IV-Rundschreiben Nr. 394 / Kinderspitex-Leistungen nach Artikel 13 IVG in Verbindung mit Artikel 14 IVG
Dipartimento federale dell’interno DFI Ufficio federale delle assicurazioni sociali UFAS Ambito Assicurazione invalidità Prestazioni in natura e pecuniarie
12 dicembre 2019
Lettera circolare AI n. 394
Prestazioni Spitex per bambini giusta l’articolo 13 LAI in combinato disposto con l’articolo 14 LAI 1
La presente lettera circolare è un aggiornamento della lettera circolare AI n. 362 del 23 marzo 2017. Gli adeguamenti tengono conto delle modifiche nell’elenco delle prestazioni, comunicate nella lettera circolare AI n. 384 del 9 gennaio 2019.
Oltre alle prestazioni già presenti nell’elenco (valutazione e consulenza, esami e cure), che sono state riesaminate e in parte adeguate, è ora possibile conteggiare anche le prestazioni di sorveglianza me- dica, che si suddividono in sorveglianza medica di breve e di lunga durata. Le novità sono la definizio- ne del contenuto della prestazione descritta nella lettera circolare AI n. 362 con l’espressione «situa- zioni in cui bisogna prevedere 24 ore su 24 eventuali interventi d’urgenza» e l’applicazione della DTF 9C_299/2016 riguardo alla limitazione del tempo computabile per la fornitura di cure mediche.
In base alla sentenza del Tribunale federale DTF 136 V 209 del 7 luglio 2010, secondo la quale (rege- sto) «Le misure messe in atto per la cura a domicilio, la cui esecuzione non richiede alcuna qualifica professionale di natura sanitaria, non costituiscono dei provvedimenti sanitari ai sensi dell’art. 13 cpv. 1 in relazione con l’art. 14 cpv. 1 lett. a LAI e l’art. 2 cpv. 3 OIC, ma possono dar luogo, se del caso, a un assegno per grandi invalidi e a un supplemento per cure intensive (consid. 7 e 10)», è stato allestito un elenco esaustivo delle prestazioni Spitex per bambini prese a carico dall’AI in quanto prov- vedimenti sanitari giusta gli articoli 13 e 14 LAI. Dal 1° gennaio 2020, queste saranno suddivise in quattro categorie:
1. Valutazione e consulenza
2. Esami e cure 1
3. Esami e cure 2: sorveglianza medica di breve durata
4. Sorveglianza medica di lunga durata
L’elenco dei provvedimenti sanitari comprende le prestazioni che possono essere dispensate da un’organizzazione Spitex a carico dell’AI, salvo se i genitori o altre persone di riferimento le forniscono su base volontaria nei limiti delle loro disponibilità e capacità.
La tabella seguente presenta tutte queste prestazioni con i relativi valori di tempo massimo computa- bile.
1 Sostituisce la lettera circolare AI n. 362 del 23 marzo 2017.
DFI UFAS Lettera circolare AI n. 394 / Prestazioni Spitex per bambini giusta l’articolo 13 LAI in combinato disposto con l’articolo
14 LAI (Valida dal 01.01.2020)
Provvedimenti sanitari riconosciuti secondo gli articoli 13 e 14 LAI nell’ambito del servizio Spi- tex per bambini
1. Valutazione e consulenza Tempo massimo computabile
1.1 Valutazione e documentazione del bisogno di cure e dell’ambiente in cui vive la persona assicurata e pianificazione dei provvedimenti necessari (= diagnosi infermieristiche e 8 ore per ogni nuovo caso di cura e/o per ogni obiettivi) in collaborazione con il medico, la persona assicurata ed eventualmente altri servizi revisione coinvolti (compresi valutazioni successive e consulti medici telefonici).
1.2 Consulenza e istruzione della persona assicurata e degli ausiliari non professionisti per l’esecuzione delle cure, segnatamente per quanto concerne il modo di affrontare la malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego di apparecchi medici. Istruzione concernente le cure da prodigare ed esecuzione dei controlli necessari. Per quanto concerne l’istruzione, le prestazioni da fornire vanno documentate in modo dettagliato.
