Kreisschreiben Nr. 5.3 vom 2019.06.01

Schweizerische Eidgenossenschaft Eidgenössisches Departement des Innern ED!

SanicdeliegEuLSE Bundesamt für Gesundheit BAG

Confederazione Svizzera ER . . . . Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung Confederaziun svizra

CH-3003 Bern BAG

An alle Krankenversicherer und ihre Rückversicherer

Inkrafttreten: 1. Juni 2019

Referenz/Aktenzeichen: Unser Zeichen: SES Sachbearbeiter/in: Buj Bern, 5. April 2019

Besondere Versicherungsform mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer: Nachweis Kostenunterschiede

1 Vorwort

Art. 41 Abs. 4, Art. 62 Abs. 1 KVG, Art. 101 Abs. 2 und 3 KVV

Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 41 Abs. 4 Bundesgesetz über die Krankenversicherung, KVG). Der Versicherer kann die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer nach Artikel 41 Absatz 4 KVG vermindern (Art. 62 Abs. 1 KVG).

Gemäss Artikel 101 Absatz 2 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sind Prämienermässigungen nur zulässig für Kostenunterschiede, welche auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Kostenunterschiede aufgrund eines günstigeren Risikobestandes in solchen Modellen geben keinen Anspruch auf Prämienermässigungen. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen werden.

Das vorliegende Kreisschreiben definiert die Mindestanforderungen an die Nachweise der Kostenunterschiede, welche die Prämienermässigungen für Modelle mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers rechtfertigen und die Art, wie diese Nachweise dem BAG einzureichen sind. ‚Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern

2 Mindestanforderungen an Methodik

Die Rechenmethode soll erlauben, effektive Kosteneinsparungen der Modelle mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers möglichst unabhängig vom Risikobestand nachzuweisen, um damit maximal zulässige Rabatte für diese Modelle auf den Prämien der Basisversicherung (d.h. der Versicherung mit ordentlicher Franchise und Wahlfranchisen) festzulegen. Entsprechende Methoden sind in Studien dargestellt, die sich zum Teil auf Daten der Schweizer Krankenversicherung stützen!. Es wird dem Versicherer freigestellt, welche Methode er anwenden will, aber er muss den folgenden Minimalstandard “ einhalten. Verfeinerungen darüber hinaus sind zulässig und sachlich zu begründen.

2.1 Berechnung der Kostenunterschiede

Der Minimalstandard vergleicht Versichertenkollektive und Kosten der Basisversicherung mit den entsprechenden Angaben der Modelle mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers. Weil nur Kosten von Versichertenkollektiven mit gleicher Risikostruktur miteinander verglichen werden sollen, werden die Versicherten in Klassen mit möglichst gleichen Risiken eingeteilt. Die Klassen sind nach den folgenden Faktoren zu bilden:

e Jahr

e Kanton und Prämienregion

e Alter (die in der Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA) vorgesehenen Altersgruppen sind massgebend)

e Geschlecht

e Franchise, da die Wahl der Franchise eine Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes durch den Versicherten darstellt. Es wird zwischen der Franchise „TIEF“ für Franchisen von weniger als 1000 Fr. für Erwachsene und junge Erwachsene oder weniger als 300 Fr. für Kinder und der Franchise „HOCH“ für Franchisen von 1000 Fr. und mehr für Erwachsene und junge Erwachsene oder von 300 Fr. und mehr für Kinder unterschieden.

«e Aufenthalt in einem Spital- oder Pflegeheim im Vorjahr gemäss der Präzisierung in Artikel 2c VORA. Für Versicherten ohne Angaben zu diesen Punkten (z.B. Versicherungswechsler) soll angenommen werden, dass keine Spital- oder Pflegheimaufenthalte stattgefunden haben.

e Im Analysejahr verstorben

Zur Bestimmung der Kosten wird auf das Behandlungsdatum abgestellt. Im Kostennachweis werden nur Versicherte mit Wohnsitz in der Schweiz ohne Bonusversicherung berücksichtigt.

Mit Hilfe der Daten wird geschätzt, wie hoch die Kosten der Versicherten in Modellen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer gewesen wären, wenn diese Versicherten eine Basisversicherung abgeschlossen hätten (Kosten B in der Beilage). Zusätzlich werden die effektiven Durchschnittskosten der Versicherten in den untersuchten Modellen (Kosten A in der Beilage) berechnet und die Differenz B-A ~ als risikobereinigte Kosteneinsparung betrachtet.

