haben sich im Vernehmlassungsverfahren gegen diese Lösung ausgesprochen. Dem ist aber entgegenzuhalten, dass die Kantone nicht gezwungen sind, diesen Abrechnungsmodus für die stationäre Behandlung ausserkantonaler Patienten zu wählen. So können z.B. Kantone mit Spitälern, die eine Zentrumsfunktion erfüllen, mit ihren Nachbarkantonen Finanzierungsabsprachen treffen, wonach die Nachbarkantone sich an der Finanzierung des betreffenden Spitals beteiligen, da ja auch ihre Einwohner von dessen Leistungsangebot profitieren ..."

ff) Zusammenfassend ergibt sich, dass sich aus der Botschaft des Bundesrats keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass auch der Bereich der ambulanten Behandlung durch Art. 41 Abs. 3 KVG erfasst werden sollte, sondern dass sich aus seinen Äusserungen eher auf das Gegenteil schliessen lässt.

e) Im Rahmen der parlamentarischen Beratung wurde der heutige Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG inhaltlich nicht abgeändert (Amtl.Bull. NR 1993, 1857, Amtl.Bull. SR 1992, 1308 f., 1993, 1066). Der Abs. 3 wurde vom Ständerat in der ersten Lesung um das Rückgriffsrecht des Kantons erweitert. In diesem Zusammenhang wurde im Ständerat zunächst auf Antrag von Ständerat Frick bei der Differenzzahlung durch die Kantone die Einschränkung "soweit keine Zusatz- oder Haftpflichtversicherung herangezogen werden kann" in den Gesetzestext aufgenommen (Amtl.Bull. SR 1992, 1308 f.). Im Rahmen der Differenzbereinigung verzichtete der Ständerat auf diesen Zusatz, weil im KVG nur die Grundversicherung und nicht die Zusatzversicherung geregelt wird (Amtl.Bull. SR 1993, 1066). Zur hier interessierenden Frage, ob auch die ambulante Behandlung von Art. 41 Abs. 3 KVG erfasst werde, wurden im Parlament keine Ausführungen gemacht. Es ist somit davon auszugehen, dass sich das Parlament stillschweigend den Überlegungen des Bundesrates anschloss. Die Materialien deuten somit insgesamt darauf hin, dass lediglich der Bereich der stationären und teilstationären Krankenpflege in Art. 41 Abs. 3 KVG geregelt werden sollte.

f) Gesetzessystematisch fällt auf, dass in Art. 41 Abs. 1 KVG zwischen ambulanter Behandlung einerseits und stationärer oder teilstationärer Behandlung andererseits unterschieden wird. In beiden Fällen können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Behandlung muss jedoch der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am "Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung" gilt. Demgegenüber muss der Versicherer bei stationärer oder teilstationärer Behandlung die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der "im Wohnkanton der versicherten Person" gilt. Die entsprechende Unterscheidung findet sich auch in Art. 41 Abs. 2 KVG. Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich gemäss dieser Bestimmung die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden: a) bei ambulanter Behandlung "am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung"; b) bei stationärer Behandlung im "Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e aufgeführten ausserkantonalen Spital". In den ersten beiden Absätzen des Art. 41 KVG wird somit konsequent zwischen ambulanter Behandlung einerseits und stationärer oder teilstationärer Behandlung andererseits unterschieden. In Art. 41 Abs. 2 Bst. b KVG wird sodann ausdrücklich auf die Spitalliste des Wohnkantons gemäss Art. 39 KVG verwiesen. Auf diese Bestimmung wird auch in Art. 49 Abs. 1 KVG verwiesen, wonach für die Vergütung "der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39 Abs. 1)" die Vertragsparteien Pauschalen vereinbaren. Diese Pauschalen decken für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50% der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung. Der Rest soll nach dem Willen des Gesetzgebers zulasten des Kantons, d.h. des Steuerzahlers, gehen. Die Vertragsparteien können allerdings gemäss Art. 49 Abs. 2 KVG vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Für diese Leistungen dürfen sie für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern ebenfalls höchstens 50% der anrechenbaren Kosten berücksichtigen (vgl. zum Ganzen auch Maurer, a.a.O., 87 f.). Der Spitaltarif ist indessen nur anzuwenden, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Wenn diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt ist, so gilt für den Spitalaufenthalt der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 50 KVG; danach vergütet der Versicherer beim Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause. Bemerkenswert in diesem Zusammenhang ist allerdings, dass Art. 49 Abs. 5 KVG abweichend von den bereits zitierten Gesetzesbestimmungen die ambulante Behandlung und den teilstationären Aufenthalt besonders regelt, indem die Vertragsparteien verpflichtet werden, diese Fälle in ihren Tarifverträgen zu regeln.

