Verordnung über die Krankenversicherung
(KVV)

Personen mit Wohnsitz in der Schweiz nach den Artikeln 23–26 des Zivilgesetzbuches² (ZGB) unterstehen der Versicherungspflicht nach Artikel 3 des Gesetzes.

Versicherungspflichtig sind zudem:

1. 3 Ausländer und Ausländerinnen mit einer Aufenthaltsbewilligung nach Artikel 5 des Bundesgesetzes vom²⁶. März 1931⁴ über Aufenthalt und Niederlassung der Ausländer (ANAG), die mindestens drei Monate gültig ist;

2. unselbständig erwerbstätige Ausländer und Ausländerinnen, deren Aufenthaltsbewilligung weniger als drei Monate gültig ist, sofern sie für Behandlungen in der Schweiz nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen;

3. 5 Personen, die ein Asylgesuch in der Schweiz nach Artikel 18 des Asylgesetzes vom²⁶. Juni 1998⁶ (Asylgesetz) gestellt haben, und Personen, welchen nach Artikel 66 des Asylgesetzes vorübergehender Schutz gewährt wurde, sowie Personen, für welche die vorläufige Aufnahme nach Artikel 14a ANAG verfügt worden ist.

Es unterstehen nicht der Versicherungspflicht:

1. Aktive und pensionierte Bundesbedienstete, die nach Artikel 1 Absatz 1 Buchstabe b Ziffern 1–7 und Artikel 2 des Bundesgesetzes vom¹⁹. Juni 1992⁷ über die Militärversicherung (MVG) der Militärversicherung unterstellt sind;

2. Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten.

Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind Personen, die nach ausländischem Recht obligatorisch krankenversichert sind, sofern der Einbezug in die schweizerische Versicherung für sie eine Doppelbelastung bedeuten würde und sie für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen.

Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind Personen, die im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe in der Krankenversicherung über einen gleichwertigen Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz verfügen. Dem Gesuch ist eine Kopie der für die internationale Leistungsaushilfe verwendeten Anspruchsbescheinigung beizulegen.

Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind Personen, die sich im Rahmen von nationalen oder internationalen Mobilitäts-, Vermittlungs- oder Austauschprogrammen für Personen in Aus- oder Weiterbildung, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen, Stagiaires, sowie für Dozenten, Dozentinnen und Forscher in der Schweiz aufhalten, sofern deren Aufenthalt zwölf Monate nicht übersteigt und die programmführende Stelle sich verpflichtet, dafür zu sorgen, dass während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz mindestens die Leistungen nach KVG gedeckt sind. Für Personen in Aus- und Weiterbildung kann die zuständige kantonale Behörde die obgenannte Frist auf Gesuch hin um höchstens drei weitere Jahre verlängern, wenn die anderen Voraussetzungen erfüllt sind. Die betreffende Person oder die programmführende Stelle kann die Befreiung oder einen Verzicht auf die Befreiung nicht widerrufen.⁸

Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind in die Schweiz entsandte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen, welche gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung über soziale Sicherheit von der Beitragspflicht in der schweizerischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (AHV/IV) befreit sind, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von Artikel 3 Absatz 2, wenn der Arbeitgeber oder die Arbeitgeberin sich verpflichtet, dafür zu sorgen, dass während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz mindestens die Leistungen nach KVG versichert sind. Diese Regelung gilt sinngemäss auch für andere Personen, die gestützt auf eine zwischenstaatli- che Vereinbarung durch eine Ausnahmebewilligung während eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Schweiz von der Beitragspflicht in der AHV/IV befreit sind. Die betreffende Person und der Arbeitgeber oder die Arbeitgeberin können die Befreiung oder einen Verzicht auf die Befreiung nicht widerrufen.⁹

Grenzgänger und Grenzgängerinnen, die in der Schweiz eine Erwerbstätigkeit ausüben, sowie ihre Familienangehörigen, sofern diese im Ausland nicht eine krankenversicherungspflichtige Erwerbstätigkeit ausüben, werden auf eigenes Gesuch hin der schweizerischen Versicherung unterstellt.

Als Familienangehörige gelten Ehegatten sowie Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr und Kinder, die das²⁵. Altersjahr noch nicht vollendet haben und in Ausbildung begriffen sind.

Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen, die ins Ausland entsandt werden, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von Artikel 3 Absatz 2 bleiben in der Schweiz versicherungspflichtig, wenn sie:

1. unmittelbar vor der Entsendung in der Schweiz versicherungspflichtig waren; und

2. für einen Arbeitgeber oder eine Arbeitgeberin mit Wohnsitz oder Sitz in der Schweiz tätig sind.

Die Versicherungspflicht für die Familienangehörigen entfällt, wenn diese im Ausland eine krankenversicherungspflichtige Erwerbstätigkeit ausüben.

Die Weiterdauer der Versicherungspflicht beträgt zwei Jahre. Die Versicherung wird vom Versicherer auf Gesuch hin bis auf insgesamt sechs Jahre verlängert.

Für Personen, die gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung über soziale Sicherheit als Entsandte gelten, entspricht die Weiterdauer der Versicherung der Dauer der Entsendung nach dieser Vereinbarung. Dies gilt auch für andere Personen, die gestützt auf eine solche Vereinbarung während eines vorübergehenden Auslandaufenthaltes der schweizerischen Gesetzgebung unterstellt sind.

Folgende Personen und die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von

DieVersicherungspflicht für die Familienangehörigen entfällt, wenn diese im Ausland eine krankenversicherungspflichtige Erwerbstätigkeit ausüben.

Das lokal angestellte Personal ist der obligatorischen Versicherung nicht unterstellt.

Die Mitglieder diplomatischer Missionen, ständiger Missionen und konsularischer Posten in der Schweiz sowie Beamte und Beamtinnen internationaler Organisationen sowie die sie begleitenden Familienangehörigen sind nicht versicherungspflichtig. Sie werden auf eigenes Gesuch hin der schweizerischen Versicherung unterstellt.

Die Hausangestellten der Mitglieder diplomatischer Missionen, ständiger Missionen und konsularischer Posten in der Schweiz sowie diejenigen der Beamten und Beamtinnen internationaler Organisationen sind versicherungspflichtig, wenn sie nicht im Staate ihres Arbeitgebers oder ihrer Arbeitgeberin oder in einem Drittstaat versichert sind. Das EDA regelt die Einzelheiten dieser Bestimmung näher.

Ehemalige Beamte und Beamtinnen internationaler Organisationen sowie ihre Familienangehörigen im Sinne von Artikel 3 Absatz 2 sind auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen, wenn sie für Behandlungen in der Schweiz bei der Krankenversicherung ihrer früheren Organisation über einen entsprechenden Versicherungsschutz verfügen. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle der internationalen Organisation mit allen erforderlichen Angaben beizulegen.

Schweizer und Schweizerinnen, die nach einem Auslandsaufenthalt in der Schweiz Wohnsitz nehmen, sowie Ausländer und Ausländerinnen mit einer Niederlassungsbewilligung oder einer Aufenthaltsbewilligung nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe a sind verpflichtet, sich innert drei Monaten zu versichern, nachdem sie sich bei der für die Einwohnerkontrolle zuständigen Stelle angemeldet haben. Bei rechtzeitigem Beitritt beginnt die Versicherung am Tag der bei dieser Stelle gemeldeten Wohnsitznahme bzw. des gemeldeten Aufenthaltes.

Ausländer und Ausländerinnen mit einer Aufenthaltsbewilligung nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b müssen ab Einreise in die Schweiz versichert sein.

Bei den in den Absätzen¹ und 2 bezeichneten Personen endet die Versicherung am Tag des bei der für die Einwohnerkontrolle zuständigen Stelle gemeldeten Wegzugs aus der Schweiz, in jedem Fall am Tag der tatsächlichen Ausreise aus der Schweiz, oder mit dem Tod der Versicherten.

