IV-Rundschreiben Nr. 381 / Vergütung der intensiven Frühintervention bei Kindern mit frühkindlichem Autismus

Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Sozialversicherungen BSV Geschäftsfeld Invalidenversicherung Sach- und Geldleistungen

21. Dezember 2018

IV-Rundschreiben Nr. 381

Vergütung der intensiven Frühintervention bei Kindern mit frühkindlichem Autismus Zur Behandlung von frühkindlichem Autismus wurden in den USA verschiedene intensive verhaltens- und entwicklungstherapeutische Methoden der Frühintervention entwickelt (in der Regel mehr als 20 Stunden pro Woche, idealerweise bei Vorschulkindern). Die Interventionen sind multimodal, d. h. sie beinhalten sowohl medizinische (psycho-, ergo- und physiotherapeutische Behandlungselemente) als auch pädagogisch-therapeutische Massnahmen (z. B. logopädische sowie klinische und schulische heilpädagogische Behandlungselemente und Früherziehungsmassnahmen). Einige Zentren in der Schweiz haben basierend auf diesen Grundlagen entsprechende Behandlungsmethoden aufgebaut.

Die Invalidenversicherung (IV) übernahm seit 2014 einen Beitrag an die im Rahmen der Intensivbehandlung bei frühkindlichem Autismus durchgeführten medizinischen Massnahmen, sofern die Behandlung in einem der sechs Autismuszentren, die mit dem BSV eine Vereinbarung getroffen haben, durchgeführt wurde. Diese Kostenübernahme war befristet bis Ende 2018. Ziel dieser Pilotphase war die Beantwortung der Frage, ob diese Art der Behandlung wirksam ist. Die Modalitäten der Vergütung durch die IV wurden in den IV- Rundschreiben Nr. 344 und 357 erläutert.

Die Wirksamkeit der Intensivbehandlung konnte im Rahmen eines Forschungsberichts grundsätzlich nachgewiesen werden (der Bericht zur Evaluation der intensiven Frühintervention ist verfügbar unter: https://www.admin.ch/gov/de/start/dokumentation/medienmitteilungen.msg-id- 72537.html). Allerdings sind noch einige Fragen zu dieser Therapieform offen, unter anderem die gemeinsame Finanzierung mit den Kantonen, siehe dazu Bericht des Bundesrats «Autismus-Spektrum-Störungen» vom 17. Oktober 2018, S. 26; https://www.newsd.admin.ch/newsd/message/attachments/54035.pdf)

In Anbetracht der noch offenen Fragen hat das BSV entschieden, das bis 2018 befristete Projekt im Rahmen eines Pilotversuchs nach Art. 68quater IVG von 2019 bis 2022 weiterzuführen. Dies ermöglicht weitere Diskussionen mit den Kantonen im Hinblick auf eine Ko-Finanzierung. Während dieser Zeit kann die Therapie der betroffenen Kinder fortgesetzt werden. Ab dem 1. Januar 2019 werden Anerkennung und Finanzierung der intensiven Frühintervention durch die IV mit der Verordnung des BSV über den Pilotversuch «Intensive Frühintervention bei Kindern mit frühkindlichem Autismus» vom 17. Oktober 2018 geregelt (SR 831.201.74).

1. Vorgehen

Die Eltern müssen bei der IV-Stelle ein Gesuch einreichen und angeben, welches Zentrum sie für die intensive Frühintervention ausgewählt haben. Anschliessend prüft die IV-Stelle das Vorliegen eines Geburtsgebrechens und kontrolliert, ob die Versicherungsvoraussetzungen erfüllt sind. Sie prüft auch, ob die Bedingungen für die Vergütung der Intensivbehandlung (s. u.) gegeben sind. Wenn die IV-Stelle den Antrag

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gutheisst, erlässt sie eine Mitteilung, ansonsten eine Ablehnungsverfügung. Die Vorlagen sind im Textkatalog verfügbar.

2. Voraussetzungen für die Vergütung der Intensivbehandlung

Die Fallpauschale wird unter folgenden Voraussetzungen vergütet: 1. Die Intensivbehandlung wird in einem der Zentren durchgeführt, welche mit dem BSV eine auf der Verordnung über den Pilotversuch basierende Vereinbarung unterzeichnet haben. Jedes Behandlungszentrum erhält von der ZAS eine eigene Identifikationsnummer für die Rechnungsstellung. Die Adressen der zugelassenen Zentren sind auf dem Internet unter folgender Adresse verfügbar: https://www.ahv- iv.ch/de/Extranet/IV/Tarife-und-Verzeichnisse. Wenn eine Vereinbarung mit einem neuen Zentrum unterzeichnet wird, wird die Liste aktualisiert und die IV-Stellen werden informiert. 2. Die Eltern des Kindes mit frühkindlichem Autismus haben einen Antrag gestellt und sich bereit erklärt, sich aktiv und unentgeltlich an der Behandlung zu beteiligen, die verlangten Informationen zu liefern und die Auswertung der Daten über ihr Kind zu akzeptieren. Sie bestätigen ausserdem, während der Dauer der Intensivphase des Pilotversuches auf andere autismusspezifische medizinische Massnahmen zu verzichten. Die Eltern müssen diese Bedingungen mit ihrer Unterschrift bestätigen. 3. Mit dem unterschriebenen Anmeldeformular ist eine ärztliche Indikation (Arztbericht) für die Intensivbehandlung bei frühkindlichem Autismus einzureichen. 4. Die Diagnose frühkindlicher Autismus (GgV-Ziffer 405, ICD-10 F84.0) wurde von einem Facharzt oder einer Fachärztin für Neuropädiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Kinder- und Jugendpsychotherapie oder Entwicklungspädiatrie gestellt. Die fachärztliche Zweitmeinung, die für die Teilnahme am Projekt 2014–2018 noch vorausgesetzt wurde, ist nicht mehr nötig.

