Circulaire n° 5.3 du 2015.03.13

Dossier traité par: Buj

Berne, le 13 mars 2015

Forme particulière d'assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations : preuve des différences de coûts

1 Introduction

Art. 41, al. 4, art. 62, al. 1, LAMal, art. 101, al. 2 et 3, OAMal

L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 41, al. 4, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, LAMal). L’assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations d’après l’art. 41, al. 4, LAMal (art. 62, al. 1, LAMal).

Aux termes de l’art. 101, al. 2, de l'ordonnance sur l’'assurance-maladie (OAMal), des réductions de primes ne sont admises que pour les différences de coûts qui résultent du choix limité des fournisseurs de prestations ainsi que du mode et du niveau particuliers de la rémunération des fournisseurs de prestations. Les différences de coûts dues à des structures de risques favorables ne donnent pas droit à une réduction de primes. Les différences de coûts doivent être démontrées par des chiffres empiriques établis durant au moins cinq exercices comptables. Lorsqu'il n'existe pas encore de tels chiffres, les primes peuvent se situer au plus à 20 % au-dessous des primes de l'assurance ordinaire de l'assureur considéré (art. 101, al. 3, OAMai).

Est réputée ordinaire l'assurance pour laquelle la région de primes et la classe d'âge sont prises en compte, mais aucune forme particulière d'assurance (art. 62 LAMal et art. 93 à 101a OAMal) n'a été choisie, donc une assurance qui ne prévoit ni une franchise plus élevée, ni un choix limité des fournisseurs de prestations. Lorsque l'art. 101, al. 3, OAMal, limite la réduction de prime à 20 % de la prime pour l'assurance ordinaire, il entend par là 20 % de la prime pour l'assurance avec la franchise annuelle légale (voir l'arrêt du Tribunal fédéral du 18 décembre 2007,9C_599/2007, consid. 4.3).

La présente circulaire définit les normes minimales applicables à la preuve des différences de coûts justifiant une réduction des primes pour les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations, ainsi que la manière dont cette preuve doit être fournie à l'OFSP.

2 Normes minimales relatives à la méthode

La méthode de calcul doit permettre de justifier les économies de coûts effectives des modèles de managed care indépendamment, dans la mesure du possible, des effectifs de risques et de déterminer pour les modèles de managed care les rabais maximaux autorisés sur la base des primes de l'assurance de base (c.-à-d. l'assurance avec franchise ordinaire et l'assurance avec franchise à option). Quelques-unes de ces méthodes sont présentées dans des études portant sur des données de l’assurance-maladie suisse’. L’assureur est libre d'appliquer la méthode qu'il souhaite, à condition de respecter la norme minimale ci-dessous. Des calculs plus affinés sont admis ; ils doivent être motivés et les détails nécessaires à la compréhension doivent être transmis.

2.1 Calcul des différences de coûts

La norme minimale compare les différences de coûts entre l'assurance de base avec les données correspondantes des modèles de managed care. La comparaison devant porter uniquement sur des collectifs d'assurés présentant la même structure de risques, les assurés seront répartis en classes présentant autant que possible les mêmes risques. Ces classes seront formées en fonction des facteurs suivants :

+ année canton et région de primes age (les groupes d’ages prévus dans l'ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie, OCoR); sexe

e franchise, le choix de la franchise reflète une évaluation personnelle de l’état de santé de l'assuré. Il y a lieu de distinguer la franchise « TIEF » (franchises inférieures à 1000 francs pour les adultes et les jeunes adultes et inférieures à 300 francs pour les enfants) de la franchise « HOCH » (franchises supérieures à 1000 francs pour les adultes et les jeunes adultes et supérieures à 300 francs pour les enfants).

e séjour hospitalier ou dans un EMS au cours de l’année précédente, selon les précisions de l'article 2a OCoR. Pour les assurés sans données concernant ces points (p. ex., changements d'assureurs les années précédentes), i! faut partir de l'hypothèse qu'il n'y a pas eu de séjour hospitalier ou dans un EMS

e décès au cours de l'année d'analyse

La date du traitement est déterminante pour l'établissement des coûts. Dans les preuves de différences de coûts, il convient d'indiquer uniquement les assurés domiciliés en Suisse qui n'ont pas l'assurance avec bonus.

Les données permettent de calculer les coûts non dus à des structures de risques favorables (coûts B dans l'annexe). Ils montrent le niveau qu’auraient atteint les coûts des assurés des modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations si ces assurés avaient été affiliés à l'assurance de base et le niveau des coûts de l'assurance de base si cette dernière avait eu la structure de risques des modèles de managed care. On calcule en outre les coûts moyens effectifs (coûts A dans l’annexe) des assurés dans les modèles étudiés, et la différence B — A donne l’économie effective réalisée non-due a des structures de risques favorables.