Grenzgänger und Grenzgängerinnen sowie ihre Familienangehörigen, die der schweizerischen Versicherung unterstellt sein wollen (Art. 3), müssen sich innert sechs Monaten nach Beginn der Gültigkeit der Grenzgängerbewilligung versichern. Versichern sie sich innert drei Monaten nach Beginn der Gültigkeit der Bewilligung, so beginnt die Versicherung ab diesem Zeitpunkt. Versichern sie sich später, beginnt die Versicherung am Tage des Beitritts. Die Versicherung endet mit der Aufgabe der Erwerbstätigkeit in der Schweiz, mit dem Ablauf oder dem Widerruf der Grenzgängerbewilligung, mit dem Tod der Versicherten oder mit dem Verzicht auf die Unterstellung unter die schweizerische Versicherung. Im letzteren Fall darf ohne besonderen Grund kein neues Gesuch gestellt werden.

Asylsuchende sowie Schutzbedürftige sind verpflichtet, sich unmittelbar nach Zuweisung an die Kantone nach Artikel 27 des Asylgesetzes¹⁰ zu versichern. Vorläufig Aufgenommene sind verpflichtet, sich unmittelbar nach Verfügung der vorläufigen Aufnahme zu versichern. Die Versicherung beginnt im Zeitpunkt der Einreichung des Asylgesuchs oder der Anordnung der vorläufigen Aufnahme oder der Gewährung vorübergehenden Schutzes. Sie endet am Tag, an dem diese Personen die Schweiz nachgewiesenermassen verlassen haben, oder am³⁰. Tag nach dem rechtskräftig verfügten Ausreisedatum oder mit ihrem Tod.¹¹

Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht und ihre Familienangehörigen, die der schweizerischen Versicherung unterstellt sein wollen (Art. 6 Abs. 1), haben sich innert sechs Monaten nach Erhalt der Legitimationskarte des EDA zu versichern. Die Versicherung beginnt am Tag, an dem sie diese Karte erhalten haben. Sie endet mit der Aufgabe der amtlichen Tätigkeit in der Schweiz, mit dem Tod der Versicherten oder mit dem Verzicht auf die Unterstellung unter die schweizerische obligatorische Versicherung. Im letzteren Fall darf ohne besonderen Grund kein neues Gesuch gestellt werden.

Aktive und pensionierte Bundesbedienstete nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe a, die aus der Militärversicherung ausscheiden, müssen sich innert drei Monaten nach Ausscheiden aus der Militärversicherung bei einem Versicherer nach Artikel 11 des Gesetzes für Krankenpflege versichern. Bei rechtzeitigem Versicherungsbeitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Ausscheidens aus der Militärversicherung.

Die Erhebungsdauer für den Prämienzuschlag bei verspätetem Beitritt nach Artikel 5 Absatz 2 des Gesetzes entspricht der doppelten Dauer der Verspätung. Der Prämienzuschlag beträgt³⁰ bis 50 Prozent der Prämie. Der Versicherer setzt den Zuschlag nach der finanziellen Lage der Versicherten fest. Hat die Zahlung des Prämienzuschlages eine Notlage für die Versicherten zur Folge, setzt der Versicherer einen Zuschlag von weniger als 30 Prozent fest und trägt dabei der Lage der Versicherten und den Umständen der Verspätung angemessen Rechnung.

Wenn eine Sozialhilfebehörde für die Prämien aufkommt, wird kein Prämienzuschlag erhoben.

Bezahlen Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht, hat der Versicherer das Vollstreckungsverfahren einzuleiten. Endet das Vollstreckungsverfahren mit der Ausstellung eines Verlustscheines, benachrichtigt der Versicherer die zuständige Sozialhilfebehörde. Vorbehalten bleiben kantonale Bestimmungen, welche eine vorhergehende Meldung an die für die Prämienverbilligung zuständige Behörde vorsehen.

Nach Ausstellung eines Verlustscheines und Meldung an die Sozialhilfebehörde kann der Versicherer die Übernahme der Kosten für die Leistungen aufschieben, bis die ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen vollständig bezahlt sind. Sind diese bezahlt, so hat der Versicherer die Kosten für die Leistungen während der Zeit des Aufschubes zu übernehmen.¹⁴

Wollen säumige Versicherte den Versicherer wechseln, darf sie der bisherige Versicherer erst dann aus dem Versicherungsverhältnis entlassen, wenn die ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen vollständig bezahlt sind.¹⁵

Kann das Vollstreckungsverfahren gegen Versicherte, auf welche die schweizerische Gesetzgebung über die Sozialhilfe nicht anwendbar ist, nicht durchgeführt werden oder hat es keine Zahlung der Prämien oder Kostenbeteiligung zur Folge, kann der Versicherer nach schriftlicher Mahnung und Hinweis auf die Folgen des Zahlungsverzuges das Versicherungsverhältnis beenden.

Die Kantone informieren periodisch die Bevölkerung über die Versicherungspflicht. Sie achten insbesondere darauf, dass Personen, die aus dem Ausland zuziehen, sowie Eltern von Neugeborenen rechtzeitig informiert werden.

Die zuständige kantonale Behörde entscheidet über die in den Artikeln 2 Absätze 2–5 und 6 Absatz 3 vorgesehenen Gesuche.¹⁶

Das BSV beaufsichtigt die Durchführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung nach den Artikeln 24–31 und 67–

des Gesetzes.

Das BPV beaufsichtigt die Durchführung der in Artikel 12 Absatz 2 des Gesetzes genannten Versicherungen.

Die Entscheide der kantonalen Rekursbehörden, der kantonalen Versicherungsgerichte (Art. 86 KVG) und der Schiedsgerichte (Art. 89 KVG) bezüglich der sozialen Krankenversicherung sind dem BSV zu eröffnen.

Das BSV kann gegen diese Entscheide beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben (Art. 103 und 132 Bundesrechtspflegegesetz²⁸.

Die Versicherer machen dem BSV zu Zwecken der Aufsicht über den Vollzug des Gesetzes gleichzeitig mit den Berichten und Rechnungen nach Artikel 21 Absatz 3 des Gesetzes jährlich Angaben über die im Rahmen der Fakturierung von Leistungen und der Versicherungstätigkeit anfallenden Daten.²⁹

Die Angaben dienen dazu:

1. die einheitliche Anwendung des Gesetzes zu überwachen;

2. die Kostenentwicklung zu verfolgen;

3. die Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen zu kontrollieren (statistische Kontrolle der Kosten nach Geschlecht, Alter, Wohnort, Leistungserbringer);

4. die Gleichbehandlung der Versicherten sicherzustellen;

5. sicherzustellen, dass die Prämienunterschiede den kantonalen und regionalen Kostenunterschieden entsprechen und die Mittel der Sozialversicherung ausschliesslich zu deren Zwecken eingesetzt werden;

6. die Entscheidungsgrundlagen für die Durchführung von gesetzlich vorgesehenen ordentlichen oder ausserordentlichen Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung vorzubereiten;

7. die Wirkungen des Gesetzes zu verfolgen und Entscheidungsgrundlagen für allfällig notwendige Gesetzes- und Gesetzesvollzugsänderungen bereit zu stellen.³⁰ 1ter Das BSV sorgt dafür, dass den Krankenversicherern durch die Bereitstellung der notwendigen Datengrundlagen möglichst wenig Aufwand entsteht. Es stellt die Resultate der Erhebungen unter Einhaltung der datenschutzrechtlichen Vorschriften den am Vollzug des Gesetzes beteiligten Stellen zur Verfügung.³¹ 1quater Die Versicherer melden dem BSV jährlich pro versicherte Person die folgenden, im Rahmen des Gesetzesvollzugs anfallenden Administrativdaten in anonymisierter Form:

1. Alter, Geschlecht und Wohnort der Versicherten;

2. ihren Ein- und Austritt sowie die Todesfälle;

3. die von den Versicherten im Rahmen der sozialen Krankenversicherung abgeschlossenen Versicherungsarten mit Angabe der Höhe der Prämie und der Franchise;

4. Umfang, Art und Kosten der im Laufe eines ganzen Jahres von den Versicherten beanspruchten Leistungen;

5. die jeweiligen Erbringer dieser Leistungen;

6. die Höhe der erhobenen Kostenbeteiligung.^{32 2} Die Versicherer sind verpflichtet, diese Angaben auf elektronischen Datenträgern zur Verfügung zu stellen. Sie können davon vom BSV auf Gesuch hin für eine befristete Zeit befreit werden, sofern ihnen die Lieferung mangels technischer Voraussetzungen nicht möglich ist.

