IV-Rundschreiben Nr. 394 / Kinderspitex-Leistungen nach Artikel 13 IVG in Verbindung mit Artikel 14 IVG

Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Sozialversicherungen BSV Geschäftsfeld Invalidenversicherung Sach- und Geldleistungen

12. Dezember 2019

IV-Rundschreiben Nr. 394

Kinderspitex-Leistungen nach Artikel 13 IVG in Verbindung mit Artikel 14 IVG 1

Das vorliegende Rundschreiben ist eine Aktualisierung des IV-Rundschreibens Nr. 362 vom 23. März 2017 und berücksichtigt Änderungen im Leistungskatalog, die bereits mit dem IV-Rundschreiben Nr. 384 vom 9. Januar 2019 kommuniziert wurden.

Zusätzlich zu den bislang aufgelisteten Leistungen der Abklärung/Beratung und Behand- lung/Untersuchung, die überprüft und teilweise angepasst wurden, können neu auch Leistungen der medizinischen Überwachung geltend gemacht werden. Diese sind unterteilt in Leistungen der medizi- nischen Kurzzeitüberwachung und der medizinischen Langzeitüberwachung. Damit wird die im IV- Rundschreiben 362 mit «Situationen, in welchen während 24 Stunden pro Tag mit medizinischen Not- fallinterventionen zu rechnen ist» beschriebene Leistung nun inhaltlich definiert und der Entscheid des Bundesgerichts 9C_299/2016 bez. der Limitierung der anrechenbaren Zeit für medizinische Behand- lungspflege umgesetzt.

Aufgrund des Bundesgerichtsurteils BGE 136 V 209, das folgendes festhielt (Regeste): Bei Hauspfle- ge vorgenommene Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, stellen keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV dar, sondern begründen gegebenenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag (E. 7 und 10) wurde eine abschliessen- de Liste derjenigen Leistungen im Bereich der Kinderspitex erstellt, welche nach Artikel 13 bzw. 14 IVG als medizinische Massnahmen von der IV übernommen werden. Ab dem 1. Januar 2020 werden diese in vier Kategorien unterteilt:

1. Massnahmen der Abklärung und Beratung

2. Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 1

3. Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 2: Kurzzeitüberwachung

4. Massnahmen der Langzeitüberwachung

Die Liste der medizinischen Massnahmen umfasst diejenigen Massnahmen, die von einer Spitexorga- nisation zulasten der IV erbracht werden können, ausser die Eltern oder andere Bezugspersonen übernehmen diese Leistungen freiwillig im Rahmen ihrer Kapazitäten und Fähigkeiten.

Die nachfolgenden Tabellen enthalten alle diese Massnahmen mit den dazugehörigen Zeitwerten.

1 Ersetzt das IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017

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Unter Artikel 13 bzw. 14 IVG anrechenbare medizinische Massnahmen im Bereich Kinderspitex

1. Massnahmen der Abklärung und Beratung maximal anrechenbarer Zeitaufwand

1.1 Abklärung und Dokumentation des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten

(versicherte Person vP) oder der Patientin (vP) und Planung der notwendigen Massnahmen (=Pflegediagnosen und Pflegeziele) zusammen mit dem Arzt / der Ärztin und der vP und 8 Stunden bei neuem Pflegefall und / oder Revision eventuell weiteren involvierten Diensten (inklusive Wiederholungsabklärung und telefonische Arztvisite).

1.2 Beratung und Instruktion der vP sowie der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit der Erkrankung, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte. Instruktion in Pflegeverrichtungen und Vornahme der notwendigen Kontrollen. Die Instruktionsleistungen sind detailliert zu dokumentieren.

ab Pflegebeginn zu Hause insgesamt 45 Stunden in den ersten 3 Monaten danach 35 Stunden pro Jahr

1.3 Koordinative Massnahmen im Rahmen hochkomplexer und gleichzeitig sehr instabiler

6 Stunden pro Woche

Pflegesituationen.

Koordinativ bedeutet: Direkte Kontakte zwischen Pflegenden und Arzt oder medizinischen Hilfspersonen zur Koordination der medizinischen Behandlung.

Hochkomplex bedeutet: i.d.R sind mehrere Spezialärzte involviert.

Instabil bedeutet: Laufend bedeutende Änderung des Pflegeaufwandes.

