Bundesgesetz über die Krankenversicherung. Teilrevision. Prämienverbilligung

Brunner Christiane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Le projet du Conseil fédéral en matière de but social dans le cadre de la réduction des primes n'a pas provoqué l'enthousiasme, c'est le moins que l'on puisse dire. Les cantons, en particulier, sont montés aux barricades en s'opposant avec toute leur énergie à ce projet de loi. Ils reprochaient à cette solution de s'immiscer dans les systèmes cantonaux de réduction des primes, avec pour conséquence de leur imposer un système sans en assurer la couverture financière, d'où il résulterait une charge supplémentaire considérable pour eux. Le traitement administratif de ce système serait très lourd et, finalement, un certain nombre de personnes, totalement exonérées des primes dans les systèmes cantonaux actuels, seraient appelées à verser nouvellement des primes d'un montant équivalant à au moins 4 pour cent de leur revenu familial. La flexibilité introduite en laissant aux cantons le soin de fixer les revenus maximaux donnant droit à la réduction des primes ne satisfaisait pas non plus leur attente.

Confrontée à cette opposition, notre commission a cherché d'autres solutions et a finalement chargé une sous-commission de résoudre la quadrature du cercle, c'est-à-dire de trouver une solution répondant aux critères suivants:

1. En subventionnant la réduction des primes à hauteur de 2,5 milliards de francs, la Confédération doit pouvoir fixer des conditions pour leur utilisation, sans pour autant que cela soit un objectif social unifié.

2. La pression financière sur les familles de la classe moyenne doit impérativement être allégée, car ce sont ces dernières qui souffrent à l'heure actuelle le plus fortement de la charge des primes, sans pouvoir bénéficier des réductions de primes prévues par les cantons.

3. Le cadre financier prévu par la Confédération doit absolument être respecté.

4. Les cantons doivent pouvoir se rallier au système proposé.

5. L'allègement pour les familles doit pouvoir être mis en oeuvre rapidement.

La proposition que la sous-commission a élaborée et que la commission a reprise à l'unanimité tient compte des souhaits principaux que je viens d'énumérer et respecte les intérêts des cantons. Cette proposition se caractérise par un allègement de la charge pour les revenus moyens et les jeunes adultes en formation, allègement qui n'avait pas ou que peu été garanti jusqu'à présent.

Les cantons doivent réduire les primes des enfants et des jeunes adultes en formation à hauteur d'au moins 50 pour cent, ceci pour les bas et surtout pour les moyens revenus. Chaque canton peut fixer ses propres limites de revenu jusqu'auxquelles les primes pour enfants et jeunes adultes en formation sont réduites d'au moins 50 pour cent. Ce système doit entrer en vigueur au 1er janvier 2006 et il est prévu une année de transition pour que les cantons puissent s'adapter.

Avec une augmentation de 200 millions de francs des subventions de la Confédération et une augmentation subséquente de 100 millions de francs de la part des cantons, le cadre financier respecte l'augmentation des subventions fédérales proposée par le Conseil fédéral; ceci se fera en deux étapes: 100 millions de francs de plus en 2006 et 100 millions de francs de plus en 2007.

Je donnerai encore quelques explications complémentaires sur notre proposition.

L'audition de représentants de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) et de la Conférence des directeurs cantonaux des finances, à laquelle notre sous-commission a procédé, n'a pas provoqué d'enthousiasme non plus pour le modèle de notre commission, mais ce modèle a été reconnu comme pouvant être acceptable. La situation s'était notablement compliquée, car la CDS avait développé un modèle propre en dehors du système de réduction des primes. Ce modèle préconisait l'exonération totale des primes pour enfants et l'exonération pour moitié des primes pour jeunes adultes, sans aucune limite de revenu et avec une augmentation correspondante des primes pour adultes. Les disparités qui en auraient résulté pour les caisses-maladie devaient être compensées via la compensation des risques, l'argument avancé étant que dans le système actuel, les jeunes supportent les frais de santé de la génération des aînés et que cette solidarité serait toujours plus pesante pour la jeune génération.

La commission n'est pas entrée en matière sur la solution proposée par la CDS pour les raisons suivantes:

1. Près de 1,6 million d'enfants sont concernés par l'exemption de prime préconisée. Selon la statistique de l'impôt fédéral direct, ils vivent dans près de 915 000 ménages. Les extrapolations effectuées par l'Office fédéral de la santé publique selon le critère du revenu des ménages ont abouti à la répartition suivante: près de 55 pour cent des enfants vivent dans des ménages disposant d'un revenu annuel inférieur à 75 000 francs; ils sont 38 pour cent à vivre dans des ménages au revenu compris entre 75 000 et 150 000 francs; les 7 pour cent restants grandissent dans des ménages au revenu supérieur à 150 000 francs. Aux yeux de la commission, rien ne justifie une exonération des primes pour les enfants qui vivent dans des familles avec un haut niveau de revenu.

2. L'exonération de prime envisagée entraînerait un renchérissement de la prime pour adultes, qui serait de l'ordre de 8 pour cent si on ne tient compte que de l'exonération de prime des enfants. Le canton de Genève a même fait une extrapolation en incorporant aussi la réduction des primes pour les jeunes adultes. Il en résulterait que le coût supplémentaire à la charge des adultes serait de 48 francs par mois, ce qui n'est évidemment pas supportable et entraînerait de surcroît une augmentation du nombre d'adultes ayant droit à une réduction des primes.

3. Il est faux d'imputer le fardeau supporté par la jeune génération à la compensation des risques. En effet, ledit surcroît de charges est entièrement imputable à la solidarité entre les générations découlant du principe des primes par tête. Quant à la compensation des risques pratiquée, elle ne grève pas tels ou tels assurés ou groupes d'assurés au-delà des primes payées, mais elle sert exclusivement à compenser les différences liées à la structure d'assurés de chaque assureur-maladie. Cela doit permettre d'éviter toute désolidarisation du système de la part des caisses dont la structure d'âge des assurés est très jeune et dont les coûts et les primes sont donc inférieurs à la moyenne.

Il faut rappeler aussi que les enfants forment, à plus d'un titre, un groupe d'assurés spécial. Celui-ci affiche en effet une structure dont les coûts sont inférieurs à la moyenne; les assurés de ce groupe n'interviennent pas dans la compensation des risques entre les assureurs et jouissent d'une situation particulière dans le système des primes par tête du fait de l'obligation - inscrite dans la LAMal - de fixer pour eux une prime plus basse.

La commission est d'avis que, s'il y a un problème de solidarité entre générations, il faudra en tenir compte dans le cadre des propositions sur le financement des soins, et que la question de la compensation des risques doit être traitée séparément et pour elle-même, et non pas dans le cadre de la réduction des primes.

Je reviens sur quelques éléments de la proposition de notre commission.

D'une part, il est vrai que nous aurions pu dire que les cantons doivent réduire les primes pour les enfants et les jeunes adultes en formation jusqu'à un revenu moyen, au lieu de dire qu'ils doivent le faire pour les bas et les moyens revenus. Le pléonasme ne nous a pas échappé, mais c'est l'expression de notre volonté politique de décharger aussi les familles à revenu moyen, notamment lorsqu'elles ont la charge de jeunes adultes en formation.

Nous avons d'autre part renoncé à fixer dans la loi la définition d'un revenu moyen, car nous voulons tenir compte des disparités cantonales en matière de revenus. A l'heure actuelle, environ 708 000 enfants et 79 000 jeunes adultes en formation bénéficient déjà de la réduction des primes. Il faut toutefois le rappeler, les estimations démontrent que, si les cantons fixaient de manière linéaire la limite supérieure des revenus moyens à 90 000 francs, il y aurait environ 388 000 enfants et 43 000 jeunes adultes en formation qui bénéficieraient de la réduction des primes d'au moins 50 pour cent. Avec une fixation linéaire de la limite des revenus moyens à 114 000 francs, cela ferait environ 553 000 enfants de plus et environ 61 000 jeunes adultes en formation de plus qui en bénéficieraient, soit 75 pour cent de bénéficiaires supplémentaires. Avec cette dernière limite de revenu à 114 000 francs, le coût de la réduction supplémentaire des primes serait de l'ordre de grandeur de 317 millions de francs, c'est-à-dire exactement du même ordre de grandeur que celui de l'augmentation des subventions.