1 Un inventaire de la littérature est exposé par Beck, ,Risiko Krankenversicherung, Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt", Haupt Verlag, Bern, 2013

Selon les évaluations des années passées, les économies estimées ont présenté d'importantes variations. Afin de les réduire, il est possible d’agréger les plus grands collectifs d’assurés. Les différences de coûts d'un modèle avec choix limité des fournisseurs de prestations doivent être calculées en tant que valeurs moyennes pour toutes les régions de primes du domaine d'activité, et être présentées comme données communes de différences des coûts (avec la même authentification_ID des preuves de coûts), si les économies des coûts dans ces régions de prime ne se distinguent pas significativement (différence supérieure à deux écarts standard d’après le chapitre 5 de l'annexe). Les modèles peuvent être regroupés dans la même preuve des différences de coûts pour autant qu'ils soient de même type, aient la même coresponsabilité budgétaire, et que leurs économies de coûts ne se distinguent pas significativement l'une de l'autre. Les différences constatées par rapport à ce principe doivent être justifiées. Par exemple, un assureur peut regrouper différents petits modèles HMO avec coresponsabilité budgétaire ou aussi des modèles HAM sans coresponsabilité budgétaire. L'important pour le regroupement est que l’organisation des modèles présente les mêmes mécanismes générateurs d'économies.

Si un modèle d'assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations est offert par différents assureurs, les preuves de coûts peuvent être constituées conjointement.

Si l'assureur n'obtient pas de résultats statistiquement significatifs, il doit fournir à l'OFSP une justification plausible des hypothèses ayant abouti au choix de la réduction de primes adoptée pour le modèle concerné.

Le formulaire retenu par l'OFSP doit être complété dans tous les cas, même dans l'hypothèse où l'assureur opte pour une méthode démontrant les preuves des différences de coûts de manière différente. Ainsi l'OFSP est en mesure de suivre les données transmises, et des comparaisons transversales avec d'autres assureurs sont rendues possibles.

2.2 Calcul des rabais de primes autorisés

Les différences de coûts avérées sont utilisées par l'OFSP dans la procédure d'approbation des primes

afin de vérifier les rabais sur les primes concernant les tarifs présentés pour les modèles avec choix

limité des fournisseurs de prestations. Les preuves de coûts doivent donc être clairement rattachées aux tarifs de primes :

e Une preuve de coûts au moins doit être présentée avec sa propre authentification ID pour chaque tarif. Il faut donc indiquer sur la feuille de relevé « Modèles » le tarif de l'approbation des primes correspondant à chaque preuve de coûts, cf. annexe, chap. 2.

e Les tarifs communs pour les différentes sortes de modèles (HAM_RDS_A, HMO_A, HMO_B, DIV_A, DIV_B) sont autorisés si les économies des différentes sortes de modèles ne se distinguent pas de manière significative. Une preuve de coûts séparée doit être produite pour chaque modèle.

e Pour des tarifs différents concernant des modèles de la même sorte, avec des différences d’économies de coûts non significatives, l'OFSP peut réunir ces tarifs et preuves de coûts pour évaluer de manière plus fiable les tarifs (au moyen de la somme).

Pour l'évaluation des tarifs dans le cadre de l'approbation des primes, les rabais moyens des modèles étudiés sont calculés et comparés avec les économies de coûts avérées (cf. annexe). Comme les rabais s'appliquent l’année suivante, alors que les économies correspondent aux valeurs empiriques des cinq dernières années, la comparaison tient compte des deux valeurs du renchérissement intervenues entretemps.

Les effectifs des assurés des modèles pour l'année suivante sont nécessaires pour le calcul des rabais moyens, Les assureurs ont la possibilité d'effectuer des calculs approximatifs avec les effectifs de risques résultant des preuves de coûts de l’année précédente. Sinon, ils peuvent, dans le cadre de l'approbation des primes, prévoir leurs effectifs d'assurés pour les primes de l'année suivante. Les calculs sont ensuite effectués à l’aide de ces données détaillées.

Les rabais moyens retenus par les assureurs pour les modèles de managed care ne devraient donc pas être plus élevés que le rabais maximal calculé dans le chapitre 5 de l'annexe.

Il convient de noter ici que la méthode proposée a tendance à surestimer les économies de coûts et les rabais de prime?.

