Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand. Einführung des Monismus

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

La présidente (Carobbio Guscetti Marina, présidente): Nous votons sur la proposition de non-entrée en matière de la minorité Gysi.

Abstimmung

Abstimmung - Vote

Für Eintreten ... 136 Stimmen

Dagegen ... 52 Stimmen

(5 Enthaltungen)

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Einheitliche Finanzierung der Leistungen im ambulanten und im stationären Bereich)

Loi fédérale sur l'assurance-maladie (Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation)

Detailberatung - Discussion par article

Titel und Ingress, Ziff. I Einleitung

Antrag der Kommission: BBl

Titre et préambule, ch. I introduction

Proposition de la commission: FF

Angenommen - Adopté

Art. 16 Abs. 3bis

Antrag der Kommission: BBl

Art. 16 al. 3bis

Proposition de la commission: FF

La présidente (Carobbio Guscetti Marina, présidente): La proposition de la minorité Nantermod est présentée par Madame Sauter.

Sauter Regine · Mit-F · Nationalrat · Zürich · FDP-Liberale Fraktion

On discute ici de la contribution cantonale. Le modèle basé sur les risques, soit le modèle forfaitaire, a l'avantage de tenir uniquement compte de la compensation des risques et de ne pas prendre en considération les coûts variables administratifs ou générés par des inefficacités internes. La contribution cantonale serait répartie de manière proportionnelle au coût moyen de chaque groupe de risques, si on suit notre minorité. Chaque assureur recevrait donc des montants similaires pour chacun de ces groupes.

Ce modèle forfaitaire basé sur les risques inciterait par conséquent les assureurs à accroître leur efficacité en termes de coûts, ce qui se répercuterait positivement sur le montant des primes. Il apporterait une valeur ajoutée par rapport au modèle de compensation des coûts défendu par la majorité de la commission, qui équivaudrait à la situation que connaît actuellement le domaine stationnaire. La contribution des cantons se basant sur les coûts finaux, les assureurs ont peu d'incitation à minimiser les coûts globaux.

Par conséquent, je vous invite à suivre la minorité Nantermod, que je défends ici. (Applaudissements partiels)

Brand Heinz · 2VP-M · Nationalrat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Bei Artikel 16 geht es letztlich um die Frage, ob die künftigen Beiträge der Kantone kostenbasiert oder pauschaliert bzw. risikobasiert eingespeist werden sollen. Die SVP-Fraktion unterstützt grossmehrheitlich die Variante der kostenbasierten Einspeisung. Das bedeutet eigentlich nichts anderes als die Einführung der bisherigen Einspeisungsregelung des stationären Bereichs auch im ambulanten Bereich. Kostenbasierte Einspeisung heisst auch: Die Einspeisung des Beitrages erfolgt aufgrund der tatsächlichen Rechnungen, also nicht aufgrund irgendwelcher mathematischer Berechnungen, sondern aufgrund der faktischen Rechnungen, die seitens der Leistungserbringer ausgestellt werden.

Den Minderheitsantrag mit der pauschalierten bzw. risikobasierten Einspeisung der Kantonsgelder lehnt die SVP-Fraktion aus folgenden Gründen ab: Es geht hier bei dieser Einspeisung um Beiträge der Kantone, letztlich um kantonale Steuergelder, welche für die konkrete Behandlung von Bürgerinnen und Bürgern, der Versicherten in einem Kanton, aufgewendet werden. Es muss sich deshalb um effektive Rechnungen handeln, nicht um fiktive Rechnungen aufgrund mathematischer Berechnungen. Es geht weiter auch darum, das erprobte und grundsätzlich bewährte System der neuen Spitalfinanzierung auf den ambulanten Bereich zu übertragen. Hier bezahlen die Kantone, wie ich bereits gesagt habe, ihre Beiträge an die konkreten Rechnungen der Bürgerinnen und Bürger und nicht an irgendwelche Risiken - man könnte auch sagen: nicht an irgendwelche Phantome. Es geht damit faktisch, und damit komme ich zum Schluss, um die Kostenwahrheit bezüglich der eingesetzten Steuergelder eines Kantons. Pauschalbeträge oder irgendwelche fiktive Beträge sind nach Auffassung der Mehrheit der SVP-Fraktion der falsche Ansatz.

Die SVP-Fraktion empfiehlt Ihnen deshalb mehrheitlich, der Kommissionsmehrheit zu folgen, die sich für die kostenbasierte Variante entschieden hat.

Gysi Barbara · Mit-F · Nationalrat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion

Ich spreche für die SP-Fraktion, und ich nutze die Gelegenheit, gleich zu mehreren Minderheiten zu sprechen, und zwar zu der eben aufgerufenen Minderheit Nantermod bei Artikel 16 Absatz 3bis, auch betreffend Artikel 60a; weiter zur Minderheit Nantermod bei Artikel 60 Absätze 2bis, 3 und 4; zu den Übergangsbestimmungen und dann auch noch zur Minderheit Aeschi Thomas bei Artikel 18 Absatz 2sexies.

Die SP-Fraktion unterstützt bei all diesen Bestimmungen die Kommissionsmehrheit. Es geht um drei Themenbereiche: Kostenteiler, Erhebung des Kantonsbeitrags, Aufteilung des Kantonsbeitrags auf die einzelnen Versicherungen und Auszahlungsmodus.

Die Kommissionsmehrheit will, dass die Kantone die anfallenden Kosten nach dem Nettoprinzip an die Versicherer vergüten - das heisst: nach den effektiv anfallenden Kosten -, und zudem soll die Verteilung kosten- und nicht risikobasiert geschehen. Die Kantone sollen ihren Anteil an die gemeinsame Einrichtung entrichten, diese soll ihrerseits die Kostenaufteilung gemäss gesetzlichen Vorgaben vornehmen und dann den entsprechenden Betrag an die Versicherer überweisen.

Mit den Anträgen der Kommissionsmehrheit werden wir einen Kostenteiler haben, der wie folgt aussieht, die Kommissionssprecher haben es schon erwähnt: Die Kantone tragen 25,5 Prozent der Kosten der ambulanten und der stationären Leistungen, die Versicherer bzw. die Prämienzahlerinnen und -zahler 74,5 Prozent. Der Kostenteiler beruht ja auf der Forderung der Kantone, dass der Systemwechsel kostenneutral zu erfolgen habe. Die Kostenneutralität soll so über alle Kantone gewährleistet sein. In einzelnen Kantonen kann das aber zu Verschiebungen führen. Die Kostenneutralität ist für die Prämienzahlenden nicht einfach so gegeben, vor allem wenn dann allenfalls auch die Pflege noch einbezogen wird, und vor allem eben auch, weil mehr an Privatspitäler und Zusatzversicherte fliessen wird.

Die Minderheit Nantermod zu Artikel 16 Absatz 3bis und Artikel 60a fordert, dass die Kantone den Versicherern die entstandenen Kosten nach dem Bruttoprinzip vergüten, also unter Berücksichtigung der Franchisen, die von den Versicherten getragen werden müssen und die für die Versicherer somit gar nicht anfallen. Das ist rechtlich problematisch, wie uns auch in der Kommission klar ausgeführt wurde. In der Tendenz würde es wohl hohe Franchisen etwas begünstigen respektive sie auch forcieren. Aus diesen Gründen haben wir uns entschieden, dem Nettoprinzip zu folgen, wie dies übrigens auch schon heute bei den stationären Aufenthalten angewendet wird.

Die Minderheit Nantermod zu Artikel 60 Absätze 2bis, 3 und 4 und den Übergangsbestimmungen verlangen, dass die Kosten risikobasiert auf die Versicherer aufgeteilt werden. Dies würde den Anreiz der Versicherer erhöhen, wirtschaftlicher zu agieren, wird ins Feld geführt. Die SP-Fraktion unterstützt die Kommissionsmehrheit, die eine kostenbasierte Aufteilung verlangt. Die SP erachtet die Gefahr zusätzlicher Risikoselektion als nicht unwesentlich, da in der Vergangenheit der Risikoausgleich nicht einfach gut funktioniert hat; es wurde eine Risikoselektion gemacht. Wir befürchten, dass die risikobasierte Aufteilung eben wieder eine zusätzliche Risikoselektion anheizen würde. Auch wenn der Risikoausgleich unter den Versicherern angepasst und verfeinert wurde, erachten wir die Aufteilung nach den effektiv angefallenen Kosten als klarer und auch als solidarischer.

Dann noch zur Minderheit Aeschi Thomas zu Artikel 18 Absatz 2sexies: Diese lehnen wir ebenfalls ab. Unseres Erachtens verkompliziert es die Abläufe eher, wenn Bund und Kantone ihre Anteile an unterschiedliche Träger entrichten. Es gibt aber anscheinend Versicherer, die die gemeinsame Einrichtung auslassen wollen. Wir erachten das als nicht zielführend.

Wie erwähnt, bittet Sie die SP-Fraktion, bei diesen Artikeln der Kommissionsmehrheit zu folgen, was übrigens auch der Bundesrat empfiehlt.

Roduit Benjamin · Mit-M · Nationalrat · Wallis · CVP-Fraktion

Les deux organismes de financement, à savoir les assureurs-maladie - par les primes - et les cantons - par les impôts -, ont un intérêt commun à garantir la qualité et l'efficience des soins. Le projet sur lequel nous venons d'entrer en matière permet pour la première fois à ces deux partenaires de défendre ensemble une solution favorisant le système de santé.

Il y a de très nombreuses pierres d'achoppement, mais, je l'ai dit il y a quelques instants, il est hors de question pour le groupe PDC de s'appuyer sur ces divergences pour retarder, voire étouffer toute la réforme. Il s'agit de raisonner en termes de santé publique et non de jeux de pouvoir, qu'ils soient partisans, à la veille des élections, ou fédéralistes, de la part des cantons, dont je rappelle que certains sont propriétaires des infrastructures qu'ils ont eux-mêmes planifiées et que, en même temps, ils les subventionnent, tout en validant leurs tarifs.

C'est pour cette raison que le groupe PDC soutiendra toutes les propositions de la majorité, à l'exception de la proposition de la minorité Nantermod, qui concerne l'article 16 alinéa 3bis et l'article 18, sur le financement de l'institution commune des assureurs. Pourquoi? Dans le cadre de cet article très technique, on veut inciter les assureurs à faire des économies et, donc, à réduire les primes. Pour cela, il faut simplifier le système de calcul des redevances de risque et des contributions de compensation de la compensation des risques - non, je ne me suis pas trompé, c'est bien de la compensation de la compensation des risques qu'il s'agit, ce qui montre la complexité de cet article. Or, selon nous, le calcul de la participation des cantons doit être basé sur les coûts effectifs et non sur le risque attendu. Quant au risque de voir des assureurs indemnisés à double en raison d'un effectif comprenant des assurés générant des coûts élevés, il reste absolument marginal. La meilleure incitation serait donc un financement des assureurs basé sur un coût moyen par assuré.

Dans ce sens, le groupe PDC vous invite à soutenir la minorité Nantermod.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Die Kantone sollen sich mit rund 25 Prozent an den Kosten beteiligen, die in der OKP entstanden sind. Dies ist in der Vorlage so weit unbestritten. Nun geht es darum, wie diese Mittel auf die einzelnen Versicherer verteilt werden sollen.