All’inizio delle cure a casa, complessivamente 45 ore nei primi 3 mesi In seguito 35 ore all’anno
1.3 Provvedimenti di coordinamento in situazioni di cura molto complesse e nel contempo
6 ore alla settimana
molto instabili.
«Coordinamento» significa: contatto diretto tra chi presta le cure e il personale medico (medici o infermieri) per il coordinamento delle cure mediche.
«Molto complesse» significa che, generalmente, sono coinvolti diversi medici specialisti.
«Instabili» significa che l'onere di cura subisce continuamente importanti mutamenti.
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2. Esami e cure 1 Tempo massimo computabile
Valutazione dello stato di salute generale (compreso il controllo dei segni vitali) 10 minuti per intervento
Prelievo di materiale per esame di laboratorio 20 minuti per prelievo (in caso di CVC: 40 min.)
Provvedimenti di terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi
60 minuti per intervento
respiratori semplici, aspirazione)
Posa di sonde e/o cateteri e conseguenti provvedimenti sanitari 35 minuti per intervento
Provvedimenti sanitari per la somministrazione enterale o parenterale di soluzioni nutritive, Enterale: 75 minuti per intervento comprese la preparazione e l’esecuzione Parenterale: 165 minuti al giorno
Provvedimenti sanitari in caso di dialisi peritoneale 120 minuti per intervento
Preparazione e somministrazione di medicamenti
45 minuti per intervento (fino a 10 medicamenti
Per via orale, sottocutanea, intramuscolare, anale, transcutanea o per sonda differenti); oltre 45 minuti, conteggiare il tempo effettivo al giorno motivando il superamento
60 minuti per il primo medicamento, 45 minuti per
Per via intravenosa, perfusione breve ogni altro medicamento somministrato per via intravenosa Trasfusioni, virostatici e citostatici 2 ore per intervento
Problemi della pelle
Sorveglianza e valutazione in caso di prevalenti gravi problemi della pelle, comprese la medicazione di
60 minuti per intervento
piaghe e cavità del corpo, le cure per pazienti con stoma ecc.
Epidermolisi bullosa 120 minuti per intervento
Provvedimenti sanitari per bagni medicinali in caso di gravi problemi della pelle 30 minuti per intervento
Provvedimenti sanitari in caso di turbe dell’evacuazione urinaria o intestinale 60 minuti per intervento
Secondo richiesta del medico curante d'intesa con il Controllo dei sintomi e provvedimenti sanitari nella fase palliativa e palliativa-terminale personale infermieristico che assiste la persona assicurata
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Sorveglianza di breve durata
3. Esami e cure 2: sorveglianza medica di breve durata (valutazione clinica)
Quadro clinico; indicazione medica SISTEMA DI ORGANI Problema / Rischi Durata in ore (esempi) Rischio di arresto respiratorio Disturbi della regolazione della SISTEMA Ostruzione acuta delle vie respirazione, ostruzione delle vie RESPIRATORIO respiratorie respiratorie, disturbi della diffusione, 0,25–1 ore al giorno Insufficienza respiratoria insufficienza della pompa respiratoria, problema alla parete toracica Rischio di aspirazione Arresto cardiaco Disturbi del ritmo, ipoplasia, malformazioni, SISTEMA CARDIACO Insufficienza cardiaca paziente in attesa di trapianto od 0,5–1,5 ore al giorno Aritmia operazione Condizioni ipossiche
Stato di male epilettico Crampi, arresto respiratorio, rabdomiolisi