3 Modifications importantes

Les modifications importantes de cette circulaire peuvent être résumées comme suit:

e Les preuves de coûts sont clairement rattachées aux tarifs de primes par le biais des descriptions de tarifs sur la feuille de tableaux « Modèles » du formulaire EF MC.

e L'évaluation des tarifs de primes par la comparaison des rabais moyens avec les économies de coûts avérées des modèles concernés est définie.

e Les assureurs peuvent remettre la feuille de tableaux « Données » du formulaire EF MC au format CSV.

e Afin d'évaluer plus exactement les rabais, les assureurs peuvent remettre des estimations plus détaillées des effectifs de risques pour l’année suivante.

4 Remise des données et délais

Les preuves des différences de coûts doivent être commentées et justifiées par des chiffres. Nous vous prions de remplir les formulaires transmis sans les modifier pour que les données puissent être automatiquement reprises et évaluées.

Les preuves de coûts et les indications complémentaires doivent être fournies chaque année à l'OFSP avant l'approbation des primes, par écrit et par voie électronique, pour le 30 juin de chaque année. Les données doivent être transmises uniquement par voie électronique tandis que le rapport et la page de garde signée doivent aussi l'être sous forme papier.

Pour chaque prime, les assureurs peuvent transmettre les effectifs de risques détaillés pour l’année suivante afin de calculer plus exactement les rabais de primes (cf. annexe). Ces données sont transmises à lOFSP avec les autres informations nécessaires pour l'approbation des primes.

La présente circulaire remplace la circulaire 5.3 du 1° juin 2013 « Forme particulière d'assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations : preuve des différences de coûts ».

Unité de direction Assurance maladie et accidents Surveillance de l'assurance Le responsable La responsable

V Oliver Peters Helga Portmann

2 Beck, Kunze, Buholzer und Trottmann, ,Steigern Schweizer Arztenetzwerke die Effizienz im Gesundheitswesen?", CSS Institut für Empirische Gesundheitsékonomie, 2011

Annexe de la circulaire 5.3 « Forme particulière d’assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations : relevé des données à l’établissement des preuves des différences de coûts »

Afin de calculer plus précisément les rabais, les assureurs peuvent selon le par. 4 de la présente circulaire transmettre également des extrapolations des effectifs de risques pour chaque prime avec les données destinées à la procédure d'approbation. Ces données sont transmises sous forme de fichier Excel dans le même format que le fichier « Pramien CH » pour l'indication des primes lors de la procédure d'approbation. Dans la colonne H de ce fichier sous « Effectifs de l'exercice en cours » on reporte à la place des primes les effectifs projetés de l’année courante et dans la colonne | sous « Effectifs de l'exercice suivant » les effectifs prévus pour l’année suivante. Le fichier doit être par ailleurs repris tel quel et rempli entièrement. Les effectifs correspondant aux mois d'assurance doivent être indiqués par analogie avec le formulaire EF MC. Ce fichier doit être joint au relevé ad hoc « Effectifs de risques MC » de ISAK.

Le formulaire EF MC est prêt à être téléchargé depuis ISAK dans le relevé ad hoc « EF MC ». Les preuves doivent également être transmises avec ce relevé. La feuille de tableaux « Données » peut être envoyée comme jusqu'ici en fichier Excel ou comme fichier CSV. Dans ce cas, le classement et les désignations des colonnes correspondent aux exigences de la feuille Excel. Des données lacunaires sont considérées comme nulles.

Les paragraphes suivants contiennent d'autres explications sur les fichiers EF MC.

1 Informations relatives à la feuille « Page de garde »

Veuillez prendre connaissance des instructions établies sur cette feuille. Les données de la page de garde doivent être renseignées de manière exhaustive. Si les preuves des différences de coûts sont présentées conjointement pour différents assureurs, il convient de créer pour chaque assureur une page de garde en copiant la page de garde originale.

2 Informations relatives à la feuille « Modèles MC »

La feuille « modèles MC » contient des données et des descriptions des modèles MC. Tous les modèles d'assurance MC doivent apparaître dans cette feuille. Selon la section 2 de la circulaire, des modèles similaires peuvent être présentés conjointement dans une même preuve de coûts.

