22. August 2012 Zuerich Deutsch

1. Das Sozialversicherungsgericht hatte im Urteil vom 30. November 2011 die in einem sogenannten Merkblatt festgehaltene Klausel des Vertrags Nr. A.___, wonach sich die versicherten Leistungen bei einer psychischen Erkrankung nach 180 Tagen auf die Hälfte desjenigen Taggeldes reduzieren, das bei körperlicher Natur des Leidens auszurichten wäre (vgl. Urk. 2/18/83), als anwendbar erachtet (vgl. Urk. 2/38 S. 8 ff. E. 3.2). Es hatte die Reduktion jedoch entgegen dem Vorgehen der Beklagten nicht bereits ab dem 16. Mai 2007, sondern erst nach weiteren 90 Tagen ab dem 14. August 2007 als zulässig beurteilt, da es sich bei den 180 Tagen mit vollem Taggeldanspruch um Tage der effektiven Leistung handle und die 90 vereinbarten Wartetage nicht mitzuzählen seien (vgl. Urk. 2/38 S. 12 E. 3.2.4). Diese Erwägungen hatten zur Zusprechung eines zusätzlichen Taggeldbetrags in der Höhe von Fr. 8'064.00 geführt (Urk. 2/38 S. 12 E. 3.2.4). Des Weiteren hatte das Sozialversicherungsgericht erwogen, der Kläger habe im Zeitraum vom 18. Februar bis zum 25. Juni 2008 nicht Anspruch auf ein nur 45%iges Taggeld, sondern auf ein Taggeld von 50 % des vollen Taggeldes, da er in diesem Zeitraum bereits aufgrund seines Schulterleidens zu 50 % arbeitsunfähig gewesen sei und die Reduktion der Taggelder um die Hälfte wegen der psychischen Natur des einen Leidens nicht dazu führen dürfe, dass das Taggeld niedriger ausfalle, als wenn es allein für die Arbeitsunfähigkeit aufgrund des körperlichen Leidens ausgerichtet würde (Urk. 2/38 S. 16 E. 3.3.2). Daraus hatte sich ein zusätzlich zugesprochener Taggeldbetrag von Fr. 1'586.70 ergeben. Aus den beiden zusätzlichen Taggeldbeträgen von Fr. 8'064.00 und Fr. 1'586.70 hatte die zugesprochene Summe von Fr. 9'650.70 resultiert. Das Bundesgericht gelangte in Abweichung der vorinstanzlichen Auffassung im Urteil vom 30. Mai 2012 zur Beurteilung, die zur Diskussion stehende Klausel mit einer Leistungsreduktion bei psychischer Natur einer Krankheit könne gegenüber dem Kläger keine Rechtswirkung entfalten (Urk. 1 S. 9 f. E. 3.5). Damit hat der Kläger, wie das Bundesgericht verbindlich festgelegt hat, aus dem Vertrag Nr. A.___ für die Zeit vom 16. Mai 2007 bis zum 15. November 2008 Anspruch auf die ungekürzten, entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit bemessenen Taggelder (Urk. 1 S. 10 E. 3.7).

Demgegenüber wurde das Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 30. November 2011 insoweit nicht angefochten, sondern ausdrücklich akzeptiert (vgl. Urk. 2/41 S. 5, Urk. 1 S. 7 E. 2.2), als der Anspruch auf Taggelder über den 15. November 2008 hinaus verneint worden war (vgl. Urk. 2/38 S. 14 ff. E. 3.3). Und schliesslich drang der Kläger mit seinen Einwendungen gegen die Gutheissung der Widerklage vor dem

Bundesgericht nicht durch (vgl. Urk. 1 S. 10 ff. E. 4-6).

2.

2.1 Damit ist Gegenstand des vorliegenden Verfahrens einzig noch der zusätzliche Taggeldanspruch des Klägers für den Zeitraum vom 16. Mai 2007 bis zum 15. November 2008 aus dem Vertrag Nr. A.___.

2.2 Dem Kläger wurden in diesem Zeitraum durch Dr. C.___ und Dr. F.___ die folgenden psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeiten attestiert:

a) 70 % vom 16. Mai bis zum 1. Juli 2007, also während 47 Tagen (Urk. 2/10/21)

b) 80 % vom 2. Juli bis zum 12. August 2007, also während 42 Tagen (Urk. 2/10/24)

c) 70 % vom 13. August bis zum 9. Dezember 2007, also während 119 Tagen (Urk. 2/10/27 und Urk. 10/10/29)

d) 90 % vom 10. bis zum 28. Dezember 2007, also während 19 Tagen (Urk. 2/10/29)

e) 100 % vom 29. Dezember 2007 bis zum 17. Februar 2008, also während 51 Tagen (Urk. 2/10/38)

f) 90 % vom 18. Februar bis zum 25. Juni 2008, also während 129 Tagen (Urk. 2/10/51)

g) 100 % vom 26. Juni bis zum 15. November 2008, also während 143 Tagen (Urk. 2/10/61) Wie im Urteil vom 30. November 2011 schon für den Zeitraum bis zum 13. August 2007 festgehalten wurde (Urk. 2/38 S. 12 unten), besteht auch für den nachfolgenden Zeitraum kein Anlass, an den Arbeitsunfähigkeitsattesten zu zweifeln; sie lassen sich durch das Gutachten von Dr. F.___ (Urk. 2/23/36) bestätigen. Dementsprechend hat der Kläger für den Zeitraum vom 16. Mai 2007 bis zum 15. November 2008 aus dem Vertrag Nr. A.___ die folgenden Taggeldansprüche:

