Dekret über den Vollzug des Krankenversicherungsgesetzes

Dieses Dekret regelt den Vollzug des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)², insbesondere die Umsetzung von Versicherungspflicht und Prämienverbilligung.

Der Regierungsrat kann weitere ergänzende Vorschriften erlassen.

Der Kanton sorgt unter Mitwirkung der Gemeinden für die Information der Bevölkerung bezüglich Versicherungspflicht und Prämienverbilligung.

Die Verwaltungs- und Rechtspflegeorgane des Kantons und der Gemeinden sowie die Versicherer haben den zuständigen Organen kostenlos die für den Vollzug dieses Dekretes erforderlichen Auskünfte zu erteilen und die nötigen Unterlagen einzureichen.

Personen, die Anspruch auf Prämienverbilligung erheben, ihre gesetzlichen oder bevollmächtigten Vertreter sowie Stellen oder Personen, die anspruchsberechtigte Personen unterstützen, haben den zuständigen Organen die erforderlichen Auskünfte wahrheitsgetreu zu erteilen, nötigenfalls zu belegen und eingetretene Änderungen mitzuteilen. Soweit erforderlich haben sie Behörden und Institutionen zur Auskunftserteilung zu ermächtigen.

Alle Personen, die mit dem Vollzug des Versicherungsobligatoriums und der Prämienverbilligung betraut sind, haben über ihre dabei gemachten Wahrnehmungen Verschwiegenheit zu bewahren; die Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung zur Schweigepflicht und zur Datenbekanntgabe sind sinngemäss anwendbar.

Die Gemeinde sorgt für die Einhaltung der Versicherungspflicht ihrer Einwohner und deren nichterwerbstätigen Familienangehörigen, die in einem Staat der Europäischen Gemeinschaft oder in Island oder in Norwegen wohnen. Sie bezeichnet eine dafür zuständige Stelle.

Für die Einhaltung der Versicherungspflicht von Personen mit Wohnort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen sorgt die AHV-Ausgleichskasse, soweit nicht die Gemeinde zuständig ist.

Die Gemeinde bzw. die AHV-Ausgleichskasse kann von jeder versicherungspflichtigen Person den Versicherungsnachweis verlangen.

Die gesetzlichen Vertreter von Neugeborenen sowie Personen, die neu in der Schweiz Wohnsitz nehmen, haben der Gemeinde innert drei Monaten einen Versicherungsnachweis einzureichen.

Der Regierungsrat kann die Meldepflicht im Rahmen der bundesrechtlichen Vorgaben einschränken oder ausdehnen.

Personen, die bei einem ausländischen Versicherer über einen gleichwertigen Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz verfügen, können im Rahmen der bundesrechtlichen Vorgaben auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit werden.

Die gemäss § 4 zuständigen Stellen weisen Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht nachkommen, sowie Personen, welche den Versicherungsnachweis nach erfolgter einmaliger Mahnung nicht innert eines Monats erbringen, einem Versicherer zu.

Die AHV-Ausgleichskasse des Kantons Schaffhausen führt die Prämienverbilligung als übertragene Aufgaben gemäss Art. 63 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung³ durch.

Die Gemeinden bezeichnen die Stellen, die unter Aufsicht und nach Weisung der AHV-Ausgleichskasse alle Aufgaben wahrnehmen, die den Gemeinden nach diesem Dekret übertragen sind.

…

Der Regierungsrat regelt die Aufsicht sowie die Einzelheiten des Vollzuges auf dem Verordnungswege.

Anspruch auf Prämienverbilligung haben Personen mit steuerrechtlichem Wohnsitz im Kanton, die durch die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung stark belastet sind, sowie analog belastete Personen gemäss Art. 65a KVG, welche der Versicherungspflicht gemäss KVG unterliegen und einem vom Bund anerkannten Versicherer angehören.

Gemeinsam besteuerte Personen haben einen gemeinschaftlichen Anspruch. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 20. Altersjahr haben in der Regel einen gemeinschaftlichen Anspruch mit den Eltern. In begründeten Fällen, insbesondere bei nachgewiesener wirtschaftlicher Unabhängigkeit von den Eltern, kann ab dem vollendeten 18. Altersjahr ein eigener Anspruch geltend gemacht werden.

