Kantonsanteil Jahresüberlieger 2011/2012

1.1

Das Verwaltungsgericht prüft seine Zuständigkeit von Amtes wegen (§ 70 in Verbindung mit § 5 Abs. 1 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 [VRG, LS 175.2]). Nach § 1 Satz 1 in Verbindung mit § 3 VRG werden öffentlich-rechtliche Angelegenheiten von den Verwaltungsbehörden und vom Verwaltungsgericht entschieden, sofern nicht besondere gesetzliche Bestimmungen die Zuständigkeit anders ordnen. Privatrechtliche Angelegenheiten fallen in die Zuständigkeit der Zivilgerichte (§ 1 Abs. 2 VRG).

1.2

Soweit das Bundesrecht vorschreibt, dass Rechtsmittel aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts durch ein kantonales Versicherungsgericht beurteilt werden, ist hierfür gemäss § 2 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht vom 7. März 1993 (GSVGer, LS 212.81) das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Gerichtsinstanz zuständig; das gilt insbesondere für Beschwerden nach Art. 56 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) in Verbindung unter anderem mit dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (Krankenversicherungsgesetz [KVG, SR 832.10]). Insofern besteht im Sinn von § 3 VRG eine gesetzliche Bestimmung, welche die Zuständigkeit im Bereich des Sozialversicherungsrechts abweichend von § 1 Satz 1 VRG ordnet.

Streitgegenstand bildet der Kantonsanteil an die Abgeltung von stationären Leistungen nach Art. 49a KVG. Auf derartige Streitigkeiten findet das ATSG gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG keine Anwendung; sodann ergibt sich auch nicht aus einer anderen Bestimmung des Krankenversicherungsgesetzes, dass darüber das kantonale Versicherungsgericht als einzige Instanz zu entscheiden habe. Eine kantonalrechtliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts ergibt sich auch nicht aus § 3 GSVGer bzw. dem bis Ende März 2020 anwendbaren Art. 26 des (aufgehobenen) Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz vom 13. Juni 1999.

Schliesslich handelt es sich auch nicht um eine Streitigkeit, die in die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts fällt (vgl. Art. 90a Abs. 2 in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG).

1.3

Demnach fällt die vorliegende Streitigkeit in die sachliche Zuständigkeit der Verwaltungsbehörden und des Verwaltungsgerichts und ist Letzteres für Beschwerden gegen erstinstanzliche Rekursentscheide des Regierungsrats sachlich und funktional zuständig (§§ 41 ff. in Verbindung mit §§ 19 ff. VRG).

Weil auch die weiteren Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Zwischen den Parteien ist strittig, ob der Beschwerdegegner für Patientinnen und Patienten, welche im Jahr 2011 bei der Beschwerdeführerin ein-, jedoch erst im Jahr 2012 wieder austraten, einen Kantonsbeitrag entrichten muss. Hintergrund bildet eine Anfang 2009 in Kraft getretene Änderung der bundesrechtlichen Vorschriften zur Spitalfinanzierung, welche der Kanton Zürich per 1. Januar 2012 im kantonalen Recht umgesetzt hat. Im Folgenden sind zunächst die alte und die neue Regelung der Spitalfinanzierung kurz darzustellen.

2.2

Bis Ende 2008 war in Art. 49 Abs. 1 Satz 2 (in Verbindung mit Art. 46) KVG einzig geregelt, dass zwischen Versicherern und Leistungserbringern Pauschalen vereinbart werden, die für Kantonseinwohnerinnen und -einwohner bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung decken; wie die übrigen Kosten zu tragen sind, war im Krankenversicherungsgesetz nicht geregelt. Der Bundesgesetzgeber ging aufgrund der Verpflichtung der Kantone für die Sicherstellung der Versorgung jedoch davon aus, dass sie die von ihnen geschaffene bzw. geförderte stationäre Infrastruktur auch während des Betriebs finanziell unterstützen und insbesondere deren Defizite decken (BBl 2004, 5551 ff., 5577). Demgegenüber gingen die Kosten bei von Privaten ohne Subventionen betriebenen Spitälern vollumfänglich zulasten der Grund- und Zusatzversicherer (vgl. zum Ganzen auch Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. A., Basel 2016, S. 385 ff., Rz. 1018 ff.). Leistungen zulasten der Grundversicherung konnten nur Spitäler erbringen, welche in die jeweilige kantonale Spitalliste aufgenommen worden waren. Der Kanton Zürich folgte dabei dem Modell der unterteilten Listen, die im Abschnitt A die öffentlichen und privaten Spitäler aufführten, welche in der allgemeinen Abteilung zur Tätigkeit zulasten der sozialen Krankenversicherung zugelassen waren, und im Abschnitt B die öffentlichen und privaten Spitäler, welche in der Halbprivat- und Privatabteilung zur Tätigkeit zulasten der sozialen Krankenversicherung zugelassen waren. Letztere hatten nach kantonalem Recht keinen Anspruch auf Staatsbeiträge (VGr, 23. August 2006, VB.2006.00048 [bestätigt in BGr, 26. Februar 2007,2P.244/2006]). Die Beschwerdeführerin war bis Ende 2011 im Abschnitt B der Spitalliste des Kantons Zürich aufgeführt.