Die risikobereinigten Kosteneinsparungen weisen erhebliche Streuungen auf. Diese lassen sich durch Aggregation der Daten über grössere Versichertenkollektive senken. Die Kostendifferenzen eines Modells mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind daher als Mittelwerte über alle Prämienregionen des Einzugsgebiets zu berechnen (und in gemeinsamen Kostennachweisen mit gemeinsamen Nachweis_IDs einzureichen), in denen sich die Kosteneinsparungen nicht signifikant unterscheiden (Unterschied grösser als 2 Standardabweichungen nach Kapitel 5 der Beilage). Auch ist grundsätzlich für mehrere Modelle ein gemeinsamer Kostennachweis zu erstellen, wenn die Modelle von derselben Art und mit gleicher Budgetmitverantwortung sind und sich die berechneten Kosteneinsparungen nicht signifikant voneinander unterscheiden. Abweichungen von dieser Regel sind zu begründen. Zum Beispiel kann ein Versicherer verschiedene kleine HMO-Modelle mit Budgetmitverantwortung oder auch HAM ohne Budgetmitverantwortung zusammenfassen. Entscheidend für die Zusammenfassung ist,

! Eine Zusammenstellung der Literatur findet sich in Beck, „Risiko Krankenversicherung, Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt“, Haupt Verlag, Bern 2013

dass bei der Organisation der Modelle die gleichen kostensparenden Mechanismen vorhanden sind.

Wird ein Versicherungsmodell mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer von mehreren Versicherern angeboten, so können sie den Nachweis gemeinsam erbringen.

Erhält ein Versicherer keine statistisch aussagekräftigen Resultate, so sind die Annahmen, welche zur gewählten Prämienermässigung im betroffenen Modell führen, dem BAG plausibel zu begründen.

Die vorgegebenen Formulare sind in jedem Fall, d. h. auch wenn der Versicherer ein anderes Nachweisverfahren wählt, vollständig auszufüllen und einzureichen. Damit kann das BAG die Ergebnisse nachvollziehen und mit den Ergebnissen der anderen Versicherer vergleichen.

2.2 Berechnung der zulässigen Prämienrabatte

Die nachgewiesenen Kostenunterschiede werden in der Prämienrunde vom BAG verwendet, um die

Prämienrabatte der eingereichten Tarife für Modelle mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer |

zu überprüfen. Die Kostennachweise müssen daher den Prämientarifen eindeutig zugeordnet werden:

e Für jeden Tarif ist mindestens ein Kostennachweis mit eigener Nachweis-ID einzureichen. Daher ist im Erhebungsblatt „Modelle“ für jeden Kostennachweis der zugehörige Tarif der Pramiengenehmigung anzugeben, siehe Beilage, Kapitel 2.

e Gemeinsame Tarife für Modelle unterschiedlicher Arten (HAM_RDS_A, HMO_A, HMO_B, DIV_A, DIV_B) sind zulässig, falls sich die Einsparungen der verschiedenen Modellarten nicht signifikant unterscheiden. Für jede Modellart ist ein separater Kostennachweis einzureichen.

e Bei unterschiedlichen Tarifen für Modelle gleicher Art mit nicht signifikant unterschiedlichen Kosteneinsparungen kann das BAG diese Tarife und Kostennachweise zusammenfassen, um die Tarife (in der Summe) zuverlässiger zu beurteilen.

Für die Beurteilung der Tarife im Rahmen der Prämiengenehmigung werden Durchschnittsrabatte der untersuchten Modelle berechnet und mit den nachgewiesenen Kosteneinsparungen verglichen, siehe Beilage. Weil die Rabatte im Folgejahr gelten, während die Einsparungen Erfahrungswerten der letzten 5 Jahre entsprechen, wird beim Vergleich der beiden Werte die in der Zwischenzeit angefallene Teuerung berücksichtigt.

