29. Juni 2010 Zürich Deutsch

1. In der Klageschrift hat die Klägerin Taggelder für die Zeit vom 1. März bis zum 21. Mai 2006 und für die Zeit ab dem 9. Januar 2007 einklagen lassen (Urk. 1 S. 2). In der Replik hat sie dazu präzisieren lassen, dass sich der Taggeldan- spruch für die zweite Zeitspanne bis zum 15. April 2007 ersttecke, womit sich die Gesamtzahl der geltend gemachten halben Taggelder auf 179 belaufe und deren Höhe Fr. 48.45 betrage (Urk. 19 S. 2).

Die eingeklagte Summe und somit der Streitwert liegt demnach bei Fr. 8'672.55 (179 X Fr. 48.45). Damit fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).

2.1 Grundlage für den geltend gemachten Taggeldanspruch sind der KoUektiwersi- cherungsvertrag zwischen der Firma B. als ehemaligem Arbeitgeber der Klägerin und der Beklagten vom 23. November 2003 (Urk. 7/B50/1-2), die darin als anwendbar erklärten Vertragsbedingungen für die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, Ausgabe 2002 (AVB; Urk. 2/2), und schliesslich die Bestimmungen des W G (vgl. Art. Gl AVB).

2.2 In den anwendbaren AVB werden zwei Typen der Versicherungsdeckung unter- schieden, nämlich die Volldeckung zum einen und die vorliegend vereinbarte BVG-Koordinationsdeckung zum andern. Die BVG-Koordinationsdeckung sta- tuiert als Voraussetzung für die Taggeldleistung eine ärztlich bescheinigte, krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 o/o (Art. D2 AVB) und bezahlt diesfalls das versicherte Krankentaggeld proportional zum Grad der Ar- beitsunfähigkeit, wobei bei einer Arbeitsunfähigkeit von 66 2/3 Anspruch auf das volle Taggeld besteht (Art. D3 AVB). Die Leistungen werden bei der BVG- Koordinationsdeckung bis zum Einsetzen der Leistungen der beruflichen Vor- sorge (2. Säule) erbracht, und die maximale Taggeldzahl bettägt 730 ganze oder Teil-Taggelder pro Krankheitsfall, abzüglich der vereinbarten Wartefrist (Art. D4 AVB). Wenn eine andere Versicherung während der gleichen Zeitdauer ver- dienstabhängige Leistungen erbringt, so werden diese bei beiden Versiche- rungstypen bis zum Lohn ergänzt, der für die Taggeldberechnung massgebend ist (Art. L3 AVB). Als Berechnungsbasis der Taggelder gilt für Arbeitnehmerin- nen und Arbeitnehmer der vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Prämien- berechnung massgebende Jahreslohn, wobei der vereinbarte Prozentsatz des Taggeld-Ansatzes bezahlt wird (Art. G8 AVB). Der Versicherungsschutz endet

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unter anderem mit dem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen (Art. G3 AVB); bei bestehender Arbeitsunfähigkeit wird das Taggeld nach der Beendigung des Versicherungsschutzes aber bis zur maximalen Leistungsdauer weiterbezahlt (Art. G10 AVB).

2.3 Fest steht die Höhe des vollen Taggeldes, das für die Klägerin vereinbart ist. Wie den vorhandenen Taggeldabrechnungen (vgl. Urk. 7/K1-41) zu entnehmen ist, belief sich der Jahreslohn der Klägerin auf Fr. 44'200.—, was damit überein- stimmt, dass sie gemäss der Krankheitsanzeige vom 15. März 2005 (Urk. 7/Bl) für ihre 80 o/o-Tätigkeit Anspruch auf 13 Monatslöhne à Fr. 3'400.— hatte. Die vertragsgemässen 80 o/o dieses Jahreslohnes (vgl. Urk. 9/B50/2) ergeben eine Jahressunune von Fr. 35'360.—, woraus ein volles Taggeld von gerundet Fr. 96.85 (Fr. 35'360.- : 365) und ein halbes Taggeld von gerundet Fr. 48.45 resultiert.

Nicht strittig ist auch, dass die Klägerin nach der Auflösung des Arbeitsverhält- nisses mit der Firma B. per Ende Oktober 2005 gegen- über der Beklagten prinzipiell weiterhin Anspruch auf Krankentaggelder hatte. Dies ergibt sich daraus, dass sie im Zeitpunkt dieser Auflösung nach wie vor zumindest teilweise arbeitsunfähig geschrieben war, wie sich aus dem Bericht von Dr. D. vom 7. November 2005 ergibt (Urk. 7/M8/2), und dass Art. G10 AVB für diesen Fall die Fortdauer der Leistungspflicht statuiert.