Total Fr. 114'480.00 Dabei ist das Taggeld im Jahr 2008, einem Schaltjahr, entgegen dem Vorgehen der Beklagten (vgl. Urk. 2/10/82/13-20) nicht durch Verteilung des versicherten Jahreslohnes auf 366 statt nur auf 365 Tage zu reduzieren. Denn wie im Urteil vom 30. November 2011 dargetan worden ist (Urk. 2/38 S. 9 E. 3.2.2), ist auf den Kläger die Police der La Suisse, der Vorgängerin der Beklagten, vom 3. September 2004 (Urk. 2/10/9) anwendbar. In dieser bisherigen Police werden die "Allgemeinen Versicherungsbedingungen Kollektive Lohnausfallversicherung MC 04" der La Suisse (Urk. 2/10/6) als anwendbar erklärt, und die Taggeldberechnung erfolgt nach diesen AVB (Art. D3 2) dadurch, dass der versicherte Jahresverdienst durch 365 geteilt wird. Wenn die späteren "Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Helsana Business Salary Kollektiv- Taggeldversicherung nach VVG", Ausgabe 2006 (Urk. 2/10/5), in Art. 21 vorsehen, dass die versicherte Jahreslohnsumme in Schaltjahren durch die Zahl 366 zu dividieren ist, so ist dies hier nicht relevant. Von der Summe von Fr. 114'480.00 ist die Summe der Taggelder in Abzug zu bringen, welche die Beklagte dem Kläger bereits ausgerichtet hat, nämlich:

a) 47 x Fr. 84.00 (16.5.-1.7.2007; Urk. 2/10/82/5+6)

b) 42 x Fr. 96.00 (2.7-12.8.2007; Urk. 2/10/82/8+9)

c) 119 x Fr. 84.00 (13.8.-9.12.2007; Urk. 2/10/9-12)

d) 19 x Fr. 108.00 (10.-28.12.2007; Urk. 2/10/82/12)

e) 51 x Fr. 120.00 bzw. Fr. 119.672 (29.12.2007-17.2.2008; Urk. 2/10/82/12-14)

f) 129 x Fr. 107.70 (18.2.-25.6.2008; Urk. 2/10/82/14-17) Fr. 1'292.45 + Fr. 3'338.85 + Fr. 3'231.15 + Fr. 3'338.85 +

g) 143 x Fr. 119.67 (26.6.-15.11.2008; Urk. 2/10/82/17-20) Fr. 598.35 + Fr. 3'709.85 + Fr. 3'709.85 + Total Fr. 57'139.35 Daraus ergibt sich ein Differenzbetrag von Fr. 57'340.65 zugunsten des Klägers. Dieser Betrag umfasst auch die beiden Beträge von Fr. 8'064.00 und Fr. 1'586.70, die das Sozialversicherungsgericht dem Kläger mit dem Urteil vom 30. November 2011 zugesprochen hatte. Die Überlegungen, die zur Zusprechung dieser Beträge geführt hatten (vgl. E. 1 hiervor), sind infolge des generellen Anspruchs des Klägers auf ungekürzte Taggelder obsolet geworden. Mit der Rückweisung zur Neuberechnung des Anspruchs auf ungekürzte Taggelder hat das Bundesgericht somit das vorinstanzliche Urteil hinsichtlich der beiden Beträge von Fr. 8'064.00 und Fr. 1'586.70 beziehungsweise der Summe von Fr. 9'650.70 aufgehoben. Der neu berechnete Anspruch auf den Betrag von Fr. 57'340.65 tritt demnach an die Stelle des Anspruchs auf den damals zugesprochenen Betrag von Fr. 9'650.70. Deshalb ist der Betrag von Fr. 57'340.65 nicht um denjenigen von Fr. 9'650.70 zu reduzieren.

