20. März 2012 Aargau Deutsch

1.

1.1. Beim abgeschlossenen Versicherungsvertrag handelt es sich um eine Taggeldversicherung gemäss dem Bundesgesetz über den Versiche- rungsvertrag (VVG) und nicht dem Krankenversicherungsgesetz (vgl. Art. 2.2. der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [AVB] zur Kranken- taggeldversicherung für Unternehmen; Klageantwortbeilage [AB] 2). Ent- sprechend ist der Versicherer in der Ausgestaltung der Taggeldversiche- rung frei und sind im vorliegenden Fall die Bestimmungen des VVG sowie die AVB massgebend.

1.2. Gemäss § 32 Abs. 2 des Einführungsgesetzes zum Krankenversiche- rungsgesetz (EG KVG) ist das kantonale Versicherungsgericht zuständig für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur obligatorischen Kranken- versicherung. Die Krankentaggeldversicherung nach VVG ist als Zusatz- versicherung zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu werten (vgl. AGVE 2005 S. 89 f.). Das Versicherungsgericht ist somit zur Beur- teilung der vorliegenden Klage sachlich zuständig. Gemäss Art. 85 Abs. 2 und 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG; in der vorliegend an- wendbaren [vgl. Art. 404 CH-ZPO], bis 31. Dezember 2010 gültig gewe- senen Fassung) ist für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozi- alen Krankenversicherung ein kostenloses, einfaches und rasches Ver- fahren vorgesehen, in dem der Richter den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt.

2. Die Klägerin war bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit (Ende März 2009) bei der Firma B. angestellt, welche ihr Personal bei der Beklagten kran- kentaggeldversichert hat (vgl. Police, AB 1). Die Beklagte bejahte denn auch ihre Leistungspflicht und erbrachte nach Ablauf der vertraglichen 60- tägigen Wartefrist ab 1. Juni 2009 Taggeldzahlungen (AB 4). Per 15. Oktober 2009 wurden die Taggeldleistungen eingestellt, da es der Klägerin nach Ansicht der Beklagten ab diesem Zeitpunkt wieder möglich und zumutbar gewesen sei, uneingeschränkt einer Erwerbstätigkeit – auch in ihrem bisherigen Beruf – nachzugehen. Die Klägerin forderte demgegenüber das Krankentaggeld über den 15. Oktober 2009 hinaus.

2.1. Gemäss Art. 15.3 der AVB (AB 2) besteht ein Anspruch auf Krankentag- geld bei einer ärztlich bestätigten Arbeitsunfähigkeit von 25 % und mehr. Die Beklagte leistet das versicherte Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit. Ab 66⅔ % Arbeitsunfähigkeit erbringt die Beklagte das ganze Taggeld (Art. 15.4 AVB), welches sich nach dem letzten vor Krank- heitsbeginn bezogenen AHV-pflichtigen Lohn bemisst (Art. 17.1 AVB).

Der Begriff der Arbeitsunfähigkeit wird im Anhang der AVB der Beklagten definiert (AB 2 S. 5). Danach liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn die versi- cherte Person vorübergehend oder dauernd nicht mehr fähig ist, ihren Be- ruf oder eine andere ihr zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben und dies ärztlich bestätigt wird. Bei länger dauernder Arbeitsfähigkeit ist zumindest jeden Monat ein ärztliches Zwischenzeugnis vorzulegen (Art. 14.2 AVB).

2.2. Die Beklagte erbrachte ihre Versicherungsleistungen ab 1. Juni 2009. Dies aufgrund der Arbeitsunfähigkeitsmeldung der Firma B. vom 5. Mai 2009 und den vom behandelnden Arzt Dr. med. D., Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, _________, fortlaufend erstatteten Arbeitsunfähigkeitsattesten (Klagebeilage [KB] 5). Mitte September 2009 beauftragte die Beklagte Dr. med. C., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, _________, mit der Untersuchung der Klägerin und der Beurteilung ihrer Arbeitsunfähigkeit. Die Untersuchung fand am 30. September 2009 statt (KB 10), seinen Bericht erstattete Dr. med. C. am 4. Oktober 2009 (KB 11). Da Dr. med. C. darin eine weitere Arbeitsunfähigkeit verneinte, teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 8. Oktober 2009 (KB 12) die Einstellung der Taggeldzahlungen per 15. Oktober 2009 mit. Trotz den Einwendungen der Klägerin (KB 13, 15) und ihres stationären Aufenthalts in der Klinik E. im Dezember 2009 (AB 11, 12) erbrachte die Beklagte keine weiteren Taggeldleistungen.