3. Vergütung der Intensivbehandlungen

Pauschale in der Höhe von 45 000 Franken pro Fall Wie in der ersten Projektphase erfolgt die Vergütung durch die IV in Form einer für alle Zentren einheitlichen Pauschale von Fr. 45 000.00 pro Fall.

Vergütungsmodalitäten Die Fallpauschale wird ab 1. Januar 2019 von der IV vergütet und in Tranchen ausbezahlt. Vor der Auszahlung der nächsten Rate fordert die IV-Stelle beim entsprechenden Autismuszentrum einen kurzen Bericht oder ein Verlaufsprotokoll zum Fortschritt der Intensivbehandlung an. Die Rechnungsstellung erfolgt nach folgendem Zeitplan: Variante 1: kurze, stationäre Intensivbehandlungen − 50 % der Fallpauschale: bei Behandlungsbeginn − 25 % der Fallpauschale: nach einem Jahr − 25 % der Fallpauschale: nach Abschluss der zweijährigen Nachsorge

Bei einem Abbruch der Behandlung werden die nachfolgenden Tranchen jeweils nicht mehr bezahlt.

Variante 2: länger dauernde, ambulante Intensivbehandlungen − 1. Tranche: 25 % der Fallpauschale: bei Behandlungsbeginn − 2. Tranche: 25 % der Fallpauschale: nach 6 Monaten − 3. Tranche: 25 % der Fallpauschale: nach 1 Jahr − 4. Tranche: 25 % der Fallpauschale nach Abschluss der Intensivbehandlung

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Bei Abbruch der Intensivbehandlung werden die nachfolgenden Tranchen jeweils nicht mehr bezahlt. Beginnt eine Intensivbehandlung beispielsweise im Januar und wird sie im Juni abgebrochen, so erhält das Zentrum nur die erste Tranche; bricht das Kind die Therapie hingegen erst im Juli ab, so erhält das Zentrum auch die zweite Tranche der Fallpauschale.

4. Vergütung der akzessorischen Leistungen

Ab dem 1. Januar 2019 kann die IV neben den Pauschalen auch die Kosten für die nachfolgend aufgeführten akzessorischen Leistungen übernehmen. Die Eltern können die Reisekosten gemäss Art. 51 Abs. 1 IVG und Art. 90 IVV in Rechnung stellen, sofern das Zentrum keinen gemeinschaftlichen Transportdienst zur Verfügung stellt.

Bei auswärtiger Verpflegung und Unterkunft vergütet die IV für die Verpflegung die Beiträge nach Art. 90 Abs. 4 Bst. a und b IVV und für die Unterkunft die ausgewiesenen notwendigen Kosten, höchstens aber den Betrag nach Art. 90 Abs. 4 Bst. c IVV.

Die IV übernimmt auch die Kosten für die Erst- bzw. Initialdiagnostik, die entweder von einem am Projekt teilnehmenden Autismuszentrum oder von einer Fachärztin beziehungsweise einem Facharzt durchgeführt wird. Diese diagnostischen Verfahren werden separat nach Tarmed (ärztliche Leistungen) beziehungsweise nach den Standardansätzen der Tarifverträge (Leistungen von Psycho-, Ergo- und Physiotherapeut/innen) sowie nach den gängigen Tarifen für Leistungen pädagogisch-therapeutischer Fachpersonen entschädigt.

Die Kosten für das Verfassen der vom BSV oder von der IV-Stelle eingeforderten Berichte werden ebenfalls von der IV übernommen; sie werden nach Tarmed (ärztliche Leistungen) beziehungsweise nach den Standardansätzen der Tarifverträge (Leistungen von Psycho-, Ergo- und Physiotherapeut/innen) und nach den gängigen Tarifen für Leistungen pädagogisch-therapeutischer Fachpersonen entschädigt.

Die Anreisezeit ins Autismuszentrum zwecks Intensivbehandlung oder ärztlicher Konsultation im Zusammenhang mit der Intensivbehandlung sowie die Zeit für die Durchführung einer Intensivbehandlung zu Hause, kann nicht über den Intensivpflegezuschlag abgerechnet werden.

