EL 2024/17

A.

A.a. A.___ litt an einer Multiplen Sklerose, weshalb er ab dem 1. September 2002 eine Entschädigung bei einer Hilflosigkeit schweren Grades, ab dem 1. Mai 2011 Ergänzungsleistungen inklusive Vergütungen für private Pflegekosten (Spitexleistungen) und ab dem 1. November 2012 einen Assistenzbeitrag erhielt. Im Juli 2013 erteilte die EL-Durchführungsstelle eine Kostengutsprache für eine private Haushaltshilfe im Umfang von maximal 22 Stunden pro Monat plus vier Stunden pro Jahr für Gross- und Fensterreinigungen. Im April 2019 ersuchte der EL-Bezüger um eine Vergütung von ungedeckten Kosten für 6,5 Stunden Pflege pro Tag als Krankheitskosten. Zur Begründung führte er aus, der Assistenzbeitrag sei plafoniert und reiche deshalb zusammen mit der IV-Rente, der Hilflosenentschädigung und den bisherigen Ergänzungsleistungen nicht aus, um den tatsächlich ausgewiesenen Pflegebedarf zu decken. Das Kantonsspital St. Gallen hatte bereits im August 2018 festgehalten, der EL-Bezüger sei komplett bewegungsunfähig und nicht einmal mehr in der Lage, eine Glocke zu betätigen. Die Ehefrau bewege sich an der maximalen Belastungsgrenze, da der EL-Bezüger mindestens zwei Pflegepersonen benötige, aber nur eine bezahlt werde. Die Ehefrau sei mittlerweile selbst gesundheitlich angeschlagen. Der EL- Bezüger müsse rund um die Uhr betreut werden, da er nicht mehr fähig sei, Lungensekret auszuhusten, sodass eine ständige Erstickungsgefahr bestehe. Im Juli 2019 beauftragte die EL-Durchführungsstelle das Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen, den Aufwand für die Pflege, Betreuung und Mithilfe im Haushalt zu ermitteln. Die Abklärung wurde am 27. August 2019 durchgeführt. Die Pflegesachverständige hielt in ihrem Bericht vom 29. August 2019 fest, der EL-Bezüger müsse alle zwei Stunden neu im Bett gelagert werden. Die Mobilisation in den Rollstuhl

sei sehr aufwendig. Dafür würden mindestens zwei Personen benötigt. Mindestens viermal pro Stunde müsse Sekret abgesaugt werden. Eine verbale Kommunikation sei nicht möglich. Anhand der Mimik des EL-Bezügers könne aber davon ausgegangen werden, dass er am Geschehen teilnehme und das Gesprochene gut verstehe. Der EL- Bezüger könne sich nicht alleine beschäftigen. Die Alltagsgestaltung richte sich nach seiner Tagesverfassung. Die Assistenzpersonen spielten dabei eine wesentliche Rolle. Alle Tätigkeiten im Haushalt würden durch eine Assistenzperson und die Ehefrau ausgeführt. Die Spitex sei eingebunden. Eine Pflegeperson sei während 30–40 Minuten pro Tag anwesend und mache Bewegungsübungen. Nachts betreue die Ehefrau den EL-Bezüger alleine. Geschehe etwas Unvorhergesehenes, könne sie spontan eine Assistenzperson aufbieten. Durchschnittlich benötige der EL-Bezüger pro Monat 271 Stunden Pflege und Betreuung, eine Stunde Alltagsbegleitung (die in dieser Berechnung „sicher zu kurz“ komme) und 24 Stunden hauswirtschaftliche Leistungen. Die Präsenzzeit tagsüber und in der Nacht sei nicht eingerechnet. Mit einer Verfügung vom 4. November 2019 wies die EL-Durchführungsstelle das Leistungsbegehren vom 12. April 2019 mit der Begründung ab, der ausgewiesene Pflegebedarf sei durch den Assistenzbeitrag, die Hilflosenentschädigung und die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung weitestgehend abgedeckt; der Ehefrau sei es zumutbar, den übrigen Pflegeaufwand zu leisten (vgl. zum Ganzen die Sachverhaltsdarstellung im Entscheid EL 2022/2 des St. Galler Versicherungsgerichtes vom 15. Juli 2022, A.a–c).

