CCIV 57/2013/DCA 2013-08-21

1. a) La demanderesse C.N.________, née le 17 octobre 1975 et son époux, le demandeur B.N.________, né le 25 février 1978, sont les parents de l'enfant L.N.________, né le 24 juin 2007. Ils sont au bénéfice d'une assurance de protection juridique, la V.________.

b) La défenderesse Z.________ est une association dont le but est de prodiguer aux patients des soins de qualité aux meilleures conditions économiques et sociales possibles, exploiter divers établissements qui constituent ensemble une structure hospitalière multisite et maintenir l'existence d'une structure hospitalière performante dans le [...]. Il s'agit d'un établissement cantonal, comprenant l'hôpital d'E.________ – Mère et Enfant et l'hôpital de T.________, membre de la Fédération des hôpitaux vaudois.

2. a) La demanderesse est tombée enceinte entre la fin de l'année 2006 et le début de l'année 2007. Le début de sa grossesse s'est déroulé sans difficulté particulière.

b) Le 12 mars 2007, le gynécologue de la demanderesse, le Dr L.________, l'a adressée au Dr R.________ pour une amniocentèse. Dans son rapport du même jour, le Dr L.________ a indiqué que l'évolution de la grossesse était harmonieuse.

Dans un rapport du 18 avril 2007, le Dr R.________ a indiqué que la l'examen échographique effectué sur la demanderesse avait révélé une situation favorable à dix-huit semaines de gestation. Elle a précisé qu'après l'amniocentèse, les contrôles échographique et cardiaque du fœtus n'avaient rien montré de particulier.

Il ressort du rapport d'amniocentèse du 19 avril 2007, établi par le Professeur Q.________, que le résultat d'analyse est négatif pour les trisomies 13, 18 et 21 homogènes. Dans un rapport du 3 mai 2007, ce médecin, qui n'a pas rencontré la demanderesse, a mentionné une "anxiété maternelle" et notamment indiqué que l'analyse du liquide amniotique relevait l'existence d'un "caryotype fœtal normal 46, XY, masculin". De manière générale, la demanderesse n'est pas de nature anxieuse.

Dans un courrier du 8 mai 2007, le Dr C.________, du Centre hospitalier universitaire vaudois (ci-après "CHUV"), a remercié le Dr L.________ de lui avoir adressé la demanderesse pour un contrôle de la longueur du col et a indiqué que celui-ci était difficile à mesurer avec un orifice externe peu visualisable, mais qu'il semblait mesurer environ 25 mm sans funneling. Il a également mentionné le fait que la patiente avait décrit des contractions durant l'examen.

Le 8 mai 2007 en début de soirée, la demanderesse s'est rendue en urgence au CHUV, car elle ressentait depuis le matin des crampes dans le bas ventre, s'apparentant aux douleurs ressenties pendant les règles. Dans le rapport de consultation du CHUV, il a été consigné qu'aucun saignement n'avait été constaté. Les médecins du CHUV ont prescrit du repos, ainsi que la prise de magnésium et d'Adalat CR 30 deux fois par jour. Ils ont invité la demanderesse à consulter son médecin traitant, le Dr L.________, chez lequel elle s'est rendue quelques jours plus tard. Le 11 mai 2007, ce médecin a certifié que la demanderesse était en incapacité de travail du 30 mars au 25 mai 2007.

c) Le 9 juin 2007, malgré le traitement mis en place depuis un mois, la demanderesse s'est rendue en urgence à Z.________, où exerce le

Dr L.________, en raison de contractions douloureuses ressenties depuis le matin. Elle en était à vingt-quatre semaines et deux jours d'aménorrhée. Elle a subi divers examens et a été hospitalisée le même jour. Une infection urinaire, 10 puissance 4 germes, et un début de sinusite ont été diagnostiqués. La demanderesse a discuté avec le Dr L.________ d'un transfert au CHUV. Celui-ci lui a expliqué que cet hôpital n'acceptait pas les transferts en dessous de vingt- neuf semaines de grossesse. Un traitement par tocolyse et un traitement par antibiotique ont été introduits.