Abgesehen von der zuletzt genannten Bestimmung deutet zusammenfassend die Systematik des Gesetzes darauf hin, dass die teilstationäre Behandlung der stationären Behandlung gleichgestellt werden sollte. Die ambulante Behandlung hat demgegenüber jeweils eine spezielle Regelung erfahren. Dies deutet eher daraufhin, dass die ambulante Behandlung in Art. 41 Abs. 3 KVG nicht erfasst wird.

g) Dieser Befund wird auch durch die bisher ergangene Rechtsprechung des Bundesgerichts bestätigt. In BGE 123 V 308 führte das Bundesgericht wörtlich aus: "Art. 41 Abs. 3 KVG regelt abschliessend die Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons bei stationärer oder teilstationärer Behandlung in einem ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital." Im gleichen Sinne äusserte sich das Bundesgericht in BGE 123 V 319: "Es soll ein finanzieller Ausgleich stattfinden zwischen (kleineren) Kantonen, welche aus gesundheitspolitischen Gründen bestimmte stationäre Behandlungen nicht anbieten, und Kantonen mit ausgebauter, durch die Steuern seiner Einwohner mitfinanzierter Spitalversorgung" (ebenso a.a.O., 320, Erw. 5, 324, Erw. 6c).

h) Die Beschwerdeführerin macht geltend, der Grund, weshalb der Gesetzgeber dem Wohnkanton die Pflicht, sich an einer ausserkantonalen Hospitalisation zu beteiligen, auferlegt habe, liege darin, dass man diejenigen Kantone, deren Spitäler über eine reduzierte Infrastruktur verfügten, an den finanziellen Folgen beteiligen möchte. Folglich bestünden bei den ambulanten Leistungen im Spital wegen der Subventionierung für ausserkantonale Patienten höhere Tarifansätze, die sich dadurch rechtfertigten, dass der ausserkantonale Patient keine Steuern am Standort des behandelnden Spitals zahle. Dies trifft zwar zu. Die Argumentation der Beschwerdeführerin erscheint indessen rechtspolitischer Natur. Es lassen sich dem Gesetz keine Anhaltspunkte entnehmen, dass die Kostenverlagerung zulasten der Kantone bzw. der Steuerzahler und die damit verbundene Kosteneindämmung neben der stationären Krankenpflege auch die ambulante Behandlung erfassen soll, dass also mit dem neuen KVG diesbezüglich gegenüber dem bisherigen Rechtszustand eine Änderung herbeigeführt werden sollte. Der sich aus den Materialien ergebende Willen des Gesetzgebers weist vielmehr darauf hin, dass es in Art. 41 Abs. 3 KVG darum ging, eine Regelung für die stationäre Krankenpflege zu treffen. Dies wird durch eine systematische Gesetzesauslegung bestätigt. Bei dieser Sachlage kann es auf den unklaren Gesetzeswortlaut allein nicht ankommen. Würde auch die ambulante Behandlung in den Anwendungsbereich des Art. 41 Abs. 3 KVG einbezogen, so würde die Bedeutung dieser Bestimmung in unzulässiger Weise überdehnt.

5. Zusammenfassend ergibt sich demzufolge, dass die Beschwerde teilweise gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 12. August 1997 aufzuheben ist. In Bezug auf die Behandlungen vom 17. Februar, 7. April und 11. April 1997 trifft den Kanton Obwalden keine Differenzzahlungspflicht, da es sich um ambulante Behandlungen handelte. Hingegen ist nach dem Gesagten (vgl. vorne, Erw. 3e) davon auszugehen, dass am 24. März und am 1. April 1997 teilstationäre Behandlungen vorgenommen wurden, sodass der Kanton Obwalden hiefür im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG den Differenzbetrag zu übernehmen hat.

(Eine Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen dieses Urteil beim Eidg. Versicherungsgericht ist noch hängig).