2.3

Mit der Gesetzesnovelle vom 21. Dezember 2007 (AS 2008, 2049 ff.) wurde die Finanzierung stationärer Aufenthalte in einem Spital neu geregelt. Zum einen erfolgte ein Wechsel von der Objektfinanzierung zur leistungsbezogenen Finanzierung (Fallkostenpauschale nach dem System DRG [Diagnosis Related Groups]). Zum anderen bestimmt der neu eingefügte Art. 49a KVG, dass diese Vergütungen bei Listenspitälern (vgl. Art. 39 Abs. 1 KVG) vom zuständigen Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen werden (Abs. 1). Der Kantonsanteil beträgt mindestens 55 Prozent (Art. 49 Abs. 2ter Satz 2 KVG), durfte aber bei unterdurchschnittlicher Prämie für die obligatorische Krankenversicherung während eines Übergangszeitraums zwischen 45 und 55 Prozent festgesetzt werden (Abs. 5 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung]; im Folgenden Übergangsbestimmungen); in diesem Sinn betrug der Kantonsanteil für das Jahr 2012 im Kanton Zürich 51 Prozent (RRB 338/2011 vom 23. März 2011, www.zh.ch/de/politik-staat/gesetze-beschluesse/beschluesse-des-regierungsrates.html).

Eine Unterscheidung zwischen allgemeiner und halbprivater bzw. privater Abteilung kennt das neue Recht nicht mehr. Mithin haben im Kanton Zürich Spitäler, die vorher nur im Abschnitt B aufgeführt waren und auch unter neuem Recht auf der Spitalliste sind, nunmehr Anspruch auf einen Staatsbeitrag in Form eines Kantonsanteils an der Fallkostenpauschale. Dieser Anspruch stützt sich nicht mehr, wie unter Geltung des altKVG, auf das kantonale Recht oder eine Staatsbeitragsvereinbarung, sondern direkt auf Art. 49a KVG.

2.4

Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen waren die Kantone verpflichtet, die Einführung leistungsbezogener Pauschalen und der Finanzierungsregelung nach Art. 49a KVG bis spätestens am 31. Dezember 2011 abzuschliessen; bis zur Einführung der neuen Spitalfinanzierung hatten sich Kantone und Versicherer entsprechend der vor der Gesetzesänderung geltenden Finanzierungsregelung an den Kosten der Spitalbehandlung zu beteiligen (Abs. 4 Satz 1). Die Anpassung der Spitallisten musste bis spätestens drei Jahre nach Einführung der neuen Spitalfinanzierung erfolgen (Abs. 3), wobei die Kantone ab Einführung der neuen Spitalfinanzierung bis zur Anpassung der Spitalplanung ihren Kantonsanteil in allen Spitälern, die auf den aktuell gültigen Spitallisten aufgeführt waren, zu übernehmen hatten (Abs. 4 Satz 2). Der Kanton Zürich setzte die neue Spitalfinanzierung und die angepassten Spitallisten gleichzeitig per 1. Januar 2012 in Kraft.

Nach welchem Recht sich die Spitalfinanzierung richtet, wenn Patientinnen und Patienten bei Geltung des alten Rechts ins Spital eintraten, dort jedoch erst nach dem Einführungszeitpunkt der neuen Spitalfinanzierung wieder austraten, regeln die Übergangsbestimmungen zur Spitalfinanzierung nicht und ergibt sich auch nicht aus anderen Bestimmungen des Krankenversicherungsgesetzes. Es fragt sich deshalb, ob eine durch das Gericht zu füllende Gesetzeslücke vorliegt.

3.