Sind neben der Intensivbehandlung bei einem Kind mit frühkindlichem Autismus im Zusammenhang mit der Diagnose auch Medikamente notwendig, so kann die IV-Stelle die Kosten mit einer separaten Verfügung übernehmen, sofern ein Kausalzusammenhang zwischen dem frühkindlichen Autismus und dem Medikamentenbedarf besteht. Die Kosten für ärztliche Konsultationen im Zusammenhang mit der Autismus-Diagnose, die ausserhalb des Zentrums stattfinden (Referenz-Kinderarzt oder -Kinderpsychiater), können von der IV übernommen werden, wenn hierfür eine separate Verfügung erlassen wird.

5. Verlängerung

Gemäss neuer Verordnung kann die Frühintervention in begründeten Fällen über die Dauer von zwei Jahren hinaus verlängert werden. Die Verlängerung wird nur gewährt, wenn sie von einer Fachärztin oder einem Facharzt schriftlich und mit ausreichender Begründung eingereicht wird. Die Behandlung kann um höchstens ein Jahr verlängert werden, längstens aber bis zum Übertritt des Kindes in die obligatorische Schule (Kindergarten und Primarschule). Eine Verlängerung ist möglich, wenn das Kind lang krank war und die Therapie unterbrochen werden musste, oder wenn die Therapie einen begleiteten Übertritt des Kindes in die Schule ermöglichen würde. Die IV- Stelle prüft, ob dem Antrag auf Verlängerung stattgegeben werden kann. Wenn sie den Antrag gutheisst, erlässt die IV-Stelle eine Mitteilung, ansonsten eine Ablehnungsverfügung. Die Verlängerung kann eine tiefere Intensität vorweisen als die zwei ersten Jahre. Sie wird deshalb separat mit höchstens Fr. 1000.00 pro Monat vergütet.

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Die Pauschale wird für jeden vollen Behandlungsmonat gezahlt.

6. Laufende Behandlungsfälle

In Zentren, die mit dem BSV bereits eine Vereinbarung abgeschlossen haben

Kinder, die bereits in einem der sechs Zentren behandelt wurden, die mit dem BSV eine Vereinbarung hatten, können weiter am Pilotprojekt teilnehmen und ihre Therapie in diesem Rahmen fortsetzen. Die Eltern müssen jedoch eine Verlängerung der Behandlung beantragen und sich bereit erklären, die Bedingungen der neuen Verordnung über den Pilotversuch «Intensive Frühintervention bei Kindern mit frühkindlichem Autismus» einzuhalten. Das heisst, sie müssen sich aktiv und unentgeltlich an der Behandlung beteiligen, die verlangten Informationen liefern, die Auswertung der Daten über ihr Kind akzeptieren und während der Dauer der Intensivphase des Pilotversuches auf andere autismusspezifische medizinische Massnahmen verzichten. Sie haben nur Anspruch auf die Zahlung der noch nicht gezahlten Tranche. Wenn die ambulante Langzeitbehandlung beispielsweise seit September 2017 läuft, bezahlt die IV- Stelle nur die letzte Tranche.

Für Kinder, die bereits im FIAS-Zentrum in Muttenz behandelt worden sind, erfolgt die Zahlung der ausstehenden Raten weiterhin nach den Bestimmungen des IV-Rundschreibens Nr. 357.

In den anderen Zentren Kinder, die vor dem Inkrafttreten der Verordnung bereits in Zentren ohne Vereinbarung mit dem BSV mit der Therapie begonnen haben, können am Pilotprojekt teilnehmen, sobald das BSV eine Vereinbarung mit dem betreffenden Zentrum unterzeichnet hat. Auch in diesem Fall werden nur die verbleibenden Tranchen ausbezahlt. Wenn ein Kind also seit Januar 2018 in Behandlung ist und der Leistungserbringer per 1. März 2019 anerkannt wird, kann nach Abschluss der Therapie nur die vierte Tranche gezahlt werden kann.

7. Verwendung des Leistungscodes 916

Für die Verfügung der Intensivbehandlung bei frühkindlichem Autismus muss die IV-Stelle zwingend den Leistungscode 916 verwenden.

8. Fakturierungsmodalitäten

Die Rechnungsstellung erfolgt direkt durch das Autismuszentrum, wenn möglich in elektronischer Form. Ist dies nicht möglich, muss das Zentrum Papierrechnungen verwenden, die den gleichen Aufbau und dasselbe Layout haben wie das Standardformular des Forums Datenaustausch (http://www.forum-datenaustausch.ch/de/xml-standards- formulare/release-45451/generelle-rechnung-45/). Das Zentrum muss zudem die folgenden Tarifpositionen verwenden:

• 916.01 Behandlungspauschale: Fr. 11 250.00, Intensivphase
• 916.02 Monatspauschale: Fr. 1000.00, Verlängerung

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