Le matin du 12 juin 2007, la demanderesse s'est à nouveau plainte de contractions douloureuses. Le dosage du traitement par tocolyse a dès lors été augmenté et la symptomatologie s'est améliorée. Un autre traitement tocolytique a été introduit, le Gynipral. Il résulte du rapport établi le même jour par le Service de gynécologie obstétrique de la défenderesse que les contractions ont cédé initialement après l'introduction de ce nouveau traitement, à la suite de quoi les médecins ont tenté un croisement avec un schéma par Adalat, autre traitement tocolytique. La demanderesse a alors présenté une reprise de contractions qui ont pu être maîtrisées avec la réintroduction du traitement par Gynipral. Ce document indique également que la demanderesse n'a pas souhaité de cure de Celestone, destinée à accélérer la maturation des poumons du fœtus, qui n'a dès lors pas été administrée, en accord avec le Dr L.________. Celui-ci a discuté avec la patiente de l'opportunité d'un tel traitement. Ce médicament contient de la cortisone, avec ses avantages et ses inconvénients. En principe, la Celestone est administrée à la vingt- septième ou vingt-huitième semaine de grossesse, sauf en cas d'urgence.

Le 18 juin 2007, un début de croisement par Adalat a été réintroduit. Le 20 juin 2007, le Dr L.________ a annoncé à la demanderesse qu'il s'absentait pour quelques jours mais qu'elle ne devait pas s'inquiéter car elle était sous contrôle. Le même jour, en fin de matinée, la demanderesse a ressenti des contractions et un traitement par Gynipral a été réintroduit. La demanderesse a dit aux personnes qui lui ont rendu visite les 22 et 23 juin 2007 qu'elle avait des contractions et des douleurs.

Le samedi 23 juin 2007, elle a parlé à sa mère au téléphone du fait qu'elle était un peu humide dans le slip. Le même jour, la demanderesse a subi un cardiotocogramme.

Le 24 juin 2007, lors de la visite du médecin de garde, la demanderesse était souriante dans son lit. Par l'intermédiaire de l'infirmière, elle a demandé si elle pouvait sortir sur le balcon, ce qui lui a été refusé car elle n'était pas censée se lever. Le médecin de garde a été appelée vers midi, pour des contractions qui étaient revenues. Elle n'a pu se rendre immédiatement vers la patiente et a été rappelée vingt ou trente minutes plus tard. Elle s'est alors rendue auprès de la demanderesse avec la sage-femme, qui a effectué un toucher vaginal et a constaté que la dilatation du col de l'utérus était complète avec une présentation de la tête fœtale basse. La demanderesse a été transportée en urgence en salle d'accouchement. Elle a demandé à être transférée au CHUV, mais à ce stade le risque était trop important, raison pour laquelle l'équipe de néonatologie de cet hôpital s'est déplacée.

La demanderesse a accouché à 15h11, quinze minutes après l'arrivée de l'équipe de néonatologie, d'un garçon prénommé L.N.________. L'accouchement est intervenu à vingt-six semaines et trois jours d'aménorrhée. Le nouveau-né a dû être intubé et a ensuite été transféré en urgence au CHUV, où il est resté jusqu'au 27 septembre 2007, avant d'être admis à l'Hôpital de l'Enfance où il a encore séjourné du 27 septembre au 12 octobre 2007, date à laquelle il a pu rejoindre le domicile de ses parents. A teneur d'un rapport du Département de Pédiatrie du CHUV du 18 octobre 2007, l'accouchement de la demanderesse à E.________ a eu lieu dans un contexte "d'échappement à la tocolyse".

Le lendemain de l'accouchement, la demanderesse est sortie de l'hôpital et s'est rendue au CHUV pour être auprès de son enfant, où elle est restée du 25 au 30 juin 2007. Deux médecins du CHUV ont adressé un courrier au Dr L.________ le 14 août 2007, dans lequel ils ont notamment indiqué que le status de la demanderesse à la sortie de l'hôpital était normal, et qu'elle se présenterait en consultation dans six semaines.