Die Versicherer haben die Angaben auf eigene Kosten korrekt, vollständig, fristgerecht und in anonymisierter Form zu liefern.

Die Versicherer sorgen dafür, dass das Zahlstellenregister dem BSV jährlich übermittelt wird.

Das BSV erlässt nach Anhören der Versicherer Weisungen zu den gemäss den Absätzen¹, 1bis, 1ter, 1quater und 2–4 zu treffenden Vorkehren.³³

Die Spitäler und anderen Einrichtungen nach Artikel 39 des Gesetzes sind verpflichtet, dem BSV zur Überprüfung des Kostendeckungsgrades, der Kostenentwicklung sowie der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen folgende Angaben zu machen:

1. Rechtsform, Art der Tätigkeit, Einrichtung und Ausstattung der Einrichtungen;

2. Anzahl und Struktur der Beschäftigten und der Ausbildungsplätze;

3. Anzahl und Struktur der Patientinnen und Patienten;

4. Art und Umfang der erbrachten Leistungen;

5. Aufwand, Ertrag und finanzielles Betriebsergebnis;

6. Preise und Tarife.

Alle Einrichtungen, die Leistungen gemäss den Artikeln 24–31 des Gesetzes in Rechnung stellen, sind zur Erteilung der entsprechenden Auskünfte verpflichtet.

Die Angaben werden vom Bundesamt für Statistik (BFS) im Rahmen der im Anhang zur Verordnung vom³⁰. Juni 1993³⁴ über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes bezeichneten Statistiken der stationären Betriebe des Gesundheitswesens erhoben.

Das Departement kann vertraglich Dritte mit der Erhebung von Aufsichtsdaten beauftragen, die nicht im Rahmen der Erhebungen nach Absatz 3 beschafft werden können. Das BSV hört in diesen Fällen die Spitäler und anderen Einrichtungen zu den von diesen oder Dritten zu diesem Zwecke zu treffenden Vorkehren an.

Das BSV sorgt dafür, dass die Ergebnisse der Erhebungen von Aufsichtsdaten so veröffentlicht werden, dass daraus namentlich Angaben über die Versicherungsform, die Versicherungsleistungen und die Kosten, gesondert nach Alter, Geschlecht und Region sowie nach Kategorien von Leistungserbringern, Betrieben und Pflegeleistungen ersichtlich sind.

Das BSV kann je Versicherer folgende Kennzahlen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung veröffentlichen:

1. Einnahmen und Ausgaben;

2. Ergebnis je versicherte Person;

3. Reserven;

4. Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle;

5. Krankenpflegekosten;

6. Risikoausgleich;

7. Verwaltungskosten;

8. Versichertenbestand;

9. Prämien.

Das BSV führt in Zusammenarbeit mit den Versicherern, Leistungserbringern und Kantonen sowie Vertretern der Wissenschaft wissenschaftliche Untersuchungen über die Durchführung und die Wirkungen des Gesetzes durch.

Diese Untersuchungen haben den Einfluss des Gesetzes auf die Situation und das Verhalten der Versicherten, der Leistungserbringer und der Versicherer zum Gegenstand. Insbesondere ist zu untersuchen, ob die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Grundversorgung gewährleistet ist und die sozial- und wettbewerbspolitischen Zielsetzungen des Gesetzes erreicht werden.

Das BSV kann für die Durchführung der Untersuchungen wissenschaftliche Institute beiziehen und Expertengruppen einsetzen.

Der Bundesrat ernennt die Mitglieder der Kommissionen. Die Kommissionen werden von einem Vertreter oder einer Vertreterin des BSV präsidiert.

Die Kommissionen geben sich eine vom Departement zu genehmigende Geschäftsordnung, welche namentlich folgende Punkte regelt:

1. Organisation und Arbeitsweise der Kommission, insbesondere Einsetzung, Aufgaben und Zusammensetzung von Ausschüssen;

2. Richtlinien und Verfahren zur Leistungsbezeichnung;

3. die Stellvertretung der Mitglieder;

4. den Beizug von Experten und Expertinnen; dieser ist bei Beratung von Leistungen der nicht vertretenen Kreise obligatorisch;

5. die direkte Antragsstellung der Ausschüsse an das BSV bzw. an das Departement.

Das Departement genehmigt die Einsetzung von Ausschüssen und wählt deren Mitglieder. In die Ausschüsse können auch Personen gewählt werden, die nicht bereits Mitglied einer Kommission sind. Präsidiert werden die Ausschüsse durch ein Mitglied.

Das BSV führt das Sekretariat der Kommissionen und sorgt für die Koordination der Arbeiten. Es kann Dritte mit der Führung des Sekretariates beauftragen.

Die Eidgenössische Kommission für Grundsatzfragen der Krankenversicherung sorgt für eine einheitliche Praxis und Qualität sowie für die Berücksichtigung der ethischen Aspekte bei der Leistungsbezeichnung. Sie hat insbesondere die folgenden Aufgaben:

1. Festsetzung von Grundsätzen für die Zusammenarbeit der Kommissionen;

2. Definition gemeinsamer Grundsätze in Leistungsfragen;

3. Definition gemeinsamer Grundsätze für die Festsetzung und Anpassung von Tarifen und Preisen nach Artikel 52 Absatz 1 des Gesetzes;

4. Festsetzung von Grundsätzen, wie der Datenschutz und die Interessen der Versicherten und Patienten und Patientinnen bei der Leistungsbezeichnung in der Krankenversicherung gewahrt werden sollen;

5. Ausarbeitung von Kriterien für die Beurteilung von Leistungen nach Artikel 33 Absatz 3 des Gesetzes und Artikel 70;

6. Beratung und Vorschlag von Verordnungsbestimmungen zu generellen Grundsätzen im Leistungsbereich.

Sie besteht aus 17 Mitgliedern. Davon vertreten:

1. vier Personen die Leistungskommission;

2. zwei Personen die Arzneimittelkommission;

3. eine Person die Analysenkommission;

4. eine Person die Kommission für Mittel und Gegenstände;

5. drei Personen die medizinische Ethik;

6. eine Person das Bundesamt für Gesundheit;

7. eine Person den Eidgenössischen Datenschutzbeauftragten;

8. eine Person den Eidgenössischen Preisüberwacher;

9. eine Person die Wettbewerbskommission;

11. zwei Personen die Kantone.

Von den Mitgliedern nach Absatz 2 Buchstaben a–d vertreten insgesamt zwei Personen die Leistungserbringer, zwei Personen die Versicherer und Versicherten und vier Personen die wissenschaftlichen Experten und Expertinnen.

Die Kommissionen nach Artikel 37a Buchstaben b–e haben die Beschlüsse der Grundsatzkommission einzuhalten. Der Kommission steht keine Entscheid- und Weisungsbefugnis zur Bezeichnung konkreter Leistungen zu.

Die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen berät das Departement bei der Bezeichnung der Leistungen nach Artikel 33 sowie bei der Ausarbeitung der Bestimmungen nach den Artikeln 36 Absatz 1, 77 Absatz 4 und 105 Absatz 4.

