Anhang 1 Richtlinie Med BAV

Medizinische Tauglichkeitsuntersuchung für die Zulassung zu sicherheitsrelevanten Tätigkeiten im Eisenbahnbereich (Formular verbleibt beim untersuchenden Arzt) Anhang 1: Richtlinie Med BAV Untersuchung: Von der antragstellenden Person auszufüllen θ Erste Tauglichkeitsuntersuchung Vertraulich θ Periodische Untersuchung θ Ausserordentliche Untersuchung

Familienname: Vorname: Geburtsdatum:

Geschlecht: Beruf: Wohnadresse: θ weiblich θ männlich Arbeitgeber: Gegenwärtige Tätigkeit: Letzte bahnärztliche Untersuchung: Datum: seit wann? Anstellung (in %): Untersuchender Arzt:

Wurden Sie jemals als untauglich zum Führen von Triebfahrzeugen/für sicherheitsrelevante Tätigkeiten bezeichnet? θ nein θ ja Wenn ja: Datum: Untersuchender Arzt: Einzelheiten:

Bestehen bei Ihnen gesundheitliche Störungen? Kam es seit der letzten Untersuchung/Testung zu Unfällen oder θ nein θ ja gesundheitlichen Problemen im Zusammenhang mit der Arbeit? θ nein θ ja Wenn ja: Welche? Wenn ja: Einzelheiten

Haben Sie in den letzten 5 Jahren an einer Krankheit gelit- Waren Sie in den letzten 5 Jahren jemals länger als 4 Wochen ten oder Unfälle, Verletzungen, Vergiftungen erlitten, die arbeitsunfähig? θ nein θ ja einen Spitalaufenthalt und/oder einen operativen Eingriff Wann Ja: Wann, weshalb? nötig machten? θ nein θ ja Wenn ja: Welche?

Nehmen Sie gegenwärtig Medikamente? θ nein θ ja Rauchen Sie? θ nein θ Exraucher(in) seit: θ ja Wenn ja: Medikament(e), Dosis, seit wann, Grund: Wenn ja: Was, wie viel:

Nehmen Sie alkoholische Getränke ein? θ nein θ ja Nehmen oder nahmen Sie irgendwelche Rauschgifte, Drogen? Wenn ja: Was, wie viel und wie häufig pro Woche? θ nein θ ja Wann zuletzt? Welche? Wie häufig?

Trifft oder traf bei Ihnen jemals folgendes zu? (Bitte jede Frage mit ja oder nein beantworten; wenn ja, bitte bei ‚Bemerkungen’ präzisieren): ja nein ja nein ja nein ja nein

Augenerkran- Herz- oder Kreislauf- Zuckerkrankheit kung/ Augenope- Schlafapnoesyndrom krankheit (Diabetes mellitus) ration Schwindel, Ohn- Psychische Störun- Magen / Darmerkrankunmachtsanfälle, Krebskrankheit gen gen Bewusstlosigkeit

Entzugsbehandlung wg. Alkohol-, Drogen, Taubheit / Ohrenerkran- Chronisches Nieren- Schlafstörungen Medikamentenmiss- kung leiden brauch

Epilepsie, Anfäl- Asthma od. Lungen- Blutkrankheit (z.B. An- Frauen: Sind Sie le, Lähmungen krankheit ämie) schwanger?

Bemerkungen:

Hiermit erkläre ich, dass ich obige Angaben sorgfältig ausgefüllt und weder wichtige Informationen verschwiegen noch falsche Angaben gemacht habe.

Ort, Datum: Unterschrift des Antragsstellers / der Antragstellerin

Anhang 1 RL BAV Medizinische Tauglichkeitsuntersuchungen Seite 1 von 3 Version 1.3 vom 1.Juli 2018

Medizinische Tauglichkeitsuntersuchung für die Zulassung zu sicherheitsrelevanten Tätigkeiten im Eisenbahnbereich (Formular verbleibt beim untersuchenden Arzt)

Bemerkungen des Arztes zu:

Familienanamnese: (Geisteskrankheit, Alkoholismus, Diabetes, andere Stoffwechselkrankheiten, Hypertonie / Herzkrankheiten, Epilepsie, Glaukom)

Soziales:

Zwischenanamnese:

Freizeit- bzw. Gesundheitsverhalten:

Persönliche Anamnese (nur bei Erstuntersuchung):

Ausführliche Berufsanamnese (nur bei Erstuntersuchung):

Anhang 1 RL BAV Medizinische Tauglichkeitsuntersuchungen Seite 2 von 3 Version 1.3 vom 1.Juli 2018

Medizinische Tauglichkeitsuntersuchung für die Zulassung zu sicherheitsrelevanten Tätigkeiten im Eisenbahnbereich (Formular verbleibt beim untersuchenden Arzt) Bewerber Name: Vorname: Geburtsdatum:

Untersuchung: Anforderungsstufe: Grösse: Blutdruck: Ruhepuls: θ Erste Untersuchung θ1 - systolisch: - Frequenz: θ Periodische Untersuchung θ2 Gewicht: θ Ausserordentliche Untersuchung θ3 - diastolisch: - Rhythmus: BMI: Klinische Untersuchung: Normal Abnormal Bis 35- Normal Abnormal

Anhang 1 RL BAV Medizinische Tauglichkeitsuntersuchungen Seite 3 von 3 Version 1.3 vom 1.Juli 2018