Verordnung
über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung
(VORA)

Der Risikoausgleich gilt für die obligatorische Krankenpflegeversicherung, einschliesslich der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 41 Absatz 4 und 62 des Gesetzes.

Die Versicherten werden für den Risikoausgleich nach den folgenden Kriterien in Risikogruppen eingeteilt:

1. Alter;

2. Geschlecht;

3. Vorhandensein eines erhöhten Krankheitsrisikos nach Artikel 2a.

Die Altersgruppenzuteilung erfolgt aufgrund der Geburtsjahre der Versicherten. Die erste Altersgruppe umfasst die Versicherten im Alter von 18–25 Jahren. Die Versicherten im Alter von 26–90 Jahren werden in Gruppen von je fünf Jahren eingeteilt. Die letzte Altersgruppe umfasst die Versicherten im Alter ab 91 Jahren.

AS 2009 4755

Als Kriterium für das erhöhte Krankheitsrisiko ist der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim, der mindestens drei aufeinanderfolgende Nächte dauert, massgebend.

Berücksichtigt wird ein Aufenthalt in einem Spital oder einem Pflegeheim in der Schweiz nach Artikel 39 des Gesetzes, sofern für den Aufenthalt Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden.

Nicht berücksichtigt wird der Aufenthalt wegen Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstabe b des Gesetzes.

Für die Zuteilung des Aufenthaltes auf die Kalenderjahre ist das Behandlungsdatum massgebend. Bei einem Aufenthalt, der über den Jahreswechsel hinaus andauert, wird die Aufenthaltsdauer bis Ende des Kalenderjahres angerechnet. Die Fortdauer des Aufenthaltes im neuen Kalenderjahr wird diesem zugerechnet. Ein Aufenthalt mit einer Dauer von drei bis fünf Nächten, welcher über den Jahreswechsel erfolgt, wird demjenigen Jahr zugerechnet, in dem die Mehrzahl der Übernachtungen angefallen sind, bei je zwei Nächten wird der Aufenthalt dem Eintrittsjahr zugerechnet.

Für die Durchführung des Risikoausgleichs werden pro Kanton folgende Durchschnittskosten ermittelt:

Um stärkere Abweichungen im zeitlichen oder regionalen Vergleich der massgebenden Durchschnittskosten zu verhindern, kann das Eidgenössische Departement des Innern ein nach statistisch anerkannten Grundsätzen ausgestaltetes Glättungsverfahren festlegen.

Die Versicherer bezahlen für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher der nach Artikel 3 ermittelte Gruppendurchschnitt unter dem Gesamtdurchschnitt liegt, eine Risikoabgabe, welche der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.

Die Versicherer erhalten für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher der nach Artikel 3 ermittelte Gruppendurchschnitt über dem Gesamtdurchschnitt liegt, einen Ausgleichsbeitrag, welcher der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.

Die Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge werden im Ausgleichsjahr aufgrund einer provisorischen Berechnung festgelegt. Massgebend sind:

1. die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im vorletzten Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr zur Bildung der Risikogruppen;

2. die Versichertenbestände in den einzelnen Risikogruppen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr;

3. die durchschnittlichen Risikounterschiede im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr.

Zur Bestimmung der massgebenden Kosten wird auf das Behandlungsdatum abgestellt.

Die definitiven Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge werden im Jahr, welches dem Ausgleichsjahr folgt, festgesetzt. Für die Berechnung der Abgaben und Beiträge massgebend sind:

1. die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr zur Bildung der Risikogruppen;

2. die Versichertenbestände in den einzelnen Risikogruppen im Ausgleichsjahr;

3. die für den provisorischen Risikoausgleich ermittelten durchschnittlichen Risikounterschiede im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr.

Bei der Ermittlung der Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim berücksichtigt der Versicherer auch diejenigen seiner Versicherten, die im betroffenen Jahr bei einem anderen Versicherer versichert waren. Die Erhebung dieser Aufenthalte beim Vorversicherer darf jedoch frühestens bei der Zustellung der Eintrittsbestätigung an den Vorversicherer erfolgen.

Der frühere Versicherer ist verpflichtet, dem späteren Versicherer die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim des Vorjahres zu melden.

Hat eine versicherte Person den Versicherer während der Dauer eines Kalenderjahres gewechselt, so hat jeder Versicherer dem späteren Versicherer die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim bis zum Wechsel zu melden.

Die gemeinsame Einrichtung sorgt dafür, dass bei der Berechnung der Abgaben und der Beiträge gemäss Absatz 2 ein Gleichgewicht (Nullsummenspiel) erreicht wird. Diejenigen Versicherer, die Risikoabgaben schulden, wie auch diejenigen, die Ausgleichsbeiträge erhalten, haben beide den gleichen Anteil an der Differenz zu übernehmen. Die Übernahme durch die einzelnen Versicherer erfolgt proportional zu den eigenen Abgaben respektive zu den eigenen Beiträgen.

Aufgehoben

Die gemeinsame Einrichtung ermittelt die Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge und stellt jedem Versicherer die ihn betreffende Saldoabrechnung sowie dem BAG die Berechnungsunterlagen und die Saldoabrechnungen pro Versicherer, Kanton und für die ganze Schweiz zu.

Die Versicherer liefern ihre nach Kantonen, Risikogruppen und Kalenderjahr ermittelten Daten über die Versichertenbestände, Kosten und Kostenbeteiligungen nach den Weisungen der gemeinsamen Einrichtung. Sie stellen der gemeinsamen Einrichtung die Daten mit einer Kopie des amtlichen Formulars über den Versichertenbestand zu.

In der Datenlieferung sind die bis zwei Monate vor Ablauf der Frist zur Datenlieferung abgerechneten Leistungen und den Versicherern bekannten Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim sowie Änderungen des Versichertenbestandes zu berücksichtigen, welche das für die Datenerhebung massgebliche Kalenderjahr betreffen.

Die Geltungsdauer dieser Verordnung wird bis zum 31. Dezember 2017 verlängert.