Sie besteht aus 20 Mitgliedern. Davon vertreten:

1. sieben Personen die Ärzteschaft, wobei zwei Personen die Komplementärmedizin vertreten und eine Person die Präventivmedizin vertritt;

2. zwei Personen die Spitäler;

3. eine Person die Apothekerschaft als Vertretung der Arzneimittelkommission;

4. sechs Personen die Krankenversicherer und die Unfallversicherer nach dem Unfallversicherungsgesetz³⁶ (UVG), wobei mindestens zwei Personen die Vertrauensärzteschaft vertreten;

5. zwei Personen die Versicherten;

6. eine Person die Kantone;

Die Eidgenössische Arzneimittelkommission berät das BSV bei der Erstellung der Spezialitätenliste nach Artikel 34. Überdies berät sie das Departement, in ihrem Bereich, bei der Ausarbeitung der Bestimmungen nach den Artikeln 36 Absatz 1, 75,

Absatz 4 und 105 Absatz 4.

Sie besteht aus 24 Mitgliedern. Davon vertreten:

1. vier Personen die Fakultäten der Medizin und Pharmazie (wissenschaftliche Experten und Expertinnen);

2. drei Personen die Ärzteschaft, wobei mindestens eine Person die Komplementärmedizin vertritt;

3. drei Personen die Apothekerschaft, wobei mindestens eine Person die Komplementärmedizin vertritt;

4. eine Person die Spitäler;

5. fünf Personen die Krankenversicherer und die Unfallversicherer nach dem

6. zwei Personen die Versicherten;

7. zwei Personen die Pharmaindustrie;

8. eine Person das Bundesamt für Gesundheit;

9. eine Person die Kantone;

11. 38 eine Person das Schweizerische Heilmittelinstitut;

12. eine Person die Armeeapotheke.

Die Eidgenössische Analysenkommission berät das Departement bei der Erstellung der Analysenliste nach Artikel 34. Überdies berät sie das Departement, in ihrem Bereich, bei der Ausarbeitung der Bestimmungen nach den Artikeln 36 Absatz 1, 75,

Absatz 4 und 105 Absatz 4.

Sie besteht aus 18 Mitgliedern. Davon vertreten:

1. zwei Personen die Dozenten und Dozentinnen der Laboranalytik (wissenschaftliche Experten und Expertinnen);

2. zwei Personen die Ärzteschaft;

3. eine Person die Apothekerschaft;

4. zwei Personen die Laboratorien;

5. eine Person die Spitäler;

6. fünf Personen die Krankenversicherer und die Unfallversicherer nach dem

7. zwei Personen die Versicherten;

8. 40 eine Person das Schweizerische Heilmittelinstitut;

9. eine Person die Diagnostica- und Diagnostica-Geräte-Industrie;

11. eine Person die zuständige schweizerische Prüfstelle.

Die Eidgenössische Kommission für Mittel und Gegenstände berät das Departement bei der Beurteilung sowie der Festsetzung der Vergütung von Mitteln und Gegenständen nach Artikel 33 Buchstabe e. Überdies berät sie das Departement, in ihrem Bereich, bei der Ausarbeitung der Bestimmungen nach den Artikeln 36 Absatz 1, 77 Absatz 4 und 105 Absatz 4.

Sie besteht aus 14 Mitgliedern. Davon vertreten:

1. zwei Personen die Ärzteschaft;

2. zwei Personen die Hersteller und Vertreiber von Mitteln und Gegenständen;

3. drei Personen die Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, wobei eine Person die Apothekerschaft vertritt;

4. vier Personen die Krankenversicherer und die Unfallversicherer nach

5. zwei Personen die Versicherten;

6. 42 eine Person das Schweizerische Heilmittelinstitut.

Ärzte und Ärztinnen haben sich über eine zweijährige praktische Weiterbildung auszuweisen, wovon mindestens sechs Monate an anerkannten klinischen Weiterbildungsstätten und mindestens sechs Monate in der ambulanten Patientenbetreuung zu absolvieren sind.

Das Departement bezeichnet die Stelle, welche die Weiterbildungsstätten anerkennt und dabei für eine einheitliche Praxis und Qualität sorgt.

Den Ärzten und Ärztinnen mit eidgenössischem Diplom gleichgestellt sind Ärzte und Ärztinnen, die über einen wissenschaftlichen Befähigungsausweis verfügen, der von der zuständigen Stelle des Bundes nach Anhören der Kantone und der Berufsverbände als gleichwertig anerkannt worden ist. abhängig gemacht werden, dass der Staat, in welchem der Befähigungsausweis ausgestellt wurde, die eidgenössischen Diplome anerkennt.

Den Apothekern und Apothekerinnen mit eidgenössischem Diplom gleichgestellt sind Apotheker und Apothekerinnen, die über einen wissenschaftlichen Befähigungsausweis verfügen, der von der zuständigen Stelle des Bundes nach Anhören der Kantone und der Berufsverbände als gleichwertig anerkannt worden ist. abhängig gemacht werden, dass der Staat, in welchem der Befähigungsausweis ausgestellt wurde, die eidgenössischen Diplome anerkennt.

Den Zahnärzten und Zahnärztinnen mit eidgenössischem Diplom gleichgestellt sind Zahnärzte und Zahnärztinnen, die über einen wissenschaftlichen Befähigungsausweis verfügen, der von der zuständigen Stelle des Bundes nach Anhören der Kantone und der Berufsverbände als gleichwertig anerkannt worden ist.

Chiropraktoren und Chiropraktorinnen haben nachzuweisen:

1. die interkantonale Chiropraktorenprüfung, die nach einer Fachausbildung an einer vom Departement anerkannten Schule für Chiropraktik erfolgreich abgelegt wird;

2. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einem Chiropraktor oder einer Chiropraktorin, die nach dieser Verordnung zugelassen sind;

3. eine Zulassung nach kantonalem Recht.

Das Departement veröffentlicht nach Anhören der Kantone und der Berufsverbände eine Liste der anerkannten Schulen.

Die Bestimmungen über die Anwendung von ionisierenden Strahlen zu chiropraktischen Zwecken, insbesondere Artikel 11 der Strahlenschutzverordnung vom 22. Juni 1994⁴³, bleiben vorbehalten.

Die Hebammen haben nachzuweisen:

1. das Diplom einer Hebammenschule, welche von einer von den Kantonen gemeinsam bezeichneten Stelle, die für eine einheitliche Praxis und Qualität im ganzen Land sorgt, anerkannt worden ist, oder ein von dieser Stelle als gleichwertig anerkanntes Diplom;

2. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einer nach dieser Verordnung zugelassenen Hebamme oder in der geburtshilflichen Abteilung eines Spitals oder in einer fachärztlichen Praxis unter der Leitung einer Hebamme;

3. eine Zulassung nach kantonalem Recht.

Als Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, werden Personen zugelassen, die einen der folgenden Berufe selbständig und auf eigene Rechnung ausüben:

1. Physiotherapeut oder Physiotherapeutin;

2. Ergotherapeut oder Ergotherapeutin;

3. Krankenschwester oder Krankenpfleger;

4. Logopäde oder Logopädin;

5. 44 Ernährungsberater oder Ernährungsberaterin.

Diese Personen müssen nach kantonalem Recht zugelassen sein und die übrigen Zulassungsvoraussetzungen erfüllen, welche in dieser Verordnung festgelegt sind.

Die Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen haben nachzuweisen:

1. das Diplom einer Schule für Physiotherapie, welche von einer von den Kantonen gemeinsam bezeichneten Stelle, die für eine einheitliche Praxis und Qualität im ganzen Land sorgt, anerkannt worden ist, oder ein von dieser Stelle als gleichwertig anerkanntes Diplom;

2. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einem Physiotherapeuten oder einer Physiotherapeutin, die nach dieser Verordnung zugelassen sind, in einer physikalisch-therapeutischen Spezialabteilung eines Spitals oder in einer fachärztlichen Praxis unter der Leitung eines Physiotherapeuten oder einer Physiotherapeutin, welche die Zulassungsvoraussetzungen dieser Verordnung erfüllen.

Die Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen haben nachzuweisen:

Die Krankenschwestern und Krankenpfleger haben nachzuweisen:

1. das Diplom einer Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, welche von einer von den Kantonen gemeinsam bezeichneten Stelle, die für eine einheitliche Praxis und Qualität im ganzen Land sorgt, anerkannt worden ist, oder ein von dieser Stelle als gleichwertig anerkanntes Diplom;

2. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einer Krankenschwester oder einem Krankenpfleger, die nach dieser Verordnung zugelassen sind, oder in einem Spital oder einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause unter der Leitung einer Krankenschwester oder eines Krankenpflegers, welche die Zulassungsvoraussetzungen dieser Verordnung erfüllen.