Die Mehrheit Ihrer Kommission sieht vor, dass die Mittel des Kantons proportional zu den Kosten, die bei den einzelnen Versicherern entstanden sind, verteilt werden. Eine Minderheit möchte, dass die Kantonsbeiträge in gleicher Höhe, aber proportional zum Risiko auf die einzelnen Versicherer verteilt werden. Bei der Verteilung auf die einzelnen Versicherer würde es also nicht um die entstandenen Kosten gehen, sondern um die vom Risikoausgleich erwarteten Kosten. Der Minderheitsantrag möchte die Anreize der Versicherer, auf eine effiziente Versorgung hinzuwirken, maximieren. Ich muss Ihnen sagen: Dies mag auf den ersten Blick sinnvoll sein, hat aber gravierende Nachteile, weil es nämlich in eine starke Abhängigkeit vom Risikoausgleich führt. Über den Risikoausgleich würde neu ein viel grösseres Volumen umverteilt. Der Risikoausgleich kann aber die medizinische Lage einer versicherten Person nur annäherungsweise vorhersagen. Alles andere wäre viel zu aufwendig. Der Anreiz zur Risikoselektion würde mit dem Minderheitsantrag gegenüber heute also potenziell verstärkt.

Für uns bietet hingegen die Variante der Mehrheit ein gutes Gleichgewicht von Effizienzanreizen und Verminderung von Risikoselektion. Drei Viertel der Kosten laufen über den Risikoausgleich, ein Viertel läuft über eine Kostenerstattung. Der Bundesrat unterstützt deshalb die Mehrheit Ihrer Kommission.

Nantermod Philippe · Mit-M · Nationalrat · Wallis · FDP-Liberale Fraktion

La proposition de la minorité dont je suis l'auteur, présentée par Madame Sauter, a pour but que les contributions cantonales parviennent aux assureurs sous la forme de montants forfaitaires par assuré, ce qui, combiné avec la compensation des risques, conduirait à une répartition entre les assureurs conforme aux risques. L'objectif de cette proposition est d'encourager le "case management" et de pousser les assureurs-maladie qui y parviendraient à réaliser des économies. Cela permettrait aussi d'introduire plus facilement un financement brut contre un financement net - on en débattra plus tard.

La majorité de la commission rejette cette proposition. Elle estime qu'il s'agit d'une part d'une double compensation des risques, puisqu'il existe déjà une compensation des risques dans le système d'assurance-maladie. Par ailleurs, elle considère qu'elle est inutile et complexifie encore le système que nous devons mettre en oeuvre pour parvenir au financement uniforme des soins. Enfin, cette nouvelle forme de paiement introduirait un renforcement de la sélection des risques, ou, en tout cas, pourrait en introduire un, alors qu'une nouvelle sélection des risques n'est pas souhaitable dans le système de santé actuel.

La commission, par 12 voix contre 9 et aucune abstention, a rejeté la proposition défendue par la minorité Nantermod et vous invite à en faire de même.

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

Bei Artikel 16 Absatz 3bis und Artikel 60a geht es um die Frage, ob die Kantonsbeiträge risiko- oder kostenbasiert eingespeist werden sollen. Bei der risikobasierten Einspeisung beteiligt sich der Kanton mit dem jeweiligen Prozentsatz an den effektiv entstandenen Kosten. Massgebend ist also die tatsächliche Abrechnung. Bei der kostenbasierten Verteilung erhält jeder Versicherer einen Pauschalbetrag, der proportional zum Risiko seiner Versicherten steht, also zu den Kosten, die gemäss den Regeln des Risikoausgleichs zu erwarten sind.

Es geht bei dieser Frage um die Abwägung, ob die tatsächlichen Kosten zurückzuerstatten sind oder - das möchte die Minderheit - ob für die Krankenversicherer ein zusätzlicher Anreiz geschaffen werden soll, wirtschaftlich zu handeln, gut zu kontrollieren und nur kosteneffiziente Leistungen zu finanzieren. Die Kantone ihrerseits - darauf möchte ich hinweisen - sind etwas geteilt, aber die GDK steht hinter der Kommissionsmehrheit, also hinter einer kostenbasierten Einspeisung.

Die Kommission hat ihren Entscheid mit 12 zu 9 Stimmen gefällt. Ich bitte Sie, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): Il voto vale anche per l'articolo 60a.

Abstimmung

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 111 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit ... 78 Stimmen

(0 Enthaltungen)

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Art. 18

Antrag der Kommission: BBl

Neuer Antrag der Mehrheit

Abs. 2sexies

Sie teilt den Kantonsbeitrag und den Bundesbeitrag nach Artikel 60a auf die Versicherer auf.

Abs. 2octies, 5

Zustimmung zum Entwurf SGK-NR

Antrag der Minderheit

(Aeschi Thomas, Brand, Clottu, de Courten, Giezendanner, Herzog, Hess Erich)

Abs. 2sexies

Sie teilt den Bundesbeitrag nach Artikel 60a auf die Versicherer auf.

Antrag der Minderheit

(Carobbio Guscetti, Barrile, Feri Yvonne, Gysi, Heim, Schenker Silvia, Töngi)

Abs. 2octies

Sie übernimmt von den Kantonen gegen Entschädigung weitere Vollzugsaufgaben, namentlich die Kontrolle der Daten, die die Versicherer den Kantonen nach Artikel 60 Absatz 5 übermitteln.

Art. 18

Proposition de la commission: FF

Nouvelle proposition de la majorité

Al. 2sexies

Elle répartit la contribution cantonale et la contribution fédérale entre les assureurs conformément à l'article 60a.

Al. 2octies, 5

Adhérer au projet CSSS-CN

Proposition de la minorité

(Aeschi Thomas, Brand, Clottu, de Courten, Giezendanner, Herzog, Hess Erich)

Al. 2sexies

Elle répartit la contribution fédérale entre les assureurs conformément à l'article 60a.

Proposition de la minorité

(Carobbio Guscetti, Barrile, Feri Yvonne, Gysi, Heim, Schenker Silvia, Töngi)

Al. 2octies

Elle assume, contre indemnisation, d'autres tâches d'exécution qui lui sont confiées par les cantons, notamment le contrôle des données que les assureurs transmettent aux cantons conformément à l'article 60 alinéa 5.

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): La proposta della minoranza Carobbio Guscetti sarà presentata dalla signora Heim.

Aeschi Thomas · Mit-M · Nationalrat · Zug · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Sie sehen: Meine Minderheit auf Seite 4 der Fahne ist eigentlich mit Artikel 60 Absatz 5 auf Seite 15 der Fahne verknüpft. Dort steht der wesentliche Text. Die Frage hier bei diesem Artikel ist: Wer genau soll am Schluss das Geld erhalten und entsprechend auch Anreize setzen können?

Unsere Minderheit, bestehend u. a. aus den Herren Brand, Clottu und de Courten, möchte, dass eben die Kantone das Geld in der Hand halten. Wir möchten den Föderalismus hochhalten, sodass in erster Linie die Kantone eingreifen und sagen können, wie die Spitäler sich zu verhalten haben, und dass nicht alles Geld zuerst an die gemeinsame Einrichtung geht und von dort neu verteilt wird, sondern ein Teil des Geldes direkt über die Kantone verteilt werden kann.

Hier liegt der Unterschied zwischen den beiden Anträgen: Die Mehrheit möchte das Geld zuerst an die gemeinsame Einrichtung überweisen und von dort nach einem Schlüssel an alle Kantone verteilen, während unsere Minderheit beantragt, dass ein Teil des Geldes zuerst direkt an die Kantone geht und diese es dann weitergeben können - das wäre also eine Stärkung des Föderalismus.

Ich bitte Sie, hier unsere Minderheit zu unterstützen.

Heim Bea · Mit-F · Nationalrat · Solothurn · Sozialdemokratische Fraktion

Le financement uniforme des services ambulatoires et hospitaliers est en principe une innovation. Elle est importante, parce qu'elle élimine les fausses incitations en matière de soins, mais malheureusement pas toutes, car ce projet en crée de nouvelles.

Toutefois, comme cela a été souligné lors du débat d'entrée en matière, cette innovation est également extrêmement unilatérale et ne répond pas aux exigences fondamentales des acteurs importants, en particulier pas à celles des cantons.

Après que notre conseil a décidé d'entrer en matière, nous voulons au moins obtenir quelques améliorations. Le Conseil des Etats aura alors la tâche d'apporter les corrections nécessaires au projet.

Die Einführung der einheitlichen Finanzierung gelingt nur mit den Kantonen und nicht gegen die Kantone. Sie wissen, es wurde mehrfach betont: Diese Vorlage stösst auf entschiedene Kritik vonseiten der Kantone, auch was die Kontrollmöglichkeit bezüglich des auf sie entfallenden Rechnungsbetrags betrifft.

Die Kontrollmöglichkeit für die Kantone stärken und das auch im Gesetz festhalten, das will die Minderheit Carobbio Guscetti, die ich hier vertreten darf. Denn die Kantone sollen mit dieser Vorlage gegen 10 Milliarden Franken finanzieren. Darum ist es richtig, wenn die Kantone auch Transparenz einfordern. Es ist ganz klar ihre Pflicht, die Kontrolle über den Einsatz der kantonalen Steuermittel zu garantieren. Sie stehen in der Verantwortung gegenüber ihrer Bevölkerung. Sie müssen garantieren können, dass ihre Steuermittel richtig und wirtschaftlich eingesetzt werden. Sie müssen sicher sein und nachweisen können, dass die Leistungen im ambulanten wie im stationären Bereich korrekt abgerechnet und zugeteilt werden - korrekt nach Wohnsitz, Zuständigkeit, Spitalplanung. Darum verlangen die Kantone ihren Einbezug in die Datenkontrolle. Und sie verlangen dies zu Recht, denn ein blindes Vertrauen in die Rechnungskontrolle der Versicherer - diese mögen es gut machen, manchmal aber auch weniger gut, wie Sie alle wissen - würde von den Bürgerinnen und Bürgern als Steuerzahlende nicht akzeptiert und spätestens dann, wenn Probleme auftauchen, auf heftigste Kritik stossen. Es kann nicht angehen, dass nur die Versicherer die Hoheit über die Kostenkontrolle übernehmen und schlussendlich haben.

Darum verlangt die Minderheit Carobbio Guscetti, dass die gemeinsame Einrichtung die Daten, die die Versicherer den Kantonen übermitteln, kontrolliert. Es geht um die Berechnung der Kantonsbeiträge. Das ist ein zentraler, ein heikler Bereich, umso mehr, als sich die Kosten, die auf die Kantone zukommen werden, nicht im Voraus auf Franken und Rappen genau berechnen lassen. Darum braucht es umso mehr eine Datenkontrolle durch die gemeinsame Einrichtung.

Ich bitte Sie um Zustimmung zum Minderheitsantrag Carobbio Guscetti bei Artikel 18 Absatz 2octies. Mit unserer Zustimmung dazu nehmen wir das Anliegen der Kantone ernst, und wir verbessern die Chancen, dass die Vereinheitlichung der Finanzierung des ambulanten und des stationären Bereichs schlussendlich Akzeptanz finden kann.