Il va de soi que tous les cantons ne vont pas fixer la même limite de revenu et qu'il est pratiquement impossible de savoir exactement quel est le nombre de familles qui vont bénéficier de notre proposition, tant les systèmes cantonaux de réduction des primes sont différents les uns des autres et de surcroît organisés de manière peu transparente. Néanmoins, les estimations que je viens d'évoquer permettent de nous faire une idée de l'amélioration de la situation des familles qu'entraîne l'adoption de la proposition de notre commission.

La commission n'a pas non plus retenu l'idée du Conseil fédéral de prendre en considération obligatoirement une partie de la fortune. Nous sommes partis de l'idée qu'il appartenait aux cantons de faire en sorte que la réduction des primes soit accordée en tenant compte de tous les éléments déterminants pour la situation des familles.

En ce qui concerne la définition des enfants et des jeunes adultes en formation, j'aimerais rappeler que la notion d'enfant et de jeune adulte est définie à l'article 61 LAMal. Jusqu'à 18 ans, ce sont des enfants; entre 18 et 25 ans, ce sont des jeunes adultes au sens de la LAMal. Il y a déjà 11 cantons qui opèrent la distinction entre jeunes adultes et jeunes adultes en formation dans leur système de réduction des primes. C'est donc tout à fait possible de faire cette distinction sans surcroît de travail administratif, ceci d'autant plus que ce sont les mêmes critères qui sont applicables pour les allocations familiales. Précisons encore que la commission a considéré que la réduction des primes devait être accordée aussi bien aux jeunes adultes en formation vivant encore chez leurs parents, en prenant en considération le revenu familial, qu'aux jeunes adultes en formation vivant de manière indépendante, en prenant en considération exclusivement leur propre revenu.

La commission s'est également penchée sur les éventuelles conséquences de la réforme de la péréquation financière. Cette dernière ne devrait pas nous préoccuper dans ce débat, parce que la forme de la réduction des primes que nous choisissons n'a pas d'influence sur les adaptations qu'il faudra entreprendre dans la mise en application de la péréquation financière. De plus, les modalités de la péréquation financière en matière de subventionnement de la réduction des primes ne sont pas encore connues et décidées dans le détail. C'est au moment de ces prises de décision qu'il faudra s'en occuper et non pas maintenant, présentement, où il y a urgence à alléger la charge des familles.

La commission s'est essentiellement concentrée sur la problématique de la réduction des primes, mais elle a également discuté la question de l'encaissement des subsides destinés à réduire les primes. En effet, certains cantons versent les subsides directement aux caisses-maladie, d'autres les versent encore à l'assuré, sans avoir la garantie que ces sommes seront utilisées à bon escient. La commission est plutôt favorable à ce que les subsides soient directement versés aux caisses-maladie; mais elle n'a pas voulu charger le bateau dans ce projet de loi et susciter la protestation des cantons qui n'en sont pas encore à ce stade. Elle a donc renoncé à légiférer sur ce point.

C'est à l'unanimité que la commission est entrée en matière sur ce projet de loi. C'est aussi à l'unanimité qu'elle a accepté ce projet de loi tel que modifié; elle vous propose d'en faire de même, car une telle unanimité est assez rare pour qu'elle mérite d'être soulignée d'une part, et suivie d'autre part.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Was die Prämienverbilligung anbelangt, so ist die Ausgangslage bekannt. Die Berichterstatterin hat in der Frage der Prämienverbilligung die wesentlichen Zahlen geliefert und auch die Entstehungsgeschichte des vorgelegten Antrages skizziert. Ich verzichte deshalb auf die Wiederholung dieser Daten und beschränke mich darauf, einige Punkte zu unterstreichen, um Sie ebenfalls einzuladen, dem Kompromissvorschlag zuzustimmen. Wenn ich Kompromissvorschlag sage, dann ist damit auch gesagt, dass wir in der Kommission verschiedene Vorschläge eingehend diskutiert und nach einem Weg gesucht haben:

1. um für Familien mit kleinen und mittleren Einkommen, welche Prämien für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung zu bezahlen haben, die finanzielle Belastung etwas zu verringern;

2. um nicht mehr Geld auszugeben, als im Finanzplan eingestellt ist, und auch nicht einen Teil der Prämienverbilligung auf die anderen Versicherten umzulagern, wie es im Vorschlag des Vorstandes der Gesundheitsdirektoren vorgesehen war;

3. um eine blosse Giesskannenpolitik bei den Prämienverbilligungen möglichst auszuschliessen.

Dies gesagt, stelle ich fest, dass die Kantone heute rund 87 Prozent der Bundesmittel ausschöpfen und dass der Kreis der Empfänger von Prämienverbilligungen in einzelnen Kantonen die Spanne von 40 bis 75 Prozent der Einwohner umfasst. Die Kantone sind heute in der Ausgestaltung der Prämienverbilligungssysteme frei. Anfänglich bestand die Idee, für alle Kantone von einem einheitlichen Einkommensbegriff auszugehen und damit in allen Kantonen die gleichen Ansätze für die Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene festzulegen. Wie sich aber im Verlaufe der Diskussionen herausgestellt hat, sind die einzelnen kantonalen Prämienverbilligungssysteme nicht miteinander vergleichbar; zudem wird in den Kantonen je von einem anderen Einkommensbegriff ausgegangen - sprich vom Bruttoeinkommen, vom Nettoeinkommen, vom Reineinkommen oder vom steuerbaren Einkommen -, kombiniert mit betragsmässig je verschiedenen Zuschlägen für Kinder. Ob einem dies passt oder nicht: Es ergibt sich, dass heute auch eine genaue Wirkungsanalyse über alle Kantone hinweg nicht möglich ist, und dies, obwohl insgesamt 3,4 bis 3,5 Milliarden Franken an Bundes- und Kantonsgeldern in das Verbilligungssystem investiert werden, deren Verteilung notabene über 500 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Kantonen erfordert.

Im Verlaufe der zahlreichen Diskussionen haben wir in der Kommission und in der anschliessend noch gewählten Subkommission im Weiteren festgestellt, dass sich die Kantone quasi unisono gegen ein vom Bund festgesetztes einheitliches Sozialziel stellen. Die Kantone betrachten Sozialpolitik als ihre Sache, und sie wehren sich - meines Erachtens zu Recht - vehement gegen Sozialziele, die der Bund setzt, aber nicht entsprechend ausfinanziert. Im Weiteren sind verschiedene Kantone heute informatikmässig auch gar noch nicht in der Lage, zum Beispiel das Reineinkommen nach der Gesetzgebung zur direkten Bundessteuer automatisch auszuweisen und diese Information den Vollzugsbehörden in Sachen Prämienverbilligungen mitzuteilen.

All diese praktischen Hindernisse und vor allem die notwendigen Rücksichtnahmen auf die Kantone haben uns dann dazu geführt, uns auf den nun vorgelegten Vorschlag zu einigen, der folgende Grundsätze und Zielsetzungen beachtet:

1. Der Bund verzichtet auf die Festsetzung eines einheitlichen, schweizweit geltenden Sozialziels, schreibt den Kantonen aber klar vor, dass Prämienverbilligungen für Kinder und junge Erwachsene gewährt werden müssen, wenn ihre beiden Elternteile - bei Alleinerziehenden der eine Elternteil - nur über ein kleines oder mittleres Einkommen verfügen.

2. Die Kantone definieren, was unter einem kleinen oder mittleren Einkommen zu verstehen ist. Die kantonale Kompetenz im Sozialbereich bleibt somit unangetastet.

3. Was die Definition eines mittleren Einkommens anbelangt, so bin ich als kantonaler Finanzdirektor damals jeweils davon ausgegangen, dass ein solches ungefähr zwischen dem sechs- und dem neunfachen Betrag der einfachen Altersrente liegt, das heisst in Zahlen ausgedrückt zwischen 75 000 und 114 000 oder 115 000 Franken. Kantonale Anpassungen nach oben und unten bleiben im kantonalen Funktions- und Lohngefüge vorbehalten und sind Sache der Kantone.