Die Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen haben nachzuweisen:

1. das Diplom einer Schule für Ernährungsberatung, welche von einer von den Kantonen gemeinsam bezeichneten Stelle, die für eine einheitliche Praxis und Qualität im ganzen Land sorgt, anerkannt worden ist, oder ein von dieser Stelle als gleichwertig anerkanntes Diplom;

2. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einem Ernährungsberater oder einer Ernährungsberaterin, die nach dieser Verordnung zugelassen sind, oder in einem Spital, einer Arztpraxis oder einer anderen privaten oder öffentlichen Organisation unter der Leitung eines Ernährungsberaters oder einer Ernährungsberaterin, welche die Zulassungsvoraussetzungen dieser Verordnung erfüllen.

Als Laboratorium ist ohne weitere Bedingungen zugelassen:

1. das Praxislaboratorium eines Arztes oder einer Ärztin sowie das Spitallaboratorium für Analysen, die nach Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe a im Rahmen der Grundversorgung durchgeführt werden;

2. die Offizin eines Apothekers oder einer Apothekerin sowie das Spitallaboratorium für Analysen nach Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe a im Rahmen der Grundversorgung, die von einem anderen Leistungserbringer angeordnet sind.

Spitallaboratorien, die für den Eigenbedarf des Spitals Analysen durchführen, sind zugelassen, wenn sie unter der Leitung eines Arztes oder einer Ärztin, eines Apothekers oder einer Apothekerin oder eines Leiters oder einer Leiterin mit einer vom Departement anerkannten Hochschulausbildung naturwissenschaftlicher Richtung oder einer vom Departement anerkannten, für die Durchführung der Analysen geeigneten höheren Fachausbildung stehen.

Laboratorien, die im Auftrage eines anderen zugelassenen Leistungserbringers neben den Analysen der Grundversorgung weitere Analysen durchführen, sind zugelassen, wenn:

1. sie unter der Leitung eines Arztes oder einer Ärztin, eines Apothekers oder einer Apothekerin oder eines Leiters oder einer Leiterin mit einer vom Departement anerkannten Hochschulausbildung naturwissenschaftlicher Richtung stehen;

2. sich die leitende Person nach Buchstabe a über eine Weiterbildung in der Laboranalytik ausweist, deren Inhalt vom Departement geregelt wird.

Das Departement kann für die Vornahme von bestimmten Analysen weitergehende Anforderungen an Einrichtungen sowie Qualifikation und Weiterbildung von Laborleitung und Laborpersonal vorsehen. Es kann im weiteren für die Durchführung bestimmter Analysen einzelne Zentren bestimmen und sie mit der Führung von Evaluationsregistern beauftragen.

Heilbäder werden zugelassen, wenn sie unter ärztlicher Aufsicht stehen, zu Heilzwecken vor Ort bestehende Heilquellen nutzen, über das erforderliche Fachpersonal sowie die zweckentsprechenden diagnostischen und therapeutischen Einrichtungen verfügen und nach kantonalem Recht zugelassen sind.

Das Departement kann vom Erfordernis der vor Ort bestehenden Heilquelle Ausnahmen bewilligen. Es berücksichtigt dabei die bisherige Praxis der Krankenversicherer.

Als Heilquellen gelten Quellen, deren Wasser aufgrund besonderer chemischer oder physikalischer Eigenschaften und ohne jede Veränderung ihrer natürlichen Zusammensetzung eine wissenschaftlich anerkannte Heilwirkung ausüben oder erwarten lassen.

Die chemischen oder physikalischen Eigenschaften sind durch Heilwasseranalysen gutachtlich nachzuweisen und alle drei Jahre durch eine Kontrollanalyse durch die zuständige kantonale Instanz zu überprüfen.

Wenn die Kostenberechnungen für die Leistungen nach Artikel 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom²⁹. September 1995⁵⁸ der Krankenschwestern und Krankenpfleger (Art. 49), der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51) oder der Pflegeheime (Art. 39 Abs. 3 KVG) ungenügend sind, kann das Departement Rahmentarife für diese Leistungen festlegen.

Die Rahmentarife stellen die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Leistungsvergütung nach Artikel 32 KVG sicher.

Vorschläge um Aufnahme einer Analyse in die Analysenliste können beim BSV eingereicht werden.

Das BSV prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der zuständigen Kommission.

Eine in die Analysenliste aufgenommene Analyse ist zu streichen, wenn sie die Aufnahmebedingungen nicht mehr erfüllt.

Das Departement bezeichnet diejenigen Analysen, die:

Das Departement bezeichnet die im Praxislabor des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach den Artikeln⁴⁶ und 48 des Gesetzes festgesetzt werden kann.

Die Arzneimittelliste mit Tarif (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 2 KVG) wird in der Regel jährlich herausgegeben. Ihr Titel und die Fundstelle werden in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts veröffentlicht.

Für die Aufnahme eines Arzneimittels in die Arzneimittelliste mit Tarif finden die Bestimmungen über die Spezialitätenliste sinngemäss Anwendung.

Eine pharmazeutische Spezialität darf in die Spezialitätenliste nur aufgenommen werden, wenn sie über eine gültige Registrierungs-Urkunde der zuständigen schweizerischen Prüfstelle verfügt.

Die Arzneimittel müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.

Für die Beurteilung der Wirksamkeit kann das Departement nähere Vorschriften über die anzuwendenden Kriterien aufstellen. Die Beurteilung der Wirksamkeit von allopathischen Spezialitäten muss sich in jedem Fall auf klinisch kontrollierte Studien abstützen.

Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund des Vergleiches mit anderen Arzneimitteln und der Preisgestaltung im Ausland beurteilt.⁶⁴

Die Kosten für Forschung und Entwicklung sind bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates (Art. 66 Abs. 1) angemessen zu berücksichtigen. Zur Abgeltung dieser Kosten wird im Preis ein Innovationszuschlag berücksichtigt, wenn das Arzneimittel in der medizinischen Behandlung einen Fortschritt bedeutet.

Bei Generika (Art. 66 Abs. 2) werden bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die geringeren Kosten für die Entwicklung im Vergleich zum Originalpräparat berücksichtigt.

Pharmazeutische Spezialitäten, für welche Publikumswerbung betrieben wird, werden nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen.

Arzneimittel werden nach Ablauf des Patentschutzes, jedoch spätestens 15 Jahre nach ihrer Aufnahme in die Spezialitätenliste durch das BSV daraufhin überprüft, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Nummern der Patente und der Schutzzertifikate sind dem BSV anzugeben. Verfahrenspatente werden bei der Überprüfung nicht berücksichtigt.⁶⁵

Als Originalpräparate gelten von einer Herstellerin oder einem Hersteller aufgrund eigener Forschung entwickelte Arzneimittel, deren Wirkstoff oder deren Darreichungsform als erster bzw. erste von der zuständigen schweizerischen Prüfstelle zugelassen wurde.⁶⁶

Als Generika gelten Arzneimittel, die sich bezüglich ihres Wirkstoffes, ihrer Darreichungsform und ihrer Dosierung an ein bei der schweizerischen Prüfstelle registriertes Originalpräparat anlehnen.

Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise.⁶⁸

Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil.⁶⁹

Der Fabrikabgabepreis gilt die Leistungen, Abgaben inbegriffen, der Herstellungs- und der Vertriebsfirma bis zur Ausgabe ab Lager in der Schweiz ab.⁷⁰

Siehe die SchlB Änd.². Okt. 2000 am Ende des vorliegenden Textes.