Für die Berechnung der durchschnittlichen Rabatte werden die Versichertenbestände der Modelle für das Folgejahr benötigt. Die Versicherer haben die Möglichkeit, die Berechnungen entweder näherungsweise mit den Risikobeständen aus den Kostennachweisen des letzten Jahres durchzuführen oder im Rahmen der Prämiengenehmigung Schätzungen ihrer Versichertenbestände für die Prämien des Folgejahrs einzureichen. Die Berechnungen werden dann mit Hilfe dieser detaillierteren Angaben durchgeführt (siehe Beilage).

Die von den Versicherern gewährten Durchschnittsrabatte für Modelle mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers dürfen nicht grösser sein als der in Kapitel 5 der Beilage berechnete Maximalrabatt. Wir weisen Sie darauf hin, dass das vorgegebene Verfahren die Kosteneinsparungen und damit auch die Prämienrabatte tendenziell überschätzt2.

2.3 Modelle und Tarife im Tabellenblatt «Modelle»

Im Tabellenblatt «Modelle» sind sämtliche vom Versicherer angebotenen Modelle und Tarife einzutragen, d.h. auch die neuen Modelle ohne Kostennachweis. Die Eingabe aller Modelle und Tarife erleichtert dem BAG die Kontrolle der Rabatte während der Prämiengenehmigung.

= Beck, Kunze, Buholzer und Trottmann, „Steigern Schweizer Arztenetzwerke die Effizienz im Gesundheitswesen?", CSS Institut für Empirische Gesundheitsökonomie, 2011

3 Wichtigste Neuerungen

Die wichtigsten Neuerungen dieses Kreisschreibens können wie folgt zusammengefasst werden: e Das Tabellenblatt «Modelle» enthält alle vom Versicherer angebotenen Modelle und Tarife, d.h. nicht nur diejenigen mit Kostennachweis. @ Der Bericht mit zusätzlichen Angaben ist fakultativ und kann elektronisch eingereicht werden. e Das Deckblatt kann elektronisch signiert und elektronisch eingereicht werden.

4 Datenlieferungen und Fristen

Wir ersuchen Sie, die vorgegebenen Formulare für die Kostennachweise unverändert auszufüllen, damit die Daten automatisiert übernommen und ausgewertet werden können.

Die Kostennachweise sowie die zusätzlichen Angaben müssen dem BAG jedes Jahr vorgängig zur Prämienrunde per 30. Juni eingereicht werden. Die Daten müssen nur elektronisch zugestellt werden. Zusätzliche Angaben zu den Daten oder Auswertungen dem BAG können die Versicherer in einem Bericht auf Papier oder elektronisch einreichen. Das unterschriebene Deckblatt ist entweder auf Papier oder mit digitaler Unterschrift elektronisch einzureichen. Im letzteren Fall ist das Deckblatt mittels einer SuisselD rechtsgültig digital zu signieren

Die Versicherer können detailliertere Risikobestände des Folgejahrs für jede Prämie einreichen, um die Prämienrabatte genauer zu berechnen (siehe Beilage). Diese Daten werden dem BAG gleichzeitig mit den übrigen Daten der Prämienrunde zugestellt.

Hiermit wird das Kreisschreiben 5.3 „Besondere Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer: Nachweis Kostenunterschiede“ vom 1. Juni 2015 ersetzt.

Leiter Direktionsbereich Kranken- Abteilung Versicherungsaufsicht und Unfallversicherung Die Leiterin a a Ae u ‚a an a. Thomas Christen Helga Portmann Vizedirektor

Mitglied der Geschäftsleitung

Beilage zu Kreisschreiben 5.3: Besondere Versicherungsform mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer: Minimalstandard für den Nachweis der effektiven Kosteneinsparungen

Die Versicherer haben nach Abschnitt 4 des Kreisschreibens die Möglichkeit, gleichzeitig mit den Eingaben für die Prämiengenehmigung für genauere Berechnungen der Rabatte auch Schätzungen der Risikobestände für jede Prämie einzureichen. Diese Daten werden als Excel-File im gleichen Format wie das File „Prämien CH" für die Eingabe der Prämien an die Prämiengenehmigung eingereicht. In der Spalte H dieses Files werden unter der Spaltenbezeichnung „Bestände aktuelles Jahr" an Stelle der Prämien die hochgerechneten Bestände des laufenden Jahres und in der Spalte | unter der Bezeichnung „Bestände Folgejahr“ die geschätzten Bestände des Folgejahrs eingetragen. Das File ist im Übrigen unverändert zu übernehmen und vollständig auszufüllen. Die Bestände sind als Versichertenmonate wie im EF MC anzugeben. Dieses File ist über die ad hoc Erhebung „Risikobestand MC" in ISAK einzureichen.