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2. Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 1 maximal anrechenbarer Zeitaufwand

Beurteilung des Allgemeinzustandes (inkl. Vitalzeichen) 10 Minuten pro Einsatz

Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken 20 Minuten (bei ZVK 40 Minuten) pro Entnahme

Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen,

60 Minuten pro Einsatz

Absaugen)

Einführen von Sonden und / oder Kathetern und die damit verbundenen medizinischen

35 Minuten pro Einsatz

Massnahmen

Medizinische Massnahmen bei enteraler oder parenteraler Ernährung, inkl. Vorbereitung und enteral: 75 Minuten pro Einsatz Durchführung parenteral: 165 Minuten pro Tag

Medizinische Massnahmen bei Peritonealdialyse 120 Minuten pro Einsatz

Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten

45 Minuten pro Einsatz (bis 10 verschiedene

per oral, subkutan, intramuskulär, anal, transdermal, Abgabe Medikamente per Sonde Medikamente), darüber nach effektivem Aufwand pro Tag mit Begründung

60 Minuten pro Medikament plus 45 Minuten für

intravenös, Kurzinfusionen jedes weitere i/v Medikament

Transfusionen, Virostatika, Zytostatika 2 Stunden pro Einsatz

Hautprobleme

Überwachung und Beurteilung bei im Vordergrund stehenden komplexen Hautproblemen inkl.

60 Minuten pro Einsatz

medizinischer Behandlung von Wunden, Körperhöhlen, Stomapflege etc.

Epidermolysis bullosa 120 Minuten pro Einsatz

Medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit Therapiebädern bei komplexen Hautproblemen 30 Minuten pro Einsatz

Medizinische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung 60 Minuten pro Einsatz

Antrag durch den behandelnden Arzt in Symptomkontrolle und entsprechende medizinische Massnahmen in palliativen und palliativ- Zusammenarbeit mit der involvierten terminalen Situationen Pflegefachperson

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3. Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 2: Kurzzeitüberwachung

(klinisches Assessment) medizinische Kurzzeitüberwachung Krankheitsbild; Medizinische Indikation ORGANSYSTEM Problematik / Risiken Dauer in Stunden (Auswahl) Drohender Atemstillstand Akute Atemregulationsstörung, ATMUNG Atemwegsbehinderung Atemwegsobstruktion, Diffusionsstörung,

0.25 - 1.0 pro Tag

Ateminsuffizienz Atempumpenschwäche, Thoraxwandproblematik Aspirationsgefahr Herzstillstand Rhythmusstörung, Hypoplasie, HERZ Herzinsuffizienz Missbildungen, Wartepatient für 0.5 - 1.5 pro Tag Rhythmusstörung Transplantation oder Operation Hypoxischer Zustand

Status epilepticus Krämpfe, Atemstillstand, Rhabdomyolyse

Therapierefraktäre Krämpfe, Verhindern von auslösenden Epilepsie Faktoren ZENTRALES UND Dystoniekrisen Hohes Fieber, Krämpfe, Apnoen PERIPHERES Atemstillstand durch Zusammenziehen des Fokale Spasmen bei CP 0.5 - 1.5 pro Tag NERVENSYSTEM Schlundes Hirndruck, Tumor, Hydrocephalus, Bewusstseinstrübung metabolische Entgleisung Störung des veg. Nervensystems, zentrales Autonome Dysfunktion Fieber, Untertemperatur, Herz- Kreislaufstörung (Blutdruck / Puls) Metabolische Krisen Entgleisung, akute Krise bezgl.: Glucose (Hunger, Erbrechen, (Ketose), Elektrolyte, Ammoniak, Protein, STOFFWECHSEL Stress) Lipide etc. 0.5 - 1.5 pro Tag Akute Krise bezgl.: Nebenniere, Endokrinologische Krisen Schilddrüse, Hypophyse Krise bezgl.: Flüssigkeits- und NIERE Akute Niereninsuffizienz 0.5 pro Tag Elektrolythaushalt

LEBER Akute Leberinsuffizienz Blutgerinnungsstörung, Leberkoma 0.5 pro Tag

Akute Infektion Sepsis, Pneumonie IMMUNSYSTEM UND HÄMATOLOGISCHES Akute Abstossung Abstossungsreaktion mit Organdysfunktion 0.5 - 1.5 pro Tag SYSTEM Akute Blutung Lebens- oder organbedrohliche Blutung Schwerer Erkennen der akuten Magenfüllung (Luft, therapierefraktärer Reflux Magensaft) Akute Schwere VERDAUUNG Nahrungsmittelunverträg- 0.5 pro Einsatz, maximal 6mal pro Tag Nahrungsmittelumstellungen (parenterale lichkeit, Teilumstellung, klinische Ernährung) Resorptionsstörung, Malabsorbtion

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4. Massnahmen der medizinischen

Langzeitüberwachung Langzeitüberwachung Ermittlung der Punktezahl für die Bestimmung Krankheitsbild; Medizinische Indikation des Überwachungs-aufwandes gemäss ORGANSYSTEM Problematik / Risiken (Auswahl) separater Risiko-/Bedarfsanalyse unter Beachtung der geltenden Kumulationsregeln