3.1

Nach ständiger bundesgerichtlicher Rechtsprechung besteht eine Lücke im Gesetz, wenn sich eine Regelung als unvollständig erweist, weil sie jede Antwort auf die sich stellende Rechtsfrage schuldig bleibt oder eine Antwort gibt, die aber als sachlich unhaltbar angesehen werden muss. Hat der Gesetzgeber eine Rechtsfrage nicht übersehen, sondern stillschweigend – im negativen Sinn – mitentschieden (sogenanntes qualifiziertes Schweigen), bleibt kein Raum für richterliche Lückenfüllung. Eine echte Gesetzeslücke liegt vor, wenn der Gesetzgeber etwas zu regeln unterlassen hat, was er hätte regeln sollen, und dem Gesetz diesbezüglich weder nach seinem Wortlaut noch nach dem durch Auslegung zu ermittelnden Inhalt eine Vorschrift entnommen werden kann. Von einer unechten oder rechtspolitischen Lücke ist demgegenüber die Rede, wenn dem Gesetz zwar eine Antwort, aber keine befriedigende, zu entnehmen ist. Echte Lücken zu füllen, ist dem Gericht aufgegeben, unechte zu korrigieren, ist ihm grundsätzlich verwehrt (zum Ganzen BGE 144 II 281 E. 4.5.1, 138 II 1 E. 4.2, jeweils mit zahlreichen Hinweisen). Ist ein lückenhaftes Gesetz zu ergänzen, gelten als Massstab die dem Gesetz selbst zugrunde liegenden Zielsetzungen und Werte (BGE 146 V 121 E. 2.5, 129 II 401 E. 2.3).

3.2

Hier ergeben sich weder aus dem Gesetzestext noch aus den Gesetzesmaterialien Hinweise darauf, dass der Gesetzgeber im Wissen um die vorliegende Problematik auf eine Regelung der anwendbaren Finanzierungsregelung verzichtet hätte. Es ist deshalb von einer echten Lücke auszugehen, die sachgerecht zu ergänzen ist; dabei ist insbesondere den Zielsetzungen der vorhandenen Übergangsbestimmung Rechnung zu tragen.

In diesem Zusammenhang ist zunächst Abs. 1 der Übergangsregelung zu beachten, wonach die Anwendung der neuen Finanzierungsregelung bis spätestens am 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein musste (vgl. auch AB SR 2007 S. 764 Votum Forster-Vannini). Eine Regelung für Jahresüberlieger, welche dazu führte, dass nach dem 31. Dezember 2011 erbrachte Leistungen noch nach alter Finanzierungsregelung vergütet werden, widerspräche demnach dem Zweck der bestehenden Übergangsregelung.

Weiter ist zu beachten, dass eine zeitliche Abgrenzung per 31. Dezember 2011 – das heisst eine Vergütung der bis zu diesem Datum erbrachten Leistungen nach alter und der nach diesem Datum erbrachten Leistungen nach neuer Finanzierungsregelung – nicht infrage kommt: Die alte und die neue Finanzierungsregelung beruhen auf unterschiedlichen Konzepten, die sich nicht miteinander mischen lassen. Zudem wäre eine solche Pro-rata-temporis-Betrachtung jedenfalls im System mit Fallpauschalen wesensfremd, da bei derartigen Pauschaltarifen die Höhe der Entschädigung unabhängig von den im Einzelfall tatsächlich erbrachten Behandlungsleistungen ist (Michael Waldner/Philipp Egli, Basler Kommentar, 2020, Art. 49 KVG N. 16; Eugster, S. 385 ff., Rz. 971 und 1020 ff.). Es kommt hinzu, dass sich eine solche Vermischung zweier Tarife nicht mit dem in Art. 44 Abs. 1 KVG vorgeschriebenen Tarifschutz vereinbaren liesse (vgl. hierzu Eugster, Rz. 1248 ff.).

Zum gleichen Schluss führen schliesslich auch praktische Überlegungen: Wie bereits die Vorinstanz zutreffend festgestellt hat, ist die Festlegung eines pauschalierten Entgelts erst beim Austritt möglich, weil erst in diesem Zeitpunkt die endgültige Diagnose feststeht. Der massgebende Sachverhalt hat sich damit erst unter neuem Recht erfüllt, was gemäss allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen zur Anwendung des neuen Rechts führt (vgl. BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 139 V 335 E. 6.2, 121 V 97 E. 1a).

Nach dem Gesagten drängt sich auf, bei Personen, deren stationäre Spitalbehandlung im Jahr 2011 begann und erst im Jahr 2012 endete, für die gesamte Behandlungsdauer die neue Spitalfinanzierung zur Anwendung zu bringen. Dies entspricht im Übrigen auch der Übergangsbestimmung gemäss Ziff. 3.10 der Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG, Version 4/2011, vom 19. April 2011, welche die gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzte SwissDRG AG erarbeitet hat.

