Rückforderung von provisorisch ausgerichteter Prämienverbilligung nach definitiver Festsetzung. Erlassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt. Abweisung.

1.1

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).

1.2

Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG).

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).

Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.

1.3

Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).

1.4

Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSV).

1.5

Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Aus-kunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rücker-stattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin erwog in ihrem Einspracheentscheid (Urk. 2), dass die provisorische Berechnung der individuellen Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2022 aufgrund der letzten vorliegenden definitiven Steuerveranlagung der Beschwerdeführenden aus dem Jahr 2020 berechnet worden sei. Nachdem sie – die Beschwerdegegnerin – die definitiven Steuerangaben für das Anspruchsjahr 2022 erhalten habe, sei der effektive Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung berechnet worden. Das Bruttoeinkommen 2022 sei Fr. 50'631.-- höher gewesen als ihr Bruttolohn aus dem Jahr 2020. Aufgrund der Einkommensänderung sei die Rückforderung vom 6. Februar 2024 resultiert.

Soweit die Beschwerdeführenden geltend machten, dass sie nicht ordnungsgemäss über die Rechtslage zur individuellen Prämienverbilligung informiert worden seien, gehe dies fehl, zumal sie mit Überweisungsanzeige vom 18. März 2022 und 15. November 2021 darüber informiert worden seien. Es gehe daraus klar hervor, dass die Beschwerdeführenden bezüglich des Antrages auf Prämien-verbilligung für das Jahr 2022 eine Vorschussleistung entsprechend dem provisorisch berechneten Betrag erhielten, welcher an die Krankenkasse überwiesen worden sei (S. 2 f. Ziff. 3). Unter dem fettgedruckten Titel «Änderung des Einkommens» seien die Beschwerdeführenden, um Rückforderungen zu vermeiden, gebeten worden, sich zu melden, wenn sich der Bruttolohn seit 2020 um mehr als Fr. 10'000.-- geändert habe. Die Konsequenz des Nichtmeldens habe ihnen also bewusst gewesen sein müssen (S. 3 oben). Eine Mitteilung seitens der Beschwerdeführenden über die Änderung ihres Einkommens sei nicht eingegangen. Sie hätten erkennen können und müssen, dass die provisorische Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2022 gestützt auf das Einkommen im Jahr 2020 zu einer nicht gerechtfertigten, zu hohen Prämienverbilligung führen würde. Dass die Beschwerdeführenden das im Jahr 2022 höhere Einkommen als im Jahr 2020 nicht gemeldet hätten, sei als grobfahrlässig zu bezeichnen. Nach dem Gesagten sei von einem grobfahrlässigen Verhalten auszugehen, was rechtlich den guten Glauben ohne weiteres ausschliesse (S. 3 Mitte). Da die Voraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei, sei die Prüfung der grossen Härte (wirtschaftliche Verhältnisse) nicht erforderlich, da beide Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein müssten. Dem Gesuch um Erlass der Rückerstattung zu viel ausgerichteter individuellen Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 3'793.20 könne nicht entsprochen werden (S. 3 unten).

2.2

Dagegen machten die Beschwerdeführenden in ihrer Beschwerde (Urk. 7) geltend, dass sie nie ordentlich über die Gesetzesänderung im Jahr 2021 informiert worden seien, weshalb sie sich finanziell nicht auf diese Änderung hätten einstellen können. Ihr Jahreseinkommen im Jahr 2022 sei nicht Fr. 91'265.--, sondern viel weniger gewesen. Es werde daher ein Berechnungsfehler vermutet und eine Neuberechnung beantragt. Ihre Tochter mit Jahrgang 2004 sei im Jahr 2022 noch in Ausbildung gewesen und habe einen minimalen Lohn gehabt. Sie sei finanziell noch fast vollständig von ihnen abhängig gewesen. Nach ihrem Verständnis würden beide Punkte zur Berechtigung des Anspruchs auf Prämienverbilligung führen, weshalb eine Neuberechnung beantragt werde.

3.

Die Beschwerdegegnerin hat mit Verfügung vom 6. Februar 2024 (Urk. 10/65) den Anspruch der Beschwerdeführenden und ihrer Tochter auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2022 definitiv berechnet und setzte diesen auf Fr. 0.-- fest. Da gemäss der Überweisungsanzeige vom 18. März 2022 (Urk. 10/58) bereits Fr. 3'793.20 an provisorischer Prämienverbilligung an die Krankenversicherung überwiesen worden ist, forderte die Beschwerdegegnerin von den Beschwerdeführenden diesen Betrag zurück.