Drohender Atemstillstand Formular "Einschätzung medizinische Atemregulationsstörung, Akute Langzeitüberwachung" ATMUNG Atemwegsobstruktion, Diffusionsstörung, Atemwegsbehinderung Atempumpenschwäche, Einschätzung medizinische Langzeitüberwachung Name, Vorname: Geburtsdatum: Datum des Spitex-Fragebogens / der Verordnung: 00.01.1900 00.01.1900

Ausprägung

Ateminsuffizienz Thoraxwandproblematik 1 Relevante Pflegediagnosen NANDA Gewichtung Beschreibung

Abgenommene Energie-Reserven führen dazu, nicht in der leicht (Zutreffendes ankreuzen)

mittel schwer

Lage zu sein, eine selbständige Atmung aufrechtzuerhalten, welche zur Lebenserhaltung erforderlich ist.

Bedeutung / Auswirkungen: Verminderung des Atemzugsvolumens, Abnahme des Sauerstoff-Partialdruckes (pO2) mit folgender Hypoxie, Anstieg des Beeinträchtigte Spontanatmung 00033 Kohlendioxidpartialdruckes (pCO2) mit folgender Hyperkapnie

Status epilepticus Krämpfe, Atemstillstand, Rhabdomyolyse 1.1 3 (Beatmung) Kinder können ohne Beatmung/CPAP-Therapie nicht genügend atmen, sie müssen in ihrer Atmung maschinell unterstützt werden. Risikogruppen: alle körperlichen und/oder kognitiven, resp. zerebralen Erkrankungen, welche zu verminderter Atemkraft (Atempumpen-Schwäche) oder vermindertem Atemantrieb (wie bei der zentralen Hyopoventilation) führen. Domäne4

Therapierefraktäre Krämpfe, Verhindern von auslösenden Inspiration/Exspiration, die nicht zu einer ausreichenden Belüftung der Lungen führen.

Bedeutung / Auswirkungen: Verminderter in- und exspiratorischer Druck, Dyspnoe, Brady- / Tachypnoe.

Epilepsie Faktoren 1.2 Unwirksamer Atemvorgang 00032 Kinder müssen beatmet werden und/oder sie bedürfen einer Sauerstofftherapie und weiteren Massnahmen der Atemtherapie. Risikogruppen: Deformationen der Atemwege, des Brustkorbes, (muskuloskeletale Beeinträchtigungen), neuromuskuläre oder

Dystoniekrisen Hohes Fieber, Krämpfe, Apnoen schwere neurologische Beeinträchtigungen (Hirnverletzungen/- Missbildungen, kognitive Störungen).

ZENTRALES UND Domäne4

Atemstillstand durch Zusammenziehen des Unfähigkeit, Sekrete oder Verlegungen/Obstruktionen der Atemwege zu beseitigen und die Atemwege frei zu halten.

PERIPHERES Fokale Spasmen bei CP Bedeutung / Auswirkungen: Kinder sind nicht in der Lage, ihr Sekret selber abzuhusten, selber zu schlucken.

Schlundes Die Kinder müssen deshalb oral/nasal und/oder invasiv via eine

00031 Trachealkanüle abgesaugt werden.

1.3 Unwirksame Atemwegsclearance 3

Risikogruppen: Kinder mit Trachealkanüle, Kinder mit

NERVENSYSTEM ineffizientem Husten- und Schluckvorgang (z.Bsp. bei neuromuskulären Erkrankungen, bei kognitiven Beeinträchtigungen), Kinder mit übermässiger und/oder

Hirndruck, Tumor, Hydrocephalus, zähflüssiger Sekretion aus oberen und unteren Atemwegen).

Bewusstseinstrübung Domäne11 Überschüssige oder zu geringe Sauerstoffanreicherung und/oder Kohlendioxidausscheidung an der alveolokapillären

metabolische Entgleisung Membran.

Bedeutung / Auswirkungen: Abnahme des Sauerstoff- Partialdruckes (pO2) mit folgender Hypoxie, Anstieg des Kohlendioxidpartialdruckes (pCO2) mit folgender Hyperkapnie

00030 Die Kinder benötigen zusätzlichen Sauerstoff, Inhalationen,

1.4 Beeinträchtigter Gasaustausch 3

atemunterstützende Massnahmen etc.

Störung des veg. Nervensystems, zentrales Risikogruppen: Kinder mit Veränderungen der kleinen Atemwege (Bronchioli) oder des Lungengewebes mit chronischer Lungenerkrankung. Kinder mit gewissen Herzfehlern (Shuntvitien, Lungenhochdruck etc).