4. Gemäss unserem Vorschlag müssen die Kantone eine Verbilligung um mindestens 50 Prozent gewähren. Sie können aber selbstverständlich auch weiter gehen, wie es heute bei kleinen Einkommen wahrscheinlich in einer Vielzahl von Kantonen der Fall ist.

5. Im Gegensatz zu einer anfänglich vertretenen Idee sieht unser Vorschlag also keine hundertprozentige Befreiung mehr vor, womit auch der Vorwurf vom Tisch ist, es würden - mit einer Politik von null Kosten, aber voller Leistung - für Kinder bzw. die künftigen Erwachsenen falsche Anreize gesetzt.

6. Neu am Vorschlag ist, dass in verschiedenen Kantonen erstmals auch Familien mit mittleren Einkommen eine Hilfe gewährt wird, wenn diese Familien Kinder oder junge Erwachsene zu finanzieren haben. Man mag nun natürlich einwenden, dies sei ein Schritt in die falsche Richtung. Dies zu sagen heisst aber in den meisten Fällen, die Tatsachen zu verkennen. Wenn die Kinderprämien im Durchschnitt 73 Franken betragen, so machen die Prämien für junge Erwachsene zwischen 147 und 320 Franken aus. Zusätzlich zu den übrigen Auslagen - und vor allem, weil bei einem mittleren Einkommen zumeist auch keine Stipendien gewährt werden - wird der junge Erwachsene in Ausbildung zu einer grossen finanziellen Belastung auch für den Haushalt mit mittlerem Einkommen. Mit der vorgeschlagenen gezielten Hilfe auch für die mittlere Einkommensklasse können wir deshalb nicht nur in Sachen Familienpolitik ein gutes Signal geben, sondern wir sagen auch unmissverständlich, dass eine Ausbildung nicht an den fehlenden Mitteln der Eltern scheitern darf.

7. Der vorgelegte Antrag der SGK ist - die Kommissionssprecherin hat es gesagt - mit den im Budget und in der Finanzplanung eingestellten Mitteln finanzierbar und berücksichtigt auch die Vorgaben des Entlastungsprogramms. Der Antrag fand die Unterstützung der Finanzdirektorenkonferenz. Auch der Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz gestand uns zu, der nun vorgelegte Vorschlag sei - nach dem ihren - zumindest der zweitbeste Vorschlag, ein Vorschlag, mit dem wohl auch sie leben könnten.

8. Mit den in der Finanzplanung vorgesehenen zusätzlichen Beiträgen von 200 Millionen Franken vom Bund und 100 Millionen Franken von den Kantonen können die notwendigen Mittel bereitgestellt werden, um neu rund 80 Prozent aller Kinder und rund 70 Prozent aller jungen Erwachsenen eine notwendige finanzielle Entlastung zukommen zu lassen. Das ist viel in einem Land, das bei weiterhin abnehmender Kinderzahl in unlösbare Demografieprobleme bei den Sozialversicherungen hineinschlittert.

In diesem Sinne bitte auch ich Sie, die Vorlage zu unterstützen, womit wir nach jahrelangen Diskussionen den Weg frei machen, um endlich auch kostendämpfende Massnahmen zu diskutieren und zu treffen und uns nicht bloss auf die soziale Abfederung stetig wachsender Gesundheitskosten für immer weitere Bevölkerungskreise konzentrieren zu müssen.

Forster-Vannini Erika · Mit-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Mit der Einführung der individuellen Prämienverbilligung im KVG beabsichtigt der Gesetzgeber, den Gedanken der bedarfsgerechten Prämiensubventionierung in der Krankenversicherung in die Tat umzusetzen. Die Festlegung des zu erreichenden Sozialziels und die Ausgestaltung der Prämienverbilligung wurden vom Gesetzgeber bei der Einführung bewusst an die Kantone delegiert. Die Kantone haben seither bei den Verfahren sehr unterschiedliche Praktiken gewählt. Das wurde bereits von Kollege Schwaller erläutert; ich werde darauf nicht mehr eingehen.

Es waren denn auch vor allem die Kantone, die sich - vorerst einmal aus grundsätzlichen Überlegungen - vehement gegen das vom Bundesrat vorgeschlagene System gewehrt haben. Da die Prämienverbilligungen zudem einen engen Bezug zum Finanz- und Steuerrecht und zur Sozialpolitik haben und in diesen Bereichen die Verhältnisse in den Kantonen bekanntlich sehr unterschiedlich sind, führt ein für alle Kantone gleich festgelegtes Sozialziel in die Sackgasse und geht in die falsche Richtung. Ich kann den Bedenken der Kantone in allen Teilen folgen, denn das, was zum enormen Wachstum der Gesundheitsausgaben führt, ist vor allem der Mengenkonsum. Die Medizintechnik bietet die Gesundheitsleistungen an, die Krankenkassen übernehmen sie, und die Leute konsumieren entsprechend immer mehr Gesundheitsleistungen.

Wenn der Prämienaufwand als Anteil am Haushaltseinkommen festgelegt würde, würde er sich erhöhen, weil die Haushalte immer kleiner werden. Alleinlebende, Geschiedene und Alleinerziehende tragen zur laufenden Reduzierung der Haushaltsgrössen bei, die Einkommen pro Einheit sinken. Der Mehrkonsum kann nach meiner Ansicht nicht einfach dem Staat überbürdet werden. Entsprechend ist der Vorschlag des Bundesrates auch nicht weiterzuverfolgen. Die Frage der Strapazierung der Generationensolidarität, wie sie von den Kantonen aufgeworfen worden ist, wurde in der Kommission intensiv diskutiert, weil sie zumindest teilweise berechtigt ist. Ob der Vorschlag der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) daran Wesentliches zu ändern vermag, ist nicht einfach zu beantworten; dies deshalb, weil es unmöglich ist, die Auswirkungen, die der Antrag der GDK haben könnte, hieb- und stichfest nachzuvollziehen. Die Prämien für Kinder und Jugendliche sind in den Kantonen sehr unterschiedlich. Sie schwanken im Monat bei den Kindern zwischen 41 und 95 Franken und bei den jungen Erwachsenen zwischen 112 und 169 Franken. Schon heute werden die Kinder teilweise oder vollständig von den Prämien befreit. Dadurch wird die Frage der strapazierten Generationensolidarität zumindest relativiert.

Ob es sich in allen Fällen aufdrängt, junge Erwachsene bis ins Alter von 25 Jahren tel quel zumindest zu 50 Prozent von den Prämien zu befreien, war ebenfalls umstritten. Gemäss uns vorliegenden Tabellen kommt die Generationensolidarität am stärksten im Alter zwischen 19 und 40 Jahren zum Tragen. Das heisst, nicht nur junge Erwachsene, sondern auch Leute bis 40 Jahre tragen mit ihren Prämien die eigentliche Last der Generationensolidarität. Mit dem Vorschlag, wie er uns von den Kantonen vorgelegt worden ist - welcher die Kosten auf die Prämien der Erwachsenen übertragen will -, würden die über 25-Jährigen erst recht zur Kasse gebeten. Die Frage der übersteigerten Generationensolidarität ist damit aber noch nicht vom Tisch. Auf diese Frage müssen wir bei der Frage der Pflegefinanzierung nochmals zurückkommen. Dort ist zu analysieren, ob mit der heutigen Struktur der Prämienzahlenden und der Tatsache, dass die Prämie ab 66 Jahren nicht mehr ausreicht, um die anfallenden Nettokosten zu decken, die Generationensolidarität tatsächlich überstrapaziert wird und ob dieser Tatsache allenfalls mit einer Pflegeversicherung zu begegnen ist.