Schliesslich ist auch der effektive Anspruch der Klägerin auf Taggelder bis Ende Februar 2006 unumstritten. Diese Taggelder wurden ihr mit dem Schreiben der Beklagten vom 24. Februar 2005 zugesichert (Urk. 7/B17) und in der Folge auch ausgerichtet. Dabei wurde deren Höhe - halbe Taggelder à Fr. 48.45 (vgl. die Taggeldabrechnungen für November 2005 bis Februar 2006, Urk. 7/K28, Urk. 7/K30, Urk. 7/K36 und Urk. 7/K38) - nicht beanstandet, und sie ist auch nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.

2.4

2.4.1 Uneinig sind sich die Parteien demgegenüber über die Leistungspflicht nach Ende Februar 2006. Zur Debatte steht - mit Unterbruch - der Zeitraum vom 1. März 2006 bis zum 15. April 2007.

2.4.2 Die Beklagte stützte sich bei der Mitteilung vom 24. November 2005, dass sie die Taggelder per Ende Februar 2006 einzustellen gedenke (Urk. 7/B17 und die Aktennotiz gleichen Datums in Urk. 7/B16), auf den Bericht von Dr. D. vom 7. November 2005 und vor allem auf die Aussage darin, perspektivisch sei eine volle Arbeitsfähigkeit für angepasste Tätigkeiten möglich (Urk. 7/M8/2). Im nachfolgenden weiteren Abklärungsverfahren sah sie sich in ihrer Auffassung

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bestätigt durch das Gutachten vom 30. August 2006, das Dr. G. im Invali- denversicherungsverfahren erstellt hatte (Urk. 7/7/12), und sie stützte sich ge- mäss ihrem Schreiben vom 27. September 2006 (Urk. 7/B35) auf dessen Angabe, für Tätigkeiten, die in Wechselbelastung oder vorwiegend sitzend ausgeübt werden könnten, bestehe eine lOOO/oige Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/7/12 S. 8).

2.4.3 Zu bemerken ist allerdings, dass sich sowohl die zitierte Arbeitsfähigkeitsbe- urteilung von Dr. D. als auch diejerüge von Dr. G. nicht auf die bis- herige Tätigkeit der Klägerin in der Firma B. bezog, die gemäss den Angaben im Bericht über den Haushaltsbesuch vom 15. Juni 2005 und im Bericht des Arbeitgebers zuhanden der TV-Stelle vom 4. Mai 2006 an- strengende Verrichtungen in der Reinigung umfasst und eine gute körperliche Verfassung vorausgesetzt hatte (Urk. 7/B5 S. 2, Urk. 7/7/7 S. 4 f). Die anwend- baren AVB enthalten indessen keine Passage - wie sie zuweilen in Versiche- rungsbedingungen zu finden ist -, die es nach Ablauf einer gewissen Zeit zu- lässt, bei der Taggeldbemessung von der Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen, durch den KoUektiwersicherungsvertiag versicherten Tätigkeit abzugehen und auf diejenige in einer gesundheiüich besser angepassten Tätigkeit abzustellen. Deshalb ist für den Taggeldanspruch - entgegen der Auffassung der Beklagten (vgl. Urk. 6 S. 3) - grundsätzlich die Arbeitsunfähigkeit in der angestammten beruflichen Tätigkeit massgebend. Diese wurde von Dr. D. im Bericht vom 7. November 2005 nun aber mit 100 o/o beziffert (Urk. 7/M8/1), und die Klägerin lässt zu Recht darauf hinweisen (vgl. Urk. 19 S. 3), dass auch Dr. G. im Gutachten vom 30. August 2006 immerhin eine 500/oige Einschränkung im ursprünglichen Beruf als ungelernte Küchenhilfe und Mitarbeiterin des Reini- gungsdienstes aimahm (vgl. Urk. 7/7/12 S. 8). Femer hielt Dr. D. in einem Bericht an die TV-Stelle vom 20. März 2006 nicht mehr an der ursprünglich prognostizierten vollständigen Arbeitsfähigkeit für angepasste Tätigkeiten fest, sondem attestierte der Klägerin selbst für gesundheiüich adaptierte Verrichtun- gen nur eine 50o/oige Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/7/6 S. 2 und S. 4). Desgleichen ging Dr. E. bei der die Klägerin seit längerem in psychotherapeutischer Behandlung stand, in einem Bericht an die TV-Stelle vom 10. Dezember 2006 zwar von einer höchstens 50o/oigen Arbeitsunfähigkeit, jedoch mit eher ungüns- tiger Prognose aus (Urk. 7/7/13 S. 2 und S. 3).