Autonome Dysfunktion Fieber, Untertemperatur, Herz- Domäne3 Risiko eines ungenügenden Angebots an Luft zum Einatmen, welches die Gesundheit beeinträchtigen könnte

Bedeutung / Auswirkungen: die oberen Atemwege im

Kreislaufstörung (Blutdruck / Puls) Schlund/Kehlkopfbereich sind verlegt mit Folgen von Hypoxie und Hyperkapnie bei Persistenz. Die Kinder können an eigenem Sekret (Pooling) und oder an der Nahrung / an Erbrochenem ersticken. 00036 1.5 Erstickungsgefahr 3 Risikogruppen: Verletzungen, Erkrankungen und Missbildungen im Bereich der oberen Atemwege und oder im Mund-/Schlund- Bereich. Beeinträchtigung der motorischen Funktionen im Mund-/Hals-/Kehlkopfbereich z.B. neurogene Schluckstörungen. Schluckstörungen kombiniert mit pathologischem Reflux (Mageninhalt fliesst in Schlundbereich hoch) und/oder bei habituellem vermehrtem Erbrechen.

Domäne11

Risiko, dass feste oder flüssige Stoffe und/oder Sekrete aus

00039 dem Magen-Darmtrakt oder Mund-Rachen-Raum in die

1.6 Aspirationsgefahr 2

Metabolische Krisen Entgleisung, akute Krise bezgl.: Glucose 1.7 Verminderte Herzleistung Domäne11

00029 Trachea oder Bronchien gelangen, welche die Gesundheit beeinträchtigen könnten.

Das vom Herzen ausgeworfene Blut genügt den metabolischen Anforderungen des Körpers nicht.

(Hunger, Erbrechen, (Ketose), Elektrolyte, Ammoniak, Protein, Domäne4

Risiko einer Veränderung des Serum-Elektrolyt-Spiegels, die

00195 die Gesundheit beeinträchtigen könnte (endokrine Störung,

1.8 Gefahr eines Elektrolytungleichgewichts 3

beeinträchtigte Regulationsmechanismen, renale Störung,

STOFFWECHSEL Erbrechen)

Stress) Lipide etc. 1.9 Blutungsgefahr Domäne2

00206 Risiken einer Reduzierung des Blutvolumens, welche die Gesundheit beeinträchtigen könnte. Domäne11 00004 Risiko des Eindringens und die Vermehrung pathogener

1.10 Infektionsgefahr 2

Domäne11 Organismen, welche die Gesundheit beeinträchtigen können.

Metabolische Krisen (Hunger, Erbrechen, Stress): Entgleisung, akute Krise bez.: Glucose (Ketose), Elektrolyte, Ammoniak, Gefahr von metaboloischen und Protein, Lipide etc.

1.11 Nicht-NANDA 3

endokrinologischen Krisen Endokrinologische Krise: Akute Krise bez.: Nebenniere, Schilddrüse, Hypophyse

Akute Krise bezgl.: Nebenniere, Status Epilepticus: Krämpfe, Atemstillstand, Rhabdomyolyse

Endokrinologische Krisen Therapierefraktäre Epilepsie: Krämpfe, Verhindern von auslösenden Faktoren Dystonie-Krisen: Hohes Fieber, Krämpfe, Apnoen

Schilddrüse, Hypophyse 1.12 Gefahr von cerebralen und neurologischen Krisen Nicht-NANDA 3 Fokale Spasmen bei CP: Atemstillstand durch Zusammenziehen des Schlundes Autonome Dysfunktion: Störung des veg. Nervensystems, zentrales Fieber, Untertemperatur, Herzverlangsamung, Pulsverlangsamung

Herzstillstand Totale Punktzahl Bereich 1

Rhythmusstörung, Hypoplasie, Ergänzende Pflegediagnosen Ausprägung

2 NANDA Gewichtung Beschreibung

Kind/Jugendliche (Zutreffendes ankreuzen)

HERZ Herzinsuffizienz 2.1 Mangelernährung 00002

2 Nährstoffzufuhr, die den Stoffwechselbedarf nicht deckt.

leicht mittel schwer

Missbildungen, Wartepatient für Domäne2

Risiko einer Verminderung des intravaskulären, interstitiellen

Rhythmusstörung 00028 2.2 Gefahr eines Flüssigkeitsdefizits 3 und/oder intrazellulären Flüssigkeitsvolumens, welche die Gesundheit beeinträchtigen könnte Domäne2

Transplantation oder Operation 2.3 Gefahr eines Flüssigkeitsüberschusses 00026 Domäne2

3 Erhöhte isotonische Flüssigkeitsretention.

Hypoxischer Zustand

Erläuterungen zu den Tabellen:

Die Bezeichnung „pro Einsatz“ meint die zeitlich ununterbrochene Präsenz bei der versicherten Per- son (von der Begrüssung bis zur Verabschiedung). Sofern medizinisch notwendig, sind auch mehrere Einsätze pro Tag möglich.