Für die Berechtigung massgeblich sind in der Regel die persönlichen Verhältnisse am 1. Januar des Jahres, für welches die Prämienverbilligung beansprucht wird. In besonderen Fällen, insbesondere bei Beitragsberechtigten im Sinne von § 19 und § 20, kann ein anderer Stichtag als massgeblich anerkannt werden.

Asylsuchende und vorläufig Aufgenommene, deren Krankenversicherung durch den Bund gewährleistet wird, haben keinen Anspruch auf Prämienverbilligung nach diesem Dekret.

Ein Anspruch auf Prämienverbilligung kann geltend gemacht werden, wenn die anrechenbaren Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 15% des anrechenbaren Einkommens übersteigen (Art. 1 Abs. 2 Krankenversicherungsgesetz).

Die anrechenbaren Prämien entsprechen den folgenden Anteilen der vom Bund für die Ergänzungsleistungen zur AHV / IV im Kanton Schaffhausen festgelegten Durchschnittsprämien:

1. 85% der Durchschnittsprämien bei Personen ab dem 26. Altersjahr sowie bei Kindern bis zum vollendeten 18. Altersjahr

2. 75% der Durchschnittsprämien bei Personen vom 19. bis zum vollendeten 25. Altersjahr

Als anrechenbares Einkommen gilt das Reineinkommen nach kantonalem Steuerrecht, korrigiert um die nachfolgenden Elemente:

1. Grund-Abzug Fr. 9'000.00 bei Haushalten mit Kindern bis zum vollendeten 20. Altersjahr, die mit den Eltern einen gemeinschaftlichen Anspruch haben, bzw. Fr. 4'500.00 bei den übrigen Haushalten

2. Entlastungsabzug gemäss Art. 37 Abs. 1 Bst. d des kantonalen Steuergesetzes⁴ (einheitliche Anwendung der Ansätze gemäss Ziff. 1 auch für Nicht-Rentner, Anrechnung der Ansätze für Paare auch für Alleinerziehende)

3. Zuschlag 15% des nach kantonalem Recht steuerpflichtigen Vermögens

4. Aufrechnung allfälliger Negativsaldi der Einkünfte aus Grundeigentum, wenn die Gesamtkosten für Unterhalt und Verwaltung von Grundeigentum die Brutto-Mieterträge übersteigen

5. Aufrechnung allfälliger Abzüge für Einlagen in die gebundene Selbstvorsorge sowie für Zuwendungen an gemeinnützige Organisationen und politische Parteien

Massgebend sind die definitiven Steuerwerte für das zweite dem Zahlungsjahr vorangehende Jahr.

Liegen zum Zeitpunkt der Beitragsberechnung die Werte gemäss Abs. 2 nicht vor, wird auf die letzten verfügbaren provisorischen Werte abgestellt.

Bei Personen, denen Beiträge aufgrund provisorischer Steuerdaten zugesprochen wurden, erfolgen von Amtes wegen Rückforderungen bzw. Nachzahlungen, wenn die später festgelegten definitiven Steuerdaten abweichen.

Die Höhe der Beiträge entspricht der Differenz zwischen den anrechenbaren Prämien und dem gemäss § 10 massgeblichen Prozentsatz des anrechenbaren Einkommens.

Beträgt die Differenz weniger als Fr. 100.00, wird kein Betrag ausbezahlt.

Unter Vorbehalt von § 19 werden maximal 65 Prozent der anrechenbaren Prämien erstattet.

Auf Leistungen, die nach diesem Dekret ausgerichtet werden, sind weder Vergütungs- noch Verzugszinsen geschuldet.

Bei Haushalten mit Kindern wird der ihnen zustehende Betrag primär zur Deckung der Mindestansprüche der Kinder und der jungen Erwachsenen in Ausbildung gemäss Art. 65 Abs. 1^bis KVG eingesetzt. Die verbleibenden Mittel werden anteilig entsprechend der Höhe der anrechenbaren Prämie auf die mitbetroffenen Angehörigen des Haushalts verteilt.