A.b. Der EL-Bezüger liess eine Einsprache gegen die Verfügung vom 4. November 2019 erheben und geltend machen, seine Ehefrau sei nicht in der Lage, einen Zusatzaufwand zu leisten, da sie selber schon seit Wochen krank sei. Er liess entsprechende Arztzeugnisse einreichen. Nachdem sie weitere Abklärungen getätigt hatte, widerrief die EL-Durchführungsstelle die Verfügung vom 4. November 2019; das Einspracheverfahren wurde als gegenstandslos abgeschrieben. Mit einer Verfügung vom 18. Januar 2021 sprach sie dem EL-Bezüger 4’980 Franken für direkt angestelltes Pflegepersonal in der Zeit von September bis Dezember 2019 zu. Zur Begründung hielt sie fest, der von der Ehefrau zu leistende, sozialversicherungsrechtlich ungedeckte Pflegeaufwand betrage rund zwei Stunden pro Tag. In den Monaten September bis Dezember 2019 habe die Ehefrau krankheitsbedingt diese Pflege nicht erbringen können, weshalb ein Anspruch auf eine Vergütung der in jenem Zeitraum von Dritten erbrachten zusätzlichen Pflegeleistungen bestehe. Der EL-Bezüger liess am 17. Februar 2021 eine Einsprache gegen diese Verfügung erheben. Am 7. Oktober 2021

verstarb er. Am 22. Oktober 2021 erklärten die Erben, dass sie an der Einsprache festhielten. Mit einem Entscheid vom 29. November 2021 wies die EL- Durchführungsstelle die Einsprache mit der Begründung ab, bei richtiger Berechnung sei der Pflegeaufwand komplett abgedeckt gewesen, weshalb die am 18. Januar 2021 verfügte Zusprache von 75 × 2 Stunden Pflegekosten für die Zeit von September bis Dezember 2019 rechtswidrig sei. Angesichts der Komplexität der Sachlage könne es aber „dabei sein Bewenden haben“, denn die angefochtene Verfügung sei „zwar rechtsfehlerhaft, aber wohl nicht offensichtlich unrichtig“. Angesichts des „grossen Interesses an einem das Verfahren abschliessenden materiellen Entscheid“ sei ausnahmsweise von einer reformatio in peius abzusehen (vgl. zum Ganzen die Sachverhaltsdarstellung im Entscheid EL 2022/2 des St. Galler Versicherungsgerichtes vom 15. Juli 2022, A.d–g).

A.c. Mit einem Entscheid vom 15. Juli 2022 hob das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen den Einspracheentscheid vom 29. November 2021 auf; es wies die Sache zur weiteren Sachverhaltsabklärung an die EL-Durchführungsstelle zurück (Entscheid EL 2022/2 vom 15. Juli 2022). Das Gericht hielt fest, der Abklärungsbericht des Gesundheitsdepartementes vom 29. August 2019 sei überzeugend und belege folglich mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, dass sich der monatliche Aufwand für die Pflege und Betreuung, für die Alltagsbegleitung und für die hauswirtschaftlichen Leistungen auf 271 + 1 + 24 = 296 Stunden pro Monat belaufen habe. Dem Bericht lasse sich allerdings entnehmen, dass die Präsenzzeiten tagsüber und in der Nacht nicht eingerechnet worden seien. Die Sachverständige sei wohl davon ausgegangen, dass die Ehefrau des EL-Bezügers gewissermassen „gratis“ rund um die Uhr zur Verfügung stehe. Diese Auffassung sei nicht haltbar, denn augenscheinlich könne es dem Ehegatten eines schwer pflegebedürftigen Versicherten nicht zugemutet werden, rund um die Uhr einen (enormen) Pflege- und Betreuungsaufwand zu leisten, ohne dafür eine Entschädigung zu erhalten. Der Aufwand der Ehefrau hätte also zwingend mit berücksichtigt werden müssen, wobei darauf hinzuweisen sei, dass bei nicht planbaren Massnahmen, die eine stetige Bereitschaft einer Pflegeperson erforderten, die zwischen den einzelnen Massnahmen liegenden Zeitabschnitte nach der bundesgerichtlichen Auffassung als pflegebedingt zu betrachten und folglich ebenfalls zu entschädigen seien. Der ermittelte Pflegebedarf von 296 Stunden pro Monat könne allerdings nicht unbesehen um 730 Stunden pro Monat (= 365 Tage/Jahr × 24 Stunden/Tag ÷ 12 Monate/Jahr) erhöht werden, da er

bereits einen Teil des von der Ehefrau geleisteten Aufwandes, insbesondere das regelmässige Absaugen (im Durchschnitt viermal pro Stunde; 44,8 Stunden pro Monat), beinhalte. Der knapp gehaltene Abklärungsbericht vom 29. August 2019 enthalte keine Ausführungen, die es erlauben würden, den von der Sachverständigen berücksichtigten Anteil der Ehefrau am gesamten Pflege- und Betreuungsaufwand von 296 Stunden pro Monat mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit abzugrenzen. Dieser Anteil von x Stunden müsste aber bekannt sein, damit über das Leistungsbegehren entschieden werden könnte, denn der vergütungspflichtige Gesamtaufwand belaufe sich auf 296 + 730 – x Stunden, wovon natürlich nur jener Teil durch Ergänzungsleistungen zu decken sei, der nicht bereits durch den Assistenzbeitrag, die Hilflosenentschädigung und die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgedeckt sei. Die EL-Durchführungsstelle werde deshalb die Sachverständige des Gesundheitsdepartementes auffordern, den Bericht vom 29. August 2019 so zu ergänzen, dass auch die Präsenzzeiten der Ehefrau vollumfänglich berücksichtigt seien.