Bei der Bedarfserhebung soll mit Hilfe der obenstehenden Liste der effektive Zeitaufwand für diejeni- gen Leistungen ermittelt werden, die im vorliegenden Einzelfall aus medizinischer Sicht durch die Spi- tex tatsächlich erbracht werden müssen. Bei den Leistungen ist der maximal anrechenbare Zeitauf- wand als Obergrenze oder als Bandbreite angegeben. Diese Werte berücksichtigen auch bereits sehr schwierige und aufwändige Pflegesituationen und dürfen nur in Ausnahmefällen mit spezieller Be- gründung überschritten werden. In den allermeisten Fällen sollte der effektive Pflegeaufwand unter der angegebenen Obergrenze liegen. In den Zeitwerten ist der Aufwand für die Pflegedokumentation inbegriffen. Es besteht in keinem Fall ein Anspruch auf pauschale Anrechnung der angegebenen Zeitwerte.

Die aufgeführten Zeiten bezeichnen den maximalen Aufwand, der pro Einzelleistung anfallen kann, wenn die Leistung alleinig durchgeführt wird. Bei der Kombination von mehreren Leistungen muss berücksichtigt werden, dass gewisse Leistungen parallel durchgeführt werden können. Die einzelnen, pro Leistung anrechenbaren Zeiten können deshalb nicht einfach addiert werden, sondern es ist unter Berücksichtigung möglicher Parallelbehandlungen die notwendige Präsenzzeit der medizinischen Fachperson zu bestimmen.

Die Beurteilung der Pflegeerfordernisse durch die IV-Stellen soll durch die obenstehende Liste unter- stützt werden. Der erhobene Pflegeaufwand entspricht demjenigen Zeitaufwand, den die Spitex ma- ximal in Rechnung stellen darf. Der Elternanteil wird nicht berücksichtigt, sondern im IV- Abklärungsverfahren festgehalten. Änderungen des freiwilligen Elternanteils an medizinischen Mass- nahmen führen zu einer Anpassung der Verfügung.

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Gegenüber dem IV-Rundschreiben Nr. 362 sind zwei neue Kategorien dazugekommen:

• Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 2: medizinische Kurzzeitüberwa- chung: Die medizinische Kurzzeitüberwachung ist ein ausführliches Assessment über eine bestimmte Zeitspanne (pro Tag oder pro Woche) zur Beurteilung des Allgemeinzustandes des Kindes/Jugendlichen. Dies vor allem mit dem Ziel, dass Anzeichen einer Zustands- Verschlechterung möglichst frühzeitig erkannt und entsprechende Massnahmen sofort einge- leitet werden können. Ein Anspruch auf medizinische Kurzzeitüberwachung besteht, wenn ei- ne oder mehrere der in der Spitex-Bedarfserhebung unter Punkt «3. Massnahmen der Unter- suchung und Behandlung 2: medizinische Kurzzeitüberwachung» aufgeführten Problemati- ken/Risiken vorliegen.

• Massnahmen der medizinischen Langzeitüberwachung: Unter der medizinischen Lang- zeitüberwachung versteht man die Pflege von Kindern/Jugendlichen, bei welchen jederzeit ei- ne lebensbedrohliche oder gesundheitsgefährdende Situation auftreten kann, welche das In- tervenieren durch eine medizinische Fachperson erfordert. Ein Anspruch auf medizinische Langzeitüberwachung besteht, wenn mindestens eine relevante Pflegediagnose im Bereich 1 des Formulars «Einschätzung medizinische Langzeitüberwachung», die eine Gewichtung 3 hat, mit der Ausprägung «schwer» vorliegt.

Das für die Abklärung des Leistungsanspruchs bislang verwendete Formular «Spitex-Fragebogen / Verordnung» wurde überarbeitet, mit den neuen Leistungen der medizinischen Kurz- und Langzeit- überwachung ergänzt und neu als «Spitex-Bedarfserhebung (mit ärztlicher Spitex-Anordnung)» be- zeichnet. Es enthält alle unter Artikel 13 bzw. 14 IVG anrechenbaren medizinischen Massnahmen im Bereich Kinderspitex.