Auch im Namen der SP-Fraktion teile ich Ihnen mit: Diese Minderheit ist uns sehr wichtig. Wir betonen noch einmal, dass der Einbezug der Kantone in die Datenkontrolle ein wichtiger Schritt ist: ein wichtiger Schritt im Sinne der Respektierung der demokratisch verankerten Aufgabe der Kantone, für eine gute Gesundheitsversorgung der Bevölkerung und für eine effiziente Verwendung der Mittel zu sorgen.

Ich danke Ihnen, wenn Sie dem Antrag der Minderheit Carobbio Guscetti zustimmen.

Roduit Benjamin · Mit-M · Nationalrat · Wallis · CVP-Fraktion

A l'article 18 alinéa 2sexies et à l'article 60 alinéa 5, nous nous opposerons à la proposition de la minorité Aeschi Thomas. Nous estimons qu'il est cohérent de confier à l'institution commune des assureurs-maladie la tâche de verser aux assureurs les contributions cantonales et fédérales. Elle le fait déjà aujourd'hui, notamment avec la compensation des risques. Elle sera plus apte par la suite à effectuer cette tâche de répartition, épargnant ainsi aux cantons de lourdes démarches administratives, notamment lorsque les contributions aux soins de longue durée seront intégrées au projet; parce qu'elles le seront.

S'agissant de la proposition de la minorité de notre chère présidente, Madame Carobbio Guscetti, à l'alinéa 2octies, qui veut confier aux cantons le contrôle des données qui leur sont transmises par les assureurs, nous estimons que cette tâche peut très bien, de manière efficace, efficiente et impartiale, être assumée par l'institution commune des assureurs-maladie, et non de manière particulière, selon les intérêts particuliers de chaque assureur.

Evitons les doublons administratifs et n'attisons pas la méfiance entre des partenaires qui sont condamnés à s'entendre, pour le plus grand bien des assurés-contribuables que nous sommes tous.

Brand Heinz · 2VP-M · Nationalrat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Bei der in Artikel 18 Absatz 2sexies zur Diskussion stehenden Frage handelt es sich eher um eine technische Frage, welche die Bevölkerung, die Versicherten als solche, wenig betrifft. Die SVP-Fraktion ist der Meinung, dass die Kantone und die Versicherer die Zahlungen und das Controlling direkt so miteinander abwickeln sollen, wie es ihnen jeweils aus betriebswirtschaftlichen, prozeduralen Gründen als am zweckmässigsten und am besten erscheint. Das ist ja auch bei der Spitalfinanzierung nicht anders, wo sich die Kantone an den Bruttoleistungen beteiligen. Die Abwicklung über die gemeinsame Einrichtung würde wohl höhere zusätzliche Administrationskosten verursachen, denen keine sachliche Notwendigkeit gegenübersteht. Wenn man schon immer die Bürokratie bekämpfen will bzw. diesbezügliche Intentionen deklariert, so hat man hier einmal die Gelegenheit zum Tatbeweis.

Die SVP-Fraktion empfiehlt Ihnen deshalb, der schlanken Variante und damit der Minderheit Aeschi Thomas zu folgen.

Noch eine Bemerkung zu Artikel 18 Absatz 2octies und zur Minderheit Carobbio Guscetti: Auch dies ist wieder eine technische Frage. Weil es die gemeinsame Einrichtung bei Efas nicht braucht, können ihr auch nicht neue Aufgaben zugewiesen werden, wie dies die Minderheit Carobbio Guscetti vorschlägt. Wenn diese Einrichtung bei Efas dennoch eine Funktion bekäme, dann könnte sie sicherlich nicht die Übermittlung der Daten der Krankenversicherer an die Kantone kontrollieren. Gemäss Artikel 60 Absatz 5 dieses Gesetzes gilt: "Die Versicherer übermitteln dem Kanton beziehungsweise dem Bund die Daten, die für die Berechnung des Kantonsbeitrags und des Bundesbeitrags nötig sind." Bei offenen Fragen ist es doch klar, dass sich der Bund und die Kantone mit den betreffenden Versicherern in Verbindung setzen sollten. Auch hier braucht es die gemeinsame Einrichtung nach Auffassung der SVP-Fraktion deshalb nicht; dies schon gar nicht zur Rechnungskontrolle, welche die Krankenversicherer in ihrem ureigenen Interesse machen, um selbst konkurrenzfähig zu bleiben, weil sie damit die Leistungskosten möglichst tief und damit letztendlich eben auch die Prämien tiefer halten können. Kein Versicherer hat ein Interesse daran, Leistungen zu entschädigen und abzugelten, die nicht tatsächlich auch geschuldet sind.

Weiter ist die gemeinsame Einrichtung per Gesetz eine gemeinsame Einrichtung der Versicherer und nicht eine Einrichtung der Kantone. Sie mit weiteren Aufgaben für die Kantone und damit mit potenziellen Interessenkonflikten zu belasten ist daher falsch.

Die SVP-Fraktion empfiehlt Ihnen deshalb, der Mehrheit zu folgen und den Minderheitsantrag Carobbio Guscetti abzulehnen.

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): Il gruppo dei Verdi si oppone alla proposta della minoranza Aeschi Thomas e sostiene la proposta della minoranza Carobbio Guscetti. Il consigliere federale Berset rinuncia a prendere la parola. Il Consiglio federale sostiene le nuove proposte della maggioranza.

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

Gemäss Artikel 60 Absatz 5 übermitteln die Versicherer dem Kanton bzw. dem Bund die Daten, die für die Berechnung des Bundesbeitrages nötig sind. Der Bundesbeitrag geht an EU-/Efta-Bürger, welche nach unserem KVG versichert sind. Die Kantone und der Bund entrichten ihren Beitrag der gemeinsamen Einrichtung, und der Bund regelt die Einzelheiten dazu. Die Kommissionsmehrheit hat das Konzept unterstützt, dass sowohl der Beitrag des Kantons für seine Versicherten wie der Beitrag des Bundes für die Krankenversicherten aus dem EU-/Efta-Raum über die gemeinsame Einrichtung an die Krankenversicherer gehen.

Die Minderheit Aeschi Thomas will, dass der Kanton mit jedem Versicherer einzeln abrechnet. Die Kommissionsmehrheit hingegen will keine doppelte Kontrolle der Rechnungen und weniger Bürokratie. Bezüglich der Bürokratie gibt es offenbar eine unterschiedliche Beurteilung der Situation: Für die Kommissionsmehrheit ist es ein wesentlicher Bürokratieausbau, wenn jeder Versicherer mit jedem Kanton abrechnen muss, statt dass die Abrechnung über die gemeinsame Einrichtung abgewickelt wird.

Ich möchte den Unterschied zum heutigen System noch einmal hervorheben. Heute haben wir ein dual-fixes System im stationären Spitalbereich. Da stellen die Spitäler direkt dem Krankenversicherer und direkt dem Kanton Rechnung. Neu wechseln wir aber zu einem monistischen System, in dem die Krankenversicherer sämtliche Leistungen bezahlen und den Kantonsanteil vom Kanton zurückerhalten.

Die Kommission hat mit 14 zu 7 Stimmen bei 1 Enthaltung entschieden. Ich bitte Sie, bei diesen Bestimmungen der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Bei Artikel 18 Absatz 2octies geht es um die Frage, ob die gemeinsame Einrichtung von den Kantonen gegen Entschädigung weitere Vollzugsaufgaben übernehmen kann oder übernehmen muss, wie es die Kommissionsminderheit will. Die Minderheit möchte damit erreichen, dass die gemeinsame Einrichtung auch Rechnungskontrollen und die Kontrolle der Daten übernehmen muss. Die Kommissionsmehrheit ist hingegen der Ansicht, dass eine Rechnungskontrolle die Kernaufgabe der Krankenversicherer ist und nicht an die gemeinsame Einrichtung delegiert werden soll.

Noch eine Bemerkung zu Frau Heim: Sie hat davon gesprochen, dass die Kantone ja gegen 10 Milliarden Franken ins System einspeisen werden. Ich möchte daran erinnern, dass die Durchschnittswerte 2012 bis 2014 bei 7,5 Milliarden Franken lagen. Man kann grosszügig sein mit den Milliarden, aber es sind nicht 10 Milliarden Franken. Der Betrag dürfte zwischen 7,5 und 8 Milliarden Franken liegen. Das ist viel Geld, das dann über die gemeinsame Einrichtung von den Kantonen an die Krankenversicherer gehen wird.

Bei dieser Bestimmung hat die Kommission mit 15 zu 7 Stimmen bei 1 Enthaltung entschieden. Ich bitte Sie auch hier, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Nantermod Philippe · Mit-M · Nationalrat · Wallis · FDP-Liberale Fraktion

Selon le projet de loi qui nous est soumis aujourd'hui, la contribution des cantons et de la Confédération, selon l'article 60 alinéa 4 LAMal, sera versée par le canal de l'institution commune. Cette institution est chargée de multiples tâches selon la LAMal, par exemple la prise en charge des assurés insolvables et la compensation des risques. Elle s'occupera désormais de calculer et de refacturer les prestations payées par les assureurs aux cantons, selon la nouvelle clé de répartition.

A l'article 18 alinéa 2sexies, la minorité Aeschi Thomas veut que seule la Confédération passe par cette institution commune, laissant les cantons verser leur contribution directement aux assurances. Les assurances pourraient demander la contribution cantonale directement auprès des cantons en se fondant sur les coûts pour lesquels ils ont reçu une facture et ne seraient donc pas liés par l'institution commune. Ce serait une idée permettant un contrôle plus direct et, paraît-il, moins bureaucratique.

La majorité de la commission ne partage pas ce point de vue. Un paiement direct compliquerait le travail des cantons, des assurances et, évidemment, la surveillance exercée par l'Office fédéral de la santé publique. Il ne permettrait pas de garantir facilement la comptabilité de l'ensemble du système. L'efficacité du système s'en trouverait d'ailleurs amoindrie. Si chaque canton devait développer des relations avec chaque assureur, et contrôler chaque relation, cela représenterait environ 1800 relations à développer entre assureurs et cantons uniquement pour payer une part qui est fixée par la loi.

Pour cette raison, par 14 voix contre 7 et 1 abstention, la commission vous invite à rejeter la proposition défendue par la minorité Aeschi Thomas.

A l'article 18 alinéa 2octies, la minorité Carobbio Guscetti souhaite ouvrir la possibilité de confier à cette même institution commune d'autres tâches que celle confiées par les cantons, en prévoyant expressément le rôle de contrôler les données des personnes concernées, notamment les factures.

La majorité de la commission estime que le contrôle des factures n'incombe pas expressément aux cantons. Le contrôle des factures relève d'une compétence expresse des assureurs, dont d'ailleurs c'est un des rôles principaux dans le système de santé. S'ils ne fournissent pas de prestations à proprement parler en tant qu'assureurs, ils ont au moins le rôle de s'assurer que les factures qu'ils paient correspondent à la réalité des prestations qui ont été fournies et que ces prestations soient conformes à la loi et à toutes les ordonnances qui en découlent.

Pour cette raison, la majorité de la commission estime que la formulation issue du projet de la commission est suffisamment générale pour qu'elle s'applique aux besoins relatifs aux tâches qui doivent être confiées aux cantons et à l'institution commune. Par conséquent, elle n'a pas besoin d'être modifiée.