Das Formular EF MC wird in der ad hoc — Erhebung ,EF_MC* von ISAK zum Download bereitgestellt. Die Nachweise sind ebenfalls über diese ad hoc-Erhebung einzureichen. Das Tabellenblatt „Daten“ kann entweder wie bisher im Excel-Format oder als csv-Datei geschickt werden. Im letzteren Fall entsprechen die Reihenfolge und Bezeichnungen der Spalten den Vorgaben des Excel-Blatts. Fehlende Angaben werden als Nullen angegeben.

Die folgenden Abschnitte enthalten weitere Erläuterungen zu den Daten der EF MC.

1 Tabellenblatt „Deckblatt“

Bitte beachten Sie die Vorgaben auf dem Deckblatt. Die Angaben zum Versicherer sind vollständig auszufüllen. Werden Kostennachweise von mehreren Versicherern zusammen eingereicht, ist für jeden Versicherer ein Deckblatt auszufüllen.

2 Tabellenblatt „Modelle“

Das Tabellenblatt „Modelle“ enthält Angaben und Beschreibung der Modelle mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers. Jedes Versicherungsmodell ist in der Tabelle festzuhalten. Für neue Modelle ohne Kostennachweis ist keine Nachweis-ID anzugeben, alle anderen Felder sind auszufüllen. Für gleichartige Modelle nach Abschnitt 2 des Kreisschreibens können gemeinsame Kostennachweise eingereicht werden.

In der Tabelle sind für alle Modelle mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers folgende Angaben einzutragen:

e BAG-Nummer des Versicherers e Name des Versicherers e Artdes Modells. Es sind folgende Typen zulässig: HAM_RDS_A Modelle ohne Vertrag zwischen Versicherer und Leistungserbringer wie z. B.

Ärztelisten

HMO_A Hausärzte, Ärztenetzwerke und HMO-Praxen mit Vertrag zwischen Versicherer und Leistungserbringer ohne Budgetmitverantwortung

HMO_B Hausärzte, Ärztenetzwerke und HMO-Praxen mit Vertrag zwischen Versicherer und Leistungserbringer mit Budgetmitverantwortung

DIV_A Andere MC-Modelle wie Telefonmodelle mit Vertrag zwischen Versicherer und Anbieter ohne Budgetmitverantwortung

DIV_B Andere MC-Modelle wie Telefonmodelle mit Vertrag zwischen Versicherer und

Anbieter mit Budgetmitverantwortung Der Begriff „mit Budgetmitverantwortung“ setzt immer auch Erfolgs- und Verlustbeteiligungen der Leistungserbringer voraus, während feste Vergütungen (z.B. Steuerungspauschalen) der Versicherer an die Leistungserbringer unabhängig vom Erfolg der Leistungserbringer nicht als

Budgetmitverantwortung betrachtet werden.

e Name des Modells mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers.

e Nachweis_ID: Für jeden eingereichten Kostennachweis ist eine eindeutige Nachweis_ID anzugeben. Gleichartige Modelle, für die ein gemeinsamer Kostennachweis eingereicht wird, erhalten dieselbe Nachweis ID.

e Akronym des Tarifs für das Folgejahr: Für jeden Kostennachweis ist das Akronym des zugehörigen, neu zu genehmigenden Tarifs anzugeben. Das Akronym (Akro) ist in den Stammdaten der Versicherer für die Prämiengenehmigung definiert.

e Akronym des Tarifs für das Vorjahr: Für jeden Kostennachweis ist das Akronym des zugehörigen Tarifs des Vorjahrs anzugeben.

Einzugsgebiet der Modelle als (eventuell mehrere) Prämienregionen, z.B. AGO, BE1.... Datum der Einführung.

Weitere Bemerkungen wie z. B. Beschreibung der Wirkungsart des Modells in Bezug auf Kosteneinsparungen oder Angaben über Budgetmitverantwortung.