Deshalb sind wir auf den Vorschlag der Kommission gekommen, nämlich dass die Prämien der Kinder und jungen Erwachsenen in Ausbildung für untere und mittlere Einkommen von den Kantonen um mindestens 50 Prozent zu verbilligen sind. Damit decken wir das immer wieder vorgetragene Kernanliegen, Familien zu entlasten, ab, ohne andere, unerwünschte Effekte zu provozieren. Die Gründe sind bereits genannt worden, weshalb auch ich diesem Vorschlag zustimme. Sie decken sich mit den Gründen, die Herr Schwaller und die Kommissionssprecherin eben genannt haben.

Ich bitte Sie aufgrund all dieser Überlegungen, dem Antrag der Kommission zuzustimmen.

Fetz Anita · Mit-F · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich bin froh, dass unsere Kommission nach intensiven Auseinandersetzungen und Diskussionen ein Prämienverbilligungsmodell für Kinder und Jugendliche in Ausbildung gefunden hat. Es überzeugt erstens sachlich, mindestens als Kompromiss. Zweitens ist es politisch mehrheitsfähig, das scheint mir in dieser ganzen Diskussion matchentscheidend zu sein. Drittens bringt es für mehr als 600 000 Kinder und Jugendliche in Ausbildung aus Familien mit kleinen und mittleren Einkommen eine echte Entlastung in der Prämienbelastung; das ist für mich persönlich der entscheidende Punkt. Diese reale, substanzielle Entlastung im Familienbudget von Hunderttausenden von Familien in unserem Land kann, wenn wir die Beratung speditiv machen, ab 2006/07 wirksam sein. Das tröstet mich darüber hinweg, dass ich mir persönlich natürlich eine grosszügigere Lösung hätte vorstellen können. Nicht nur ich, sondern auch einige weitere Mitglieder der Kommission hätten sich eine grosszügigere Lösung zugunsten der Familien vorstellen können. Aber da wir ja Realistinnen und Realisten sind, haben wir das Machbare und das Mehrheitsfähige beschlossen.

Ich muss Ihnen nicht sagen, dass die Prämienbelastung heute für ganz viele Familien bis weit in den Mittelstand hinein eine enorme Belastung ist. Ich muss Ihnen auch nicht sagen, dass wir alle im Wahlkampf allen Familien versprochen haben, sie zu entlasten. Hier und heute machen wir jetzt einen ersten, wenn auch kleinen, so doch realen Schritt. Das befriedigt mich.

Ich möchte noch eine kurze sachliche Bewertung des Kommissionsmodells vornehmen. Es ist natürlich ein Kompromiss - das haben Herr Schwaller und unsere Kommissionspräsidentin ausführlich dargestellt -, der als Ausweg aus einer veritablen Sackgasse kreiert worden ist. Es ist eine Sackgasse, die einerseits durch die Haltung der Kantone entstanden ist, die sich gegen das einheitliche Sozialziel des Bundesrates vehementestens gewehrt haben. Seit dem Scheitern des Steuerpaketes sind die Kantone in kampfeslustiger Stimmung. Das müssen wir zur Kenntnis nehmen, das heisst, wir müssen ihre Vorbehalte ernst nehmen.

Es ist eine Sackgasse, die andererseits natürlich aufgrund der Finanzen besteht, was eine grosszügigere Lösung verhindert hat. Der Bundesrat ist bereit, 200 Millionen Franken mehr zur Verfügung zu stellen. Die Kantone werden 100 Millionen Franken mehr zur Verfügung stellen. Innerhalb dieser engen Gasse musste unsere Kommission ein Kompromissmodell finden, das mehrheitsfähig ist, sachlich überzeugt und auch familienpolitisch ein Signal setzt.

Die Vorteile des Modells bestehen darin - das scheint mir für Familien vor allem auf der ganz praktischen, realen Ebene entscheidend zu sein -, dass auch junge Erwachsene in Ausbildung berücksichtigt werden. Für Familien ist das nämlich matchentscheidend. Eine durchschnittliche Kinderprämie beträgt etwa 70 Franken im Monat; das ist die Durchschnittsprämie. Sobald ein Jugendlicher 18 wird, beträgt sie dann plötzlich im Durchschnitt 270 Franken. Das ist ein riesiger Sprung, der ein Familienbudget ganz enorm belastet. Hier haben wir einen Weg gefunden, um Entlastung zu bieten.

Die Ausgestaltung des Modells ist in den jeweiligen kantonalen Familienpolitiken problemlos integrierbar. Es ist in die verschiedenen kantonalen Prämienverbilligungsmodelle integrierbar, und es ist vor allem auch in die unterschiedlichen Steuer- und Steuerabzugssysteme integrierbar, das heisst problemlos umsetzbar.

Ein weiterer Vorteil: Die Kantone sind in der Ausgestaltung und auch in der Feinjustierung frei und autonom. Ich möchte aber an dieser Stelle schon klar und deutlich sagen, dass unsere Kommission diesen Kompromiss auch darum gezimmert hat, weil sie sich durchaus vorstellt, dass in den Kantonen die Familien auch wirklich bis in den unteren Mittelstand entlastet werden. Wir haben in der Kommission jeweils von Familieneinkommen von etwa 115 000 Franken gesprochen. Wir stellen uns vor, dass diese Familien dann wirklich auch in den Genuss von Verbilligungen der Prämien ihrer Kinder und Jugendlichen in Ausbildung kommen.

Ein weiterer Vorteil ist der sehr kleine Verwaltungsaufwand. Das war letztendlich ein entscheidender Punkt. Das Modell trägt dem Umstand Rechnung, dass das Einkommen und die Kaufkraft in den jeweiligen Kantonen sehr unterschiedlich sind. Es ist ein Unterschied, ob man in einem teuren städtischen oder in einem eher günstigen ländlichen Gebiet lebt.

Ein Punkt, den die Kommission aufgenommen hat und der bis jetzt noch nicht erwähnt worden ist, scheint mir auch ganz wichtig: Die Kantone müssen dem Bund die Angaben - anonymisiert natürlich - zur Überprüfung der sozial- und familienpolitischen Ziele weitergeben. Davon erhoffe ich mir erstens eine grössere Transparenz darüber, wer wo und mit wie viel Geld entlastet wird. Zweitens erhoffe ich mir davon eine Möglichkeit, die Wirkung besser zu steuern, und nicht zuletzt auch eine Qualitätssteigerung in Bezug auf familien- und sozialpolitische Daten, die wir unbedingt brauchen, wenn wir eine echte familienpolitische Entlastung erzielen wollen.

Der letzte Vorteil, der auch mich überzeugt hat, diesem Modell zuzustimmen, ist, dass es rasch umgesetzt werden kann. Das heisst, es wird im Portemonnaie vieler Hunderttausend Familien noch in dieser Legislatur wirksam, also 2006/07, und das ist für mich ein ganz entscheidender Punkt.

Noch ein Wort zum Vorschlag der Kantone, darüber habe ich mich persönlich sehr gewundert: Wie kann man aus Kantonssicht nur einen solchen Vorschlag machen, alle Kinder, ungeachtet des Familieneinkommens, von den Prämien zu befreien? Wir reden in der Sozialpolitik seit x Jahren davon, dass man nicht die Giesskanne benutzen soll, und jetzt favorisiert die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) dieses Modell. Das sind natürlich nicht einfach "die Kantone", sondern es ist die GDK; diese favorisiert ein Modell, welches sämtliche Kinder, egal wie viel deren Eltern verdienen, von den Prämien befreien will. Das ist natürlich inakzeptabel, nicht nur aus sozialpolitischen Gründen, sondern schlicht und einfach auch, weil die Prämienentlastung der Kinder einfach auf die Erwachsenenprämien umgelagert würde. Sie wissen, dass ein um 1 Milliarde Franken grösseres Prämienvolumen eine individuelle Kopfprämienerhöhung von 5 bis 10 Prozent bedeutet. Ich habe mich also ausserordentlich darüber gewundert, dass die GDK einen solchen Vorschlag macht.