La commission vous prie, par 15 voix contre 7 et 1 abstention, de rejeter la proposition défendue par la minorité Carobbio Guscetti.

Abstimmung

Abs. 2sexies - Al. 2sexies

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): Il voto vale anche per l'articolo 60 capoverso 5.

Abstimmung - Vote

Für den neuen Antrag der Mehrheit ... 128 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit ... 64 Stimmen

(1 Enthaltung)

Abstimmung

Abs. 2octies - Al. 2octies

Abstimmung - Vote

Für den neuen Antrag der Mehrheit ... 139 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit ... 54 Stimmen

(0 Enthaltungen)

Übrige Bestimmungen angenommen

Les autres dispositions sont adoptées

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Art. 25a Abs. 2; 41 Abs. 1bis, 1ter, 2bis-2quater, 3, 3bis, 4; 42 Abs. 2, 3

Antrag der Kommission: BBl

Art. 25a al. 2; 41 al. 1bis, 1ter, 2bis-2quater, 3, 3bis, 4; 42 al. 2, 3

Proposition de la commission: FF

Angenommen - Adopté

Art. 49a

Antrag der Kommission: BBl

Antrag des Bundesrates: BBl

Neuer Antrag der Mehrheit

Zustimmung zum Entwurf SGK-NR

Neuer Antrag der Minderheit I

(Gysi, Barrile, Carobbio Guscetti, Feri Yvonne, Heim, Schenker Silvia, Töngi)

Abs. 2

Zustimmung zum Antrag des Bundesrates

Art. 49a

Proposition de la commission: FF

Proposition du Conseil fédéral: FF

Nouvelle proposition de la majorité

Adhérer au projet CSSS-CN

Nouvelle proposition de la minorité I

(Gysi, Barrile, Carobbio Guscetti, Feri Yvonne, Heim, Schenker Silvia, Töngi)

Al. 2

Adhérer à la proposition du Conseil fédéral

Gysi Barbara · Mit-F · Nationalrat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion

Mit meiner Minderheit bei Artikel 49a Absatz 2 fordere ich, wie übrigens auch der Bundesrat, dass bei der Vergütung an die Vertragsspitäler bei der heutigen Regelung mit maximal 45 Prozent geblieben wird. Die Kommissionssprecherin hat das eingangs etwas despektierlich als Nebenschauplatz bezeichnet. Das ist es mitnichten, es geht hier doch um grosse Summen! Leider konnte vieles davon nicht in Zahlen ausgedrückt werden, weil dafür schlicht und einfach die Basis fehlte. Aber es ist dennoch wichtig.

Schon die heutige Regelung entzieht der OKP Gelder, die zu den Privatspitälern, die nicht Listenspitäler sind, wandern - zu Privatspitälern, die sich eben die Rosinen im Gesundheitswesen herauspicken. Denn Vertragsspitäler sind Privatspitäler, die sich nicht verpflichten wollen, sich in irgendeiner Form an der Ausbildung oder am Grundversorgungsauftrag zu beteiligen. Meist werben sie besonders lukrative Fälle ab, also zusatzversicherte Patientinnen und Patienten, und werden dafür erst noch aus der Grundversicherung abgegolten. Schon die maximal 45-prozentige Vergütung, die heute vereinbart werden kann, geht uns grundsätzlich zu weit. Sie lässt uns alle über die Kopfprämien lukrative Privatspitäler mitfinanzieren, deren Gewinne zudem oft von ausländischen Investoren "abgezügelt" werden.

Diese Subventionierung aus der Grundversicherung soll nun also noch ausgebaut werden. Dies führt dazu, dass die Prämien für die Zusatzversicherten sinken werden - wie viel, kann nur gemutmasst werden, denn Zahlen dazu wurden uns keine geliefert, obwohl wir sie verlangt haben. Die Subkommission verweigerte uns diesen Auftrag, sie war nicht bereit, das erheben zu lassen. Zahlen wurden nicht zuletzt deshalb nicht geliefert, weil auch das BAG sich ausserstande erklärte, sie zu errechnen, da ihm schlicht die Daten fehlten. So viel zur Transparenz und zur Datenlage.

Das BAG kann die Auswirkungen dieser Efas-Vorlage also nicht vollumfänglich abschätzen. Kostenneutralität, wie sie bei dieser Vorlage immer wieder gefordert wird, wird es also höchstens für die Kantone geben, nicht aber für die Prämienzahlenden. Diese werden mit der Besserstellung der Privatspitäler zusätzlich belastet. Wenn dann auch noch die Langzeitpflege integriert würde, dann gäbe es noch weitere Verschiebungen zulasten der Prämienzahlenden.

Ich komme zurück zu den Vertragsspitälern. Die Änderung in Artikel 49a führt zudem zu zwei massiven Fehlanreizen, die zu Mengenausweitungen und zusätzlichen Kosten führen werden. Wenn die Privatspitäler, welche eben Vertragsspitäler sind, höhere Vergütungen erhalten, werden sie mehr unnötige Eingriffe vornehmen. Schon heute ist es so, dass an zusatzversicherten Patientinnen und Patienten deutlich mehr Eingriffe vorgenommen werden, weil dort eben Zusatzhonorare zu holen sind. Beispiele gefällig? Patientinnen und Patienten, die halbprivat oder privat versichert sind, werden in der Schweiz 2,2-mal häufiger am Knie operiert als Patienten mit einer Grundversicherung. An der Wirbelsäule nehmen die Ärzte bei den Zusatzversicherten 1,5-mal mehr operative Eingriffe vor, und Hüftgelenke werden bei ihnen 1,3-mal häufiger ersetzt als bei Grundversicherten. Das sind Zahlen, die eine Auswertung der Spitalstatistik durch das BAG ergibt. Ich glaube nicht, dass Zusatzversicherte grundsätzlich schlechtere Knie, schwächere Wirbelsäulen oder problematischere Hüften haben. Jährlich wird die Grundversicherung somit bereits heute mit Zahlungen in der Höhe von rund 400 Millionen Franken an die Zusatzversicherten unnötig belastet.

Zudem gibt es Anreize, zusätzlich Privatspitäler zu betreiben. Überall dort, wo man über die Schliessung von öffentlichen Spitälern spricht, stehen bereits mehrere Betreiber von Privatspitälern zur Stelle und wollen sie übernehmen. Kosten sind dann auch noch keine gespart.

Die massiv höhere Vergütung an die Behandlungen in den Vertragsspitälern führt auch dazu, dass die Spitalplanung der Kantone unterlaufen und ausgehöhlt wird. Mit dem Anstieg der Vergütung aus der OKP auf 74,5 Prozent der Kosten verlieren die Privatspitäler, welche heute noch auf Spitallisten figurieren, den Anreiz, die Vorgaben der Kantone zu erfüllen, die für die Aufnahme auf eine Liste nötig sind. Sie würden sich dann aus der Verantwortung verabschieden.

Das ist eine problematische und kostspielige Entwicklung. Es ist also absolut unverständlich, dass die Kommissionsmehrheit zu keinem Zeitpunkt bereit war, diese Argumente zu hören. Dazu passt auch, wie knapp das Ganze im Kommissionsbericht abgehandelt wurde. Man will einfach die Privatspitäler, die Vertragsspitäler sind, noch besser stellen und Partikularinteressen der Krankenversicherer und der Privatspitäler durchboxen - koste es, was es wolle. Die Prämienzahlenden wird es einiges kosten.

Darum bitte ich Sie: Non esagerate! Sostenete la proposta della mia minoranza ed il Consiglio federale.

Badran Jacqueline · Mit-F · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Geschätzte Kollegin Gysi, habe ich Sie richtig verstanden: Dies bedeutet in der Kurzversion, wir werden künftig, wenn dies durchkommt, mit den Prämien Privatspitäler und die Gewinne der Eigentümer dieser Privatspitäler, die oft im Ausland sind, subventionieren, und wir werden erst noch die Kantone mit ihrem Steuerungsinstrument, den Spitallisten, entmachten. Ist das richtig?

Gysi Barbara · Mit-F · Nationalrat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion

Sie haben das richtig zusammengefasst, Kollegin Badran. Es führt dazu, dass wir Vertragsspitäler, Privatspitäler, subventionieren, deren Gewinne dann meistens ins Ausland "abgezügelt" werden. Die Privatspitäler beteiligen sich nicht am allgemeinen Grundauftrag. Sie betreuen vor allem das sogenannt interessante Patientinnen- und Patientengut, d. h. Gutsituierte, Leute, die aus guten finanziellen Verhältnissen kommen. Und sie können zu jeder Zeit selber auswählen, wen sie behandeln. Die komplexen Fälle werden sie nicht behandeln; diese überlassen sie lieber den öffentlichen Spitälern.

Feri Yvonne · Mit-F · Nationalrat · Aargau · Sozialdemokratische Fraktion

Die Vorlage sieht in Artikel 49a vor, dass der Finanzierungsanteil der OKP auch für Vertragsspitäler von 45 auf 74,5 Prozent erhöht wird. Diese Erhöhung folgt dem allgemeinen Anstieg der Beteiligung der OKP an spitalstationären Leistungen. Sie birgt aber das Potenzial, die Bedeutung der kantonalen Spitalplanung zu relativieren, und könnte damit die Bemühungen um eine Dämpfung des Kostenanstiegs in der OKP sogar gefährden.

Die Minderheit I (Gysi) möchte mit ihrem Antrag zu diesem Artikel den Finanzierungsanteil der OKP für Vertragsspitäler auf dem heutigen Niveau von maximal 45 Prozent belassen. Wenn der Finanzierungsanteil der OKP sich gegenüber der heutigen Situation stark erhöht, wird es für die Spitäler weniger bedeutend, sich für die kantonale Spitalliste zu qualifizieren. Der Bundesrat beantragt ebenfalls, beim geltenden Recht zu bleiben. Die kantonale Spitalplanung hat dafür zu sorgen, dass nicht mehr und nicht weniger als das versorgungsrelevante Angebot gewährleistet wird, welches über die OKP abgerechnet werden kann. Mit diesem Instrument können unter anderem die unerwünschte Mengenausweitung und die angebotsinduzierte Nachfrage begrenzt werden.

Wir alle wollen bekanntlich keine höheren Kosten forcieren. Heute können Sie aufzeigen, ob das nur Floskeln sind oder ob Sie auch danach handeln. Eine grosse Gefahr besteht darin, dass es falsche Anreize gibt, wenn die Vertragsspitäler - also die Privatspitäler -, die nicht auf einer Spitalliste stehen, höhere Beiträge aus der OKP erhalten und finanziell deutlich besser fahren als heute, wenn 75 Prozent der Kosten einer Behandlung übernommen werden. Privatspitäler, die auf einer Spitalliste sind, haben so klar weniger Anreiz, überhaupt die Anforderungen der Kantone zu erfüllen, die es für die Aufnahme auf die Spitalliste braucht. So wird die ganze Planung ausgehöhlt, und es werden Überkapazitäten geschaffen.