Epilessia resistente alla Crampi, evitare fattori scatenanti terapia Crisi di distonia Febbre alta, crampi, apnee SISTEMA NERVOSO Spasmi focali in caso di Arresto respiratorio da contrazione della CENTRALE E paralisi cerebrale faringe 0,5–1,5 ore al giorno PERIFERICO Pressione cerebrale, tumore, idrocefalia, Obnubilamento disturbo metabolico Disturbo del sistema nervoso vegetativo, febbre centrale, ipotermia, disturbi Disfunzione autonomica cardiovascolari (pressione sanguina / polso) Disturbi, crisi acute concernenti: glucosio Crisi metaboliche (fame, (chetosi), elettroliti, ammoniaca, proteine, vomito, stress) SISTEMA METABOLICO lipidi ecc. 0,5–1,5 ore al giorno Crisi acute concernenti: surrene, tiroide, Crisi endocrinologiche ipofisi Crisi relative alla concentrazione di liquidi e SISTEMA RENALE Insufficienza renale acuta 0,5 ore al giorno di elettroliti
SISTEMA EPATICO Insufficienza epatica acuta Disturbi dell’emostasi, coma epatico 0,5 ore al giorno
Infezione acuta Sepsi, polmonite SISTEMA Reazione di rigetto con disfunzione IMMUNITARIO E Rigetto acuto dell’organo 0,5–1,5 ore al giorno SISTEMA Emorragia rischiosa per la vita o per gli EMATOLOGICO Emorragia acuta organi Grave riflusso resistente Riconoscimento del riempimento acuto dello alla terapia stomaco (aria, succhi gastrici)
Grave intolleranza SISTEMA DIGESTIVO Cambiamento dell’alimentazione (passaggio 0,5 ore per intervento, al massimo 6 ore al giorno alimentare acuta, disturbi parziale all’alimentazione parenterale, dell'assorbimento, nutrizione clinica) malassorbimento
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4. Sorveglianza medica di lunga durata Sorveglianza di lunga durata
Determinazione del numero di punti per Quadro clinico; indicazione medica determinare l'onere di sorveglianza in base SISTEMA DI ORGANI Problema / Rischi (esempi) all’analisi separata dei rischi e del bisogno tenendo conto delle regole di cumulo
Rischio di arresto Disturbi della regolazione della Modulo «Valutazione del bisogno di respiratorio SISTEMA Ostruzione acuta delle vie respirazione, ostruzione delle vie sorveglianza medica di lunga durata» RESPIRATORIO respiratorie respiratorie, disturbi della diffusione, Einschätzung medizinische Name, Vorname: 0
insufficienza della pompa respiratoria, Geburtsdatum: 00.01.1900 Langzeitüberwachung Datum des Spitex-Fragebogens / der Verordnung: 00.01.1900
Insufficienza respiratoria Ausprägung
1 Relevante Pflegediagnosen NANDA Gewichtung Beschreibung
(Zutreffendes ankreuzen)
problema alla parete toracica leicht mittel schwer Abgenommene Energie-Reserven führen dazu, nicht in der Lage zu sein, eine selbständige Atmung aufrechtzuerhalten, welche zur Lebenserhaltung erforderlich ist.
Bedeutung / Auswirkungen: Verminderung des Atemzugsvolumens, Abnahme des Sauerstoff-Partialdruckes (pO2) mit folgender Hypoxie, Anstieg des
Stato di male epilettico Crampi, arresto respiratorio, rabdomiolisi Beeinträchtigte Spontanatmung 00033 Kohlendioxidpartialdruckes (pCO2) mit folgender Hyperkapnie 1.1 3 (Beatmung) Kinder können ohne Beatmung/CPAP-Therapie nicht genügend atmen, sie müssen in ihrer Atmung maschinell unterstützt werden. Risikogruppen: alle körperlichen und/oder kognitiven, resp. zerebralen Erkrankungen, welche zu verminderter Atemkraft (Atempumpen-Schwäche) oder vermindertem Atemantrieb (wie bei der zentralen Hyopoventilation) führen.
Epilessia resistente alla Domäne4 Inspiration/Exspiration, die nicht zu einer ausreichenden
Crampi, evitare fattori scatenanti Belüftung der Lungen führen.
Bedeutung / Auswirkungen: Verminderter in- und
terapia exspiratorischer Druck, Dyspnoe, Brady- / Tachypnoe. Kinder müssen beatmet werden und/oder sie bedürfen einer Sauerstofftherapie und weiteren Massnahmen der 00032
1.2 Unwirksamer Atemvorgang 3 Atemtherapie.
Risikogruppen: Deformationen der Atemwege, des Brustkorbes,
Crisi di distonia Febbre alta, crampi, apnee (muskuloskeletale Beeinträchtigungen), neuromuskuläre oder schwere neurologische Beeinträchtigungen (Hirnverletzungen/-
SISTEMA NERVOSO Missbildungen, kognitive Störungen).