3 Tabellenblatt „Daten“

Die Angaben im Tabellenblatt „Daten“ sind für die letzten 5 Jahre für alle Klassen vollständig auszufüllen, d. h. auch für die Klassen, welche auf Grund zu kleiner Versichertenbestände von der Auswertung nicht berücksichtigt werden. Die Tabelle darf auf die Einzugsgebiete (Prämienregionen) der im Kostennachweis zusammengefassten Modelle reduziert werden. Es können Tabellen eingereicht werden, welche hintereinander die Angaben mehrerer Kostennachweise und Jahre enthalten.

Das Tabellenblatt „Daten“ enthält folgende Rubriken:

3.1 Identifikation des Kostennachweises . Für die Identifikation des Kostennachweises sind das Jahr, die Nachweis-ID des Kostennachweises und die Art des Modells anzugeben. Die Angaben in den Spalten «Nachweis_ID» und «Art des Modells» müssen den Angaben im Tabellenblatt „Modelle“ entsprechen. Die Spalte «Jahr» dient gleichzeitig zur Identifikation des Kostennachweises und als Klasse für die Auswertungen.

3.2 Klassen (ist nicht auszufüllen)

Die vorgegebenen Klassen mit den Faktoren «Prämienregion», «Altersgruppe», «Geschlecht», «Franchise», «Spital Heim im Vorjahr», «Tod im Analysejahr» sind unverändert zu übernehmen.

3.3 Daten der Modelle mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer

e NMC, Anzahl Versicherte als Summe der Versichertenmonate in Klasse k dividiert durch 12.

e LMC, Summe der Nettoleistungen aller Versicherten in Klasse k, d.h. LMC, = %;LMC,;, wobei LMC,,; dem Total der für den Versicherten i bezahlten Nettoleistungen für Behandlungen im betrachteten Jahr entspricht (Stand bei Einreichung der Daten).

e QMC, Summe der Quadrate der Nettoleistungen aller Versicherten in Klasse k,

e PMC, Summe der Prämien (ohne Prämienverluste) aller Versicherten der Klasse k. Die Prämien berücksichtigen sämtliche gewährten Rabatte z.B. für Wahlfranchisen oder das Ruhen der Unfalldeckung.

e PMCO, Summe der Prämien (ohne Prämienverluste) aller Versicherten in Klasse k analog der Prämie PMC, aber ohne die Rabatte für die Modelle mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer. Die Differenz zwischen dieser fiktiven Prämie und der Prämie PMC ergibt den effektiv gewährten Prämienrabatt.

3.4 Daten der Basisversicherung:

e NBase, Anzahl Versicherte als Summe der Versichertenmonate in Klasse k dividiert durch 12.

e LBase, Summe der Nettoleistungen aller Versicherten in Klasse k, d.h. LBase, = >}; LBase,;, WObei LBase, ; dem Total für den Versicherten i bezahlten Nettoleistungen für Behandlungen im betrachteten Jahr entspricht (Stand bei Einreichung der Daten).

e Base, Summe der Quadrate der Nettoleistungen aller Versicherten in Klasse k, d.h.

QBase, = Y LBase;,; i

4 Mittelwerte der Kosten und Prämien

Für die Berechnung der mittleren Kosten und der Varianzen der Mittelwerte werden nur die Klassen k berücksichtigt, welche im Minimum je 2 Versicherte bzw. 24 Versichertenmonate im betrachteten Modell mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer und in der Basisversicherung aufweisen. K bezeichnet die Anzahl der von der Auswertung berücksichtigten Klassen.

Versicherte in Modellen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer Die Anzahl der von der Auswertung berücksichtigten Versicherten NMC, der Mittelwert ihrer Kosten A, die Varianz von A und die Durchschnittsprämien PA und PAO betragen:

K

x NMck

K NMC, I

NMC nen me? a NMC, —1

1 K 1 Versicherte in Modellen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer, falls sie eine Basisversicherung abgeschlossen hätten

Im Folgenden werden die Kosten der Versicherten in Modellen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer abgeschatzt, falls sie eine Basisversicherung abgeschlossen hätten. Dazu werden für jede Klasse die Kosten der Basisversicherung auf die Anzahl der Versicherten in den untersuchten Modellen hochgerechnet mit der Annahme, dass die Mittelwerte und Varianzen aus der Basisversicherung übernommen werden dürfen. Damit ergeben sich Durchschnittskosten B und die Varianz von B:

— ne NMC, : LBase,/NBase;

K Base, — LBase?/NBase

var(B) = na 2 NBase, — 1

Risikobereinigte Kosteneinsparungen Der Mittelwert der risikobereinigten Einsparungen entspricht der Differenz B — A.