3. Le Dr H.________, qui était de garde à l'Z.________ durant le week-end des 23 et 24 juin 2007, a rédigé un rapport le 16 juin 2009. Entendu comme témoin, il a expliqué que par l'intermédiaire des rapports oraux journaliers habituels du personnel hospitalier, il était au courant de la présence d'une patiente présentant des contractions prématurées à vingt-six semaines de grossesse révolues. Elle était présentée comme une personne très angoissée, avec une sensibilité exacerbée aux contractions, l'amenant peut-être parfois à confondre les mouvements de l'enfant avec une activité utérine. Sous tocolyse, la situation paraissait être maîtrisée et il semble que recommandation avait été faite de ne pas exécuter d'examen intempestif. Le Dr H.________ a indiqué qu'à sa connaissance, il ne s'était rien passé de significatif durant ce week-end, jusqu'au moment où il a été appelé aux environs de 13 heures le 24 juin. La personne l'ayant appelé l'a prié de se rendre immédiatement en salle d'accouchement, la patiente venant d'y être admise en raison de contractions utérines régulières sous tocolyse, à dilatation complète avec une poche des eaux bombante et une présentation aux épines. Lors de son arrivée dans la salle d'accouchement, le Dr H.________ a procédé à un examen qui a confirmé celui de la sage-femme et de l'assistante. La question d'un éventuel transfert au CHUV s'est posée, mais cette solution n'était plus possible. Le témoin a indiqué que selon son expérience personnelle, un accouchement prématuré à ce stade-là de la grossesse peut se dérouler extrêmement rapidement, le risque d'une expulsion durant le transport étant trop grand. Au vu de la situation, décision a été prise de faire venir l'équipe de néonatologie de l'Z.________ et du CHUV, et d'essayer, en attendant leur arrivée, de temporiser en augmentant la tocolyse. A l'arrivée des deux équipes de néonatologie, le traitement par tocolyse a été arrêté, l'accouchement s'étant alors déroulé de manière rapide. Afin d'effectuer un accouchement aussi peut traumatisant que possible, la poche des eaux a été gardée intacte jusqu'à vingt minutes avant l'expulsion, puis a été rompue volontairement. Une large épisiotomie a été effectuée avant que la tête n'appuie sur le périnée, pour éviter une pression supplémentaire de celui-ci sur la présentation. La

naissance a eu lieu environ deux heures après l'arrivée du Dr H.________ en salle d'accouchement. Son appréciation de la situation est la suivante : lui- même et l'équipe médicale ont été confrontés à un problème classique de contractions prématurées très tôt dans la grossesse, avec une dilatation brutale et relativement inattendue du col, suivie d'un accouchement rapide. Il a déclaré qu'a posteriori, au vu des deux heures écoulées entre la découverte de la dilatation complète du col et l'accouchement lui- même, il serait facile de dire qu'un transfert sous tocolyse aurait été possible et a posé la question de savoir qui aurait pu prendre la responsabilité d'un accouchement durant le transport. La lecture des différents rapports journaliers concernant la demanderesse n'a pas permis de mettre en évidence une cause tangible expliquant les contractions prématurées, raison pour laquelle aucun autre traitement n'a été proposé. Le témoin a confirmé que dans une lettre du 7 août 2007, la demanderesse avait émis de nombreuses récriminations, notamment concernant les samedi 23 et dimanche 24 juin 2007, qui vont à l'encontre des observations consignées par le personnel médical dans les rapports concernant la patiente. Le Dr H.________ a en particulier indiqué avoir lu dans ces rapports que durant la nuit du 23 au 24 juin 2007, la demanderesse n'avait pas sonné, qu'elle n'avait besoin de rien, et que le 24 juin à dix heures du matin l'infirmière avait relevé quelques contractions utérines sur le cardiotocogramme, la demanderesse s'étant douchée. Il a également indiqué que selon les rapports médicaux la demanderesse s'était plainte de ne pas pouvoir se lever, ni manger. En se fondant sur les rapports journaliers oraux et les rapports écrits du personnel médical, et sur les événements auxquels il a assisté lorsqu'il a été appelé en salle d'accouchement le 24 juin 2007, le Dr H.________ a estimé que la responsabilité de l'équipe médicale n'était pas engagée dans les suites et les complications subséquentes possibles de l'accouchement de la demanderesse.

4. Les Recommandations de la Société suisse de néonatologie pour la prise en charge des prématurés à la limite de la viabilité (vingt- deux à vingt-six semaines de gestation), indiquent notamment ce qui suit sous la rubrique "Transfert in utero" :

"Les critères pour un transfert in utero à temps doivent être clairement définis et régulièrement revus. Un transfert in utero dans un centre de périnatalogie doit être considéré dès la 22ème semaine de gestation révolue."

Le CHUV dispose d'un tel service. Le site Internet de cet hôpital indique que le département de gynécologie obstétrique accueille les patientes présentant des problèmes dès la vingtième semaine de gestation.

