Abrechnungsformular

Schweizerische Eidgenossenschaft Confédération suisse Eidgenössisches Finanzdepartement EFD Abrechnung über die Quellensteuern Confederazione Svizzera für Lohn- und Ersatzeinkünfte Confederaziun svizra SSL-Nr. (wenn bekannt) UID-Nr. Firma Adresse PLZ / Ort / Kanton Abrechnungsperiode Kontaktperson

vom bis Telefon E-Mail R davon im Bruttolohn

Monat (1–12) SV-Nr. Name und Vorname der quellensteuerpflichtigen Person Anspruchs- Geburts- berechtigte datum Gemeinde Kanton MG 1 Mutationsdatum E Bruttolohn pro Monat (CHF) enthaltene aperiodische Leistungen (CHF) Satzbestimmender Lohn (CHF) Tarif 2 Kinder 3 Ki-St. 4 Quellensteuer (CHF)

T S U Erläuterungen:

1 MG – Mutationsgrund:

E / A = Eintritt / Austritt T = Tarifwechsel M BG = Änderung Beschäftigungsgrad W = Wohnsitzwechsel

2 Tarif = angewandten Tarifcode (A – Q) einsetzen

3 Kinder = Anzahl Kinderabzüge einsetzen

Total oder Übertrag

abzüglich Bezugsprovision

Ablieferungspflichtiger Betrag

Monatsmodell: Einzahlung erst auf Rechnung

4 Ki-St. = «Y» mit Kirchensteuer oder «N» ohne Kirchensteuer einsetzen

Jahresmodell: Einzahlung innert 30 Tagen seit Auszahlung der Leistung

Bemerkungen: Die Richtigkeit und Vollständigkeit bescheinigt: Ort und Datum Stempel und Unterschrift