Annexe I à la circulaire UE 06/1

muFace DEPARTAMENTO DE PRESTACIONES MINISTERIO SANITARIAS DE ADMINISTRACIONES PUBLICAS

CERTIFICADO DE COBERTURA DE ASISTENCIA SANITARIA

N£ afiliacion del mismo o del

Nombre Y Apellidos titular del que depende.

LA MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO (MUFACE), Entidad Gestora del Régimen Especial de Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado,

CERTIFICA:

Que la persona, cuyos datos se consignan, posee la condiciôn de beneficiario de asistencia sanitaria en el mencionado Régimen Especial de Seguridad Social, Régimen que se encuentra integrado en el Sistema Español de Seguridad Social (Articulos 7 a 10 de la Ley General de Seguridad Social) y excluido de los beneficios de la aplicaciôn de la normativa de la Union Europea sobre la coordinaciôn de los sistemas de seguridad social , Reglamento CEE 1408/71, segun su Anexo VI- D.E.7,a).

Que MUFACE reintegrara al beneficiario, cuyo numero de afiliacidn se hace constar, el importe de la asistencia sanitaria recibida por la citada persona por causa de enfermedad, accidente, sobrevenidos durante una estancia temporal en cualquier pais del mundo - incluidos los del EEE y Suiza con la excepcidn de España-, y previa presentaciôn de la documentaciôn justificativa oportuna, por los siguientes conceptos:

A) Gastos totales de asistencia sanitaria general o especializada, internamientos quirürgicos, hospitalizaciones no quirürgicas y tratamientos y servicios de estancia en centros sanitarios, al menos con el mismo contenido que la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud de Espana.

B) Gastos de medicamentos y demas productos farmacéuticos administrados en régimen de internamiento por el 100 por 100 de su importe. Los gastos de los medicamentos y productos farmacéuticos dispensados en régimen ambulatorio, siempre que estén cubiertos por la legislacién sanitaria española, se financian por el porcentaje general del 70% del precio de dispensaciôn previsto en la regulaciôn interna de MUFACE con las excepciones de financiaciôn total o reducida incluidas en la normativa sanitaria española.

C) Importe, por su coste total, de la adquisicidn e implantacion de prôtesis quirürgicas fijas y por la cuantia prevista en la regulaciôn propia de MUFACE por la adquisiciôn de otros productos ortoprotésicos necesarios para el tratamiento de una incapacidad especifica.

P° de Juan XXIII, 26 Tefl.: 91.273.98.52 Fax: 91.273.98.25 28071 - MADRID

D) Gastos, por su coste total, del transporte sanitario en el interior del mismo pais donde se ha producido la asistencia o entre distintos paises en los casos de: carencia de medios sanitarios en dicho pais; evacuaciôn Sanitaria por enfermedad terminal o repatriacién de los restos mortales por fallecimiento, con los requisitos y especificaciones contenidos en la normativa interna de MUFACE.

Y para que produzca cuantos efectos sean oportunos, ante cualquier Entidad publica o privada, nacional o extranjera, se expide esta certificaciôn en

EL DIRECTOR DEL SERVICIO PROVINCIAL

Ministerio de Administraciones Püblicas