Wird der Mindestanspruch eines Kindes bzw. eines oder einer jungen Erwachsenen in Ausbildung gemäss Art. 65 Abs. 1^bis KVG nach Abzug des Selbstbehalts noch nicht eingehalten, wird die Prämienverbilligung dieses Haushalts entsprechend erhöht.

Die AHV-Ausgleichskasse bezieht von der kantonalen Steuerverwaltung die zur Ermittlung der Beitragsberechtigten benötigten Steuer- und Personendaten.

Von der Bekanntgabe ausgenommen sind Daten, wenn der Anspruch einer Person auf Prämienverbilligung aufgrund ihrer Einkommens- und Vermögensverhältnisse ausser Betracht fällt, wobei der Regierungsrat den Schwellenwert festlegt, der gewährleistet, dass alle, die einen möglichen Anspruch auf Prämienverbilligung haben, ein Antragsformular zugestellt erhalten.

Die AHV-Ausgleichskasse prüft und bearbeitet diese Daten und ermittelt die Beitragsberechtigten. Sie nimmt bei Bedarf zusätzliche Abklärungen vor und fordert bei den Versicherten die für Auszahlung erforderlichen Angaben ein.

Werden die für die Berechnung bzw. Auszahlung der Beiträge erforderlichen Angaben durch die Versicherten nicht innert der angesetzten Frist eingereicht, so ist der Anspruch verwirkt. Die Frist kann bis 10 Tage nach Ablauf der regulären Frist wiederhergestellt werden.

Personen, die aufgrund der vorhandenen Steuerdaten im Verfahren gemäss § 14 nicht berücksichtigt wurden und einen Anspruch geltend machen wollen, müssen bei der AHV-Ausgleichskasse ein Antragsformular einfordern.

Die Anträge sind innerhalb der durch Verordnung des Regierungsrates festgelegten Frist samt den benötigten Beilagen bei der AHV-Ausgleichskasse einzureichen. Diese prüft die Unterlagen unter Beizug der Steuerbehörden.

Wird innerhalb der gesetzten Frist kein Antrag eingereicht, ist der Anspruch auf Prämienverbilligung verwirkt.

Über den Anspruch und die Höhe der Prämienverbilligung entscheidet die AHV-Ausgleichskasse mit Verfügung.

Bei Anspruch auf Prämienverbilligung teilt sie den Anspruchsberechtigten die Höhe der Beiträge mit. Institutionen oder Personen, die eine Drittauszahlung gemäss § 19 beanspruchen, werden durch Zustellung einer Kopie der Verfügung informiert.

Die Beiträge werden an die Versicherer der Beitragsberechtigten überwiesen und von diesen dem Prämienkonto der Versicherten gutgeschrieben.

Irrtümlich ausbezahlte Beiträge zugunsten von Personen, die nicht mehr beim entsprechenden Versicherer versichert sind, sowie Beiträge, welche die Höhe der Prämie übersteigen, sind der auszahlenden Stelle zurückzuerstatten.

In besonderen Fällen, wenn die Auszahlung an den Versicherer nicht möglich ist, kann die Auszahlung direkt an eine durch die bezugsberechtigte Person bzw. deren Rechtsvertretung bezeichnete Zahlungsadresse erfolgen.

Bei Personen, die durch die öffentliche Sozialhilfe unterstützt werden, können auf Antrag der zuständigen Sozialhilfebehörden die effektiv bezahlten Grundprämien erstattet werden, soweit sie die vom Bund für die Berechnung der Ergänzungsleistungen im Kanton Schaffhausen festgelegten Durchschnittsprämien nicht übersteigen.

Die Beitragszahlungen an Personen, die Ergänzungsleistungen zur AHV / IV beziehen, richten sich nach den Vorgaben des Bundesrechts.

Die Prämienverbilligung für quellensteuerpflichtige Personen und für die in Art. 65a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung genannten Personen wird durch Verordnung des Regierungsrates so geregelt, dass eine Gleichbehandlung mit direkt besteuerten Personen in vergleichbaren wirtschaftlichen Verhältnissen nach Möglichkeit erreicht wird.

…

Der Kanton und die Gemeinden kommen für den bei ihnen anfallenden Verwaltungsaufwand auf.

Der AHV-Ausgleichskasse werden die Durchführungskosten durch den Kanton vergütet. Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten. Es kann ein fester Verwaltungskostenbeitrag, der sich nach den ausbezahlten Leistungen richtet, vereinbart werden.

