Verordnung
über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung
(VORA)

Berücksichtigt wird ein Aufenthalt in einem der folgenden Spitäler oder Pflegeheime, sofern für den Aufenthalt Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden:

1. ein auf der Liste nach Artikel 39 KVG aufgeführtes Spital oder Pflegeheim;

2. ein Spital, das einen Vertrag nach Artikel 49a Absatz 4 KVG abgeschlossen hat.

AS 2009 4755

Für die Berechnung des Risikoausgleichs wird pro Kanton der von den Versicherern bezahlte Anteil an den Kosten der zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Leistungen für ihre Versicherten des Kantons ermittelt (Nettoleistungen).

Für die Zuteilung der Nettoleistungen auf die Kalenderjahre wird auf das Behandlungsdatum abgestellt.

Um stärkere Abweichungen im zeitlichen oder regionalen Vergleich der durchschnittlichen Nettoleistungen zu verhindern, kann das Eidgenössische Departement des Innern ein nach statistisch anerkannten Grundsätzen ausgestaltetes Glättungsverfahren festlegen.

Nicht in die Versichertenbestände nach Absatz 1 eingerechnet werden:

Aufgehoben

Im Ausgleichsjahr werden die durchschnittlichen Nettoleistungen in den einzelnen Risikogruppen über alle Versicherer hinweg (Gruppendurchschnitt) für das Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr berechnet. Für die Berechnung massgebend sind:

1. die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im vorletzten Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr zur Bildung der Risikogruppen;

2. die Versichertenbestände in den einzelnen Risikogruppen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr;

3. die Nettoleistungen der einzelnen Versicherer in den einzelnen Risikogruppen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr.

Im Jahr, das dem Ausgleichsjahr folgt, werden die erwarteten Gesamtnettoleistungen in den einzelnen Risikogruppen für das Ausgleichsjahr berechnet. Für die Berechnung massgebend sind:

1. die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr zur Bildung der Risikogruppen;

2. die Versichertenbestände in den einzelnen Risikogruppen im Ausgleichsjahr;

3. die nach Absatz 1 berechneten Gruppendurchschnitte im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr.

Aus den erwarteten Gesamtnettoleistungen in den einzelnen Risikogruppen nach Absatz 2 werden pro versicherte Person im Kanton die erwarteten durchschnittlichen Nettoleistungen aller Versicherer über alle Risikogruppen hinweg (Gesamtdurchschnitt) für das Ausgleichsjahr ermittelt.

Die Versicherer bezahlen für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher der nach Absatz 1 ermittelte Gruppendurchschnitt unter dem Gesamtdurchschnitt nach Absatz 3 liegt, eine Risikoabgabe, welche der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.

Die Versicherer erhalten für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher der nach Absatz 1 ermittelte Gruppendurchschnitt über dem Gesamtdurchschnitt nach Absatz 3 liegt, einen Ausgleichsbeitrag, welcher der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.

Die Daten von Versicherern, denen im Jahr vor dem Ausgleichsjahr die Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung entzogen wurde, werden bei der Berechnung nach Absatz 1 nicht berücksichtigt. Ausgenommen davon sind die Daten von aufgelösten Versicherern, deren Vermögen und Versichertenbestand durch Vertrag auf einen anderen Versicherer nach Artikel 11 KVG übertragen wurde.

Bei der Ermittlung der Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim berücksichtigt der Versicherer auch diejenigen seiner Versicherten, die im betroffenen Jahr bei einem anderen Versicherer versichert waren. Die Erhebung dieser Aufenthalte beim Vorversicherer darf jedoch frühestens bei der Zustellung der Eintrittsbestätigung an den Vorversicherer erfolgen.

Der frühere Versicherer ist verpflichtet, dem späteren Versicherer die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim des Vorjahres zu melden.

Hat eine versicherte Person den Versicherer während der Dauer eines Kalenderjahres gewechselt, so hat jeder Versicherer dem späteren Versicherer die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim bis zum Wechsel zu melden.

Sie erstellt für jede Datenlieferung der Versicherer eine Statistik über die Versicherten und die Nettoleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in den Risikogruppen pro Kanton und stellt diese dem Bund, den Kantonen, den Versi- cherern und ihren Verbänden zur Verfügung. Die Kosten für die Bereitstellung dieser Statistik fallen zulasten der gemeinsamen Einrichtung. Die Statistik kann auch weiteren Interessierten zugestellt werden.