Die Klägerin macht geltend, sie sei auch nach dem 15. Oktober 2009 und dauerhaft aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage gewesen, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen; eine Änderung sei bis zum Klagezeitpunkt nicht eingetreten. Aufgrund dieser divergierenden Einschätzung der ge- sundheitlichen Beeinträchtigungen der Klägerin nach dem 15. Oktober 2009 ist nachfolgend vorab auf die bei den Akten liegenden Arztberichte einzugehen.

2.2.1. Der Hausarzt der Klägerin, Dr. med. D., attestierte ab 30. März 2009 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (KB 5). Er diagnostizierte eine mittelschwere bis schwere Episode einer depressiven Störung nach sequentiellen Traumatisierungen. Es wurden wöchentliche psychosomatische Gespräche durchgeführt und eine medikamentöse Behandlung aufge- nommen. Die von Dr. med. D. ab Juli/August 2009 erwartete Besserung trat jedoch nicht ein (vgl. KB 11 S. 3/4).

2.2.2. Dr. med. C. diagnostizierte in seinem Gutachten vom 4. Oktober 2009 (KB 11, AB 10) eine unspezifische Somatisierungsstörung mit erheblicher Aggravation, ohne weitere psychiatrische Komorbidität; insbesondere liege keine manifeste depressive Störung mehr vor. Vom psy- chopathologischen Bild her dominiere die Demonstration eines über- zeichneten körperlichen Leidenszustandes. Eine weitere Arbeitsunfähig- keit sei nicht nachvollziehbar und könne weder medizinisch noch psychi- atrisch erklärt werden. Die vorgesehene Hospitalisation in der Klinik E. sei seiner Ansicht nach nicht indiziert und berge die Gefahr, dass der beklagte Leidenszustand dadurch perpetuiere und die Patientin in ihrem Krankheitsbild bestätigt werde.

2.2.3. Von Dr. med. D. wurde die Klägerin zu einem stationären Aufenthalt in der Klinik E. angemeldet. Am 9. Oktober 2009 führte die Oberärztin Dr. med. D. im Hinblick auf diesen stationären Aufenthalt ein Vorgespräch mit der Klägerin. Sie hielt daraufhin (Bericht vom 14. Oktober 2009, KB 17) fest, die Klägerin leide an einer depressiven Störung, mittelschwer bis schwer mit somatischem Syndrom mit/bei wiederholten belastenden, eventuell traumatischen Erfahrungen. Ziel der Behandlung sei eine Distanzierung von zu Hause, der Aufbau einer regelmässigen Tagesstruktur und die schrittweise Aktivierung/Optimierung der medikamentösen Behandlung. Zu klären sei zudem das Anschlusspro- gramm, insbesondere auch im Hinblick auf eine Reintegration in die Ar- beitstätigkeit.

Vom 2. bis 21. Dezember 2009 war die Klägerin sodann in der Klinik E. hospitalisiert. Im Abschlussbericht vom 5. Januar 2010 (KB 18) wurde das Vorliegen einer schweren Depression, wie bei Eintritt noch festgehalten, ausdrücklich verneint. Bis zum Austritt hätten sich die Testwerte bis zum Grenzbereich der mittelschweren zur leichten Depression verbessert. Wichtig sei die ambulante Weiterführung der Therapie. Aus psychosomatischer Sicht sei die Patientin mittelfristig zu mindestens 50 % arbeitsfähig für eine körperlich leichte Tätigkeit halbtags mit der Möglichkeit von Pausen.