Unterdessen hat sich die GDK dem Vorschlag unserer Kommission angeschlossen, und deshalb kann man sagen: Was lange währt, wird - hoffentlich wirklich - endlich gut! Mir bleibt zu hoffen, dass Sie dem Modell zustimmen und dass unser Schwesterrat ihem auch zustimmen wird. Es bleibt zu hoffen, dass nachher, beim nächsten Entlastungs- und Sparprogramm, nicht wieder Angriffe auf die 200 Millionen Franken kommen, die wir vom Bund brauchen, um dieses Entlastungsmodell umzusetzen. Die Bedingung für dieses Modell ist, dass die budgetierten 200 Millionen Franken nicht nur eingestellt sind, sondern in den nächsten Jahren auch eingestellt bleiben.

Heberlein Trix · Mit-F · Ständerat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die heute zu behandelnde Vorlage steht unter dem Titel "Erreichung des Sozialziels" und ist im Krankenversicherungsbereich eigentlich systemfremd. Wir machen damit Familienpolitik und nicht Gesundheitspolitik. Diese Vorlage hat auf die Entwicklung der Gesundheitskosten auch keinerlei Auswirkungen; diese Entscheide müssen erst noch gefällt werden. Stichworte sind: Spitalfinanzierung, Vertragsfreiheit, Pflegekosten und Risikoausgleich - sie wurden erwähnt. Doch Geben fällt uns vor Weihnachten anscheinend leichter, als Leistungen zu korrigieren.

Wie Sie gehört haben, hat sich die Kommission mit den verschiedenen Modellen beschäftigt. Nach dem Scheitern des Giesskannenmodells der ersten Vorlage schlug die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) - Sie haben es gehört - die vollständige Prämienbefreiung für Kinder vor. Ich bin persönlich der Meinung, dass dieser Vorschlag nicht nur kontraproduktiv gewesen wäre, sondern geradezu dazu geführt hätte, dass man sich an die Nullkosten des Gesundheitskonsums gewöhnt hätte, und wenn man bei Abschluss der Ausbildung oder bei Volljährigkeit die vollen Prämien hätte bezahlen müssen, wäre man dann plötzlich erwacht. Die Folgen, eine Prämienerhöhung bis zu 7 Prozent, hätten die Erwachsenen tragen müssen. Der GDK-Vorschlag erhielt denn auch nicht den Segen der kantonalen Finanzdirektoren. Ich glaube kaum, dass in den Kantonen ein entsprechender Abbau der Prämienverbilligungsmassnahmen oder gar ein Abbau beim zuständigen Personal stattgefunden hätte und dass damit der administrative Aufwand hätte reduziert werden können, wie geltend gemacht worden war.

Schicklich beerdigt wurde auch der Entwurf des Bundesrates - nicht von der Kommission, sondern primär von den Kantonen. Der Antrag der Subkommission, wie er nun heute vorliegt und wie er von der Kommission einstimmig angenommen worden ist, schränkt jedoch weder den Mehrkonsum ein, noch gewährleistet er die Qualität. Wenn der Bund jährlich rund 2,5 Milliarden Franken ausgibt, so muss er auch für die Kantone bestimmte Richtlinien festlegen, wie sie dieses Geld verwenden müssen. Artikel 65 Absatz 1bis legt daher den Grundsatz fest, dass die Kantone für untere und mittlere Einkommen die Prämien von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent verbilligen. Dies ist die einzige Auflage an die Kantone; sie können im Bereich zwischen 50 und 99 Prozent alles machen. Ich denke, da können auch die kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren nicht mehr sagen, man hätte ihnen Vorgaben gemacht, die administrativ nicht zu bewältigen seien.

Wir haben uns heute bei dieser Vorlage ausschliesslich auf die Prämienverbilligung fixiert. Wir sind aber - ich möchte dies hier nochmals betonen - bei der Suche nach konstruktiven Lösungen, bei notwendigen Reformen und bei der Eindämmung der jährlichen Mehrkosten in der Pflicht. Dazu müssen alle Gremien Hand bieten, alle Interessengruppen und Anbieter, ohne präventive Referendumsdrohungen und ohne Blockierung jeglicher notwendiger Veränderungen in Richtung von positiven Anreizen zu sparsamem Verhalten.

Trotz diesen Bedenken und trotz diesen Hausaufgaben, die wir zuerst noch lösen müssen, beantrage ich Ihnen, dieser Vorlage zuzustimmen.

Briner Peter · Mit-M · Ständerat · Schaffhausen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Sie mögen mir verzeihen, wenn ich diesen "Gottesdienst" störe. Gestatten Sie mir an dieser Stelle zum Ausdruck zu bringen, dass ich es schade finde, dass das Modell der Kantone hier bei uns keine Gnade gefunden hat. Gemäss jenem Konzept wären Kinder bis 18 Jahre prämienfrei in der Versicherung ihrer Eltern oder Erziehungsberechtigten mitversichert gewesen. Ihre Prämien wären durch das Versichertenkollektiv der Erwachsenen, über den Risikoausgleich, getragen worden. Die Prämien der Erwachsenen ohne Kinder wären damit zwar gestiegen - das haben wir gehört -, doch wären bereits Familien mit einem Kind netto entlastet worden. Ein wesentlicher Vorteil dieses Modells wäre es gewesen, dass die bisher für die Verbilligung von Kinderprämien bereitgestellten Mittel für die gezieltere Verbilligung der Prämien von Erwachsenen hätten eingesetzt werden können, namentlich für Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen und für Jugendliche in Ausbildung.

Was auf den ersten Blick als Subvention mit der Giesskanne interpretiert werden könnte, erweist sich auf den zweiten Blick als Korrektur in der Ausgestaltung der Generationensolidarität, welche heute einseitig zugunsten der Senioren ausgestaltet ist und auch mit dem vorliegenden Modell etwas näher an die Wahrheit geführt wird. Die Zahl der Personen, die Prämienverbilligungen beziehen, würde durch den Wegfall der Kinderprämien um rund einen Drittel reduziert. Der ärgerliche Umstand, dass zahlreiche Mittelstandsfamilien zu Unrecht in den Geruch der staatlichen Unterstützungsbedürftigkeit geraten, würde dahinfallen. Der administrative Aufwand im Vollzug würde spürbar sinken, da bei den Familien mit Kindern der Prämienverbilligungsbedarf markant sinken würde. Besonders viele Mutationen ergeben sich durch Geburten, Einkommensveränderungen, Scheidungen usw., deren zeitgerechte Erfassung aufwendig und mit Fehlerquellen behaftet ist. Fragen Sie Ihre Ämter in den Kantonen. Wir hätten also mit diesem Modell den Verwaltungsaufwand in den Kantonen - der Vollzug erweist sich als eigentlicher Moloch - senken können.

Wenn ich nun höre, dass mit unserer Vorlage Familien bis zu einem Einkommen von 120 000 bis 130 000 Franken in den Genuss von Prämienverbilligungen kommen sollen, frage ich mich schon, ob wir das Ziel dieser Massnahmen, nämlich, wie es im Gesetz heisst, Personen "in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" zu entlasten, nicht langsam, aber sicher aus den Augen verloren haben.

Verstehen Sie dieses Votum nicht als Kritik an der Kommissionsarbeit; ich konnte sie nicht beeinflussen. Ich weiss nicht, ob ich mich in der Kommission diesen erdrückenden Mehrheiten hätte entziehen können. Nehmen Sie mir aber ab, dass ich das einfach loswerden musste.

Sommaruga Simonetta · Mit-F · Ständerat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

Ich möchte die Freude über den gefundenen Kompromiss, über dieses Prämienverbilligungsmodell, nicht trüben. Im Unterschied zu meinem Vorredner bin ich sehr froh über dieses Modell, und ich unterstütze dieses Modell explizit, weil es ein wichtiger Schritt ist und weil er in eine gute Richtung geht.

Allerdings möchte ich einfach betonen, dass wir sowohl mit der letzten Vorlage als auch mit der Vorlage, die wir heute behandeln, noch keinen einzigen Franken eingespart haben. Ich finde, es ist nun wirklich an der Zeit, und ich bitte den Bundesrat dringend, bei der nächsten Vorlage endlich auch Sparmöglichkeiten aufzuzeigen respektive diese anzupacken; ich erwarte das vom Bundesrat. Denn wir brauchen nicht nur eine Entlastung der Familien, wir brauchen eine Entlastung aller Versicherten. Es gibt Spielraum, und es gibt einen Handlungsbedarf, der jetzt eben ausgeschöpft werden sollte.