Der Vertriebsanteil gilt die logistischen Leistungen ab, insbesondere die mit dem Transport, der Lagerhaltung, der Abgabe und dem Inkasso verbundenen Betriebs- und Investitionskosten.⁷¹

Für die Erhöhung der in der Spezialitätenliste festgesetzten Preise bedarf es einer Bewilligung des BSV. Die Bewilligung kann nur erteilt werden, wenn:

1. das Arzneimittel die Aufnahmebedingungen noch erfüllt;

2. seit der Aufnahme oder der letzten Preiserhöhung mindestens zwei Jahre verstrichen sind.

Nach 15jährigem Eintrag in der Spezialitätenliste kann das BSV eine angemessene Preissenkung anordnen. Dabei fällt bei Originalpräparaten der Innovationszuschlag weg. Das BSV kann die Preissenkung mit den Herstellern oder den Importeuren vereinbaren.72

...⁷³

Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gestrichen, wenn:

1. es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt;

2. der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BSV erhöht wird;

3. die Gebühren oder Kosten nach Artikel 71 nicht rechtzeitig entrichtet werden.

Streichungen werden drei Monate nach ihrer Veröffentlichung im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit (Art. 72 Bst. a) wirksam. Beim Vorliegen besonderer Gründe werden sie mit der Veröffentlichung wirksam.⁷⁴

Das Gesuch um die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste ist beim BSV einzureichen.

Für jede Änderung einer in die Spezialitätenliste aufgenommenen pharmazeutischen Spezialität oder ihres Preises ist ein neues Gesuch einzureichen. Bei Änderung in der Zusammensetzung der Wirkstoffe ist dem Gesuch die geänderte Registrierungs-Urkunde der zuständigen schweizerischen Prüfstelle beizulegen.

Aus den Unterlagen, die dem Gesuch beigelegt sind, müssen die Aufnahmebedingungen vollständig belegt sein.

Satz eingefügt durch Ziff. I der V vom²⁸. Sept. 1998 (AS 1998 2634).

Für jedes Gesuch hat der Gesuchsteller eine Gebühr zu entrichten.

Ausserordentliche Auslagen, namentlich für weitere Expertisen, können zusätzlich in Rechnung gestellt werden.

Für jedes in die Spezialitätenliste aufgenommene Arzneimittel sowie für jede darin aufgeführte Packung ist jährlich eine Gebühr zu bezahlen. Diese deckt die Kosten der Herausgabe der Spezialitätenliste.

Das Departement setzt die Höhe der Gebühren fest.

Die Versicherer haben jeweils für eine Finanzierungsperiode von zwei Jahren das Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben sicherzustellen. Sie müssen ständig über eine Sicherheits- sowie über eine Schwankungsreserve verfügen.

Die Sicherheitsreserve bezweckt die Sicherstellung der finanziellen Lage der Versicherung für den Fall, dass die effektiven Kosten gegenüber den bei der Festsetzung der Prämien getroffenen Annahmen zu ungünstig anfallen.

Die Schwankungsreserve dient dazu, Kostenschwankungen auffangen zu können.

Die Reserve (Sicherheits- und Schwankungsreserven) des Versicherers muss bezogen auf das Rechnungsjahr je nach dem Versichertenbestand in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mindestens folgenden Prozentsatz der geschuldeten Prämien (Prämiensoll) erreichen: Anzahl Versicherte Sicherheitsreserve Schwankungsre- Minimale % serve % Reserve % bis 100 70 112 182 101 bis 500 46 50 96 501 bis 1 000 38 35 73

001 bis 2 500 30 22 52

501 bis 5 000 26 16 42

001 bis 10 000 23 11 34

001 bis 50 000 19 5 24

001 bis 250 000 15 5 20 über 250 000 15 0 15.80

Hat ein Versicherer Leistungen rückversichert, kann die minimale Reserve nach Absatz 4 in einem durch das BSV zu bestimmenden Verhältnis herabgesetzt werden. Sie muss aber mindestens 20 Prozent des Prämiensolls betragen. Versicherer mit weniger als 10 000 Versicherten sind verpflichtet, eine Rückversicherung abzuschliessen.

Besitzt der Versicherer die Defizitgarantie eines Gemeinwesens oder einer Einrichtung, die ihrerseits über die Garantie eines Gemeinwesens verfügt, so wird Artikel 78 Absatz 5 sinngemäss angewandt, sofern sich der Garant verpflichtet hat, im Falle eines Defizits die Garantieleistung unverzüglich auszuzahlen.

Bei der Einreichung des Budgets hat der Versicherer dem BSV zu bestätigen, dass die Garantie noch besteht. Wird die Garantie gekündigt, so hat ihm dies der Versicherer unverzüglich bekanntzugeben.

Die Krankenkassen achten bei ihren Anlagen auf die Sicherheit, die Erhaltung der erforderlichen Liquidität und eine ausgewogene Risikoverteilung unter Berücksichtigung eines angemessenen Ertrages.⁸¹

Die Krankenkassen erstellen ein Anlagereglement. Das Reglement und seine Änderungen sind dem BSV zur Kenntnis zu bringen.

Folgende Anlagen in Schweizer Franken, Euro, Pfund Sterling, US-Dollar und Yen sind für die Krankenkassen zulässig:82

1. Anlagen bei öffentlich-rechtlichen Körperschaften und bei Banken und Sparkassen im Sinne des Bankengesetzes⁸³;

2. 84 Wertpapiere und andere Anlagen, die an einer Börse kotiert sind, davon höchstens ein Viertel in ausländischen Anlagen und höchstens 5 Prozent der Anlagen der Kasse pro Gesellschaft;

3. 85 Anlagen in Form von Immobilien und von grundpfandgesicherten Darlehen in der Schweiz inklusive Verwaltungsliegenschaften und Verwaltungsräumlichkeiten, die für die Tätigkeit der Kasse notwendig sind, bis zu 40 Prozent der Anlagen der Kasse, sowie Beteiligungen an Immobiliengesellschaften bis zu 5 Prozent der Anlagen der Kasse;

4. Anlagen und Guthaben von Betriebskrankenkassen im eigenen Betrieb bis zu 10 Prozent der Anlagen der Kasse; der Betrieb hat der Kasse jährlich einen Bonitätsnachweis zuzustellen;

5. Anlagen in oder bei Institutionen, die der Durchführung der sozialen Krankenversicherung dienen, bis zu 20 Prozent der Anlagen der Kasse: die Anlagen haben zu marktüblichen Bedingungen zu erfolgen; die Kasse hat dafür zu sorgen, dass die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zwecken verwendet werden und dass dem BSV die Jahresrechnung (Betriebsrechnung und Bilanz) der betreffenden Institution zugestellt wird.

Das BSV kann von den Krankenkassen Auskünfte über die vorgenommenen Anlagen verlangen und Weisungen zur Einhaltung der Grundsätze von Absatz 1 erteilen. Es kann ihnen einzelne Anlagen untersagen oder Einschränkungen vorschreiben.

Für die Anlagen der privaten Versicherungseinrichtungen gelten die Bestimmungen über die Beaufsichtigung dieser Einrichtungen.

Die Versicherer führen für die soziale Krankenversicherung eine gesonderte Rechnung. Aufwand und Ertrag sind getrennt auszuweisen für:

1. die obligatorische ordentliche Krankenpflegeversicherung;

2. jede besondere Versicherungsform nach Artikel 62 des Gesetzes;

3. die Taggeldversicherung.

Versicherer, die eine gesonderte Rechnung für die kollektive Taggeldversicherung (Art. 75 Abs. 2 KVG) führen, richten ihr Rechnungswesen so ein, dass sie die jährlichen Betriebsergebnisse jedes Kollektivvertrages ausweisen können.

Das BSV kann zur Rechnungsführung Weisungen erteilen. Fehlen Weisungen, so

Jeder Versicherer hat Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle zu bilden:

1. für die obligatorische Krankenpflegeversicherung;

2. für die Taggeldversicherung.

Die Versicherer berichtigen in der laufenden Rechnung die bilanzierten Rückstellungen, wenn diese nicht mit dem tatsächlichen, aufgrund der Vorjahreskosten berechneten Bedarf übereinstimmen.