2.2.4. Mit Schreiben vom 28. Januar 2010 (KB 19) attestierte Dr. med. D. das weitere Andauern der 100%igen Arbeitsunfähigkeit. Die Patientin könne nur im Rahmen einer Eingliederung im geschützten Rahmen schrittweise ein Arbeitspensum angehen. Eine Weiterführung der psychiatrischen Betreuung sei eingeleitet, wie auch die Betreuung im Tageszentrum M.

2.2.5. Auf Anfrage hin konkretisierten Dres. med. F./D., Chefärztin Psychosomatik bzw. Oberärztin der Klinik E., mit Schreiben vom 28. Januar 2010 (KB 20), aufgrund der objektiven Wahrnehmung und der Tatsache, dass die Patientin mehrheitlich in der Lage gewesen sei, das Behandlungsprogramm zu absolvieren und dort teilweise auch als aktiv erlebt worden sei, sei die depressive Symptomatik klinisch als leicht bis mittelschwer gewertet worden. Aufgrund der Verbesserung der Resultate während des Aufenthaltes und des verbesserten Allgemeinzustandes sei die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit für die zuletzt ausgeübte Tä- tigkeit bei Austritt auf 50 % festgelegt worden. Aufgrund der vegetativen Symptome (Schwindel, Herzklopfen) und dem noch reduzierten Durch- haltevermögen sei aus ihrer Sicht aktuell eine noch eingeschränkte Ar- beitsfähigkeit erklärt.

2.2.6. Im Februar/März 2010 wurde die Klägerin von Dr. med. G., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, _________, untersucht. Mit Bericht vom 29. März 2010 (AB 15) hielt Dr. med. G. fest, die Patientin habe in ihrer frühen Kindheit und Jugend zwei schwerwiegende Traumata erlitten, sei einsam gewesen und habe sich niemandem anvertrauen, geschweige denn ihre traumatischen Erlebnisse verarbeiten können. Es sei zu einer Abspaltung ihrer Affekte von Angst, Wut und Abscheu gekommen. Aus- gelöst worden sei die aktuelle Symptomatik durch die Erkenntnis, dass ihr Mann Drogen konsumiere. Da eine ihrer Töchter während einiger Zeit stark drogensüchtig gewesen sei, sei diese Erkenntnis einer Katastrophe gleich gekommen, und es habe sich eine somatoforme Störung ent- wickelt, da die Patientin über keine Bewältigungsmöglichkeiten mehr ver- füge. Sie habe in der Folge nicht mehr richtig gehen können, was noch immer der Fall sei. Aus psychiatrischer Sicht sei die Patientin als eindeu- tig zu 100 % nicht arbeitsfähig anzusehen.

Zum Gutachten C. stellte Dr. med. G. fest (Replikbeilage [RB] 1), es stehe darin kein Wort über die kindlichen Traumatisierungen, welche die Patientin habe erleiden müssen (emotional instabile Mutter, sexueller und emotionaler Missbrauch durch den 1. Ehemann mit 14 Jahren). Eine Aggravation sei zu verneinen, da es dazu einer bewusst intendierten gra- vierenden Darstellung einer vorhandenen Störung bedürfe. Diagnostisch sei vielmehr von einer Verdeutlichungstendenz auszugehen, welche nicht vollständig der bewussten Steuerung unterliege. Ausschlaggebend für den Verlust der Arbeitsfähigkeit sei seiner Einschätzung nach nicht die depressive Erkrankung gewesen, sondern die Konversionsneurose. Die depressive Symptomatik habe sich deutlich, wenn auch diskret, verbes- sert.