Ich denke in erster Linie an die Medikamentenpreise, die ja immer noch zu den grössten Kostentreibern gehören. Herr Bundesrat, ich habe gelesen, dass sich der Bundesrat einmal mehr gegen Parallelimporte ausgesprochen hat, obwohl wir wissen, dass wir im ganzen Umfeld der Nachbarstaaten die höchsten Medikamentenpreise haben und 75 Prozent unserer Medikamente importiert werden. Da muss ich sagen, wahrscheinlich muss jetzt tatsächlich das Parlament die Sache in die Hand nehmen, weil vom Bundesrat hier offenbar nichts zu erwarten ist.

Ich denke in zweiter Linie an die koordinierte Medizin. Wir haben hier die Möglichkeit, ohne Qualitätsabbau günstigere medizinische Leistungen zu erhalten. Auch hier erwarte ich vom Bundesrat Modelle, die greifen und nicht nur eine Alibifunktion einnehmen.

Dritter Punkt: unnötige Leistungen, Doppelabklärungen. Auch hier gibt es ein Sparpotenzial, das sich nicht auf dem Buckel der Patientinnen und Patienten auswirkt, sondern wo wirklich ohne Verlust an Qualität auch Kosten gespart werden können.

Vierter und letzter Punkt: die Koordination in der Spitzenmedizin. All diejenigen, die diese Herztransplantationsgeschichte mitverfolgt haben, haben gemerkt, dass hier eine Koordination dringend notwendig ist. Es geht hier nicht mehr um Qualität, sondern um Image- und Prestigefragen, die kostentreibend sind und die letztlich dann eben von den Versicherten und von den Patientinnen und Patienten bezahlt werden müssen.

Ich hoffe, dass wir nächstes Mal, wenn wir in diesem Rat über eine Gesundheitsvorlage diskutieren, dann tatsächlich auch Schritte in diese Richtung gehen. Denn alle Versicherten brauchen günstigere Prämien, nicht nur die Familien.

Forster-Vannini Erika · Mit-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich möchte noch auf das Votum von Herrn Kollege Briner zurückkommen. Ich habe bereits in meinem Eintretensvotum erwähnt, dass wir diese Frage einlässlich diskutiert haben. Die Kinderprämien und die Prämien der Jugendlichen sind in den Kantonen sehr unterschiedlich. Sie schwanken sehr stark, nämlich zwischen 41 und 95 Franken bei den Kindern und zwischen 112 und 169 Franken bei den Jugendlichen. Deshalb ist die übersteigerte Generationensolidarität - wie das von den Kantonen vorgetragen wird - nicht in allen Fällen gegeben. Die Generationensolidarität kommt vor allem bei Personen zwischen 19 und 40 Jahren zum Tragen, also nicht nur bei den Kindern und Jugendlichen.

Ein Zweites, Sie haben es bereits erwähnt: Die Prämien, die bei den Kindern nicht mehr erhoben werden, müssen auf die Erwachsenenprämien umgelagert werden. Wenn wir das heute so beschliessen würden, hätten wir bei den Erwachsenen ab 2006 höhere Prämien im Ausmass von 13 bis 15 Prozent zu gewärtigen. Wir müssen dann den Leuten erklären, dass sie in diesem Ausmass höhere Prämien zu berappen haben.

Ich denke, die ganze Frage der Generationensolidarität - sie wird zeitweise wirklich strapaziert - sollten wir diskutieren, wenn es um die Pflegefinanzierung geht. Dort können wir allenfalls korrigieren.

Ich möchte Ihnen nochmals bestätigen, Herr Briner: Wir haben uns in der Kommission die Beantwortung dieser Frage nicht leicht gemacht, wir haben ausgiebig darüber diskutiert. Wir sind aus den erwähnten Gründen zum Schluss gekommen, dass der Antrag der GDK so, wie er vorliegt, nicht tauglich ist und keine akzeptable Lösung darstellt.

Couchepin Pascal · BR-M · Bundesrat · Wallis

En matière de financement de l'assurance-maladie, il n'y a pas de système qui soit issu d'une doctrine absolument pure. La Suisse a choisi un système de financement par tête, mais un tel système, doublé de l'obligation de s'assurer, pose un certain nombre de problèmes sociaux et il n'est pas pensable d'éviter de subventionner un certain nombre de ménages qui ont des difficultés à payer l'assurance-maladie. Je crois que ce point-là n'est pas discuté.

Je note au passage que le subventionnement ne se fait pas que par le biais du subventionnement des primes, mais que le correctif intervient aussi au moyen des subventions que les cantons versent aux hôpitaux: c'est aussi de l'argent qui est injecté, à partir de l'impôt, en faveur de tous. C'est aussi un correctif social. Dans le système de la prime par tête, il y a donc plusieurs correctifs sociaux, dont le plus important est le système de subventionnement.

Un autre point qu'il faut rappeler - et qui l'a été par plusieurs d'entre vous -, c'est que le système de financement avec une prime par tête est aussi corrigé par la compensation des risques. On a relevé qu'aujourd'hui la compensation des risques est extrêmement forte. C'est vrai qu'au cours des ans, elle a pris une ampleur extraordinaire et qu'elle va en direction de la solidarité des jeunes en faveur des personnes plus âgées.

Madame Forster a dit qu'un jour, il faudrait peut-être envisager la création d'une assurance pour les soins de longue durée. Ma grande inquiétude, je vous le dis, c'est que le jour où on aura une source particulière pour le financement des soins de longue durée, on risquera d'avoir une pression extraordinaire du côté des dépenses puisqu'il y aura une source particulière de financement. Le conflit se déplacera ailleurs, mais il restera tout aussi fort.

Ce qui est vrai, c'est que la compensation des risques a pris une ampleur extraordinaire. Par exemple, la catégorie des jeunes entre 20 et 25 ans paie de l'ordre de 130 francs par an pour la compensation des risques: 130 francs par an, c'est énorme. Tout à l'heure, Madame Brunner a évoqué, et je partage son jugement sur cette solution, le coût qu'aurait eu la solution des cantons pour certaines catégories d'assurés: presque 50 francs. Ici, c'est 130 francs que les jeunes paient par solidarité en faveur des personnes plus âgées.

Cela étant, le Conseil fédéral, au moment où il a conçu son projet, avait plusieurs volontés politiques.

La première, c'était de dire: "Nous fixons un cadre financier global, de 2,5 milliards de francs, et nous nous y tenons." Je tiens à remercier la commission de s'y tenir. Il y a un petit déplacement dû au retard pris par le projet. On tient compte du fait que ça entrera en vigueur en 2006 et non en 2005. C'était le premier point sur lequel le Conseil fédéral avait une volonté ferme et je vous remercie de l'avoir respectée. Je crois que c'est dans l'intérêt de l'équilibre des finances fédérales ou du retour à l'équilibre des finances fédérales.

Deuxièmement, il fallait une participation des cantons, parce que les cantons sont coresponsables du système de santé. Je rappelle que les coûts hospitaliers représentent, sauf erreur, 40 pour cent des coûts. Le système du Conseil fédéral - qui a été abandonné - avait là un effet incitatif important sur les cantons, puisqu'on fixait l'enveloppe globale et un objectif social. Par conséquent, si l'objectif social avait coûté plus cher que ce qui était initialement prévu, ç'auraient été les cantons qui auraient dû payer. Ce n'était peut-être pas très juste et pas très élégant à l'égard des cantons, mais il faut quand même rappeler qu'ils ont un rôle important à jouer. Le système hospitalier dépend d'eux et il y a là aussi des économies possibles à faire et qu'il faut faire. La participation des cantons est nécessaire.