2.3 Hingegen ist zu prüfen, ob sich der Betrag von Fr. 57'340.65, der dem Kläger nach dem Gesagten für den Zeitraum vom 16. Mai 2007 bis zum 15. November 2008 zusätzlich zusteht, aufgrund des Zusammentreffens der Taggelder mit der Invalidenrente im Zeitraum vom 1. November 2007 bis zum 15. November 2008 - über die widerklageweise geltend gemachte und der Beklagten zugesprochene Rückforderung im Betrag von Fr. 37'974.15 hinaus - weiter zu reduzieren ist. Das Bundesgericht schützte im Urteil vom 30. Mai 2012 das Vorgehen der Beklagten bei der Berechnung

der Rückforderung, die sie gegenüber dem Kläger aufgrund des Zusammentreffens der Taggelder mit der Invalidenrente erhoben hatte (Urk. 1 S. 10 ff. E. 4-6). Damit kann auf die Erwägungen zurückgegriffen werden, die das Sozialversicherungsgericht hierzu im Urteil vom 30. November 2011 gemacht hat. Fest steht damit, dass die Rente einschliesslich der Kinderrente von den ungekürzten Taggeldern in Abzug zu bringen ist. Wie das Sozialversicherungsgericht im Urteil vom 30. November 2011 ausgeführt hat (Urk. 2/38 S. 21 E. 4.3.4), bestimmte die Beklagte bei der Berechnung der Rückforderung von Fr. 37'974.15 gemäss ihren eingereichten Aufstellungen (Urk. 2/10/74 und Urk. 2/18/87) den auf den Tag entfallenden Anteil der Invalidenrente von abgerundet Fr. 101.70 ([Fr. 2'210.00 + Fr. 884.00 = Fr. 3'094.00] x 12 : 365) und verglich diesen Tagessatz mit dem für diesen Tag ausgerichteten Taggeld. Dort, wo das ausgerichtete Taggeld den Invalidenrentenbetrag überstieg, forderte sie den gesamten Invalidenrentenbetrag zurück; dort, wo umgekehrt der Invalidenrentenbetrag über dem ausgerichteten Taggeld lag, beschränkte sie ihre Rückforderung auf das ausgerichtete Taggeld. Dadurch, dass der Kläger aufgrund der vorstehenden Neuberechnung in allen Monaten des Zusammentreffens mit Rentenleistungen Anspruch auf eine doppelt so hohe Taggeldsumme hat wie nach der ursprünglichen Berechnung, gibt es keine Zeiträume mehr, in denen der Invalidenrentenbetrag über dem Taggeldbetrag liegt. Soweit die Rückforderung der Beklagten von Fr. 37'974.15 nicht den gesamten Invalidenrentenbetrag enthält, ist demnach die Differenz zum gesamten Invalidenrentenbetrag vom Taggeld- Nachzahlungsbetrag in der Höhe von Fr. 57'340.65 abzuziehen. Gemäss den Aufstellungen der Beklagten (Urk. 2/10/74 und Urk. 2/18/87) handelt es sich dabei um einen Betrag von Fr. 690.30 für den Zeitraum vom 1. November bis zum 9. Dezember 2007. Der Taggeldbetrag, der dem Kläger zuzusprechen ist, beläuft sich damit auf Fr. 56'650.35.

2.4 In Bezug auf den Anspruch auf Verzugszinsen sind die Erwägungen im Urteil vom 30. November 2011 nach wie vor massgebend. Dort war das Sozialversicherungsgericht zum Schluss gelangt (Urk. 2/38 S. 17 f. E. 3.5), ein Verfalltag sei weder im Gesetz (Art. 41 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag [VVG]) noch im Versicherungsvertrag statuiert, weshalb die Beklagte zur Zahlung habe gemahnt werden müssen, damit sie in Verzug geraten sei und ein Verzugszins geschuldet sei. Da die Ansprüche innerhalb des Zeitraums bis zum 15. November 2008 erst im Klageverfahren formuliert worden seien, sei die Beklagte erst mit der Einreichung der Klage vom 16. Juli 2009 in Verzug gesetzt worden, und Verzugszinsen seien daher erst ab diesem Datum geschuldet. Daran ist festzuhalten, und dem Kläger sind daher ab dem 16. Juli 2009 Verzugszinsen zuzusprechen.

2.5 Zusammengefasst ist die Beklagte damit zu verpflichten, dem Kläger einen Betrag von Fr. 56'650.35 zu bezahlen, zuzüglich Zins von 5 % ab dem 16. Juli 2009.

3.

3.1 Der Kläger hatte in der Klageschrift vom 16. Juli 2009 den Antrag auf Zusprechung einer Prozessentschädigung gestellt (Urk. 2/1 S. 2). Stellt die obsiegende Partei einen entsprechenden Antrag oder ist dies von andern Gesetzen so vorgesehen, verpflichtet das Gericht gemäss § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) die unterliegende Partei zum Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert.

3.2 Dem Kläger war mit dem Urteil vom 30. November 2011 eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 1'500.00 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zugesprochen worden, mit den Überlegungen, er obsiege gemessen am eingeklagten Betrag von über Fr. 200'000.00 nur in einem geringfügigen Umfang und er unterliege als Widerbeklagter (Urk. 2/38 S. 22 E. 6.2). Die Neuberechnung des Taggeldanspruchs führt zu einem Obsiegen in einem höheren Umfang. Ermessensweise ist dem Kläger daher anstelle der Prozessentschädigung von Fr. 1'500.00 eine solche von Fr. 3'500.00 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.