5. En cours d'instance, une expertise a été confiée à la Dresse Begonia Martinez de Tejada, médecin adjoint agrégé du service d'obstétrique des Hôpitaux Universitaires de Genève, qui a collaboré avec le Dr Riccardo Pfister, médecin adjoint agrégé du service de pédiatries des Hôpitaux Universitaires de Genève, pour répondre à certains allégués. Elle a déposé son rapport le 1er février 2013. Il en ressort notamment ce qui suit.

a) Le jour de son hospitalisation à l'Z.________, la demanderesse a subi des examens cliniques et échographiques.

Le 20 juin 2007, un examen clinique de routine, à savoir la prise de température, de la tension artérielle et du pouls, ainsi qu'un cardiotocogramme ont été effectués. Ce dernier examen a montré la présence de contractions utérines régulières, à deux minutes d'intervalle. Après la prise d'un comprimé d'Adalat, les contractions se sont espacées et ont été ressenties moins fortement par la demanderesse. Il n'y a pas eu d'examen clinique du col de l'utérus (c'est-à-dire un toucher vaginal) ni d'échographie vaginale.

Le 21 juin 2007, la demanderesse était sous tocolyse intraveineuse, qui avait été remise à "full dose" la veille. Elle n'a pas eu de contractions utérines douloureuses. La situation avait été calmée le jour précédent.

La tocolyse a été augmentée le 22 juin 2007 dans la soirée.

Le cardiotocogramme du 23 juin 2007 indique la présence de quelques contractions utérines irrégulières et un rythme cardiaque fœtal dans la norme pour l'age gestationnel. Dans ses notes de suites, l'infirmière a écrit que l'utérus était calme, que la patiente n'avait pas émis de plaintes et qu'elle avait bien dormi la nuit du 23 au 24 juin 2007.

Le 24 juin 2007, un cardiotocogramme a été posé à 9h52, arrêté à 10h40 et évalué à 11 heures au plus tard. Il n'a pas pu démontrer l'imminence de l'accouchement, car cet examen n'est pas propre à détecter une telle situation. C'est l'examen clinique qui fait foi, comprenant la vérification de la dilatation, de la position et du raccourcissement du col de l'utérus, ainsi que de l'engagement de la présentation fœtale.

Les seuls examens clinique et écographique dont a bénéficié la demanderesse ont été effectués le jour de son hospitalisation. Il n'y en a pas eu d'autres durant son séjour à l'Z.________.

b) Le terme normal d'une grossesse, dont le dies a quo est le premier jour des dernières règles, se situe entre 37 0/7 semaines et 41 6/7 semaines, avec un terme précis à 40 0/7 semaines. L'accouchement prématuré de la demanderesse a failli coûter la vie à son enfant.

En raison de sa naissance prématurée, L.N.________ a présenté de nombreuses complications, figurant dans l'anamnèse d'entrée à l'Hôpital de l'enfance établie le 27 septembre 2007.

i) D'un point de vue respiratoire, il a présenté une maladie des membranes hyalines qui a nécessité l'administration de deux doses de Surfactant et un syndrome bradyapénéique du prématuré modéré, traité par caféine jusqu'au 13 août 2007. Une bronchodysplasie modérée a également été diagnostiquée.

Les deux premières affections sont des troubles de l'immaturité chez l'enfant né prématurément, de durée limitée, qui se normalisent à la maturité des organes concernés (les poumons et le centre cérébral de contrôle de la respiration). L'administration de Surfactant et de caféine améliore les fonctions en attendant la maturation naturelle.

La Bronchodysplasie pulmonaire est une complication pulmonaire de l'immaturité pulmonaire et des moyens de support vitaux appliqués. Elle doit être considérée comme une complication de la prématurité. Les formes modérées sont en général de bon pronostic à long terme.

ii) D'un point de vue cardiovasculaire, L.N.________ a présenté un canal artériel persistant et des hypotensions ayant nécessité un soutien d'amine. Le canal artériel a été traité dans un premier temps par Indocid puis a finalement été ligaturé chirurgicalement.