2.2.7. Dr. med. D. berichtete am 12. April 2011 (RB 2), die komplexe Krankheit der Klägerin erweise sich als therapieresistent, trotz regelmässigen Kontrollen bei Dr. med. G. und seinen psychosomatischen Kontrollen zweimal pro Monat. Als Diagnose gab er eine andauernde mittelschwere Episode einer depressiven Störung mit somatischem Syndrom (ICD 10 F32.11) im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD 10

2.3. Gemäss den vorstehend aufgeführten Arztberichten ist die Klägerin seit März 2009 aufgrund psychischer Beschwerden arbeitsunfähig. Anfangs wurde von einer mittelschweren bis schweren Depression gesprochen, wobei aber auch der behandelnde Hausarzt von einer Besserung innert einiger Monate ausging (vgl. E. 2.2.1.). Diese Besserung trat dann aber erst im Zuge der stationären Behandlung in der Klinik E. ein (E. 2.2.3.). Die depressive Episode der Klägerin wurde danach, d.h. Ende 2009/anfangs 2010, noch als leicht bis mittelschwer eingeordnet und die Arbeitsunfähigkeit auf 50 % reduziert. Aufgrund der Diagnose und der im Bericht der Klinik E. geschilderten Teilnahmefähigkeit und Mitwirkung der Klägerin während den einzelnen Therapien ist diese Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nachvollziehbar.

Unklar ist aufgrund der Akten, ob im Anschluss an den stationären Auf- enthalt in der Klinik E. die – dringend empfohlene – ambulante Weiterbehandlung der Klägerin durch eine Fachärztin (Dr. med. H., _________; vgl. AB 14) bzw. im Tageszentrum M. tatsächlich aufge- nommen bzw. durchgeführt wurde. Nachgewiesen ist einzig die psycho- somatische Betreuung durch den Hausarzt Dr. med. D., dies alle zwei Wochen (AB 14), sowie die Untersuchungen bei Dr. med. G. im Februar/März 2010 (AB 15). Bei Dr. med. G. fanden offenbar regel- mässige psychiatrische Kontrollen statt; auch die medikamentöse Be- handlung mit Antidepressiva und Schmerzmittel wurde weitergeführt (RB 2). Eine Verschlechterung der gesundheitlichen Situation im Feb- ruar/März 2010 (nach der Besserung in der Klinik E.) mit erneuter Erhöhung der Arbeitsunfähigkeit auf 100 % (vgl. Bericht Dr. med. G., E. 2.2.6.) ist unter diesen Umständen nicht nachvollziehbar bzw. wäre auf die nicht anhand genommene fachmedizinische Weiterbetreuung – über Kontrollen beim Hausarzt hinaus gehend – zurück zu führen. Dr. med. G. begründete die schlechte gesundheitliche Situation der Klägerin insbesondere mit Traumatisierungen in der Kindheit/Jugend und der Problematik der Drogensucht einer der Töchter und danach des Ehemannes, was die Klägerin aufgrund fehlender Ressourcen nicht habe bewältigen können. Diese Gegebenheiten bestanden schon während der stationären Behandlung in der Klinik E., traten also nicht neu hinzu. Dass sich die Klägerin selber allenfalls als gar nicht arbeitsfähig betrachtete und dies von den behandelnden Ärzten Dr. med. D. und Dr. med. G. so übernommen wurde, kann nicht entscheidwesentlich sein. Auch Dr. med. G. sprach in diesem Zusammenhang, wenn auch nicht von Aggravation, doch aber von einer Verdeutlichungstendenz der Klägerin. Massgebend ist jedoch die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit, wie sie von den Ärzten der Klinik E. angegeben wurde.

2.4. Nicht gefolgt werden kann hingegen dem Gutachten von Dr. med. C.. Dessen Untersuchung fand nur wenige Tage vor dem Eintrittsgespräch mit Dr. med. D., Oberärztin der Klinik E., statt. Trotz diesem engen zeitlichen Konnex widerspricht das Gutachten C. nicht nur den Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. D., sondern steht auch gänzlich diametral zu den Schlussfolgerungen der Ärzte der Klinik E.. Zwar ist auch in den Berichten der Klinik E. an verschiedener Stelle ein theatralisches, den tatsächlichen körperlichen Beschwerden nicht entsprechendes Verhalten der Klägerin beschrieben, jedoch schloss allein Dr. med. C. daraus auf eine vollständige Aggravation, d.h. dass gar keine Arbeitsunfähigkeit vorliege, keine massgebliche gesundheitliche Störung und keine objektivierbaren Einschränkungen gegeben seien. Das Gutachten C. steht damit gänzlich in Widerspruch zu den übrigen medizinischen Akten. Die Einstellung der Taggeldleistungen allein gestützt auf dieses Gutachten war demnach nicht korrekt.