Da die Bedarfserhebung für die medizinische Kurz- und Langzeitüberwachung anspruchsvoll ist, gibt es dazu als Hilfestellung das «Handbuch: Einstufung der Leistungen der medizinischen Überwa- chung». Es erklärt die Handhabung der neuen Formulare und den Ablauf beim Beantragen von medi- zinischen Spitexleistungen. Das Handbuch ist zusammen mit der «Spitex-Bedarfserhebung» und den FAQ (Frequently Asked Questions) auf https://sozialversicherungen.admin.ch/de/f/5634 öffentlich aufgeschaltet.

Zur Spitex-Bedarfserhebung gehören zwei weitere Formulare:

Formular «Einschätzung medizinische Langzeitüberwachung»: Sofern der Bedarf für medizinische Langzeitüberwachung ausgewiesen ist, ermittelt die Spitex mit Hilfe dieses For- mulars den Umfang der medizinischen Langzeitüberwachung und beantragt die ermittelten Stunden bei der IV-Stelle unter Beilage der Bedarfsabklärung und der individuellen Pflegepla- nung.
Ärztliche Spitex-Anordnung: Damit die Anordnung von medizinischen Spitexleistungen ein- heitlich erfolgt, soll dafür nur noch dieses Formular verwendet werden. Es hat Formelbezüge zur «Spitex-Bedarfserhebung» und übernimmt somit automatisch die in der «Spitex- Bedarfserhebung» ermittelten Werte.

Die «Spitex-Bedarfserhebung» muss in jedem Fall bei erstmaligen Gesuchen (vorwiegend für Kinder bei/nach einem Spitalaufenthalt) bei der zuständigen IV-Stelle wenn möglich im Voraus eingereicht werden. Die Absicht der «Spitex-Bedarfserhebung» ist, dass in einem ersten Schritt die verantwortli- chen Ärzte/Pflegedienstleitungen in den Spitälern zusammen mit den betroffenen Eltern klären, in welchem Ausmass zuhause Massnahmen notwendig sein werden und welchen Teil davon die Eltern übernehmen. Hernach bestätigt die Spitexorganisation mit ihrer Unterschrift auf demselben Formular, dass sie der entsprechenden Aufgabenteilung zustimmt und den erforderlichen Bedarf decken wird/kann.

Bei jeder Hilflosenentschädigung/Intensivpflegezuschlag (HE/IPZ)-Abklärung vor Ort soll bei vorlie- gendem Antrag auf Spitexleistungen auch gleichzeitig eine Spitexabklärung vor Ort gemacht werden.

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Dabei ist zu beachten, dass die gleiche Leistung nicht zweimal berücksichtigt werden darf. Konkret heisst dies, dass die Spitexleistungen von der IPZ-Zeit abgezogen werden sollen. Langzeitfälle und aufwändige Fälle sollten vor Ort abgeklärt werden, sofern die Aktenlage nicht eindeutig und klar ist. Ein Spitexeinsatz von mehr als 3 Monaten gilt als Langzeitfall und ein Spitexeinsatz von mehr als 14 Stunden/Woche bzw. 2 Stunden/Tag gilt als aufwändiger Fall.

Berechnen der Höhe des IPZ, wenn ein Anspruch auf Langzeitüberwachung besteht

Da während der Langzeitüberwachung auch Leistungen erbracht werden, die sonst im Rahmen des IPZ erbracht würden, muss der IPZ anteilsmässig gekürzt werden. Dabei ist wie folgt vorzugehen: Man bestimmt zunächst den Anteil der Langzeitüberwachung an 24 Stunden (einem ganzen Tag). Wenn also z.B. 8 Stunden Langzeitüberwachung zugesprochen wurden, beträgt dieser Anteil ein Drit- tel (33,3333%). Der effektiv für den IPZ ermittelte Zeitaufwand wird dann um diesen Anteil (ein Drittel) der für die medizinische Langzeitüberwachung zugesprochenen Stunden (= 2 Stunden 40 Minuten) gekürzt.

Beispiel: Es wurden 10 Stunden Langzeitüberwachung zugesprochen, der Kürzungsfaktor beträgt also 10/24 (= 0.4166 oder 41.66%, was 4 Stunden 10 Minuten entspricht). Der effektiv für den IPZ ermittel- te Zeitaufwand beträgt 7 Stunden 15 Minuten, minus 4 Stunden 10 Minuten ergibt 3 Stunden 05 Minu- ten. Damit verliert der Versicherte den Anspruch auf den IPZ.

Diese Regelung gilt nur, wenn ein Anspruch auf Leistungen der Langzeitüberwachung besteht. Die Kurzzeitüberwachung wird vom IPZ nicht abgezogen.