L'expert Riccardo Pfister a expliqué que l'enfant des demandeurs avait sans doute présenté des hypotensions précoces, mesurées, décrites et traitées par des remplissages et des amines (savoir de la Dopamine). Des hypotensions peuvent survenir à tout âge, mais elles sont fréquentes chez le nouveau-né très prématuré. Chez L.N.________, il est indéniable qu'elles étaient liées à sa prématurité, sans qu'il soit possible de déterminer la cause exacte. La prématurité peut être la cause directe, tout comme une possible infection ou une hémorragie.

Le canal artériel perméable est une condition normale à la vie fœtale (intra-utérine) qui doit évoluer vers une fermeture après la naissance. La persistance du canal artériel est une condition qui dépend fortement de la prématurité de l'enfant. S'agissant de l'enfant des demandeurs, le diagnostic a été confirmé par échographie cardiaque et la prématurité est la cause principale de sa non-fermeture. Une intervention chirurgicale est nécessaire si le cœur ne supporte pas la surcharge de travail ou si les organes sont mal perfusés, les deux arguments ayant été évoqués pour L.N.________. Une tentative de fermeture médicamenteuse par indométacine a été interrompue en raison des risques augmentés d'hémorragie de ce traitement et de la constatation d'une progression de l'hémorragie intracrânienne, le 26 juin 2007. La ligature chirurgicale a été effectuée en raison d'une décompensation progressive le 29 juin 2007.

iii) D'un point de vue digestif, L.N.________ a présenté une Entérocolite nécrosante de stade modéré à sévère traitée conservativement, c'est-à-dire sans intervention chirurgicale. Il s'agit d'une complication classique de la prématurité, de cause multifactorielle.

iv) D'un point de vue infectieux, L.N.________ a présenté un sepsis à staphylocoques traité par antibiotiques. Il s'agit d'une complication classique de l'enfant prématuré.

L'expert Riccardo Pfister a mentionné deux autres épisodes infectieux : à la naissance, une infection a été suspectée malgré les résultats d'examen négatifs et un épisode d'entérocolite nécrosante diagnostiqué en août 2007 (cf. chiffre iii) ci-dessus).

v) D'un point de vue neurologique, L.N.________ a présenté une hémorragie intra-ventriculaire de grade III bilatérale avec un IRM de contrôle à terme le 26 septembre 2007. Cet examen a indiqué une hémorragie résiduelle dans le ventricule sans atteinte du parenchyme, confirmant le grade III.

Il s'agit d'une complication typique du nouveau-né très prématuré, l'incidence augmentant avec la diminution de l'âge gestationnel. Cette pathologie est appelée hémorragie intra-ventriculaire, même si dans certains cas elle ne touche pas le ventricule. Le stade I correspond à des lésions hémorragiques de la zone germinative sous le ventricule. Il s'agit d'un stade II lorsque l'hémorragie fait irruption dans le ventricule latéral. On est en présence d'une hémorragie de stade III lorsqu'il en résulte une dilatation des ventricules et de stade IV lorsqu'elle touche la substance cérébrale externe et supérieure aux ventricules. L'hémorragie intra-ventriculaire de grade III décrite chez L.N.________ n'a donc pas touché des parties cérébrales importantes et la dilatation devait être modérée puisqu'aucune intervention n'a été nécessaire pour limiter sa progression vers une hydrocéphalie.

vi) L'enfant des demandeurs a encore été affecté par d'autres problèmes de santé.

Il a été atteint d'anémie de la prématurité nécessitant des transfusions. Ce type d'anémie résulte d'une immaturité de la moelle osseuse en raison de prélèvements sanguins fréquents alors que le volume de sang est limité.

Une hyperbilirubinémie a été diagnostiquée, qui est une pathologie très fréquente chez le nouveau-né à terme et le prématuré. Elle est traitée par photothérapie (lumière bleue) pour éviter des taux élevés qui pourraient devenir toxiques.

Il a souffert de reflux gastro-oesophagien traité par Motilium et Antra. L'expert Riccardo Pfister a précisé que ce problème se présente fréquemment chez le nouveau-né et le petit enfant qui se nourrit de volumes importants de liquide durant les premiers mois de sa vie. Il se présente également fréquemment chez l'enfant prématuré, mais son caractère pathologique, soit la souffrance engendrée, est encore largement débattu dans le milieu médical.

vii) L.N.________ a également souffert d'une hernie inguinale qui a été opérée le 19 octobre 2007, au CHUV. De telles hernies se développent plus fréquemment chez les enfants prématurés de moins de trente-deux semaines, mais ne sont pas rares dans la population néonatale et infantile générale.