Le Formulaire contient pour tous les modèles MC les informations suivantes : e N° OFSP de l'assureur e Nom de l'assureur e Sorte de modèle. Les différents types sont :

HAM_RDS_A Modéles sans contrat entre assureur et fournisseur de prestations, p. ex., listes de médecins

HMO_A Médecin de famille, réseau de soins et HMO avec contrat entre assureur et fournisseur de prestations sans coresponsabilité budgétaire

HMO_B Médecin de famille, réseau de soins et HMO avec contrat entre assureur et fournisseur de prestations avec coresponsabilité budgétaire

DIV A Autres modèles MC comme Téléphone avec contrat entre assureur et prestataire sans coresponsabilité budgétaire

DIV_B Autres modèles MC comme Téléphone avec contrat entre assureur et

prestataire avec coresponsabilité budgétaire

La notion de « avec coresponsabilité budgétaire » implique toujours les participations des assureurs aux succès et aux pertes, alors que les rémunérations fixes des assureurs à l'intention des fournisseurs de prestations (p. ex., les forfaits de gestion) indépendamment du succès de ces derniers n'entrent pas dans la notion de coresponsabilité budgétaire.

e Nom du modèle MC

e Authentification_ID : Pour chaque preuve de coûts saisie, il convient d'attribuer une authentification_ID unique. Les modèles MC similaires, pour lesquels une preuve de coûts commune est saisie, se voient attribuer la même authentification.

e Acronyme du tarif pour l’année suivante : Pour chaque preuve de coûts, indiquer l’acronyme du tarif correspondant qui doit être approuvé. L’acronyme est défini dans les données-clés des assureurs pour la procédure d'approbation des primes.

e Acronyme du tarif pour l’année précédente : Pour chaque preuve de coûts, indiquer l'acronyme du tarif correspondant de l’année précédente.

e Zone d'activité du modèle MC en tant que région de prime (un ou plusieurs), p. ex., AGO, BE1

e Date d'introduction

e D'autres remarques comme, p. ex., description de la façon dont le modèle produit les économies réalisées ou informations sur la coresponsabilité budgétaire

3 Informations relatives à la feuille « Données »

Les données de la feuille « Données » doivent étre renseignées, pour les cing derniéres années, pour toutes les classes de maniére exhaustive, c’est-a-dire également pour les classes qui, pour des raisons d’effectif trop faible ne sont pas considérées dans l'évaluation. La feuille peut être réduite au niveau du domaine d’activité (régions de primes) des modèles MC. Il est accepté de transmettre une feuille contenant les informations successives de différentes preuves de différences de coûts ou différentes années.

La feuille « Données » contient les rubriques suivantes :

3.1 Identification des preuves de coûts

L'identification des preuves de coûts doit contenir les informations « année », « authentification_ID » et « sorte de modèle ». Les informations « authentification_ID » et « sorte de modèle » doivent correspondre aux informations de l'onglet « Modèle-MC » du formulaire « EF MC »

3.2 Classes (ne doit pas être complété)

Les classes prédéfinies avec les facteurs régions de primes, groupes d’ages, sexe, franchise, séjour hospitalier ou dans un EMS au cours de l’année précédente et décès au cours de l'année d’analyse ne sont pas sujettes à modifications et doivent être reprises telles quelles.

3.3 Données Managed Care

e NMC, Nombre d’assurés correspondant à la somme des mois d'assurance dans la classe k divisée par 12.

e LMC, Somme des prestations nettes de tous les assurés dans la classe k, c.-a-d.

LMC, = >, LMC,, , bien que LMCx; corresponde au total des prestations nettes

payées durant l'année de traitement pour les assurés i pendant l'année considérée (état lors du transfert des données). QMC, Somme des carrés des prestations nettes pour tous les assurés dans la classe k,

PMC, Somme des primes (sans pertes de primes) de tous les assurés dans la classe k. Les primes regroupent l'ensemble des différents rabais accordés, par ex. pour le choix des franchises ou la suspension de l’assurance-accidents.

e PMCOX Somme des primes (sans pertes de primes) de tous les assurés dans la classe k analogue a la prime PMCx mais sans les rabais MC. La différence entre cette prime fictive et

la prime PMC représente le rabais de primes effectif autorisé.

3.4 Données Assurance de base

e NBasex Nombre d’assurés correspondant à la somme des mois d'assurance dans la classe k divisée par 12.

e LBase,x Somme des prestations nettes de tous les assurés dans la classe k, c.-à-d.

LBase, = » LBase,, , bien que LBasex; correspond au total des prestations nettes k i ki

payées pour les assurés i pendant l’année de traitement considérée (état lors du transfert des données). e QBasex Somme des carrés des prestations nettes pour tous les assurés dans la classe k,

c.-à-d. OBase, = Ÿ° LBase},

4 Valeur moyenne des coûts et des primes

Le système prévoit que seules les classes composées au minimum de 2 assurés soit 24 mois d’assurance pour un modèle de managed care et également pour l'assurance de base sont retenues pour le calcul des coûts moyens et de leurs variances. K définit le nombre de classes retenues dans l'évaluation.