2.5. Zusammenfassend ist im Sinne einer Gesamtwürdigung der medizini- schen Unterlagen von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit der Klägerin bis

Ende des Jahres 2009, und einer nachfolgenden 50%igen Arbeitsfähig- keit auszugehen.

3.

3.1. Nach dem Gesagten war die Einstellung der Taggeldzahlungen per 15. Oktober 2009 unzulässig. Die Leistungen sind daher nachträglich zu erbringen. Da für die Zeit ab April 2010 bis April 2011 keine Arztberichte bei den Akten liegen, kann die Taggeldberechtigung für diese Zeit nicht abschliessend beurteilt werden. Vorab ist – auch aufgrund des Berichts von Dr. med. D. vom 12. April 2011 – von einer gleichbleibenden ge- sundheitlichen Situation in dieser Zeit, d.h. von einem Andauern der 50%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Will die Beklagte ihre Leistun- gen vor Ablauf der maximalen Anspruchsberechtigung einstellen, hat sie den Zeitpunkt der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit fachärztlich, ev. durch Nachfrage bei den damals behandelnden Ärzten, abzuklären bzw. zu beurteilen.

In teilweiser Gutheissung der Klage ist die Beklagte demnach zu ver- pflichten, die vertraglichen Krankentaggeldleistungen ab 16. Oktober 2009 bis 31. Dezember 2009 auf Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit und ab 1. Januar 2010 auf Basis einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit bis zum Ablauf der maximalen Anspruchsberechtigung bzw. bis zur Wieder- erlangung der Erwerbsfähigkeit der Klägerin nachträglich zu erbringen.

3.2. Auf das Einholen eines Obergutachtens, wie es die Klägerin forderte (Klage, S. 7), ist zu verzichten. Die Klägerin forderte ein gerichtliches, psychiatrisches Obergutachten zur Klärung der aktuellen gesundheitli- chen Beeinträchtigung der Klägerin und ihrer aktuellen Arbeitsfähigkeit. Da zwischenzeitlich die maximale Leistungsdauer gemäss Taggeldversi- cherungsvertrag abgelaufen ist, fehlt es dem beantragten Beweis an Re- levanz. Ob rückblickend per Ende 2009/Anfang 2010 eine Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit stattfinden kann, ist mehr als fraglich. Entsprechend ist die beantragte Begutachtung abzulehnen.

Für die Zeit bis März/April 2010 legte die Klägerin Arztberichte und Ar- beitsunfähigkeitszeugnisse vor und erfüllte damit ihre Obliegenheit (vgl. Ziff. 14.1 und 14.2 AVG), wie auch die aus Art. 8 ZGB fliessende Beweis- last, die Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen. Erachtet die Beklagte die ihr vorgelegten Unterlagen – insbesondere für die Zeit nach April 2010 – als ungenügend, hat sie die Klägerin darauf hinzuweisen, weitere Unterlagen zu verlangen und/oder selber Abklärungen zu tätigen (dazu auch Ziff. 14.3 AVB).

4. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 3 VAG in der im vorliegenden Fall anwendbaren [vgl. Art. 404 CH-ZPO] bis 31. Dezember 2010 gültig gewesenen Fassung). Die Klägerin hat ausgangsgemäss Anspruch auf Parteientschädigung. Da sie die vollen Taggeldleistungen bis Ende der Anspruchsberechtigung forderte, diesem Begehren aber nur teilweise entsprochen wurde (ganzes Taggeld bis 31. Dezember 2009, halbes Taggeld ab 1. Januar 2010), ist ihr eine Parteientschädigung von zwei Dritteln zuzusprechen.