Von einer einheitlichen Finanzierung sollte keine Gefahr für eine Prämiensteigerung im Übergang und eine im Anschluss daran verstärkte Kostenzunahme in der OKP ausgehen. Von steigenden Prämien sind zudem nicht nur die Versicherten betroffen, sondern über die bei einer Prämiensteigerung allenfalls erforderliche Aufstockung bei der Prämienverbilligung auch der Bund und die Kantone. Sie wissen, dass das ein Referendum auslösen kann, denn auch diese Finanzierungsträger haben ein legitimes Interesse daran, den über Prämien finanzierten Kostenanteil mitsteuern zu können.

Die kantonale Spitalplanung und die Option von Vertragsspitälern stehen heute in einem fragilen Gleichgewicht, das nicht verändert werden sollte. Eine übermässige Finanzierung der Privatspitäler aus der Grundversicherung ist unsozial und abzulehnen. Wir wollen Zusatzversicherte nicht noch finanziell entlasten, was mit dieser Vorlage jedoch der Fall wäre. Der vorliegende Antrag der Minderheit sieht vor, Absatz 2 anzupassen und damit beim heutigen Prozentsatz der Vergütung zu bleiben, das heisst, dass nicht mehr als 45 Prozent der Kosten über die OKP vergütet werden dürfen.

Wenn Sie der Mehrheit folgen, bedeutet dies, dass noch mehr Geld aus der Grundversicherung an zusatzversicherte Patientinnen und Patienten respektive deren Behandlung in Vertragsspitälern abfliesst. Das war nicht das Ziel von Efas, und es würde ein völlig falscher Anreiz gesetzt.

Vi prego dunque di sostenere la minoranza Gysi e il Consiglio federale.

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): Il gruppo dell'UDC sostiene la nuova proposta della maggioranza.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Il ne faut pas se voiler la face: vous êtes confrontés à l'un des éléments qui pourrait être fatal à toute la réforme - il faut être très clair à ce sujet -, et ce pour une raison très simple: aujourd'hui, il existe une différence entre le financement des hôpitaux figurant sur les listes cantonales, qui sont financés globalement à 100 pour cent, à 45 pour cent par les primes et 55 pour cent par les cantons. Ils seraient financés à l'avenir toujours à 100 pour cent, mais ce serait à 75 pour cent par les primes et à 25 pour cent par la part cantonale. Pour eux, rien ne changerait. Par contre, en ce qui concerne les hôpitaux conventionnés, ils sont financés aujourd'hui à 45 pour cent par les primes, et comme ils ne sont pas sur les listes cantonales, ils n'ont pas accès à la part cantonale de 55 pour cent. Pour ces hôpitaux conventionnés, le financement passerait de 45 à 75 pour cent.

Ce serait une très forte augmentation, pas très loin d'un doublement, et il tombe sous le sens que, si on ne change rien au financement des hôpitaux figurant sur les listes cantonales et qu'on procède quasiment à un doublement de la possibilité de financement pour les hôpitaux conventionnés, cela changerait la relation entre les uns et les autres et viderait les listes cantonales de planification de leur sens et de leur intérêt. Ce serait une abolition, ou presque, de la possibilité pour les cantons d'établir une planification dans le domaine hospitalier. Ce serait une abolition, ou presque, de la possibilité pour les cantons de lutter contre l'évolution des coûts sur leur propre territoire, et ce au moment où nous devons annoncer les primes et au moment où les coûts recommencent à augmenter pour l'année prochaine. C'est un élément qu'il ne faut pas perdre de vue.

C'est donc un élément qui devrait vous inciter fortement à suivre la minorité de la commission, qui suit aussi l'avis du Conseil fédéral, autrement dit à conserver cette différence telle qu'elle existe aujourd'hui entre 45 pour cent et 100 pour cent. Si on ne change rien, sauf la répartition interne des coûts au financement des hôpitaux figurant sur les listes cantonales, on ne voit pas pour quelle raison il faudrait à ce point augmenter la possibilité de financement pour les hôpitaux conventionnés.

Je crois que ce qu'a dit quelqu'un tout à l'heure en affirmant que ce n'était pas ce qui était recherché avec le financement uniforme des prestations (EFAS) n'est pas faux; c'est en effet un des éléments problématiques. Malgré ces dix ans de travaux en commission, le Conseil fédéral, ce dernier mois, a tout fait pour véritablement essayer de remettre votre commission sur une voie qui ouvre des perspectives à ce projet et lui laisse des chances. Avec cette proposition, ce n'est pas le cas.

Je vous invite vivement à soutenir la proposition de la minorité I (Gysi).

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

Die Kommissionsmehrheit, ja die gesamte Kommission ist mit Frau Gysi einig, dass unnötige Operationen nicht vorkommen sollen, dass wir die nicht wollen. Doch das hat nichts, aber auch gar nichts mit dieser Vorlage zu tun.

In der Schweiz gibt es etwa 280 öffentliche und private Spitäler auf Spitallisten. Die meisten Privatkliniken stehen auf den Spitallisten und werden gleich behandelt wie kantonseigene, öffentliche Spitäler. Privatkliniken sind nicht per se teurer als öffentliche Spitäler, sie haben keine höheren Tarife zulasten der OKP. Diese Daten sind einsehbar, sie sind öffentlich.

In drei Kantonen - in den Kantonen Zürich, Genf und Waadt - gibt es insgesamt etwa zehn Vertragsspitäler, welche nicht auf der Spitalliste stehen und als sogenannte Vertragsspitäler von den Krankenversicherern aus der OKP 45 Prozent der stationären Kosten zurückerstattet bekommen, wobei diese 45 Prozent frankenmässig dem Betrag des vergleichbaren Listenspitals entsprechen. Die Kantone bezahlen also nichts an Vertragsspitäler. Die Vertragsspitäler erbringen auch ambulante Leistungen, und diese Leistungen werden heute zu 100 Prozent von den Krankenversicherern zurückerstattet. Auch künftig, mit Efas, bezahlen die Kantone nichts an Vertragsspitäler. Wenn die Krankenversicherer mit Efas künftig 75 Prozent der Kosten übernehmen würden, wäre das gegenüber heute eine kleine Besserstellung im stationären Bereich. Es gibt aber auch eine Schlechterstellung, weil sich Absatz 2 auf sämtliche Leistungen bezieht. Das heisst also, auch ambulante Leistungen würden künftig zu 75 Prozent und nicht mehr wie heute zu 100 Prozent zurückerstattet.

Ich habe ausgeführt, dass das Volumen sehr klein und praktisch vernachlässigbar ist. Es geht um etwa zehn Vertragsspitäler in drei Kantonen bei insgesamt etwa 280 Spitälern. Die Erhöhung im stationären Bereich auf 75 Prozent wird durch die Reduktion von 100 auf 75 Prozent im ambulanten Bereich kompensiert. Der Effekt von Efas ist also der, dass der höhere Beitrag an stationäre Leistungen der Vertragsspitäler durch tiefere Beiträge im ambulanten Bereich bei Weitem ausgeglichen wird. Die Kantone bzw. die Krankenversicherer werden also nicht mehr bezahlen müssen. Efas hat insgesamt einen prämiendämpfenden Effekt, fördert die integrierte Versorgung und stellt ambulante und stationäre Behandlungen gleich. Mit der Stärkung der integrierten Versorgung hat Efas einen grossen qualitativen Effekt.

Graf Maya · Mit-F · Nationalrat · Basel-Landschaft · Grüne Fraktion

Geschätzte Kollegin Humbel, Sie betonen ja, dass es nur zehn Vertragsspitäler sind, dass es überhaupt nicht um eine grosse Menge geht. Warum steht dann im Bericht - und Sie sind ja bei der Mehrheit, die diesen Bericht auch mit ihren Argumenten gefüllt hat -: "Damit sinkt die Relevanz der kantonalen Spitalplanung gegenüber heute in einem gewissen Ausmass, weil Spitäler ausserhalb von Spitallisten neu für Zusatzversicherte oder Selbstzahler nicht mehr im selben Ausmass teurer sind wie unter der bisherigen Regelung." Das zeigt doch klar, dass es eine Verschiebung von guten Risiken zu den Privatspitälern gibt; schlechte Risiken bleiben an öffentlichen Spitälern hängen.

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

Geschätzte Kollegin, ich erinnere mich an die Diskussion zur Spitalfinanzierung: Da hatten wir die gleiche Diskussion und den gleichen Graben, weil die Linke Vertragsspitäler nicht wollte. Sie wollten nur Listenspitäler, aber keine Vertragsspitäler. Sie wollten also nicht, dass 45 Prozent der stationären Kosten, wie es heute ist, den Vertragsspitälern aus der OKP zurückerstattet werden. Vielmehr wollten Sie ein rein staatlich gesteuertes Spitalwesen. Die Mehrheit in beiden Räten hat damals entschieden, im kleinen Rahmen auch noch ein privates Gesundheitswesen zuzulassen, die Kantone aber finanziell zu verschonen.

Aus der OKP sollte bei Vertragsspitälern der gleiche Beitrag bezahlt werden wie bei Listenspitälern, weil privatversicherte Personen auch obligatorisch versichert sind. Da wir nun entschieden haben, den Versichereranteil neu von 45 Prozent auf 75 Prozent zu erhöhen, ist es einfach die logische Konsequenz, dass es für alle Spitäler gilt. Wenn man bei Vertragsspitälern 45 Prozent weiterführen würde, wäre das relativ willkürlich.

Was Sie übersehen, ist, dass heute Vertragsspitäler auch ambulante Leistungen erbringen. Und im ambulanten Bereich bezahlen die Krankenversicherer heute auch bei diesen Kliniken 100 Prozent. Künftig werden auch die ambulanten Leistungen einen Kantonsanteil erhalten. Der Kantonsanteil fliesst den Vertragsspitälern aber nicht zu. Gerade durch die Verlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Bereich gibt es ein Wachstum im ambulanten Bereich. Die Kantone bezahlen 25 Prozent der Leistungen nur dann, wenn es sich um ein Spital auf der Spitalliste handelt. Bei Vertragsspitälern müssen diese 25 Prozent also durch eine Zusatzversicherung abgegolten werden.

Badran Jacqueline · Mit-F · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Geschätzte Kollegin Humbel, Sie bagatellisieren die Tatsache, dass wir künftig die Gewinne von Privatspitälern mit Prämien subventionieren - wir alle hier müssen das bezahlen. Sie bagatellisieren es, (Interruzione della presidente: La domanda, signora Badran!) indem Sie sagen, es seien ja nur zehn Spitäler. Glauben Sie, dass das in fünf Jahren auch noch so ist? Da haben wir doch eine Dynamik mit einer Mengenausweitung, die massiv prämientreibend ist, und das machen ausgerechnet Sie, die Sie ja eigentlich für tiefere Prämien einstehen sollten.

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

Ihre Frage ist, ob ich daran glaube, dass das auch in zehn Jahren noch so ist. Darauf kann ich nur antworten: Ja, ich bin überzeugt, dass es in zehn Jahren auch noch so ist, denn es ist kein Markt, Spitäler neu zu gründen. Sie sind ja nicht im rechtsfreien Raum; sämtliche Spitäler, ob sie auf einer Spitalliste oder auf keiner Spitalliste stehen, müssen den gesundheitspolizeilichen Anforderungen der Kantone entsprechen. Das KVG gilt dann für die Vertragsspitäler. Wir haben eine genügende Anzahl von Spitälern auf den kantonalen Spitallisten, wir haben sogar zu viele. Ich habe gesagt, wir haben etwa 280 Spitäler auf kantonalen Spitallisten, und es wird eine Reduktion der Anzahl Spitäler geben. Das Potenzial ist in der Schweiz zu klein. Ich wiederhole noch einmal, dass der Prozentsatz für die Kostenaufteilung zwischen Versicherern und Kantonen künftig sowohl für stationäre als auch für ambulante Leistungen gilt.