Assurés managed care

Le nombre pris en considération dans l'évaluation des assurés managed care NMC, la valeur moyenne de leurs coûts A et la variance de A ainsi que les primes moyennes PA et PAO s'expriment avec les équations suivantes :

K NMC, 1 K 1 EN 1 "MC pen

Assurés managed care dans le cas où une assurance de base aurait été contractée

Ci-dessous figurent les coûts des assurés managed care qui sont évalués dans le cas où une assurance de base aurait été contractée. Pour ce faire, les coûts de l'assurance de base sont extrapolés avec le nombre des assurés managed care, avec l'hypothèse que les valeurs moyennes et les variances de assurance de base sont reprises telles quelles. Ainsi nous obtenons les coûts moyens B et la variance B:

K B = ty NMC, - LBase, / NBase,

NMC S Var(B)= 1 x NMC, - OBase, — LBase; /NBase, NMC* 4S NBase, —1

Economies de coats non dues a des structures de risques favorables La valeur moyenne des économies de coûts non dues à des structures de risques favorables est obtenue par la différence B-A

Pour calculer la variance B-A, il est nécessaire de connaître, en plus des variances A et B, pour chaque classe la covariance des coûts dans le modèle de managed care respectif et dans l'assurance de base. Sur la base des données relevées, il n'est pas possible de calculer ces covariances. Elles sont néanmoins probablement positives, car des assurés des modéles de managed care qui sont bon marché ou chers le sont également dans l'assurance de base. Sur la base de cette considération, la valeur maximale de la variance recherchée est définie comme suit :

Primes et rabais sur les tarifs de primes

Pour évaluer les rabais sur les primes dans les tarifs transmis, il faut estimer la prime moyenne PAO({FJ) et le rabais moyen R(FJ) pour l’année suivante par analogie avec la prime PAO et le rabais PAO — PA des preuves de coûts. Pour l'approbation des primes en 2015, l'année précédente VJ correspond à 2014 et l'année suivante FJ à 2016.

Si les assureurs remettent des extrapolations de leurs effectifs de risques par prime pour l'année suivante dans le cadre de l'approbation, les primes PAO(FJ) et le rabais R(FJ) sont calculés de la manière suivante :

PAO(FJ)=1/NMC(FJ)- S NMC(FJ), - PBase(FJ), R(FJ)=1/NMC(FJ)-S NMC(FJ), -(PBase(FJ), - PMC(FJ)) En l'occurrence, PMC(FJ); désigne la prime i des modèles de l’année suivante et MMC(FJ); ainsi que

PBase(FJ); les effectifs de risques et les primes de base s'y rapportant. NMC(FJ) correspond à la somme des effectifs des assurés du modèle l’année suivante.

Sans données supplémentaires concernant les effectifs pour l'année suivante, PAO(FJ) et R(FJ) sont estimés a l'aide de l'effectif des assurés de l’année précédente VJ :

PAO(FJ) = 1/NMC(VJ)- D [P40(V), + NMC(V), - (PBase(FJ)- PBase(VJ)) , ]

R(FJ)=1/NMC(VJ) D NMC(VJ), -(PBase(FJ)- PMC(FJ),

En l’occurrence, PAO(VJ)x et NMC(VJ), correspondent à la prime PAO et à l'effectif des assurés du

modèle l’année précédente dans la classe k. MMC(VJ) désigne la somme de tous les assurés du modèle l'année précédente. Ces valeurs sont reprises des preuves de coûts. Les valeurs moyennes <PBase(FJ) — PBase(VJ)>, se calcule pour toutes les franchises sur la base des tarifs de primes en tant que modification moyenne des primes de base entre l'année précédente et l'année suivante avec ou sans assurance-accidents. Les franchises sont celles qui peuvent être sélectionnées par les assurés de la classe k. Par analogie, <PBase(FJ) - PMC(FJ)>x désigne le rabais de prime moyen pour les modèles.

5 Réductions maximales de primes autorisées

Le rabais maximal résulte des économies sur les coûts des cinq dernières années B — A et la variation due au hasard (deux écarts types). De plus, le renchérissement PAO(FJ) / PAO entre la période couverte par les preuves de coûts et l’année suivante est pris en compte. Cela suppose que les économies et, par conséquent, les rabais admis sont proportionnels au nombre de personnes assurées dans les modèles et aux coûts moyens ainsi qu'aux primes des assurés de base. Le rabais maximal Rmax Correspond donc a:

Ram =(B- A + 2-Var(A)+Var(B))- PAO(FI)/ PAO Les tarifs de primes sont autorisés lorsque la condition suivante est satisfaite :

R(FJ)S R,,,..