viii) L.N.________ a souffert d'une lésion de la conjonctive, diagnostiquée comme un naevus conjonctival, qui n'est pas une pathologie typique de l'enfant né prématurément.

ix) Il présentait enfin une immaturité immunitaire physiologique, qui est commune à tous les nouveaux-nés, mais plus importante en cas de prématurité puisque les mécanismes de défense sont moins matures que chez un enfant à terme. Cette situation se normalise spontanément avec l'âge.

x) L'enfant des demandeurs a été hospitalisé du 24 juin au 12 octobre 2007, soit pendant cent douze jours, jusqu'à 42 2/7 semaines. Lorsqu'il n'y a pas de complications, le départ d'un prématuré peut en général se faire un peu avant ou proche du terme de quarante semaines. L.N.________ a présenté de multiples complications qui ont prolongé son séjour hospitalier. A sa sortie, il a nécessité une surveillance parentale habituelle et une prise en charge spécifique liée à des difficultés alimentaires. Un isolement radical n'était pas nécessaire. A trois ans et huit mois, lors du dernier rapport neuro-développemental effectué au CHUV avant l'expertise judiciaire, son développement était considéré comme normal. Il est impossible de prévoir de futures séquelles, mais les risques, en particulier du point de vue neurologique, sont faibles, si le développement de l'enfant est jugé normal après vingt-quatre mois de vie, ce qui est le cas d'L.N.________. L'incertitude quant à son avenir est évidente mais ne peut pas être mise uniquement sur le compte de la prématurité.

c) Après l'accouchement, la demanderesse a présenté une rétention placentaire. Une anesthésie a été pratiquée en vue d'une délivrance artificielle. Finalement, le placenta a été délivré spontanément. Il n'a pas été contrôlé sitôt après. L'expert déduit cette circonstance du fait que le placenta est décrit comme fortement déchiqueté dans le rapport d'histopathologie, examen effectué le 28 juin 2007, et qu'il n'aurait dès lors pas été possible de le considérer comme complet ou intègre lors d'un examen macroscopique fait dans les règles de l'art.

En cas de doute sur l'intégrité du placenta, il convient de procéder à une révision de la cavité de l'utérus, avec ou sans curetage, selon les cas.

La demanderesse n'a pas fait l'objet d'un curetage immédiat. A la suite de l'accouchement, elle a rencontré de nombreux problèmes gynécologiques. Elle a souffert de manière réitérée de fortes douleurs et de dysménorrhées, a présenté un épisode d'infection associé à la rétention de restes placentaireset a dû subir un curetage avec résection d'une synéchie par hystéroscopie. Lors de ce traitement, des infections vaginales ont été constatées, sans lien avec la présence des restes placentaires.

d) La menace d'accouchement prématuré est définie par la présence de contractions utérines avant trente-sept semaines, avec un col raccourci. La moitié des cas se termine par un accouchement à terme. Il n'existe pas de moyens très sensibles ni spécifiques permettant de distinguer quelles sont les patientes qui finiront par accoucher à terme ou avant terme. De même, de nombreuses femmes qui accouchent avant terme n'ont pas de signes ou de symptômes permettant de le suspecter. Toutefois, face à un diagnostic de menace d'accouchement prématuré, les patientes bénéficient d'une hospitalisation avec ou sans tocolyse ainsi que d'une maturation pulmonaire lorsqu'elle est indiquée.

Lors de son hospitalisation à l'Z.________ le 9 juin 2007, à 24 2/7 semaines, la demanderesse avait des contractions, avec un col postérieur, long et fermé, mesuré à l'échographie à 28 mm. En raison de la précocité de l'apparition des contractions, elle présentait un des facteurs de risque d'accouchement prématuré. En revanche, la position et la longueur du col permettaient de nuancer ce risque, de sorte qu'elle ne présentait pas, le jour de son admission, de "menace d'accouchement prématuré". Sa prise en charge a été correcte ce jour-là, puisqu'elle a été mise au repos avec l'instauration d'un traitement par tocolyse. Il était notamment possible de retarder la décision à propos de la maturation pulmonaire et que la patiente en discute 48 heures plus tard avec son gynécologue, car l'examen clinique était rassurant et la demanderesse réagissait bien à la tocolyse. Dans les jours suivants, en revanche, vu la précocité, l'intensité et la fréquence des contractions, elle aurait dû subir des examens cliniques ou échographiques du col, voire les deux, afin d'évaluer l'évolution de celui-ci et du risque d'accouchement prématuré. Ces examens n'ayant pas été effectués, le risque d'un accouchement prématuré a été sous-estimé et n'a par la suite pas été évalué correctement, ce qui n'a pas permis d'avoir une discussion concernant la prise en charge de la patiente et la nécessité d'un éventuel transfert au CHUV.