Was die Entwicklung im weiteren Zeitverlauf betrifft, so schätzten Dr. E. und Dr. D. die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihren Folgebe- richten vom 1. und vom 12. November 2007 (Urk. 32/61 und Urk. 32/63) nied- riger als zuvor ein, indem Dr. E. nurunehr eine Arbeitsfähigkeit von unter 20 o/o nannte (Urk. 32/61 S. 1) und Dr. D. festiiielt, die Belastung

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scheine mit zwei Stunden bereits an die zumutbare Grenze gelangt zu sein (Urk. 32/63 S. 1). Insbesondere weü diese Einschätzungen sich auf den Verlauf eines Arbeitstrainings stützten, das die Klägerin von April bis Oktober 2007 im Gastronomie-Betrieb J. absolviert hatte (vgl. den Bericht des Vereins K. vom 10. September 2007, Urk. 32/57), und weil die vorhandenen Einzelbeurteilungen den Wechselwirkungen zwischen der körperlichen und der psychischen Problematik auf die Dauer nicht zuverlässig Rechnung zu tragen vermochten, hat das Gericht im Urteil des Prozesses Nr. TV.2009.01082 von heute die Sache an die TV-Stelle zurückgewiesen, damit sie eine interdisziplinäre Begutachtung durchführe.

2.4.4 Vorliegendenfalls, wo nur die Arbeitsunfähigkeit vom 1. März bis zum 21. Mai 2006 und wiedemm vom 9. Januar bis zum 15. April 2007 zur Diskussion steht, erscheint es indessen als ausreichend, für die Taggeldbemessung auf die bereits vorhandenen Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen abzustellen. Dies gilt namentiich deshalb, weil es hier, wie vorstehend dargelegt, primär auf die Arbeitsunfähig- keit im angestammten Beruf ankommt, was impliziert, dass die Angaben dazu schematischer ausfallen dürfen als im Bereich der Invalidenversicherung, wo Dauerleistungen ausgerichtet werden und Massnahmen der Wiedereingliederung in eine neue Tätigkeit geprüft werden müssen.

Eine 500/oige Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf ist in den Zeitspannen vom 1. März bis zum 21. Mai 2006 und vom 9. Januar bis zum 15. April 2007 aufgrund des Dargelegten ausgewiesen; sie ergibt sich nach dem Gesagten aus den Beurteilungen von Dr. D. und von Dr. E. n den Berichten vom 20. März und vom 10. Dezember 2006 (Urk. 7/7/6 und Urk. 7/7/13) und aus derjerügen von Dr. G. im Gutachten vom 30. August 2006 (Urk. 7/7/12).

2.4.5 Der Beklagten ist jedoch darin zuzustimmen (vgl. Urk. 6 S. 2), dass der Taggeld- anspmch aufgrund von Art. D4 AVB mit dem Einsetzen der Leistungen der be- mflichen Vorsorge endet. Wenn die Klägerin unter Hinweis auf das anwendbare Reglement für das Vorsorgewerk des ehemaligen Arbeitgebers (Art. 15 in Urk. 20/29) einwendet, die Vorsorgeeinrichtung habe ihrerseits die Möglichkeit, ihre Leistungen bis zur Erschöpfung der Krankentaggelder aufzuschieben (Urk. 19 S. 2), so hat Z. Versicherungen gemäss dem Rentenbescheid vom 17. November 2009 (Urk. 39/1) offenbar keinen Gebrauch davon gemacht, son- dera bezahlt seit dem 9. Febmar 2007 eine Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 50 o/o. Damit sind die halben Taggelder, die der Klägerin zustehen, bis zum 8. Febmar 2007 limitiert. Der ab dem 9. Januar 2007 geltend gemachte Anspmch auf halbe Taggelder endet somit am 8. Febmar 2007. Demnach stehen der Klägerin von den 179 eingeklagten halben Taggel-

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dem insgesamt deren 113 zu (82 Taggelder für die Zeit vom 1. März bis zum 21. Mai 2006 und 31 Taggelder für die Zeit vom 9. Januar bis zum.8. Febmar 2007). Daraus ergibt sich eine Taggeldsumme von Fr. 5'474.85 (113 x Fr. 48.45).

2.4.6 Zu prüfen bleibt, wieweit gestützt auf Art. L3 AVB Leistungen anderer Sozialversichemngen anzurechnen sind. Taggelder der SUVA hat die Klägerin gemäss den eingereichten Abrechnungen (Urk. 7/B44) für den Zeittaum vom 22. Mai 2006 bis zum 8. Januar 2007 bezo- gen; sie fallen daher nicht in die Zeitdauer des vorliegend zur Diskussion stehenden Krankentaggeldbezugs, wie es in Art. L3 AVB Bedingung für eine Anrechnung wäre.