Die Verwaltungskosten der Krankenversicherung müssen unter den folgenden Bereichen verteilt werden:

1. Obligatorische Krankenpflegeversicherung;

2. Taggeldversicherung;

3. Zusatzversicherungen und weitere Versicherungsarten.

Diese Verteilung erfolgt entsprechend dem tatsächlichen Aufwand.

Die Versicherer haben dem BSV bis zum³⁰. April des dem Geschäftsjahr folgenden Jahres die Bilanz, die Betriebsrechnungen und den Geschäftsbericht über das abgeschlossene Geschäftsjahr einzureichen. Der Beschluss des zuständigen Organs des Versicherers über die Genehmigung der Rechnung kann spätestens bis zum 31. Juli nachgereicht werden.

Die Versicherer haben dem BSV bis zum³¹. Juli des laufenden Geschäftsjahres ein Budget für das folgende Geschäftsjahr einzureichen.

Die Bilanz, die Betriebsrechnungen und das Budget sind auf den vom BSV erstellten Formularen einzureichen.

Jeder Versicherer bestimmt eine externe und unabhängige Revisionsstelle, die das Krankenversicherungswesen ausreichend kennt.

Als Revisionsstelle können tätig sein:

Die Revisionsstelle und ihre Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen haben alle ihnen bei der Revision bekanntgewordenen Tatsachen geheimzuhalten.

Die Verantwortlichkeit der Revisionsstelle richtet sich nach den Vorschriften über die konzessionierten Versicherungsgenossenschaften (Art. 920 OR).

Hat ein Versicherer trotz Mahnung keine Revisionsstelle bestimmt, so weist ihm das BSV eine solche zu.

Genügt eine Revisionsstelle den Anforderungen nach den Absätzen¹, ² und 3 nicht mehr oder erfüllt sie ihre Aufgaben unvollständig oder gar nicht, so muss der Versicherer eine andere bestimmen.

Das BSV kann den Versicherern für den der Revisionsstelle zu erteilenden Revisionsauftrag Weisungen erteilen.

Die Revisionsstelle prüft jährlich, ob die Buchführung, die Jahresrechnung und die Statistiken formell und materiell den gesetzlichen Anforderungen entsprechen (jährliche Revision). Sie prüft überdies, ob die Geschäftsführung für eine korrekte und ordnungsgemässe Geschäftsabwicklung Gewähr bietet, namentlich ob sie zweckmässig organisiert ist und die gesetzlichen und internen Bestimmungen einhält.

Die Revisionsstelle kann vor Ort unangemeldete Zwischenrevisionen durchführen, namentlich wenn Zweifel an der ordnungsgemässen Rechnungsführung und Verwaltung bestehen.

Die Revisionsstelle erstellt über die jährliche Revision und jede Zwischenrevision einen Bericht. Diese Berichte geben Auskunft über den Zeitpunkt und den Umfang der vorgenommenen Revisionen, die gemachten Feststellungen und die daraus zu ziehenden Schlüsse.

Zwei vollständige und übereinstimmende Exemplare jedes Berichtes sind dem zuständigen Organ des Versicherers sowie dem BSV im Original einzureichen. Der Bericht über die jährliche Revision ist bis zum³¹. Juli des folgenden Jahres, die Berichte über die Zwischenrevisionen sind innert drei Monaten seit der Durchführung der Kontrollen einzureichen.

Stelltdie Revisionsstelle wesentliche Mängel, Unregelmässigkeiten, Missstände oder andere Tatbestände fest, welche die finanzielle Sicherheit des Versicherers oder dessen Fähigkeit, seine Aufgaben zu erfüllen, in Frage stellen, so unterbreitet sie den Bericht unverzüglich dem leitenden Organ des Versicherers und dem BSV.

Das BSV kann Weisungen über Form und Inhalt der Berichte erlassen und Berichte an die Revisionsstelle zurückweisen, wenn sie den verlangten Erfordernissen nicht genügen.

Nimmt der Versicherer Abstufungen nach Regionen nach Artikel 61 Absatz 2 des Gesetzes vor, so darf innerhalb des gleichen Kantons die oberste Prämienstufe nicht mehr als 50 Prozent über der untersten liegen.

Für die in den Artikeln³, ⁴ und 5 bezeichneten Personen, die der schweizerischen Versicherung unterstehen, kann der Versicherer die Prämien nach den ausgewiesenen Kostenunterschieden regional nach ihrem Wohnort abstufen.

Die Abstufung nach Altersgruppen für Versicherte nach Artikel 61 Absatz 3 des Gesetzes erfolgt aufgrund der Geburtsjahre.

...⁸⁹

Die Versicherer können die Prämien der Krankenpflegeversicherung derjenigen Personen, die eine Abredeversicherung oder eine freiwillige Versicherung nach dem UVG⁹⁰ abgeschlossen haben, während der Dauer der Unfalldeckung reduzieren. Die Reduktion kann höchstens der Unfalldeckung entsprechen.

Die Versicherer haben die Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie deren Änderungen dem BSV spätestens fünf Monate, bevor sie zur Anwendung gelangen, zur Genehmigung einzureichen. Diese Tarife dürfen erst angewandt werden, nachdem sie vom BSV genehmigt worden sind.

Den Prämientarifen beizulegen sind auf einem vom BSV abgegebenen Formular:

1. das Budget (Bilanz und Betriebsrechnung) des laufenden Geschäftsjahres;

2. das Budget (Bilanz und Betriebsrechnung) des folgenden Geschäftsjahres.

Werden die Prämien kantonal oder regional abgestuft, so kann das BSV vom Versicherer periodisch eine Aufstellung über die durchschnittlichen Kosten der letzten Geschäftsjahre in den entsprechenden Kantonen oder Regionen einverlangen.

Bei besonderen Versicherungsformen nach Artikel 62 des Gesetzes sind die Prämien ebenfalls anzugeben und die entsprechenden Versicherungsbedingungen beizulegen.

Mit der Genehmigung der Prämientarife oder im Anschluss daran kann das BSV dem Versicherer Weisungen für die Festsetzung der Prämien der folgenden Geschäftsjahre erteilen.

Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts entspricht jenem von Artikel 103 Absatz 2.

Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so darf ihre Kostenbeteiligung das Zweifache des Höchstbetrages je Kind (wählbare Franchise und Selbstbehalt nach Art. 103 Abs. 2) nicht übersteigen. Wurden für die Kinder unterschiedliche Franchisen gewählt, so setzt der Versicherer die Höchstbeteiligung fest.

Die Versicherung mit wählbaren Franchisen steht sämtlichen Versicherten offen.

Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist frühestens ein Jahr nach dem Beitritt zur Versicherung mit wählbaren Franchisen unter Einhaltung der in Artikel 7 Absätze¹ und 2 des Gesetzes festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich.⁹²

Muss die versicherte Person den Versicherer aufgrund von Artikel 7 Absatz 3 oder

des Gesetzes verlassen, so ist Artikel 103 Absatz 4 sinngemäss anwendbar.

Die Prämien für die Versicherung mit wählbaren Franchisen müssen von denjenigen der ordentlichen Versicherung ausgehen. Die Versicherer haben dafür zu sorgen, dass die Versicherten beider Versicherungsformen im versicherungstechnisch erforderlichen Masse an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen.

Der Versicherer hat den Betrag, um den er eine Prämie herabsetzt, auf Grund versicherungsmässiger Erfordernisse festzulegen. Er berücksichtigt dabei insbesondere, dass die Reduktion pro Kalenderjahr nicht höher sein darf als das von den Versicherten mit der Wahl der höheren Franchise übernommene zusätzliche Risiko, sich an den Kosten zu beteiligen.⁹³

Die Versicherer können die Prämien der Versicherung mit wählbaren Franchisen gegenüber den Prämien der ordentlichen Versicherung höchstens in folgender Höhe reduzieren:

1. 8 Prozent bei einer Franchise von 400 Franken für Erwachsene;

2. 15 Prozent bei einer Franchise von 600 Franken für Erwachsene und 150 Franken für Kinder;

3. 30 Prozent bei einer Franchise von 1200 Franken für Erwachsene und 300 Franken für Kinder;

Als Periode für die Feststellung, ob Leistungen in Anspruch genommen worden sind, gilt das Kalenderjahr. Die Versicherer können jedoch eine um höchstens drei Monate vorverlegte Beobachtungsperiode vorsehen. In diesem Fall verkürzt sich im ersten Jahr der Zugehörigkeit zur Bonusversicherung die Beobachtungsperiode entsprechend.