In der Verfügung vom 6. Februar 2024 (Urk. 10/65) wurden die Beschwerdeführenden unter dem Titel «Rechtsmittelbelehrung» darauf aufmerksam gemacht, dass innerhalb von 30 Tagen nach der Zustellung bei der Beschwerdegegnerin Einsprache erhoben werden könne. Weiter wurde unter dem Titel «Erlassgesuch» ausgeführt, dass sobald die Verfügung rechtskräftig sei, 30 Tage lang ein Erlassgesuch gestellt werden könne.

Erst am 20. März 2024 gingen bei der Beschwerdegegnerin zwei Schreiben der Beschwerdeführenden und ihrer Tochter, datierend vom 18. März 2024 (Urk. 10/66-67) mit dem jeweiligen Titel «Erlassgesuch nach Korrektur der kant. Prämienverbilligung» ein, worin sie sich zum guten Glauben und zu ihrer finanziellen Situation äusserten. Abgesehen davon, dass die Schreiben der Beschwer-deführenden und ihrer Tochter vom 18. März 2024 (Urk. 10/66-67) wohl deutlich nach der Einsprachefrist von 30 Tagen bei der Beschwerdegegnerin eingegangen sind, wurde darin auch nicht geltend gemacht, dass die Verfügung vom 6. Februar 2024 (Urk. 10/65) inhaltlich nicht korrekt gewesen wäre.

Damit erwuchs die Verfügung vom 6. Februar 2024 (Urk. 10/65) in Rechtskraft.

Soweit die Beschwerdeführenden erst in ihrer Beschwerde vom 29. Januar 2025 (Urk. 1) sowie in der verbesserten Beschwerdeschrift vom 10. Februar 2025 (Urk. 7) gegen den Einspracheentscheid vom 3. Januar 2025 (Urk. 2) geltend machen, dass der Rückerstattungsverfügung wohl ein Berechnungsfehler zugrunde liege, da ihr Einkommen im Jahr 2022 gar nicht so hoch gewesen sei, erweist sich dies als verspätet, um den Bestand der Rückforderung zu bestreiten.

Infolge Rechtskraft der Verfügung vom 6. Februar 2024 (Urk. 10/65) bleibt damit nachfolgend lediglich zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht das Gesuch der Beschwerdeführenden um Erlass der Rückerstattung der Differenz zwischen der provisorisch und der definitiv zugesprochenen Prämienverbilligung für das Jahr 2022 in der Höhe von Fr. 3'793.20 abgewiesen hat.

4.

Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführte (vorstehend E. 2.1), handelte es sich bei der gestützt auf die Überweisungsanzeige vom 15. November 2021 (Urk. 10/54), ersetzt durch die Überweisungsanzeige vom 18. März 2022 (Urk. 10/58), für den Beschwerdeführer, seine Ehefrau und seine Tochter ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2022 um eine provisorische Prämienverbilligung im Sinne einer Vorschussleistung, welche unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung stand.

Darauf wurde in beiden Überweisungsanzeigen ausdrücklich hingewiesen. Sodann wurden die Beschwerdeführenden auf die massgebende gesetzliche Bestimmung hingewiesen, ebenso auf Berechnungs-Tools auf der Homepage der Beschwerdegegnerin. Weiter wurde ausgeführt, dass die Berechnung auf dem massgebenden Einkommen und dem steuerbaren Vermögen aus dem Jahr 2020 basierte und dass, wenn sich der Bruttolohn seit 2020 um mehr als Fr. 10'000.-- verändert habe, dies der Beschwerdegegnerin zu melden sei, um Rückforderungen zu vermeiden (Urk. 10/58 S. 2 oben).

Die Beschwerdeführenden mussten daher nach Kenntnisnahme der Über-weisungsanzeigen der ausbezahlten (provisorischen) Prämienverbilligung auf-grund des ausdrücklich als provisorisch deklarierten Charakters damit rechnen, dass diese Leistung oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Ihr Vorbringen, sie seien von der Beschwerdegegnerin nicht hinreichend über die Gesetzesänderung informiert worden, erweist sich als unbehelflich. Ebenso wären sie, um eine Rückforderung zu vermeiden, gehalten gewesen, ein wesentlich höheres Einkommen der Beschwerdegegnerin zu melden, was nicht erfolgt ist. Damit können sich die Beschwerdeführenden nicht auf einen guten Glauben berufen.

Es besteht daher keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. Mangels guten Glaubens erweisen sich demnach die von den Beschwerdeführenden vorgebrachten knappen finanziellen Verhältnisse der Familie als unerheblich. Die Erlassvoraussetzung der grossen Härte ist nicht näher zu prüfen.

5.

Aufgrund des Gesagten verneinte die Beschwerdegegnerin in ihrem Einspracheentscheid (Urk. 2) die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens demnach zu Recht, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist, soweit darauf einzutreten ist.