La reprise de la discussion sur la maturation pulmonaire a également fait défaut. Face à la persistance des contractions et peut-être à un éventuel changement du col, si ce dernier avait été examiné, une nouvelle discussion à ce sujet aurait dû avoir lieu. On ne sait pas si les demandeurs auraient à nouveau refusé un tel traitement dans un contexte plus probable d'accouchement prématuré, avec un rapport entre les risques et les bénéfices favorable à la mise en place d'une médication en cas d'accouchement prématuré à moins de trente-quatre semaines.

Toujours face à la persistance des contractions utérines et l'impossibilité d'arrêter la tocolyse, une discussion sur la nécessité d'un transfert dans un hôpital pouvant prendre en charge des prématurés aurait également dû avoir lieu. Si un examen du col avait été effectué, l'équipe médicale aurait eu plus d'éléments pour juger de la pertinence de ce transfert.

Le traitement par antibiotique de la contamination urinaire contractée par la demanderesse n'était pas indiqué, compte tenu des résultats de la culture urinaire. Il était même contre-indiqué dans son cas, étant associé à un risque accru d'entérocolite névrosante chez les prématurés, complication qui a été faite par l'enfant L.N.________.

En définitive, le suivi du status du col de l'utérus, dans le contexte d'une patiente hospitalisée pour contractions utérines prématurées, permettant une évaluation plus adéquate du risque d'accouchement prématuré, a été lacunaire. L'interprétation des cardiotocogrammes concernant le bien-être fœtal était juste. L'imminence de l'accouchement a également été diagnostiquée correctement le 24 juin 2007.

La prise en charge de l'accouchement et la délivrance du placenta ont été correctes. En revanche, le placenta n'a pas été contrôlé et la demanderesse n'a pas bénéficié d'une vérification de la vacuité de l'utérus, avec ou sans curetage, la nécessité d'un curetage ne se vérifiant pas dans tous les cas.

e) Il est tout à fait possible que même avec un suivi et un traitement effectués dans les règles de l'art, le cours de la grossesse, l'accouchement à vingt-six semaines et les complications sévères pour le nouveau-né auraient été les mêmes.

Le traitement tocolytique ne permet pas d'éviter la prématurité.

La maturation pulmonaire permet de diminuer les complications néonatales mais même avec un tel traitement, un nouveau- né à vingt-six semaines a un risque très élevé de morbi-mortalité. L.N.________ aurait pu faire une entérocolite nécrosante même sans le traitement antibiotique administré à sa mère, car à vingt-six semaines, le risque est important.

Si le col avait été vérifié et qu'une modification avait été constatée, l'évaluation des risques d'un accouchement prématuré aurait pu être meilleure, permettant peut-être une nouvelle discussion sur les risques et les bénéfices de la maturation pulmonaire ainsi qu'un transfert au CHUV, ce qui aurait pu avoir un impact sur les suites. A dire d'expert, il n'est toutefois pas établi que cette lacune a empêché le transfert de la patiente au CHUV, car l'examen du col, s'il avait eu lieu, aurait aussi pu montrer un col stable par rapport au jour de l'admission, mitigeant la nécessité du transfert. Il est effectivement possible que le col de l'utérus reste plus ou moins inchangé jusqu'au jour de l'accouchement, voire même qu'il ne se soit modifié que le jour de l'accouchement et que le diagnostic de l'imminence de l'accouchement ne puisse pas être posé, même avec une surveillance stricte et correcte.

Une consultation prénatale par l'équipe de néonatologie n'aurait pas permis d'éviter les complications liées à la prématurité mais aurait permis au couple de se préparer à la période lourde et longue liée à une naissance prématurée et à atténuer ainsi une partie de l'angoisse et des difficultés psychologiques liées à une telle naissance. En cas de transfert dans un centre de néonatologie, tel que celui du CHUV, la prise en charge périnatale et néonatale d'un grand prématuré comme L.N.________ est considérée comme de meilleure qualité en raison d'une collaboration multidisciplinaire (obstétrique, anesthésie, néonatologie) et d'un équipement performant, bien que les gestes ne soient pas nécessairement plus pointus et les issues impossibles à prédire. Le transfert dans un tel centre aurait dû se passer avant la naissance, événement qui n'est pas facilement prédictible et il n'est pas possible d'affirmer qu'un tel transfert aurait réduit les complications résultant de la prématurité. Un centre tel que celui du CHUV prend en charge les prématurés dès la 24ème semaine.

L'endométrite et le curetage subis par la demanderesse ne sont pas la conséquence de la prématurité de l'accouchement, mais de la rétention des restes placentaires en raison de la mauvaise prise en charge après la délivrance. Ces problèmes ont occasionné de nombreuses visites médicales. Il est possible, mais moins probable, de présenter une rétention de restes placentaires après une appréciation positive de l'intégrité du placenta. La révision macroscopique du placenta permet de diminuer les possibilités d'une rétention placentaire, mais pas de toutes les éviter. Lorsqu'il y a suspicion que le placenta n'est pas complet, il y a lieu de le réviser après la délivrance et d'effectuer une révision de la cavité utérine. L'expert estime qu'en l'absence de révision du placenta, l'endométrite et le curetage sont liés à la mauvaise prise en charge post- accouchement.

f) L'appréciation du Dr H.________ selon laquelle "l'on s'est retrouvé en face d'un problème classique de contractions prématurées très tôt dans la grossesse avec une dilatation brutale et relativement inattendue du col et un accouchement rapide" n'est pas correcte. Pour pouvoir l'affirmer, il aurait fallu procéder à des examens du col de l'utérus durant l'hospitalisation, ce qui n'a pas été le cas.

En revanche, l'appréciation selon laquelle "aucune cause tangible n'a pu être mise en évidence qui serait responsable des contractions prématurées et donc aucun traitement n'a eu raison d'être proposé" est correcte.

L'appréciation du Dr H.________ selon laquelle "la responsabilité de l'équipe médicale n'est pas engagée dans les suites et les complications subséquentes possibles de cet accouchement de grand prématuré" n'est pas entièrement correcte. En effet, comme indiqué précédemment, s'il est exact que même avec un suivi optimal, les complications auraient pu être les mêmes, l'évaluation des risques d'un accouchement prématuré aurait pu être meilleure si le col avait été vérifié et qu'une modification avait été constatée.

Enfin, l'affirmation du Dr H.________, selon laquelle "sans violation des règles de l'art éventuelles, les complications subséquentes pourraient être de même ampleur qu'avec dites violations", est exacte.

6. a) Par demande du 13 juillet 2010, C.N.________ et B.N.________ ont pris les conclusions suivantes à l'encontre de l'Z.________ :

"Fondés sur ce qui précède, les demandeurs ont l'honneur de conclure, avec suite de frais et dépens, à ce qu'il plaise à la Cour civile du Tribunal cantonal vaudois dire que l'Z.________ est débiteur de C.N.________ et B.N.________ et leur doit prompt et immédiat paiement de la somme de Fr. 149'087.70 (cent quarante-neuf mille huitante-sept francs et septante centimes), avec intérêts à 5% l'an dès le 24 juin 2007."

Dans sa réponse du 6 janvier 2011, la défenderesse a conclu, avec suite de frais et dépens, au rejet des conclusions prises par les demandeurs.

b) Lors de l'audience préliminaire du 8 mars 2012, le juge instructeur a ratifié la convention de procédure conclue par les parties, rédigée en ces termes :

"I. Les parties conviennent de disjoindre l'instruction et le jugement des deux questions préjudicielles suivantes : 1. La responsabilité de l'Z.________ est-elle engagée à raison du défaut de suivi de la grossesse de C.N.________ ayant abouti à la naissance prématurée à 26 semaines de l'enfant L.N.________? 2. La responsabilité de l'Z.________ est-elle engagée à raison de la mauvaise prise en charge de C.N.________ lors de son accouchement pour les problèmes gynécologiques qui ont suivi? II. L'instruction et le jugement de la question préalable porteront sur les allégués suivants : - Allégués 1 à 87, 98 à 107, 111 à 135, 140 à 146, 218 à 299."