Le troisième point sur lequel nous avions une volonté politique, c'était le fait de ne pas développer un système dans lequel ce que j'appellerai l'"effet pédagogique" allait dans une mauvaise direction. C'était une des objections principales que j'avais à l'encontre de l'idée de rendre totalement gratuites les primes pour les jeunes. Si pendant dix-huit ans les primes sont gratuites pour les jeunes, comment voulez-vous tout d'un coup, lorsqu'ils atteignent 18 ans, ou 25 ans s'ils poursuivent leurs études, qu'on leur dise: "Vous êtes responsables; vous devez faire un effort pour diminuer les coûts de la santé"? Pendant dix-huit, voire vingt-cinq ans, on leur a dit: "Pour vous, c'est gratuit, la consommation est totalement 'ouverte'." Et, tout d'un coup, lorsqu'ils arrivent à 18 ou 25 ans, on leur dit: "Maintenant, halte! Fini la période heureuse de la gratuité, le paradis terrestre" - relatif, puisqu'il s'agit de la santé - "est fermé. Maintenant, il s'agit d'être responsables, de payer des participations aux coûts, une franchise et la prime." Je crois que cet "effet pédagogique" doit être respecté.

Comme l'a dit Madame Brunner, le projet du Conseil fédéral n'a suscité qu'un enthousiasme "mitigé" - pour utiliser un terme aimable! Soit, je ne veux pas le défendre puisqu'il est totalement abandonné, mais quand même, je dois rappeler que c'est le Parlement qui avait introduit le but social et que, dans mon immense naïveté politique, j'ai cru qu'en reprenant quelque chose que le Parlement avait voulu, il allait m'approuver: c'est le contraire qui s'est passé! Eh bien, j'ai pris une leçon de plus. Je constate que l'esprit du temps influence de façon importante les choix politiques aujourd'hui, et que - avec raison puisque j'y ai contribué - la politique familiale est au centre des préoccupations du monde politique. On a cherché quelque chose qui puisse soulager en particulier les familles et je ne peux qu'adhérer à cette vision des choses.

Votre commission a eu à étudier la proposition des cantons. Je crois que l'échange entre Monsieur Briner et Madame Forster et ce qu'a dit tout à l'heure la rapporteure, Madame Brunner, sont tout à fait clairs: le système des cantons avait un désavantage majeur parce qu'il augmentait encore massivement les primes pour certaines catégories d'assurés: il a été abandonné. Dans un deuxième temps, les cantons ont cherché à corriger leur proposition en y introduisant des éléments de compensation des risques. Bref, je crois que ce système n'était pas de nature à répondre à nos préoccupations.

Il y a eu ensuite la proposition Schwaller qui a contribué très positivement à l'avancement du débat, et qui prévoyait, justement, la gratuité totale des primes pour les enfants et les jeunes.

Finalement, votre commission a trouvé quelque chose qui devrait satisfaire les cantons et qui tient compte de la proposition Schwaller: c'est un système dans lequel un but social demeure, mais ce sont les cantons qui le définissent, et on doit faire, à travers ce but social, un effort particulier en faveur des familles qui ont les revenus les plus bas.

Premièrement, le Conseil fédéral constate que l'enveloppe financière est respectée; deuxièmement, les cantons sont coresponsables et seront appelés à contribuer; troisièmement, les effets pédagogiques sont maintenus; quatrièmement, dans un domaine comme celui-là, où il s'agit de distribuer des fonds, lorsqu'il y a un consensus pareil, le Conseil fédéral ne peut que s'y rallier. Je constate qu'il n'a jamais perdu espoir qu'un consensus puisse être trouvé parce que, lorsqu'il y a 2,5 milliards de francs de subsides à distribuer, on peut légitimement penser qu'on finira par trouver une solution. On l'a trouvée, le Conseil fédéral s'y rallie en espérant que le même enthousiasme ou la même unanimité saluera ce projet lorsqu'il passera de l'autre côté du bâtiment, au Conseil national. Prochain épisode au Conseil national.

Cet épisode-ci se termine fort heureusement, à notre avis, et nous soutenons les propositions de la commission.

Frick Bruno · 1VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Eintreten wird ohne Gegenantrag beschlossen

L'entrée en matière est décidée sans opposition

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Prämienverbilligung)

1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie (Réduction des primes)

Detailberatung - Discussion par article

Titel und Ingress, Ziff. I Einleitung

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Titre et préambule, ch. I introduction

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Angenommen - Adopté

Art. 1 Abs. 2 Bst. c; 18 Abs. 2quater

Antrag der Kommission

Streichen

Art. 1 al. 2 let. c; 18 al. 2quater

Proposition de la commission

Biffer

Brunner Christiane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Aux articles 1 et 18: dans la mesure où nous n'avons pas suivi le concept du Conseil fédéral, les modifications qu'il avait apportées là sont simplement à biffer.

Frick Bruno · 1VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Gliederungstitel vor Art. 64a, Art. 64a

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Titre précédant l'art. 64a, art. 64a

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Brunner Christiane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Le Conseil fédéral a repris ici la disposition telle qu'il l'avait proposée dans son message du 18 septembre 2000 et surtout telle qu'elle a été remaniée par notre conseil lors de ses délibérations des sessions d'automne 2001 et de printemps 2003.

Les trois premiers alinéas de l'article 64a règlent la procédure à appliquer lorsqu'un assuré ne paie pas ses primes, en complément à l'obligation de payer ses primes telle qu'elle figure l'article 61 LAMal. Il apparaît en effet que de plus en plus d'assurés ne paient pas leurs primes qui tombent finalement à la charge de la collectivité des assurés. En cas de non-paiement des primes ou des participations aux coûts, l'assureur est autorisé à suspendre la prise en charge des coûts des prestations, mais seulement après avoir effectué un rappel et déposé une réquisition de continuer la poursuite.

Cette possibilité de suspendre les prestations va moins loin que ce que proposait le Conseil fédéral en l'an 2000, c'est-à-dire de pouvoir suspendre les prestations en cas de non-paiement après un simple rappel. Mais elle ne va pas aussi loin que l'ordonnance actuelle, qui exige d'attendre d'avoir un acte de défaut de biens. Beaucoup de temps peut en effet s'écouler jusqu'à ce que l'acte de défaut de biens soit prononcé.

Dans la mesure où l'assureur doit simultanément informer la collectivité publique compétente de la suspension des prestations, il est dans l'intérêt de cette collectivité d'être informée aussi tôt que possible de la situation financière de l'assuré, puisqu'il lui appartiendra en principe de prendre en charge l'arriéré des primes. Il faut aussi dire que finalement ni les patients, ni les fournisseurs de prestations ne subissent de conséquences graves de cette accélération de la procédure, dans la mesure où il ne s'agit que d'une suspension de la prise en charge des coûts et que ces derniers sont intégralement payés dès que l'arriéré des primes a été versé.

L'alinéa 4 - si vous me permettez de poursuivre dans l'examen de l'article - résout la question des assurés qui ne paient pas leurs primes et qui changent d'assureur au moment opportun sans avoir réglé leurs arriérés. Notre conseil avait été plus loin que la proposition initiale de septembre 2000 du Conseil fédéral en interdisant purement et simplement le changement d'assurance dans un tel cas. C'est cette dernière solution qui a maintenant été reprise par le Conseil fédéral et à laquelle notre commission se rallie.

La commission vous propose d'adopter cet article et de confirmer ainsi les décisions que notre conseil avait prises en son temps.

Frick Bruno · 1VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 65

Antrag der Kommission

Abs. 1

Streichen

Abs. 1bis

Für untere und mittlere Einkommen verbilligen die Kantone die Prämien von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent.

Abs. 2-4

Streichen

Abs. 6

Die Kantone haben dem Bund zur Überprüfung der sozial- und familienpolitischen Ziele anonymisierte Angaben über die begünstigten Versicherten zu machen. Der Bundesrat erlässt die notwendigen Vorschriften dazu.

Art. 65

Proposition de la commission

Al. 1

Biffer

Al. 1bis

Pour les bas et moyens revenus, ils réduisent les primes des enfants et des jeunes adultes en formation à hauteur d'au moins 50 pour cent.