Für die Berechnung der Varianz von B — A müssten neben den Varianzen von A und B für jede Klasse auch die Kovarianzen der Kosten im MC-Modell und in der Basisversicherung bekannt sein. Aus den erhobenen Daten können diese Kovarianzen nicht berechnet werden. Sie sind aber wahrscheinlich positiv, weil billige bzw. teure Versicherte in Modellen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer vermutlich auch in der Basisversicherung billig bzw. teuer sind. Aus dieser Überlegung ergibt sich als obere Grenze für die gesuchte Varianz

Prämien und Rabatte der Prämientarife

Für die Beurteilung der Prämienrabatte in den eingegebenen Tarifen werden die Durchschnittsprämie PAO(FJ) und der Durchschnittsrabatt R(FJ) für das Folgejahr FJ analog Prämie PAO und dem Rabatt PAO — PA der Kostennachweise geschätzt. Für die Pramiengenehmigung im Jahr 2019 entspricht das Vorjahr VJ dem Jahr 2018 und das Folgejahr FJ dem Jahr 2020.

Geben die Versicherer Schätzungen ihrer Risikobestände für das Folgejahr pro Prämie im Rahmen der Prämiengenehmigung ein, werden die Prämie PAO(F/) und der Rabatt R(F/) folgendermassen berechnet:

PAOCEJ) = 1/NMC(FJ) >: NMC(EJ); : PBase(FJ);

R(FJ) = 1/NMC(F]) » NMC(FJ);- (PBase(FJ); — PMC(FJ),)

Dabei bezeichnet PMC(FJ), die Prämie i der Modelle im Folgejahr und NMC(FJ), bzw. PBase(FJ); die dazugehörigen Risikobestände bzw. Basisprämien. NMC(FJ) entspricht der Summe der Versichertenbestände des Modells im Folgejahr.

Ohne zusätzliche Eingaben der Bestände für das Folgejahr werden PAO(FJ) und R(FJ) mit Hilfe der Versichertenbestände des Vorjahrs VJ geschätzt:

. K PAOCFJ) = 1/NMC(VJ) SY Pawn + NMC(VJ), (PBase(FJ) —PBase(VJ)),]

K R(FJ) = 1/NMC(VJ) ) NMC(VJ), : (PBase(FJ) —PMC(F])),

Dabei entsprechen PAO(VJ), und NMC(VJ), der Prämie PAO und dem Versichertenbestand des Modells im Vorjahr in Klasse k. NMC(VJ) bezeichnet die Summe aller Versicherten des Modells im Vorjahr. Diese Werte werden den Kostennachweisen entnommen. Die Mittelwerte (PBase(FJ) —PBase(VJ)), berechnen sich aus den Prämientarifen als durchschnittliche Änderungen der Basispramien zwischen dem Vorjahr und dem Folgejahr für alle Franchisen mit und ohne Unfalleinschluss, welche von den Versicherten der Klasse k gewählt werden können. Analog dazu bezeichnet (PBase(FJ) —PMC(FJ)), den durchschnittlichen Prämienrabatt für die Modelle.

5 Maximal zulässige Prämienermässigungen

Der Maximalrabatt folgt aus den Kosteneinsparungen der letzten 5 Jahre B — A und den zufälligen Streuungen (zwei Standardabweichungen). Zusätzlich wird die Teuerung PAO(FJ)/PAO zwischen dem von den Kostennachweisen abgedeckten Zeitraum und dem Folgejahr berücksichtigt. Dies setzt voraus, dass die Einsparungen und damit die zulässigen Rabatte proportional zu der Anzahl der in den Modellen versicherten Personen und den durchschnittlichen Kosten bzw. Prämien der Basisversicherten sind. Der Maximalrabatt Ra, beträgt dann

Rmaz = (B-A+2 [Var(a) + Var(B)) - PAO(FJ)/PAO

Prämientarife sind zulässig, falls die folgende Bedingung eingehalten wird: