Formular Anspruch auf Behandlung bei Krankheit und Mutterschaft von Patienten/innen aus EU- bzw. EFTA-Mitgliedstaaten, die sich vorübergehend in der Schweiz aufhalten

Anspruch auf Behandlung bei Krankheit und Mutterschaft von Patientenlinnen aus EU- bzw. EFTA-Mitgliedstaaten, die sich vorübergehend in der Schweiz aufhalten

1 Erklärung des/r Patienten/in zur Dauer und Zweck des Aufenthaltes in der Schweiz

Ich bestätige, dass ich die Absicht habe, mich bis zum

O0.00.0000001 in der Schweiz aufzuhalten und dass ich nicht zum Zweck der Behandlung Datum eingereist bin.

Je confirme avoir l’intention de séjourner en Suisse jusqu’au

OO.OO.OOOO etde ne pas m’y &tre rendu(e) dans le but d’y recevoir des soins. Date

Confermo di avere intenzione di trattenermi in Svizzera fino al

OO.O0O.O0O0O0 edinonessermici recato per sottopormi a trattamento. Data

| confirm that | intend to stay in Switzerland until

OO.O0.0000 and did not enter the country for the purpose of treatment. Date

Confirmo que tengo la intenciön de permanecer en Suiza hasta el

00.00.0000 y que la entrada a este pais no tenia la finalidad de someterme al Fecha tratamiento en cuestiön.

Confirmo ter a intengäo de residir na Suiga até o

OO.OO.OOOO e que a entrada neste pais näo tem a finalidade do Data tratamento em questäo.

Datum Unterschrift des/r Patienten/in

2 Dokumentation des Behandlungsanspruchs

Der Behandlungsanspruch wurde nachgewiesen durch

O Europäische Kranken- O Bescheinigung als provisorischer O Bescheinigung Uber den Leistungsversicherungskarte Ersatz für die Europäische Kranken- anspruch während eines Aufenthaltes versicherungskarte in einem anderen Mitgliedstaat

(Formular E 111)

Herkunftsland (Länderkennzeichen) .....................- nennen

1. | Geburtsdatum 4. | Persönliche Kennnummer

2. | Kennnummer des Trägers 8. | Bezeichnung des Trägers

3. | Kennnummer der Karte 10.| Ablaufdatum der Karte/Bescheinigung

Die Identität der Person wurde nachgewiesen durch

[] Personalausweis m Reisepass

Nummer des Ausweises oder Passes

Datum Stempel, Unterschrift des Leistungserbringers