Gysi Barbara · Mit-F · Nationalrat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion

Geschätzte Kollegin Humbel, ich möchte etwas aufnehmen, was Sie gesagt haben. Sie haben einen Zusammenhang mit den unnötigen Behandlungen, die in Vertragsspitälern an zusatzversicherten Personen vorgenommen werden können, in Abrede gestellt. Sie haben gesagt, es gäbe keinen Zusammenhang mit diesem Artikel. Können Sie mir in dem Fall bestätigen, dass in Vertragsspitälern keine unnötigen Behandlungen gemacht werden?

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

Frau Gysi, es ist ein grundsätzliches Problem, dass Zusatzversicherte eher unnötigen Eingriffen unterliegen. Wir haben diese Zahlen an den Hearings auch von Herrn Heiniger, dem Gesundheitsdirektor des Kantons Zürich, präsentiert bekommen, der diese Situation aufgezeigt hat. Er hatte als Basis seiner Daten Listenspitäler, und zwar öffentliche und private Listenspitäler. Die Frage nach unnötigen Eingriffen ist also nicht eine Frage der Privatkliniken, sondern ist an den Versicherungsstatus der Person geknüpft. Es bringt sowohl öffentlichen wie privaten Kliniken mehr Geld, wenn mehr Patienten privat behandelt werden. Gerade da gilt es anzusetzen, damit die Indikation für die Form der Behandlung entscheidend ist. Da ist die Indikationsqualität gefragt; es geht nicht um die Vertragsspitäler.

Barrile Angelo · Mit-M · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Geschätzte Kollegin, da wird etwas ein bisschen durcheinandergebracht. Sie sagen, die Linke sei gegen die privaten Spitäler. Wir sprechen aber über die Vertragsspitäler, über Spitäler, die z. B. zu teuer sind und im Kanton Zürich nicht auf die Spitalliste kommen. Verstehe ich Sie richtig, dass Sie im Namen der Kommission dafür argumentieren, dass diese Spitäler, die zu teuer sind und unnötige medizinische Behandlungen machen, genauso wie die anderen entschädigt werden?

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

Ich spreche hier als Berichterstatterin der Kommission, und die will den jetzigen Zustand mit Listenspitälern und Vertragsspitälern weiterführen. Heute bezahlen die Krankenversicherer bei Vertragsspitälern 45 Prozent an die stationären Kosten. Der Anteil wird von 45 Prozent auf 75 Prozent angehoben, und dann ist es eigentlich die logische Folge - das war die Meinung der Kommissionsmehrheit -, dass diese 75 Prozent künftig auch den Vertragsspitälern zugutekommen. Es geht nicht um eine Förderung der Vertragsspitäler. Und ich wiederhole noch einmal, dass wir künftig alle Leistungen gleich finanzieren. Während die Versicherer ambulante Leistungen in Vertragsspitälern heute voll, zu 100 Prozent, aus der Grundversicherung bezahlen, werden es künftig nur noch 75 Prozent sein.

Nantermod Philippe · Mit-M · Nationalrat · Wallis · FDP-Liberale Fraktion

L'article 49a alinéa 2 est devenu manifestement la pierre d'achoppement majeure du projet, alors qu'il s'agissait, dans nos débats, d'une question annexe. De quoi s'agit-il? Il s'agit de l'application de la nouvelle règle de financement aux hôpitaux conventionnés. A cet article, on ne parle pas des hôpitaux privés. Ceux-ci relèvent déjà, pour une grande partie d'entre eux, de la planification hospitalière cantonale. On ne joue pas la carte du secteur privé contre celle du secteur public, mais il s'agit ici des hôpitaux conventionnés et des hôpitaux planifiés.

En effet, il y a en Suisse une dizaine d'hôpitaux qui sont conventionnés et qui bénéficient, selon l'alinéa 4 de la loi en vigueur, du droit de conclure des conventions avec les assurances-maladie pour pouvoir être subventionnés s'ils veulent être remboursés par l'assurance obligatoire des soins. Les assureurs - assureur par assureur - peuvent conclure avec une clinique le droit de rembourser certaines prestations dans des hôpitaux particuliers.

J'ai l'impression que l'on découvre aujourd'hui cette disposition et le fait qu'il est possible que des cliniques qui ne sont pas comprises dans la planification cantonale puissent bénéficier de telles prestations. Or, aujourd'hui déjà, ces cliniques reçoivent de l'argent de l'assurance obligatoire des soins. Qu'est-ce qu'elles reçoivent comme argent? Elles reçoivent, comme l'a très justement dit Monsieur Nordmann, une part de 45 pour cent pour les prestations stationnaires, mais elles reçoivent 100 pour cent pour les prestations ambulatoires. Lorsqu'un patient va dans une clinique privée pour bénéficier d'une prestation ambulatoire - et les prestations ambulatoires sont de plus en plus nombreuses -, l'assurance obligatoire des soins paie 100 pour cent de la facture aujourd'hui déjà, quand bien même la clinique n'est pas sur les listes de planification hospitalière.

La question qui se pose aujourd'hui à notre commission et à notre conseil, c'est celle de savoir si nous voudrions appliquer la même règle de financement aux hôpitaux conventionnés qu'aux hôpitaux qui relèvent de la planification cantonale, pour supprimer les mauvais incitants, et la commission a répondu oui.

Il ne s'agirait pas, contrairement à ce qui a été dit, de passer de 45 à 75,5 pour cent, mais de 45 pour cent dans certains cas, et de 100 pour cent dans d'autres, à 75,5 pour cent dans tous les cas. C'est la grande différence par rapport à ce qui a été dit. Selon la logique de cet article, ce serait comme s'il n'y avait que des prestations stationnaires.

Alors, on peut imaginer un autre mécanisme, un mécanisme particulier pour les hôpitaux conventionnés, avec d'autres pourcentages. On peut aussi imaginer de renoncer à l'idée que les hôpitaux conventionnés puissent bénéficier des prestations de l'assurance obligatoire des soins. Ce débat a déjà eu lieu lors du traitement du financement du domaine hospitalier, et ce débat s'est clos notamment par l'introduction de cet alinéa 4. Mais ce n'est pas le débat du jour.

C'est pour cette raison que la commission vous invite à suivre sa majorité et à appliquer pour le domaine conventionné les mêmes règles que pour le domaine planifié.

Nordmann Roger · Mit-M · Nationalrat · Waadt · Sozialdemokratische Fraktion

Monsieur Nantermod, pouvez-vous confirmer qu'il serait tout à fait possible d'introduire le financement uniforme 75 pour cent/25 pour cent, qui serait valable pour les prestations ambulatoires des cliniques qui ne figurent pas dans la planification hospitalière cantonale, sans forcément appliquer ce régime pour leurs prestations hospitalières stationnaires, et pour celles-ci rester à 45 pour cent financés par l'assurance de base? Ainsi, on aurait la correction de l'incitation à faire trop d'interventions d'un jour dans les cliniques privées, sans pour autant avoir l'augmentation des charges qu'amène le passage de 45 à 75 pour cent à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

Nantermod Philippe · Mit-M · Nationalrat · Wallis · FDP-Liberale Fraktion

Vous avez raison Monsieur Nordmann, on peut le faire, on peut tout faire! Mais ce que vous proposez ici, et qui mériterait selon moi d'être analysé, ne correspond pas à la proposition de la minorité. La proposition de la minorité a pour but de fixer à 45 pour cent la part prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de toutes les prestations hospitalières, qu'elles soient ambulatoires ou stationnaires, alors qu'aujourd'hui certaines prestations sont remboursées à 100 pour cent par l'assurance obligatoire des soins. Cette question pourrait être traitée par le Conseil des Etats.

Gysi Barbara · Mit-F · Nationalrat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion

Cher collègue, ich habe noch eine Frage: Wie viele Vertragsspitäler gibt es heute in der Schweiz? Die Kommissionssprecherin, Kollegin Ruth Humbel, hat gesagt, es gebe zehn Vertragsspitäler. Curafutura, einer der grossen Branchenverbände, sagt, es seien zwanzig. Wie viele sind es?

Nantermod Philippe · Mit-M · Nationalrat · Wallis · FDP-Liberale Fraktion

Je ne peux pas vous répondre avec certitude. Le chiffre que j'ai entendu, c'est celui de douze hôpitaux conventionnés. Madame Humbel parle de dix hôpitaux; on est un peu dans la même fourchette. A noter que l'on parle de 280 hôpitaux planifiés en Suisse, donc on est dans un ordre de grandeur qui, somme toute, est assez raisonnable.

J'aimerais ajouter encore, comme je n'avais pas le chiffre sous les yeux tout à l'heure, que c'est par 17 voix contre 7 et aucune abstention que la commission a rejeté la proposition défendue par la minorité.

Graf Maya · Mit-F · Nationalrat · Basel-Landschaft · Grüne Fraktion

Geschätzter Kollege, Sie haben in Ihren Ausführungen gesagt, das sei ja eine ganz kleine Diskussion gewesen. Sind Sie sich bewusst, dass die "kleine" Diskussion so klein war, weil wir überhaupt keine Informationen über die finanziellen Auswirkungen bekommen haben, auch nicht darüber, was es für die Steuerung der Kantone in Bezug auf die künftige Spitalplanung bedeutet, wenn Listenspitäler aussteigen und dann zu Vertragsspitälern werden, weil es eben attraktiver wird? Wir haben keine Unterlagen!

Nantermod Philippe · Mit-M · Nationalrat · Wallis · FDP-Liberale Fraktion

Je vous réponds très volontiers, parce que nous ne parlons pas ici, dans le projet EFAS, du fait de savoir si nous voulons accepter les hôpitaux conventionnés ou non dans le financement de l'assurance obligatoire des soins; c'est déjà dans la loi. La loi précise aujourd'hui déjà que les hôpitaux conventionnés, s'ils respectent certaines règles, peuvent bénéficier d'un remboursement à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Ce dont on parle ici, c'est de savoir comment procéder quand les soins relèvent de l'ambulatoire et comment procéder quand ils relèvent du stationnaire. Cette question est la même pour les hôpitaux conventionnés et pour les hôpitaux compris dans la planification hospitalière cantonale.

En fin de compte, on essaie de déplacer la discussion sur un autre plan pour mener un débat qui a déjà eu lieu, qu'on peut de nouveau tenir, mais qui n'est pas celui du financement uniforme.

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): Il gruppo dei Verdi sostiene la nuova proposta della minoranza I (Gysi).