A.d. Am 20. Oktober 2022 forderte die EL-Durchführungsstelle die Sachverständige des Gesundheitsdepartementes des Kantons St. Gallen auf anzugeben (act. G 3.6.17), wie hoch der Stundenaufwand unter Berücksichtigung der vom Versicherungsgericht erwähnten Präsenzzeiten im Sinne eines erforderlichen Pflege- und Betreuungsaufwandes einzuschätzen sei. Sie wies darauf hin, dass das Versicherungsgericht offenbar davon ausgegangen sei, die „notwendigen (möglichen) Präsenzzeiten tagsüber und in der Nacht“ seien nicht berücksichtigt worden. Dabei habe sich das Gericht auf das Urteil des Bundesgerichtes 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017, E. 3.2, bezogen. Im Abklärungsbericht sei ersichtlich, dass ein Aufwand von 44,8 Stunden pro Monat für das regelmässige Absaugen in den 271 Stunden enthalten sei. Am 25. Oktober 2022 sandte die EL-Durchführungsstelle der Sachverständigen eine Kopie des Urteils EL 2022/2 vom 15. Juli 2022 zu (act. G 3.6.13). Die Sachverständige antwortete am 11. November 2022 (act. G 3.6.12), die Bedarfseinschätzung vom 29. August 2019 beschränke sich auf „objektivierbare Pflege- und Betreuungstätigkeiten“. Wie beschrieben seien die Alltagsbeschäftigung und die Präsenzzeiten tagsüber und in der Nacht „nicht eingerechnet, da diese nicht objektivierbar“ seien. „Klar festzuhalten“ sei, dass der EL-Bezüger nicht alleine hätte in der Wohnung bleiben können und dass „jederzeit eine Person, besonders zum Absaugen, verfügbar“ habe sein müssen. Vor diesem Hintergrund „könnte man von einer erforderlichen 24h Präsenz“ ausgehen.

Allerdings habe „die Präsenzzeit durchaus auch für andere Dinge genutzt“ werden können. Die „Präsenzperson“ habe nicht „in jedem Moment“ neben dem EL-Bezüger stehen müssen. Die gewählte Betreuungsform (zuhause) sei nicht der ökonomischen Betreuungseffizienz, sondern der Lebensqualität geschuldet gewesen. Die Aufgabe des Gesundheitsdepartementes sei die Festlegung des Pflege- und Betreuungsaufwandes, der durch Familienangehörige oder die Spitex erbracht werde. Welcher Aufwand „nun abrechnungsrelevant“ sei, könne „an dieser Stelle“ nicht entschieden werden.

A.e. Die EL-Durchführungsstelle gewährte den Erben des EL-Bezügers am 25. November 2022 eine Möglichkeit zur Stellungnahme zu diesen Ausführungen der Sachverständigen (act. G 3.6.7). Diese verzichteten einstweilen auf eine Stellungnahme (act. G 3.6.6). Mit einem Entscheid vom 12. Dezember 2022 wies die EL- Durchführungsstelle „das Leistungsbegehren um Vergütung von ungedeckten Kosten für direkt angestelltes Pflegepersonal betreffend die Zeitperiode von Januar 2018 bis zum 18. Januar 2021“ ab (act. G 3.6.5). Zur Begründung führte sie an, nach der gerichtlichen Rückweisung zur weiteren Sachverhaltsabklärung habe nach wie vor eine offene Ausgangslage bestanden. Die Rechts- und Sachlage habe sich nicht als unverrückbar präsentiert; der Rückweisungsentscheid habe den Entscheidungsspielraum nicht in dem Masse eingeschränkt, dass nur noch eine Umsetzung des vom Versicherungsgericht Angeordneten in Frage gekommen wäre. Für den von der Ehefrau des EL-Bezügers geleisteten Aufwand an Pflege und Betreuung könne eine Kostenvergütung nicht in Betracht fallen, weil die Ehefrau in die EL-Anspruchsberechnung eingeschlossen gewesen sei und weil sie durch die Pflege und Betreuung keine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erlitten habe. Die Voraussetzungen des Art. 12 VKB (sGS 351.53) seien also nicht erfüllt gewesen. Gemäss den Einsatzrapporten der Assistenzpersonen für die Monate Januar bis Dezember 2020 (vgl. act. G 3.6.9) hätten die drei angestellten Assistenzpersonen regelmässig alternierend Nachteinsätze geleistet, die jeweils spätestens um zwei Uhr morgens geendet hätten. Eine Abdeckung der ganzen Nacht durch eine Assistenzperson scheine damit weder gewollt noch erforderlich gewesen zu sein. Während der Anwesenheit einer Assistenzperson sei keine andauernde Präsenz der Ehefrau erforderlich gewesen. Die Ehefrau habe sich in diesen Zeiten etwas erholen und verpassten Schlaf nachholen können. Auch während den nächtlichen Präsenzzeiten habe sie nicht ständig wach sein müssen. Diese Aspekte habe das Versicherungsgericht zu Unrecht ausser Acht gelassen. Der massgebende Pflege- und