Die Versicherer liefern ihre nach Kantonen, Risikogruppen und Kalenderjahr ermittelten Daten über die Versichertenbestände, die Bruttoleistungen (Nettoleistungen plus Kostenbeteiligungen) und die Kostenbeteiligungen nach den Weisungen der gemeinsamen Einrichtung. Sie stellen der gemeinsamen Einrichtung die Daten mit einer Kopie des amtlichen Formulars über den Versichertenbestand zu.

In der Datenlieferung sind die bis zwei Monate vor Ablauf der Frist zur Datenlieferung abgerechneten Leistungen sowie die bis zu diesem Termin abgerechneten oder von den Vorversicherern nach Artikel 6a Absätze² und 3 gemeldeten Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim sowie Änderungen des Versichertenbestandes zu berücksichtigen, welche das für die Datenerhebung massgebliche Kalenderjahr betreffen.

Das BAG kann Weisungen über die durch die Revisionsstellen vorzunehmenden Prüfungen erlassen.

Für den Risikoausgleich jedes Ausgleichsjahres sind zu leisten:

1. eine Akontozahlung;

2. eine Zahlung aufgrund der Berechnung nach Artikel 6, abzüglich der bereits geleisteten Akontozahlung (Schlusszahlung).

Die Akontozahlung beträgt die Hälfte der Risikoabgabe oder des Ausgleichsbeitrages des Risikoausgleichs für das vorletzte Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr. Sie ist zu leisten:

1. für Risikoabgaben durch die Versicherer an den Risikoausgleich: bis zum 15. Februar des Ausgleichsjahres;

2. für Ausgleichsbeiträge durch den Risikoausgleich an die Versicherer: bis zum 15. März des Ausgleichsjahres.

Die Schlusszahlung ist zu leisten:

1. für Risikoabgaben durch die Versicherer an den Risikoausgleich: bis zum 15. August des Jahres, das dem Ausgleichsjahr folgt;

2. für Ausgleichsbeiträge durch den Risikoausgleich an die Versicherer: bis zum 15. September des Jahres, das dem Ausgleichsjahr folgt.

Die den Versicherern geschuldeten Zahlungen sind von der gemeinsamen Einrichtung auch dann vorzunehmen, wenn nicht alle Versicherer ihre Zahlungen an den Risikoausgleich geleistet haben. Stehen am Stichtag noch Zahlungen der Versicherer aus, so kann die gemeinsame Einrichtung die Zahlungen aufgrund der eingegangenen Risikoabgaben vornehmen. Die ausstehenden Ausgleichsbeiträge sind nach deren Eingang zu entrichten und um die Einnahmen aus den Verzugszinsen nach Absatz 6 zu erhöhen.

Die Verrechnung von Forderungen und Schulden von Versicherern aus Risikoausgleichen verschiedener Jahre sowie aus Akonto- und Schlusszahlungen ist nicht zulässig. Dasselbe gilt für die Verrechnung von Forderungen und Schulden von unterschiedlichen Versicherern. Vorbehalten bleibt die Verrechnung von Forderungen und Schulden unterschiedlicher Versicherer bei deren späterer Fusion.

Die im Rahmen der Akontozahlung gegenüber der Berechnung nach Artikel 6 zu viel oder zu wenig bezahlten Beträge sind zu verzinsen. Die Verzinsung erfolgt jeweils bezogen auf die Ein- und Auszahlungstermine für die Akontozahlung und die Schlusszahlung sowie unter Berücksichtigung der effektiv erhaltenen oder bezahlten Beiträge. Die gemeinsame Einrichtung legt den Vergütungszins in Berücksichtigung der marktüblichen Zinse fest. Sie vergütet und fordert die Zinsen bis zum 31. Dezember des Jahres, welches dem Ausgleichsjahr folgt.

Versicherer,welche die geschuldeten Zahlungen nicht fristgerecht vornehmen, schulden der gemeinsamen Einrichtung einen Verzugszins von 6 Prozent pro Jahr.

Mit den bei der gemeinsamen Einrichtung aufgrund der zeitlich versetzten Ein- und Auszahlungstermine für die Akontozahlungen und die Schlusszahlungen auflaufenden Zinsen wird ein Fonds bis zu einem maximalen Betrag von 500 000 Franken geäufnet. Mittel dieses Fonds werden von der gemeinsamen Einrichtung verwendet, um bei geringfügigen Zahlungsausständen die Ausgleichsbeiträge ohne Kürzung termingemäss auszahlen zu können. Nach Aufhebung des Risikoausgleichs wird der Fonds den Versicherern zurückvergütet.