Prüfen des Antrags auf Spitexleistungen in der IV-Stelle

Grundsätzlich werden die Leistungen mit der «Spitex-Bedarfserhebung» in der gleichen Art und Weise wie bisher von der Spitex beantragt und von der IV-Stelle geprüft. Der Bedarf ist zu dokumentieren, damit er für die IV-Stelle nachvollziehbar wird. Dazu muss für die beantragten Leistungen in der Spi- tex-Bedarfserhebung das Feld «Beschrieb» ausgefüllt und/oder die individuelle Pflegeplanung beige- legt werden.

Die IV-Stelle prüft,

ob der Antrag mit den offiziellen Formularen (Spitex-Bedarfserhebung) eingereicht wurde;
ob die beantragten Massnahmen nachvollziehbar begründet werden und konsultiert ggf. den Regionalärztlichen Dienst (RAD). Insbesondere bei einem Antrag auf Langzeitüberwachung ist die Begründung für diejenigen Pflegediagnosen, welche von der Spitex mit der Ausprägung «schwer» bewertet wurden, detailliert zu prüfen und es ist in der Regel der RAD zu konsultie- ren;
ob bei einem Antrag auf Langzeitüberwachung die Bedarfsabklärung und die individuelle Pfle- geplanung der Spitex-Bedarfserhebung beigelegt wurden;
ob die Kumulationsregeln eingehalten wurden und korrigiert den Antrag ggf. entsprechend;
ob der Antrag Einfluss auf HE, IPZ oder Assistenzbeitrag (AB) hat.

Wird medizinische Langzeitüberwachung beantragt, sind in der Spitex-Bedarfserhebung auch die zu erbringenden «Massnahmen der Abklärung und Beratung» sowie die «Massnahmen der Untersu- chung und Behandlung 1» in der Spalte «Beschrieb» zu deklarieren. Können diese während der me- dizinischen Langzeitüberwachung durchgeführt werden, erübrigt sich die Angabe des Zeitaufwandes. Wird bei diesen Leistungen hingegen ein Zeitaufwand angegeben, bedeutet dies, dass sie nicht wäh- rend der medizinischen Langzeitüberwachung erbracht werden können. Dies muss durch die Spitex aber begründet werden, damit dieser Aufwand zusätzlich berücksichtigt werden kann.

Alle von der IV-Stelle nicht zugesprochenen medizinischen Leistungen, die von der Kinderspitex er- bracht werden, gehen nicht zulasten der Invalidenversicherung. Solche Leistungen können aber im Rahmen der medizinischen Langzeitüberwachung erbracht werden, sofern die Überwachungstätigkeit

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dadurch nicht beeinträchtigt wird. Diese Leistungen haben keinen Einfluss auf den von der IV zu ver- gütenden Zeitaufwand, können davon also auch nicht in Abzug gebracht werden. Werden während der medizinischen Langzeitüberwachung allerdings Leistungen der Grundpflege erbracht, die einen Einfluss auf die Höhe von HE/IPZ/AB haben, sind diese Leistungen bei der Bemessung von HE/IPZ/AB zu berücksichtigen (vgl. anteilmässiger Abzug oben).

Bei der Verrechnung von Verbrauchsmaterial gelten die Höchstansätze der Mittel- und Gegenstände- liste (MiGeL) im Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung des KVG. Die im Rahmen der HE und des IPZ anrechenbaren Leistungen sind im Kreisschreiben über Invalidität und Hilflosigkeit (KSIH) aufgeführt. Dazu zählt insbesondere die dauernde persönliche Überwachung (Kapitel 5.2.2.2 KSIH bzw. Artikel 39 Absatz 3 IVV), für welche es kein medizinisches Fachpersonal braucht und die somit nicht als medizinische Kurz- oder Langzeitüberwachung gilt.

Der Entscheid über die Zusprache der von der IV maximal zu bezahlenden Leistungen der Kinderspit- exorganisation obliegt alleine der zuständigen IV-Stelle. Dem Antrag der Spitex ist nur soweit zu fol- gen, wie der Bedarf transparent und nachvollziehbar ausgewiesen, dokumentiert und begründet wur- de. Bei der Zusprache der Leistungen ist die individuelle Pflegesituation angemessen zu berücksichti- gen.

In der Verfügung bzw. Mitteilung an die Versicherten ist der von der IV zu übernehmende Aufwand für «Abklärung und Beratung» sowie «Untersuchung und Behandlung, inkl. Kurz- und Langzeitüberwa- chung» separat anzugeben. Bei «Abklärung und Beratung» wird der Aufwand für die gesamte Verfü- gungsdauer aufgeführt. Alle anderen Massnahmen sind pro Kalenderwoche zu verfügen (Systematik: siehe ärztliche Spitex-Anordnung). Bei der Rechnungskontrolle ist darauf zu achten, dass diese bei- den Kategorien ebenfalls separat ausgewiesen und mit der jeweils richtigen Tarifziffer abgerechnet werden.