Betreuungsaufwand sei vollumfänglich durch die Hilflosenentschädigung, den Assistenzbeitrag und die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgedeckt gewesen. Die am 18. Januar 2021 verfügte Entschädigung für die Zeit von September bis Dezember 2019 erweise sich damit als rechtswidrig. Das Leistungsbegehren hätte abgewiesen werden müssen. Im Interesse einer beförderlichen Verfahrenserledigung sei der Entscheid direkt mittels eines Einspracheentscheides zu eröffnen.

B.

B.a. Die Erben des EL-Bezügers (nachfolgend: die Beschwerdeführer) liessen am 15. Dezember 2022 eine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2022 erheben (act. G 1). Mit einem Entscheid vom 6. Juli 2023 (EL 2022/35) hob das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen den Einspracheentscheid auf. Es hielt fest, der relevante Pflege- und Betreuungsaufwand könne nur näherungsweise geschätzt werden. Er habe unter Würdigung aller Umstände mindestens 290 Stunden pro Monat betragen, womit bei einem Ansatz von 25 Franken pro Stunde ein Anspruch auf einen Jahresbetrag von 87’000 Franken bestanden hätte. Der massgebende fiktive Erwerbsausfall der Ehefrau des Beschwerdeführers habe aber nur rund 45’000 Franken pro Jahr betragen. Das Versicherungsgericht wies die Sache zur Neuberechnung der Ergänzungsleistung unter Berücksichtigung der Entschädigung für die Pflege und Betreuung des EL-Bezügers an die EL-Durchführungsstelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) zurück. Bezüglich der von der Beschwerdegegnerin aufgeworfenen Frage, ob die in die Anspruchsberechnung einbezogene Ehefrau überhaupt einen Entschädigungsanspruch haben könne, hielt es fest, der Art. 12 Abs. 1 VKB beruhe auf einer offensichtlichen Fehlüberlegung, denn der pflegende und betreuende Familienangehörige sei durch den Einschluss in die Anspruchsberechnung nicht bereits ausreichend für seinen Pflege- und Betreuungsaufwand entschädigt. Zudem führe die Zusprache einer angemessenen Entschädigung nicht zu einem „Nullsummenspiel“, denn die Entschädigung müsse zwar als Einnahme des pflegenden Familienangehörigen berücksichtigt werden, aber nur zu zwei Dritteln, nämlich als sogenannt „privilegiertes“ Erwerbseinkommen. Die Anwendung des Art. 12 Abs. 1 VKB führe zu einer sachlich durch nichts zu rechtfertigenden Ungleichbehandlung von gleich gelagerten Fällen und damit zu einem gesetzes- und verfassungswidrigen

Ergebnis. Die Frage, ob die pflegende und betreuende Person in die Anspruchsberechnung eingeschlossen sei, dürfe deshalb keine Rolle spielen.

B.b. Das Bundesgericht hob den Entscheid des St. Galler Versicherungsgerichtes mit einem Urteil vom 6. März 2024 auf (8C_499/2023). Es hielt fest, die Ehefrau des EL- Bezügers habe aufgrund der gemeinsamen Anspruchsberechnung von einem um etwa 10’000 Franken höheren Lebensbedarf und von der Berücksichtigung ihrer Krankenkassenprämie profitiert. Zudem hätte sie ihre eigenen Krankheitskosten geltend machen können. Von all diesen Vorteilen hätte sie nicht profitiert, wenn sie getrennt vom EL-Bezüger gelebt hätte. Entgegen der Auffassung des St. Galler Versicherungsgerichtes sei eine unterschiedliche Behandlung zwischen gemeinsam und getrennt lebenden Ehegatten also sachlich durchaus gerechtfertigt. Da ihr kein hypothetisches Erwerbseinkommen angerechnet worden sei, müsse ihr Pflegeaufwand als abgegolten qualifiziert werden. Sie könne keinen Anspruch auf eine zusätzliche Entschädigung haben. Die Sache sei zur neuen Entscheidung an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen zurückzuweisen.