3.3

Gesundheitsdirektion und Vorinstanz verneinen eine Leistungspflicht des Beschwerdegegners auch deshalb, weil die im Februar 2012 mit der Beschwerdeführerin abgeschlossene Leistungsvereinbarung für das Jahr 2012 gemäss deren Ziff. 1 ausdrücklich nur für Fälle ab dem 1. Januar 2012 gelte. Diese Vereinbarung ist hier indes irrelevant: Die kantonalen Spitalplanungen mussten gemäss Abs. 3 der Übergangsbestimmung erst drei Jahre nach Einführung der Fallpauschalen bzw. der neuen Finanzierungsregelung den (geänderten) Anforderungen von Art. 39 KVG entsprechen. Für die Zeit zwischen Anpassung der Finanzierungsregelung und Anpassung der Spitalliste bestimmt Abs. 4 Satz 2 der Übergangsbestimmung, dass die Kantone den Kantonsanteil in allen Spitälern zu übernehmen haben, die auf den aktuell gültigen Spitallisten aufgeführt sind. Die Beschwerdeführerin war zuvor im Abschnitt B der kantonalen Spitalliste aufgeführt und somit berechtigt, zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abzurechnen. Damit hätte sie auch bei Weitergeltung der alten Spitalliste ab dem 1. Januar 2012 Anspruch auf den Kantonsanteil gehabt (vgl. hierzu auch Carsten Witzmann, Basler Kommentar, 2020, ÜBest 21.12.2007 N. 15 ff.). Mithin vermag eine übergangsrechtliche Regelung, wonach die neue Liste nur auf Patienten mit Eintritt ab dem 1. Januar 2012 Anwendung findet, an der zwingenden Anwendung der neuen Finanzierungsregelung ab dem 1. Januar 2012 nichts zu ändern.

Auch dem Argument des Beschwerdegegners, die fragliche (vertragliche) Regelung sei auch eine kantonale Übergangsbestimmung hinsichtlich der Finanzierungsregelung, wofür das Krankenversicherungsgesetz Raum lasse, lässt sich nicht folgen. Abgesehen davon, dass eine kantonale Übergangsbestimmung in Form eines Rechtssatzes zu erlassen wäre, verstiesse diese hier auch gegen Bundesrecht. Es trifft zwar zu, dass die bundesrechtlich eingeräumte Übergangsfrist den Kantonen einen Spielraum belässt und es deshalb wohl zulässig gewesen wäre, innerhalb der Übergangsfrist eine kantonalrechtliche Übergangsordnung zu erlassen. Hier erfolgte die Umsetzung aber am letzten Tag der Übergangsfrist, wodurch von Anfang an kein kantonaler Spielraum mehr verblieb: Bundesrechtlich musste die neue Finanzierungsordnung am 1. Januar 2012 eingeführt sein und konnte der Beschwerdegegner die alte Finanzierungsordnung nicht mittels Übergangsordnung über dieses Datum hinaus weitergelten lassen.

4.

Nach dem Gesagten sind die für im Jahr 2011 eingetretene und erst im Jahr 2012 ausgetretene Patienten erbrachten stationären Behandlungsleistungen nach dem neuen Finanzierungsmodell zu entschädigen. Dementsprechend ist der Beschwerdegegner im Umfang des kantonalen Kostenanteils leistungspflichtig. Das führt zur Gutheissung der Beschwerde im grundsätzlichen Streitpunkt.

Die Gesundheitsdirektion hat die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Behandlungskosten, an welchen der Beschwerdegegner sich nach dem Gesagten zu beteiligen hat, noch nicht näher geprüft. Es ist nicht Sache des Verwaltungsgerichts, dies anstelle der erstinstanzlich verfügenden Behörde zu tun. Es rechtfertigt sich deshalb, die Angelegenheit an die Gesundheitsdirektion zurückzuweisen, damit diese den vom Kanton zu tragenden Kostenanteil bestimme.

5.

Nach dem Gesagten sind Dispositiv-Ziff. I und III des Rekursentscheids sowie die Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 25. April 2017 aufzuheben und ist die Angelegenheit zur Festsetzung des vom Kanton zu tragenden Kostenanteils an die Gesundheitsdirektion zurückzuweisen.

In Abänderung von Dispositiv-Ziff. II des Rekursentscheids sind die Rekurskosten dem Beschwerdegegner aufzuerlegen (§ 13 Abs. 2 Satz 1 VRG).

6.

Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten dem Beschwerdegegner aufzuerlegen (§ 65a Abs. 2 in Verbindung mit § 13 Abs. 2 Satz 1 VRG). Der Beschwerdegegner ist zudem zu verpflichten, der Beschwerdeführerin für das Rekurs- und das Beschwerdeverfahren insgesamt eine Parteientschädigung von Fr. 15'000.- zu bezahlen (§ 17 Abs. 2 VRG).