Al. 2-4

Biffer

Al. 6

Les cantons donnent à la Confédération des informations rendues anonymes relatives aux assurés bénéficiaires, afin qu'elle puisse examiner si les buts de politique sociale et familiale ont été atteints. Le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

Brunner Christiane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Je tiens juste à préciser - à la lecture du dépliant, ce n'est pas évident - qu'il faut lire l'article 65 et toutes les dispositions que nous avons biffées dans le projet du Conseil fédéral en comprenant bien que nous avons gardé les articles 65 et suivants de la loi actuelle, en ajoutant seulement et essentiellement un alinéa 1bis à l'article 65, dont nous avons largement parlé dans le débat d'entrée en matière.

L'alinéa 1 de l'article 65 actuel qui dit, dans sa première phrase, que "les cantons accordent des réductions des primes aux assurés de condition économique modeste" reste donc en vigueur - il va sans dire que la deuxième phrase de cet alinéa reste évidemment aussi en vigueur.

J'ai encore une remarque à faire en ce qui concerne l'alinéa 6 de l'article 65, une remarque importante, parce que nous avons eu un débat intense au sein de la commission. Pour marquer notre volonté politique, notre commission a simplement ajouté à l'alinéa 6 l'examen non seulement des buts de politique sociale, mais aussi des buts de politique familiale. Toutefois, nous avons eu cette intense discussion sur la question du contrôle des systèmes de réduction des primes mis en place par les cantons. Il est en effet très difficile de voir si les cantons atteignent les objectifs qui leur sont fixés, car il est pratiquement impossible de comparer les systèmes cantonaux entre eux.

La commission a renoncé à introduire un autre système de contrôle et de sanction que celui prévu maintenant à l'article 65 alinéa 6, par respect pour l'autonomie des cantons et leur procédure parlementaire ou référendaire. Nous attendons néanmoins du Conseil fédéral qu'il contrôle, sur la base de cette disposition, que les objectifs de politique sociale et familiale soient bien atteints et qu'il fasse rapport au Parlement sur leur application.

Stähelin Philipp · Mit-M · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Es liegt mir daran, in Ergänzung zu den Ausführungen der Frau Kommissionspräsidentin zu Absatz 1bis klar festzuhalten, dass die Kommission diesen Absatz als eine generelle Minimalbestimmung auffasst. Was bedeutet das? Die Kantone können nicht nur über die 50 Prozent hinausgehen, vor denen das Wort "mindestens" steht - auch die unteren und mittleren Einkommen bedeuten in diesem Sinne keine Einschränkung. Auch das sind Minimalbestimmungen. Die Kantone können aus familienpolitischen Überlegungen - wir haben eben die Ausführungen zu Absatz 6 gehört - darüber hinausgehen. Ich sage das aus der Sicht des Vertreters eines Kantons, welcher seit der Einführung des KVG hier schon eine wesentlich grosszügigere familienpolitische Lösung praktiziert.

Frick Bruno · 1VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 65a-65d; 66 Abs. 1, 3; 84 Bst. d

Antrag der Kommission

Streichen

Art. 65a-65d; 66 al. 1, 3; 84 let. d

Proposition de la commission

Biffer

Angenommen - Adopté

Ziff. II

Antrag der Kommission

Titel

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Text

Die Kantone haben das in Artikel 65 Absatz 1bis festgesetzte System der Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung innert einem Jahr nach Inkrafttreten dieser Änderung umzusetzen.

Ch. II

Proposition de la commission

Titre

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Texte

Les cantons doivent mettre en place le système de réduction des primes pour les enfants et les jeunes adultes en formation, prévu à l'article 65 alinéa 1bis, dans un délai d'une année à compter de l'entrée en vigueur de la présente modification.

Ziff. III

Antrag der Kommission

Abs. 1

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Abs. 2

.... am 1. Januar 2006 oder am ....

Ch. III

Proposition de la commission

Al. 1

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Al. 2

Elle entre en vigueur le 1er janvier 2006 en l'absence ....

Brunner Christiane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

J'aimerais traiter à la fois des dispositions transitoires et de l'entrée en vigueur de la loi, parce qu'elles sont liées.

Le Conseil fédéral proposait, avec son système complexe, et avec une entrée en vigueur au 1er janvier 2005, un délai transitoire de trois ans. La commission a estimé que la mise en vigueur du système de réduction des primes, tel que nous l'avons décidé, pouvait se faire pour le 1er janvier 2006, à condition bien sûr que le Conseil national suive globalement le système adopté par notre conseil. Il est en effet urgent de mettre en pratique notre volonté d'améliorer le système de réduction des primes en faveur des familles. La commission a par ailleurs prévu un délai transitoire d'une année pour les cantons, afin de mettre en place ce nouveau système. Nous avons ainsi tenu compte des modifications qui doivent être apportées aux systèmes cantonaux de réduction des primes, tenu compte des parlements cantonaux qui doivent en débattre et des éventuels référendums cantonaux sur ce sujet.

Partant de l'idée que nous pourrions adopter ce projet de loi en votation finale à fin mars 2005, un certain nombre de cantons pourraient sans autre prévoir l'adaptation de leur système au 1er janvier 2006, tandis que d'autres cantons auraient encore besoin d'une année supplémentaire.

La commission pense ainsi avoir tenu compte de la diversité des situations cantonales, tout en répondant à l'urgence des besoins des familles. Nous avons donc non seulement prévu un délai transitoire d'une année, mais nous avons aussi fixé la date de l'entrée en vigueur de la loi, donc le 1er janvier 2006, contrairement à l'usage qui veut que le Conseil fédéral fixe lui-même cette date.

Je vous invite dès lors à suivre les propositions de la commission, tant en ce qui concerne les dispositions transitoires qu'en ce qui concerne l'alinéa 2 du chiffre III.

Frick Bruno · 1VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes .... 37 Stimmen

(Einstimmigkeit)

2. Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung

2. Arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie

Detailberatung - Discussion par article

Titel und Ingress

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Titre et préambule

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Angenommen - Adopté

Art. 1

Antrag der Kommission

Für die Jahre 2006 bis 2009 betragen ....

a. im Jahr 2006: 2520 Millionen Franken;

b. im Jahr 2007: 2658 Millionen Franken;

c. im Jahr 2008: 2697 Millionen Franken;

d. im Jahr 2009: 2738 Millionen Franken.

Art. 1

Proposition de la commission

Pour les années 2006 à 2009 ....

a. 2520 millions de francs pour l'année 2006;

b. 2658 millions de francs pour l'année 2007;

c. 2697 millions de francs pour l'année 2008;

d. 2738 millions de francs pour l'année 2009.

Brunner Christiane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

L'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie consacre donc les décisions de la commission d'augmenter de 100 millions de francs les subsides pour 2006 et encore une fois de 100 millions de francs pour 2007. Cela permettra aux cantons d'adapter leur système en réduisant de moitié au minimum la prime des enfants et des jeunes adultes en formation, conformément à la loi.

Partant de l'idée qu'une partie des cantons vont adapter leur système au 1er janvier 2006 et une autre partie au 1er janvier 2007 seulement, nous avons prévu l'échelonnement de l'augmentation de la subvention de la Confédération sur deux ans. Il va de soi que l'augmentation annuelle de 1,5 pour cent de l'ensemble des subventions de la Confédération, telle que nous l'avions déjà décidée dans l'arrêté fédéral du 17 septembre 2003, n'est pas touchée par cette modification.

La commission est consciente qu'une augmentation de 1,5 pour cent par an ne correspondra sans doute pas à l'augmentation annuelle respectivement des coûts et des primes. Mais avec cet arrêté fédéral, il s'agit de fixer l'augmentation des subventions de la Confédération pour venir en aide aux familles et non pas d'assurer une augmentation des subventions fédérales correspondant à l'augmentation des coûts. Cela fera peut-être l'objet d'un autre débat.

La commission vous propose, à l'unanimité, d'adopter cet arrêté fédéral.

Frick Bruno · 1VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 2, 3

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Angenommen - Adopté

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes .... 39 Stimmen

(Einstimmigkeit)