Der Kanton stellt der AHV-Ausgleichskasse die auszuzahlenden Beiträge vorschüssig zur Verfügung.

Die Gemeinden überweisen dem Kanton 80 Prozent ihres Kostenanteils bis zum 30. September des Rechnungsjahres. Der Restbetrag ist im Folgejahr, spätestens einen Monat nach erfolgter Schlussabrechnung, zu begleichen.

Leistungen, die zu Unrecht ausgerichtet wurden, sind durch die AHV-Ausgleichskasse bei den Personen, Behörden oder Institutionen, welche sie bezogen haben, zurückzufordern.

Die Rückforderung verjährt innert eines Jahres ab dem Zeitpunkt, in dem die Ausgleichskasse vom Sachverhalt Kenntnis erhielt, spätestens jedoch fünf Jahre nach der Auszahlung.

Bei gutem Glauben und gleichzeitigem Vorliegen einer grossen Härte kann von der Rückforderung abgesehen werden. Die Vorschriften des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung gelten sinngemäss.

Rückforderungen von zu Unrecht bezogenen Leistungen können mit fälligen Prämienverbilligungen verrechnet werden.

Gegen die Entscheide der AHV-Ausgleichskasse kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung bei der AHV-Ausgleichskasse schriftlich und begründet Einsprache erhoben werden.

Gegen Einspracheentscheide der AHV-Ausgleichskasse kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung beim Obergericht schriftlich und begründet Beschwerde erhoben werden (Art. 36a VRG).

Mit Busse wird bestraft, wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder andere Leistungen, die ihm nicht zustehen, erwirkt bzw. zu erwirken versucht.

Soweit dieses Dekret keine Regelung enthält, finden die Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung sinngemäss Anwendung.

Die AHV-Ausgleichskasse des Kantons Schaffhausen nimmt in Ergänzung zu den Aufgaben gemäss Art. 8 Abs. 1 dieses Dekrets die nachfolgend genannten Aufgaben zum Vollzug von § 64a KVG wahr.

In Bezug auf die Zusammenarbeit der involvierten Parteien sowie die Finanzierung der ausbezahlten Beträge und der Verwaltungskosten gelten die für den Vollzug der Prämienverbilligung massgeblichen Bestimmungen sinngemäss.

Der Regierungsrat bezeichnet die Revisionsstellen gemäss Art. 64a Abs. 3 KVG.

Die Versicherer melden der AHV-Ausgleichskasse unverzüglich und unaufgefordert diejenigen versicherten Personen, gegen die sie im Betreibungsverfahren wegen ausstehender Prämien und Kostenbeteiligungen das Fortsetzungsbegehren stellen.

Die AHV-Ausgleichskasse informiert die Sozialhilfebehörden der Gemeinden. Eine Orientierung kann unterbleiben bei Personen, die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV oder Erwerbsersatzleistungen für Alleinerziehende beziehen.

Die Sozialhilfebehörde berät die Personen und unterstützt sie bei Bedürftigkeit gemäss der Sozialhilfegesetzgebung.

Die AHV-Ausgleichskasse vergütet den Versicherern den bundesrechtlich festgelegten Anteil der offenen Forderungen und nimmt deren Rückzahlungen entgegen (Art. 64a Abs. 4 und 5 KVG).

Der Kanton kann sich von den Krankenversicherern Verlustscheine abtreten lassen. Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten.

Über die allfällige Übernahme von Forderungen, die auf Zahlungsausstände vor dem 1. Januar 2012 zurückgehen, entscheidet die AHV-Ausgleichskasse nach Anhörung der Sozialhilfebehörde der Gemeinde.

Die Verordnung über die Ausrichtung von Beiträgen zur Verbilligung der Krankenversicherungsprämien von Personen mit Ergänzungsleistungen vom 19. Dezember 1995 gilt unabhängig von § 28 bis zum 31. Dezember 1996.

Dieses Dekret tritt rückwirkend auf den 1. Januar 1996 in Kraft. Es ist im Amtsblatt zu veröffentlichen⁵ und in die kantonale Gesetzessammlung aufzunehmen.