Als Zeitpunkt der Inanspruchnahme einer Leistung gilt das Behandlungsdatum.

Die Bonusversicherung darf nicht in Verbindung mit einer wählbaren Franchise nach Artikel 93 angeboten werden.

Die Bonusversicherung steht sämtlichen Versicherten offen. Der Wechsel von der ordentlichen Versicherung zur Bonusversicherung ist nur auf den Beginn eines Kalenderjahres möglich.

Der Wechsel zu einer anderen Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist frühestens fünf Jahre nach dem Beitritt zur Bonusversicherung unter Einhaltung der in Artikel 7 Absätze¹ und 2 des Gesetzes festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich.⁹⁶

Muss die versicherte Person einen Versicherer aufgrund von Artikel 7 Absatz 3 oder 4 des Gesetzes verlassen, so hat der übernehmende Versicherer die leistungsfreie Zeit in der Bonusversicherung des bisherigen Versicherers anzurechnen, sofern er die Bonusversicherung führt und die versicherte Person dieser beitritt.

Die Versicherer haben die Prämien der Bonusversicherung so festzusetzen, dass die Versicherten der ordentlichen Versicherung und der Bonusversicherung im ver- sicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen.

Die Ausgangsprämien der Bonusversicherung müssen 10 Prozent höher sein als die Prämien der ordentlichen Versicherung.

In der Bonusversicherung gelten folgende Prämienstufen:

0

15

25

35

45

Nehmen die Versicherten während des Kalenderjahres keine Leistungen in Anspruch, so gilt für sie im folgenden Kalenderjahr die nächsttiefere Prämienstufe. Massgebend für die Prämienermässigung sind allein die leistungsfreien Jahre während der Zugehörigkeit zur Bonusversicherung.

Nehmen die Versicherten während des Kalenderjahres Leistungen in Anspruch, so gilt für sie im folgenden Kalenderjahr die nächsthöhere Prämienstufe.

Bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer kann der Versicherer auf die Erhebung des Selbstbehaltes und der Franchise ganz oder teilweise verzichten.⁹⁷

Die Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer stehen sämtlichen Versicherten mit Wohnsitz im Gebiet offen, in dem der Versicherer die betreffende Versicherungsform betreibt.

Der Wechsel von der ordentlichen Versicherung in eine Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer ist jederzeit möglich.

Der Wechsel von einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer in eine andere Versicherungsform ist nur auf den Beginn eines Kalenderjahres möglich. Vorbehalten bleibt Artikel 7 Absätze³ und 4 des Gesetzes.

Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen.

Prämienermässigungen sind nur zulässig für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Kostenunterschiede aufgrund eines günstigeren Risikobestandes geben keinen Anspruch auf Prämienermässigung. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein.

Liegen noch keine Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen.

Erbringt eine Institution, die der Durchführung einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer dient, ihre Leistungen für Versicherte von mehreren Versicherern, kann für die Versicherten eine einheitliche Prämie festgelegt werden.

Die Entschädigung an Dritte nach Artikel 63 des Gesetzes darf die Kosten nicht übersteigen, die dem Versicherer für die dem Dritten übertragenen Aufgaben entstehen würden.

Die Entschädigung zählt zu den Verwaltungskosten des Versicherers. Sie darf den Versicherten nicht als Prämienermässigung weitergegeben werden.

Ist bei Krankheit oder Unfall die Leistungspflicht der Unfallversicherung nach UVG¹⁰⁵ oder der Militärversicherung zweifelhaft, so hat der Krankenversicherer auf das Ersuchen des Unfallversicherers, der Militärversicherung oder der versicherten Person hin die bei ihm versicherten Leistungen vorläufig auszurichten. Er darf sie bei voller Wahrung seiner Rückerstattungsrechte auch von sich aus vorläufig ausrichten.

Ist eine Person bei mehreren Krankenversicherern für Taggeld versichert, so ist jeder dieser Versicherer vorleistungspflichtig.

Wird bei Vorleistung durch den Krankenversicherer der Fall vom Unfallversicherer oder von der Militärversicherung endgültig übernommen, so erstattet dieser Versicherer dem Krankenversicherer die von ihm ausgerichteten Leistungen im Rahmen seiner gesetzlichen Leistungspflicht zurück.

Übernimmt die Invalidenversicherung einen Fall, für welchen der Krankenversicherer Pflegekosten bezahlt hat, so erstattet sie ihm diese Kosten zurück, sofern sie darüber zur Zeit der Erledigung des Falles Kenntnis hat.

Bei Vorleistung durch den Krankenversicherer haben die anderen Sozialversicherer den Leistungserbringern eine allfällige Differenz zwischen dem für sie geltenden Tarif und dem vom Krankenversicherer angewandten Tarif nachzuzahlen.

Hat der Krankenversicherer Leistungserbringern aufgrund seiner Tarife mehr vergütet, als aufgrund der für die anderen Versicherungen geltenden Tarife geschuldet gewesen wäre, so haben ihm die Leistungserbringer die Differenz zurückzuerstatten.

Hat der Krankenversicherer anstelle eines anderen Sozialversicherers zu Unrecht Leistungen ausgerichtet oder hat dies ein anderer Sozialversicherer anstelle des Krankenversicherers getan, so muss der entlastete Versicherer den Betrag, um den er entlastet wurde, dem anderen Versicherer rückvergüten, höchstens jedoch bis zu seiner gesetzlichen Leistungspflicht.

Sind mehrere Krankenversicherer rückvergütungsberechtigt oder rückvergütungspflichtig, so bemisst sich ihr Anteil nach den Leistungen, die sie erbracht haben oder hätten erbringen sollen.

Der Rückvergütungsanspruch erlischt fünf Jahre nach der Ausrichtung der Leistung.

In laufenden Versicherungsfällen sorgt der weiterhin leistungspflichtige Versicherer für die Ausrichtung der Leistungen nach den für ihn geltenden Vorschriften. Er informiert die versicherte Person darüber.

Hätte die versicherte Person bei einer sachgerechten Behandlung des Falles höhere Geldleistungen empfangen, als ihr ausgerichtet wurden, so vergütet ihr der rückvergütungspflichtige Versicherer die Differenz. Dies gilt auch dann, wenn das Versicherungsverhältnis inzwischen aufgelöst wurde.

Der rückvergütungspflichtige Versicherer erstattet den Leistungserbringern eine allfällige Differenz zwischen dem Tarif, den der rückvergütungsberechtigte Versicherer angewandt hat, und dem Tarif, der für ihn selber gilt.

Hat der rückvergütungsberechtigte Versicherer mehr erstattet, als aufgrund der für den rückvergütungspflichtigen Versicherer geltenden Tarife geschuldet gewesen wäre, müssen die Leistungserbringer dem rückvergütungsberechtigten Versicherer die Differenz zurückerstatten.

Erlässt ein Krankenversicherer oder eine andere Sozialversicherung eine Verfügung, welche die Leistungspflicht des anderen Versicherers berührt, so ist die Verfügung auch dem anderen Versicherer zu eröffnen. Der andere Versicherer kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person.

Erhebt eine andere Sozialversicherung gegen eine Verfügung Einsprache oder Beschwerde, so ist der versicherten Person die Einsprache durch den verfügenden Versicherer, die Beschwerde durch die Beschwerdeinstanz zur Vernehmlassung zuzustellen. Die versicherte Person kann Parteirechte wahrnehmen. Gefällte Entscheide entfalten auch für sie Rechtswirkung.