Abstimmung

Abstimmung - Vote

Für den neuen Antrag der Mehrheit ... 132 Stimmen

Für den neuen Antrag der Minderheit I ... 56 Stimmen

(6 Enthaltungen)

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Art. 51 Abs. 1; Gliederungstitel vor Art. 60

Antrag der Kommission: BBl

Art. 51 al. 1; titre précédant l'art. 60

Proposition de la commission: FF

Angenommen - Adopté

Art. 60

Antrag der Kommission: BBl

Antrag des Bundesrates: BBl

Neuer Antrag der Mehrheit

Abs. 1, 2, 5

Zustimmung zum Entwurf SGK-NR

Abs. 2bis, 3, 4

Zustimmung zum Antrag des Bundesrates

Neuer Antrag der Minderheit

(Nantermod, Brand, Clottu, Giezendanner, Herzog, Moret, Pezzatti)

Abs. 2bis

Streichen

Abs. 3, 4

Zustimmung zum Entwurf SGK-NR

Neuer Antrag der Minderheit

(Aeschi Thomas, Brand, Clottu, de Courten, Giezendanner, Herzog, Hess Erich)

Abs. 5

... nötig sind. Der Kanton entrichtet dem Versicherer seinen Beitrag. Der Bund entrichtet seinen Beitrag der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.

Art. 60

Proposition de la commission: FF

Proposition du Conseil fédéral: FF

Nouvelle proposition de la majorité

Al. 1, 2, 5

Adhérer au projet CSSS-CN

Al. 2bis, 3, 4

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Nouvelle proposition de la minorité

(Nantermod, Brand, Clottu, Giezendanner, Herzog, Moret, Pezzatti)

Al. 2bis

Biffer

Al. 3, 4

Adhérer au projet CSSS-CN

Nouvelle proposition de la minorité

(Aeschi Thomas, Brand, Clottu, de Courten, Giezendanner, Herzog, Hess Erich)

Al. 5

... et de la contribution fédérale. Le canton verse sa contribution à l'assureur. La Confédération verse la sienne à l'institution commune (art. 18). Le Conseil fédéral règle les modalités.

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): La nuova proposta della minoranza Nantermod è presentata dal signor Brand.

Brand Heinz · 2VP-M · Nationalrat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ich übernehme die Begründung der Minderheit Nantermod, spreche aber gleichzeitig auch für die SVP-Fraktion zu dieser Thematik.

Wir empfehlen Ihnen eindringlich, dem Minderheitsantrag und damit dem zur Diskussion stehenden Bruttoansatz zuzustimmen. Es ist keine technische, sondern eine hochpolitische Frage, welche hier zur Diskussion steht und welche die ganze Bevölkerung auch ganz direkt betrifft. Zugunsten der Bevölkerung unterstützt deshalb die SVP-Fraktion die Minderheit Nantermod.

Es geht darum, an die Erfahrungen der bewährten Spitalfinanzierung anzuknüpfen. Es geht auch darum, dass alle Personen, unabhängig von ihrer Franchise, gleichbehandelt werden, was den Beitrag ihres Kantons an die Gesundheitskosten betrifft. Das ist nur beim Bruttoansatz der Fall, beim Nettoansatz hingegen trifft das nicht zu. Beim Nettoansatz ziehen Versicherte mit hohen Franchisen systematisch und in zweifacher Hinsicht den Kürzeren: Erstens bezahlen die Kantone nichts, solange die Franchise und die 10 Prozent Selbstbehalt noch nicht aufgebraucht sind; zweitens müssen die Versicherer für höhere Franchisen künftig tiefere Rabatte geben, da die Kantone von der hohen Kostenbeteiligung der Versicherten profitieren. Da im ambulanten Bereich die Rechnungen ja meist tiefer sind als die hohen Franchisen, würden die Versicherten, die mehr Verantwortung übernehmen und schon jetzt einen hohen positiven Beitrag an die Krankenversicherung leisten, meistens leer ausgehen.

Wenn künftig noch mehr Personen die hohe Franchise wählen - was von der Politik her ja gewünscht ist und was wir auch fördern wollen -, zahlen die Kantone tendenziell immer weniger an die Kosten der Krankenversicherung. Genau das wollten wir aber mit einer neuen, fairen Finanzierung korrigieren! Der Nettoansatz leistet gerade einer neuen ungleichen Finanzierung Vorschub. Alle paar Jahre müsste der gesetzlich festgelegte Kostenteiler zwischen den Kantonen und den Versicherern angepasst werden. Das ist beim stabilen Bruttoansatz nicht nötig.

In ihrer Wirkung wäre die Nettovariante ein klassisches Eigentor, weil sie alle Versicherten mit hohen Franchisen diskriminiert. Dagegen wehrt sich die Minderheit und eben auch die SVP-Fraktion.

Wir empfehlen Ihnen deshalb, den Bruttoansatz weiterzuverfolgen und bei Artikel 60 Absatz 2bis die Minderheit Nantermod zu unterstützen.

Roduit Benjamin · Mit-M · Nationalrat · Wallis · CVP-Fraktion

Tout à l'heure, nous avons soutenu la majorité à l'article 49a et vu avec satisfaction que cet article, dans une vision peut-être un peu libérale, permettait de rétablir une certaine justice vis-à-vis des établissements privés. Mais au sujet de la fameuse question de savoir si le canton doit contribuer aux coûts bruts ou nets, faisant l'objet de l'article 60 alinéa 2bis, notre position est bien moins libérale. Elle s'oppose à celle de la minorité Nantermod.

Nous ne pensons pas que les cantons profiteront du système de calcul englobant les franchises. En effet, nous avons déjà une pratique semblable pour le financement des hôpitaux, puisque les établissements et les assureurs transmettent séparément leurs factures aux cantons. De plus, le taux de participation des cantons de 25,5 pour cent pour l'ensemble des prestations de soins a été établi en fonction du critère de neutralité des charges, donc y compris en fonction des 4 milliards de francs qui représentent la participation aux coûts à la charge des assurés. Y renoncer reviendrait à créer un déséquilibre.

De plus, si des assurés qui en ont les moyens choisissent une franchise très élevée, c'est qu'ils prennent leurs responsabilités, ce que souhaitent d'ailleurs les tenants du libéralisme, pour que ce risque ne soit pas assumé par l'Etat. Si l'on veut freiner les coûts globaux de la santé, on doit raisonner de manière collective, et non en termes de profit strictement personnel.

Enfin, si on prend le cas d'un assuré dont la franchise serait de 500 francs et qui "consommerait" pour 400 francs de frais médicaux durant l'année, est-ce normal que la différence soit comptabilisée alors qu'elle ne correspond pas à des frais effectifs? A qui devrait-elle être versée? A l'assureur, pour une prestation qu'il n'a pas payée? A l'assuré, pour une franchise qu'il n'a pas encore utilisée? Vous voyez la difficulté.

C'est pour cette raison que le groupe PDC soutiendra la proposition de la majorité.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Der Anteil für den Kantonsbeitrag kann entweder als Prozentsatz der Nettoleistungen, das heisst ohne Kostenbeteiligung, oder als Prozentsatz der Bruttoleistungen, das heisst inklusive Kostenbeteiligung, definiert werden. Beide Lösungen sind gegenüber der aktuellen Situation kostenneutral, haben aber unterschiedliche Wirkungen.

Die Mehrheit Ihrer Kommission und auch der Bundesrat bevorzugen die Nettoleistungen, weil diese Lösung administrativ einfacher und verfassungsrechtlich unproblematisch ist.

Ein Minderheitsantrag sieht jedoch die Variante mit den Bruttoleistungen vor. Diese Variante wird dazu führen, dass die Kantone den Versicherern auch Mittel für Kosten überweisen müssen, welche eigentlich von den Versicherten getragen werden; ich spreche hier von der Franchise und der Kostenbeteiligung. Betragen die Bruttoleistungen zum Beispiel 200 Franken, muss der Kanton dem Versicherer etwa 50 Franken bezahlen, obwohl die ganzen 200 Franken von der versicherten Person bezahlt werden und dem Versicherer gar keine Kosten entstanden sind. Das ist unserer Meinung nach verfassungsrechtlich problematisch.

Die Variante mit den Bruttoleistungen würde auch dazu führen, dass tendenziell sämtliche Rechnungen, also auch Bagatellrechnungen, an die Versicherer eingesendet werden, weil nur so der Kantonsbeitrag geltend gemacht werden kann. Die administrativen Kosten der Versicherer würden in der Folge steigen, weil sie viel mehr Rechnungen verarbeiten müssten als heute.

Zusammengefasst: Wir glauben fest, dass der Mehrheitsantrag der richtige Weg ist. Ich ersuche Sie, diesen auch zu unterstützen.

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

Bei Artikel 60 Absatz 2bis geht es um das Netto- oder das Bruttoprinzip für den Kantonsbeitrag. Was heisst das? Es geht um die Anrechnung der Kostenbeteiligung. Das Nettoprinzip bedeutet, dass zuerst immer die Kostenbeteiligung, also die Franchise, angerechnet wird: Der Kanton bezahlt seinen Anteil an die Krankenversicherer nach Abzug dieser Kostenbeteiligung der Versicherten. Beim Bruttoprinzip bezahlt der Kanton seinen Anteil immer, selbst dann, wenn die versicherte Person mit der Franchise alles selber bezahlen muss.

Herr Bundesrat Berset hat das Beispiel erwähnt: Wenn Sie 300 Franken Franchise pro Jahr und eine Arztrechnung von 200 Franken haben, dann bezahlen Sie diese selber. Das Bruttoprinzip würde bedeuten, dass der Kanton dann 50 Franken bezahlen muss. Es widerspricht dem heutigen Prinzip, dass die Kostenbeteiligung zuerst zum Tragen kommt. Mit Efas machen wir einen grundsätzlichen Wechsel hin zu einem monistischen System, bei dem die Krankenversicherer alle ambulanten und stationären Leistungen bezahlen und vom jeweiligen Wohnsitzkanton der Versicherten 25,5 Prozent der Kosten zurückerstattet erhalten.

Die SGK hat sich auch mit der juristischen Beurteilung dieser Frage auseinandergesetzt und eine Beurteilung des Bundesamtes für Justiz eingeholt. Gemäss Bundesamt für Justiz kann der Bund die Kantone dazu zwingen, einen Teil der OKP-Kosten zu übernehmen. Beim Bruttoprinzip gemäss Minderheitsantrag würde der Bund aber die Kantone zwingen, auch Teile von Kosten zu übernehmen, die gar nicht Kosten der OKP sind, weil sie von den Versicherten selber bezahlt werden. Aus diesem Grund ist das Bundesamt für Justiz zum Schluss gekommen, dass das Bruttoprinzip verfassungsrechtlich bedenklich wäre.

Das Nettoprinzip hingegen, die Version der Kommissionsmehrheit, ist auch administrativ einfacher in der Abwicklung. Beim Bruttoprinzip gemäss Minderheit müssen die Versicherer dafür besorgt sein, dass sie alle Rechnungen erhalten, auch den Teil, den die versicherte Person selber bezahlt. Im System des Tiers payant geht das. Im System des Tiers garant ist es schwierig, weil die Versicherten die Rechnungen meistens nicht einschicken, gerade wenn sie hohe Wahlfranchisen haben. Wenn die Kantone ihre Beiträge künftig ungeachtet der Franchisen und Kostenbeteiligung ausrichten müssen, dann heisst dies nichts anderes, als dass die Eigenverantwortung, welche ja mit höheren Wahlfranchisen übernommen wird, an die Kantone delegiert wird. Das ist natürlich eine politische Frage, wie das vom Minderheitssprecher ausgeführt worden ist. Wir propagieren ja immer, dass Eigenverantwortung übernimmt, wer höhere Franchisen wählt, und diese Verantwortung kann nicht durch den Kanton rückversichert werden.