Hingegen hat die L.- Arbeitslosenkasse der Klägerin für November 2005 bis Mai 2006 und wiedemm für Januar bis April 2007 Arbeitslosenentschädigung ausgerichtet (vgl. die Abrechnungen in Urk. 7/B45 und die Verfügung der L.- Arbeitslosenkasse vom 2. Juli 2009 mit dem Verrechnungsantrag an die IV- Stelle, Urk. 32/99). Dabei behef sich das höchste ausgerichtete Monatsbetreffnis, dasjenige für den Monat März 2006, auf Fr. 2'208.- (vgl. Urk. 32/99 S. 6 und S. 7 sowie die Taggeldabrechnung in Urk. 7/B45). Zuzüglich der Summe von 31 halben Krankentaggeldem à Fr. 48.45, also eines Bettags von Fr. r501.95, resultiert ein Gesamtbetrag von Fr. 3709.95. Der für die Taggeldberechnung massgebende Lohn im Sinne von Art. L3 AVB beträgt im Jahr Fr. 44'200.— und im Monat Fr. 3'683.35 (Fr. 44'200.— : 12). Daraus ergibt sich für den Monat März 2006 ein Taggeld-Überschuss in der Höhe von Fr. 26.60, der von der Tag- geldsumme von 5'474.85 abzuziehen ist. In den restiichen Monaten besteht kein solcher Überschuss: Das zweithöchste Monatsbetreffnis an Arbeitslosenentschä- digung beläuft sich auf Fr. 1'920.- im April 2006 (vgl. Urk. 32/99 S. 6 und S. 7 sowie die Taggeldabrechnung in Urk. 7/B45), was zuzüglich der 30 halben Krankentaggelder von insgesamt Fr. 1'453.50 einen Gesamtbetrag von Fr. 3'373.50 ergibt, der unter dem für die Taggeldberechnung massgebenden Lohn von Fr. 3'683.35 liegt.

Des Weiteren wäre im Rahmen der Überentschädigungsberechnung nach Art. L3 AVB auch die Rente der Invalidenversichemng anzurechnen, die der Klägerin mit den Verfügungen vom 5. Oktober 2009 für die Zeit vom 1. Febmar 2006 bis zum 30. April 2007 und dann wieder für die Zeit ab dem 1. Oktober 2007 zu- gesprochen worden war (Urk. 28/1-5). Diese Verfügungen sind jedoch mit Urteil von heute aufgehoben worden, unter der Verpflichttmg der TV-Stelle zu weite- ren Abklämngen. Damit rechtfertigt es sich, die Beklagte für die anzurechnende

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Invalidenrente auf den Weg der Rückfordemng zu verweisen, die mit der Rechtskraft der neuen Rentenverfügungen fällig wird.

2.5 Zusammengefasst ist die Beklagte damit zu verpflichten, der Klägerin einen Taggeldbetrag von Fr. 5'448.25 (Fr. 5'474.85 abzüglich Fr. 26.60) zu bezahlen.

3.1 Stellt die obsiegende Partei einen entsprechenden Anttag oder ist dies von andern Gesetzen so vorgesehen, so verpflichtet das Gericht die unterliegende Partei gemäss § 34 Abs. 1 GSVGer zum Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gerichtiich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Stteitwert.

Unter Berücksichtigung dieser Kriterien ist die reduzierte Prozessentschädigung, welche die Beklagte der zu rund zwei Drittel obsiegenden Klägerin zu bezahlen hat, ermessensweise auf Fr. r700.— (inklusive Barauslagen und Mehrwert- steuer) festzusetzen.

3.2 Nach § 34 Abs. 2 GSVGer steht den Versichemngsträgem und den Gemein- wesen der Anspmch auf eine Parteientschädigung zu, soweit er von anderen Gesetzen nicht ausgeschlossen ist.

Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung stellt im Bereich der Zusatzver- sichemngen zur sozialen Krankenversichemng die Regelung in Art. 85 Abs. 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) beziehungsweise die identische Rege- lung im Imheren Art. 47 Abs. 3 VAG keine Vorschrift dar, welche den An- spmch des obsiegenden Versichemngsträgers auf eine Parteientschädigung ausschliesst, sondem ein solcher Anspmch besteht unter der Voraussetzung, dass der Versicherungsttäger durch einen externen Anwalt vertiefen ist (Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts in Sachen E. vom 9. Januar 2001,5C.244/2000, Erw. 5 mit Hinweisen).

Der Beklagten, die zu mnd einem Drittel obsiegt und anwaltschafüich vertreten ist, ist somit ebenfalls eine Prozessentschädigung zuzusprechen. Diese ist er- messensweise auf die Hälfte der Entschädigung festzusetzen, welche die Kläge- rin erhält, und beläuft sich damit auf Fr. 850.— (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).

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