Tarifziffern für Spitexleistungen nach Artikel 13 bzw. 14 IVG

Zur Verrechnung der medizinischen Spitexleistungen ist der Tarifvertrag zwischen dem Verband Spi- tex Schweiz, dem Verband Association Spitex privée Suisse ASPS und der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK), der Militärversicherung (MV) und der Invalidenversicherung (IV) vom 1. Juli 2018, in Kraft getreten am 1. Januar 2019, anwendbar.

In den Ausführungsbestimmungen zum Tarifvertrag wird in Artikel 1 Absatz 5 noch der „Spitex- Fragebogen / Verordnung für die Spitex-Behandlungspflege“ erwähnt. Ab 1. Januar 2020 ist stattdes- sen die neue Spitex-Bedarfserhebung zu verwenden.

Die Leistungen der Abklärung und Beratung werden mit der Tarifziffer 53301 «a) Massnahmen der Abklärung und Beratung, IV-Versicherte, pro 5 Minuten» abgerechnet.

Die Leistungen der «Untersuchung und Behandlung 1», der «Untersuchung und Behandlung 2: medi- zinische Kurzzeitüberwachung» sowie die «Massnahmen der medizinischen Langzeitüberwachung» werden mit der Tarifziffer 53303 «b) Massnahmen der Untersuchung und Behandlung, IV-Versicherte, pro 5 Minuten» abgerechnet.

Alle Ausführungen dieses IV-Rundschreibens gelten (mit Ausnahme des anwendbaren Tarifs) sinn- gemäss auch für Leistungen, die von selbständig-tätigen Pflegefachpersonen gemäss dem Tarifver- trag zwischen dem Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger SBK und der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK), der Militärversicherung (MV) und der Invalidenversiche- rung (IV) vom 25. Oktober 1999, in Kraft seit 1. Januar 2000, erbracht und abgerechnet werden.

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Koordination mit der Krankenversicherung

Die Leistungskoordination unter Sozialversicherern ist in Artikel 63-69 ATSG geregelt. Die Koordi- nationsregeln sind je nach Leistungsart (medizinische Massnahmen, HE/IPZ) unterschiedlich.

Bei medizinischen Massnahmen (Behandlungspflege) müssen von der IV grundsätzlich die gesamten notwendigen Sachleistungen vollständig übernommen werden. Die Krankenkasse kann höchstens prüfen, ob gleichartige Leistungen doppelt vergütet werden, also sowohl von der IV als auch von der Krankenkasse.

Grundpflegeleistungen: HE und IPZ 2 sind lediglich ein Beitrag an die Kosten der Grundpflege. Für die finanzielle Beteiligung eines anderen Kostenträgers gibt es hier also Raum. HE und IPZ werden un- abhängig von etwaigen Krankenkassenleistungen ausgerichtet. Es besteht keine Koordinationsregel zwischen HE/IPZ IV und Leistungen der Grundpflege der KV. In Betracht fällt jedoch eine Kürzung der KV-Leistungen wegen Überentschädigung (Artikel 69 ATSG, BGE 125 V 297, 127 V 94). Eine allfälli- ge Überentschädigung ist durch die Krankenkasse zu prüfen, da diese ggf. für die durch HE und IPZ nicht gedeckten Kosten der Grundpflege aufkommt.

Von der Leistungskoordination ist die Vorleistungspflicht zu unterscheiden. Die KV ist gegenüber der IV vorleistungspflichtig, wenn die Leistungspflicht noch nicht formell geklärt ist (Artikel 70 Absatz 2 littera a ATSG). Die Krankenkasse muss bis zum Vorliegen der IV-Verfügung für die Krankenpflege- kosten Gutsprache erteilen oder Zahlungen leisten (Artikel 113 KVV). Die Rückerstattung erfolgt nach Artikel 71 ATSG.

Übergangsbestimmungen

1. Neuanmeldungen sind nach dem vorliegenden IV-Rundschreiben zu beurteilen, selbst wenn Leis- tungen für die Zeit vor Inkrafttreten dieses IV-Rundschreibens zu beurteilen sind.

2. Laufende Leistungszusprachen werden auf Antrag der versicherten Person nach dem vorliegenden IV-Rundschreiben überprüft und allenfalls angepasst.

Dieses IV-Rundschreiben tritt am 1. Januar 2020 in Kraft.

2 Der IPZ kann zum Teil auch Behandlungspflegeleistungen decken, deswegen muss eine Koordination mit den

Spitexleistungen stattfinden.

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