Die Kommission hat sich mit 13 zu 9 Stimmen bei 1 Enthaltung für das Nettoprinzip entschieden. Ich bitte Sie, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Brand Heinz · 2VP-M · Nationalrat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Frau Kollegin Humbel, ist es verfassungsrechtlich nicht auch bedenklich, wenn die Kantone bei denjenigen Versicherten, die mehr Eigenverantwortung übernehmen, tiefe Kostenanteile tragen und damit geringere Beiträge leisten als bei denjenigen, die auf der Minimalfranchise sind?

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

Nein, das finde ich verfassungsrechtlich gar nicht problematisch. Ich übernehme mit einer hohen Wahlfranchise Eigenverantwortung. Heute ist es so, dass vor allem jüngere Personen und Personen, die nur ambulante Leistungen beziehen müssen, Wahlfranchisen haben. Sie bezahlen heute mit der hohen Wahlfranchise ihre Leistungen in der Regel selber. Neu wäre es dann so: Wenn ich eine Wahlfranchise habe und nur ambulante Leistungen beziehen muss, müsste der Kanton neu bezahlen, auch wenn die Krankenversicherung nichts bezahlt. Das wäre nicht einmal nur bei hohen Wahlfranchisen so. Ich nehme das Beispiel mit der Grundfranchise von 300 Franken: Wenn ich eine Arztrechnung von 200 Franken habe, bezahle ich sie selber. Nach Ihrem Prinzip, nach dem Bruttoprinzip, müsste der Kanton in diesem Fall 50 Franken bezahlen. Ich denke, auch aus verfassungsrechtlichen Überlegungen, dass es problematisch ist, wenn der Kanton etwas bezahlen muss, obwohl die Versicherung nichts bezahlt.

Die Franchisen sind im KVG geregelt. Ich habe eine Grundfranchise, kann aber mit einer höheren Wahlfranchise Eigenverantwortung übernehmen. Ich wiederhole: Diese Eigenverantwortung kann nicht an den Kanton delegiert und kann nicht durch den Kanton rückversichert werden. Das würde durch das Bruttoprinzip gemacht.

Nantermod Philippe · Mit-M · Nationalrat · Wallis · FDP-Liberale Fraktion

La question du choix entre participation aux coûts bruts et participation aux coûts nets a fait l'objet de longs et fastidieux débats au sein de notre commission. Cela semble être une question assez technique, et il est vrai que cette question est technique. Mais en quelques mots, pour la résumer, la question que l'on doit se poser est celle de savoir à quel moment on calculerait la participation cantonale: la calculerait-on avant que l'assuré ait payé sa franchise - et sa quote-part, éventuellement - ou après que l'assuré aura payé sa quote-part et sa franchise? Cela signifie que la question qui se pose est celle de savoir si pour une prestation de 1000 francs, avec une franchise de 300 francs, le canton devrait verser les 22 pour cent sur les 700 francs résiduels ou s'il devrait les payer sur le montant total de 1000 francs. C'est peu ou prou la question, et cela change quelque peu la situation par rapport aux assurés, selon qu'ils ont une franchise basse ou élevée.

La solution de la participation aux coûts bruts, c'est celle où le canton paierait d'emblée, avant d'avoir retranché la franchise. Donc il paierait sur la base de l'intégralité de la somme, ce qui signifie que la franchise profiterait uniquement à l'assureur, si l'on veut; la franchise irait uniquement dans le compte de l'assurance, qui sert ensuite à calculer la prime. Cette solution, c'est celle de la minorité, mais elle a été rejetée par la majorité de la commission.

La minorité défend cette solution pour les raisons suivantes. Elle permet le maintien du système actuel, que l'on connaît, dans le financement des prestations stationnaires et ambulatoires, c'est-à-dire que les cantons ne profitent pas de la participation aux coûts de l'assuré. Il n'y a donc pas de transfert des franchises des assurés vers les caisses cantonales. Et, donc, le canton paie la même chose, quel que soit l'assuré, quelle que soit la franchise qu'a choisie l'assuré.

A l'inverse, le système de la participation aux coûts nets, qui est celui retenu par la majorité de la commission, serait plus facile à mettre en place. En effet, pour les petites prestations notamment, il serait très compliqué de mettre en oeuvre un système qui repose sur la participation aux coûts bruts, dès lors que des petites prestations seraient déjà payées par l'assuré à une assurance qui devrait ensuite refacturer aux cantons, qui se retrouveraient à payer à double ce que l'assuré aurait déjà payé avec sa franchise. Par ailleurs, l'avantage du système de la participation aux coûts nets, selon l'Office fédéral de la justice, c'est qu'il est conforme à la Constitution, alors que celui de la participation aux coûts bruts serait, pour de longs motifs juridiques que je n'exposerai pas ici, peu conforme à la Constitution.

Pour ces raisons, par 15 voix contre 8 et 1 abstention, la commission a choisi la formule de la participation aux coûts nets.

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Abs. 2bis, 3, 4 - Al. 2bis, 3, 4

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): All'articolo 60 capoversi 2bis, 3 e 4 la maggioranza ha ripreso la proposta del Consiglio federale. Al capoverso 2bis il Consiglio federale ha fatto una proposta eventuale in caso la proposta della minoranza Nantermod fosse accettata. Per questa ragione controporrò prima la proposta della minoranza Nantermod alla proposta eventuale del Consiglio federale e poi il risultato alla proposta della maggioranza. Il primo voto vale anche per l'articolo 64 capoverso 2bis. Il secondo voto vale anche per la cifra III capoversi 2 e 3.

Abstimmung

Erste Abstimmung - Premier vote

Für den Eventualantrag des Bundesrates ... 148 Stimmen

Für den neuen Antrag der Minderheit ... 33 Stimmen

(4 Enthaltungen)

Abstimmung

Zweite Abstimmung - Deuxième vote

Für den neuen Antrag der Mehrheit ... 141 Stimmen

Für den Eventualantrag des Bundesrates ... 46 Stimmen

(0 Enthaltungen)

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): Il capoverso 4 sottostà alla regola del freno alle spese.

Abstimmung

Ausgabenbremse - Frein aux dépenses

Abstimmung - Vote

Für Annahme der Ausgabe ... 189 Stimmen

(Einstimmigkeit)

(0 Enthaltungen)

Das qualifizierte Mehr ist erreicht

La majorité qualifiée est acquise

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Abs. 5 - Al. 5

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): Abbiamo votato sulla nuova proposta della minoranza Aeschi Thomas all'articolo 18 capoverso 2sexies.

Angenommen gemäss neuem Antrag der Mehrheit

Adopté selon la nouvelle proposition de la majorité

Übrige Bestimmungen angenommen

Les autres dispositions sont adoptées

Art. 60a

Antrag der Kommission: BBl

Proposition de la commission: FF

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): Abbiamo votato sulla proposta della minoranza Nantermod all'articolo 16 capoverso 3bis.

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Adopté selon la proposition de la majorité

Art. 64 Abs. 2bis

Antrag des Bundesrates: BBl

Art. 64 al. 2bis

Proposition du Conseil fédéral: FF

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): La proposta eventuale del Consiglio federale è stata respinta all'articolo 60 capoverso 2bis.

Art. 79a

Antrag der Kommission: BBl

Proposition de la commission: FF

Angenommen - Adopté

Ziff. II

Antrag der Kommission: BBl

Antrag des Bundesrates: BBl

Neuer Antrag der Kommission

Zustimmung zum Antrag des Bundesrates

Ch. II

Proposition de la commission: FF

Proposition du Conseil fédéral: FF

Nouvelle proposition de la commission

Adhérer à la proposition du Conseil fédéral

Angenommen gemäss neuem Antrag der Kommission

Adopté selon la nouvelle proposition de la commission

Ziff. III

Antrag der Kommission: BBl

Antrag des Bundesrates: BBl

Neuer Antrag der Mehrheit

Abs. 1

Zustimmung zum Entwurf SGK-NR

Abs. 2, 3

Zustimmung zum Antrag des Bundesrates

Neuer Antrag der Minderheit

(Nantermod, Brand, Clottu, Giezendanner, Herzog, Moret, Pezzatti)

Abs. 2, 3

Zustimmung zum Entwurf SGK-NR

Ch. III

Proposition de la commission: FF

Proposition du Conseil fédéral: FF

Nouvelle proposition de la majorité

Al. 1

Adhérer au projet CSSS-CN

Al. 2, 3

Adhérer à la proposition du Conseil fédéral

Nouvelle proposition de la minorité

(Nantermod, Brand, Clottu, Giezendanner, Herzog, Moret, Pezzatti)

Al. 2, 3

Adhérer au projet CSSS-CN

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): Abbiamo votato sulla nuova proposta delle minoranza Nantermod all'articolo 60 capoversi 2bis, 3 e 4.

Angenommen gemäss neuem Antrag der Mehrheit

Adopté selon la nouvelle proposition de la majorité

Ziff. IV

Antrag der Kommission: BBl

Neuer Antrag der Mehrheit

Zustimmung zum Entwurf SGK-NR

Neuer Antrag der Minderheit

(Aeschi Thomas, Brand, Clottu, Herzog, Hess Erich, Moret, Pezzatti, Stahl)

Abs. 2

Streichen

Ch. IV

Proposition de la commission: FF

Nouvelle proposition de la majorité

Adhérer au projet CSSS-CN

Nouvelle proposition de la minorité

(Aeschi Thomas, Brand, Clottu, Herzog, Hess Erich, Moret, Pezzatti, Stahl)

Al. 2

Biffer

Aeschi Thomas · Mit-M · Nationalrat · Zug · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Sie sehen, dass die Mehrheit Ihnen hier unter Ziffer IV beantragt, Folgendes ins Gesetz aufzunehmen: "Dieses Gesetz tritt nur zusammen mit der Änderung vom ... des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (Zulassung von Leistungserbringern) in Kraft." Eigentlich ist diese Regelung obsolet, denn es geht ja um die Regelung, welche in der Änderung des KVG zur Zulassung von Leistungserbringern steht, nämlich dass jene Änderung nur dann in Kraft treten kann, wenn das Gesetz, welches wir heute beraten, in Kraft tritt.

Hier in diesem Geschäft ist meines Erachtens diese Regelung also obsolet, aber beim anderen Geschäft, zu welchem die Schlussabstimmung voraussichtlich im Dezember, in der Wintersession, stattfinden wird, dort ist sie wichtig und zwingend. Weil wir hier in der Minderheit sind, werde ich diesen Antrag jetzt zurückziehen, aber staatspolitisch sind diese Verknüpfungen grundsätzlich falsch.

Ich ziehe meine Minderheit zurück.

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): La proposta della minoranza Aeschi Thomas è stata ritirata. I relatori rinunciano a prendere la parola.

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Adopté selon la proposition de la majorité

Abstimmung

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes ... 121 Stimmen

Dagegen ... 54 Stimmen

(8 Enthaltungen)