Spasmi focali in caso di Arresto respiratorio da contrazione della Domäne4 Unfähigkeit, Sekrete oder Verlegungen/Obstruktionen der
CENTRALE E Atemwege zu beseitigen und die Atemwege frei zu halten.
Bedeutung / Auswirkungen: Kinder sind nicht in der Lage, ihr
paralisi cerebrale faringe Sekret selber abzuhusten, selber zu schlucken. Die Kinder müssen deshalb oral/nasal und/oder invasiv via eine
00031 Trachealkanüle abgesaugt werden.
PERIFERICO
1.3 Unwirksame Atemwegsclearance 3
Risikogruppen: Kinder mit Trachealkanüle, Kinder mit ineffizientem Husten- und Schluckvorgang (z.Bsp. bei neuromuskulären Erkrankungen, bei kognitiven
Pressione cerebrale, tumore, idrocefalia, Beeinträchtigungen), Kinder mit übermässiger und/oder zähflüssiger Sekretion aus oberen und unteren Atemwegen).
Obnubilamento Domäne11 Überschüssige oder zu geringe Sauerstoffanreicherung
disturbo metabolico und/oder Kohlendioxidausscheidung an der alveolokapillären Membran.
Bedeutung / Auswirkungen: Abnahme des Sauerstoff- Partialdruckes (pO2) mit folgender Hypoxie, Anstieg des
Disturbo del sistema nervoso vegetativo, Kohlendioxidpartialdruckes (pCO2) mit folgender Hyperkapnie
00030 Die Kinder benötigen zusätzlichen Sauerstoff, Inhalationen,
1.4 Beeinträchtigter Gasaustausch 3
atemunterstützende Massnahmen etc. Risikogruppen: Kinder mit Veränderungen der kleinen Atemwege (Bronchioli) oder des Lungengewebes mit
febbre centrale, ipotermia, disturbi chronischer Lungenerkrankung. Kinder mit gewissen Herzfehlern (Shuntvitien, Lungenhochdruck etc).
Disfunzione autonomica Domäne3
cardiovascolari (pressione sanguina / Risiko eines ungenügenden Angebots an Luft zum Einatmen, welches die Gesundheit beeinträchtigen könnte
Bedeutung / Auswirkungen: die oberen Atemwege im Schlund/Kehlkopfbereich sind verlegt mit Folgen von Hypoxie
polso) und Hyperkapnie bei Persistenz. Die Kinder können an eigenem Sekret (Pooling) und oder an der Nahrung / an Erbrochenem ersticken. 00036 1.5 Erstickungsgefahr 3 Risikogruppen: Verletzungen, Erkrankungen und Missbildungen im Bereich der oberen Atemwege und oder im Mund-/Schlund- Bereich. Beeinträchtigung der motorischen Funktionen im Mund-/Hals-/Kehlkopfbereich z.B. neurogene Schluckstörungen. Schluckstörungen kombiniert mit pathologischem Reflux (Mageninhalt fliesst in Schlundbereich hoch) und/oder bei habituellem vermehrtem Erbrechen.
Domäne11
Risiko, dass feste oder flüssige Stoffe und/oder Sekrete aus
Disturbi, crisi acute concernenti: glucosio
00039 dem Magen-Darmtrakt oder Mund-Rachen-Raum in die
1.6 Aspirationsgefahr 2
Trachea oder Bronchien gelangen, welche die Gesundheit beeinträchtigen könnten.
Crisi metaboliche (fame, Domäne11
00029 Das vom Herzen ausgeworfene Blut genügt den metabolischen
(chetosi), elettroliti, ammoniaca, proteine,
1.7 Verminderte Herzleistung 3
Anforderungen des Körpers nicht. Domäne4
vomito, stress) Risiko einer Veränderung des Serum-Elektrolyt-Spiegels, die
00195 die Gesundheit beeinträchtigen könnte (endokrine Störung,
1.8 Gefahr eines Elektrolytungleichgewichts 3
SISTEMA METABOLICO beeinträchtigte Regulationsmechanismen, renale Störung,
lipidi ecc. Erbrechen) Domäne2
00206 Risiken einer Reduzierung des Blutvolumens, welche die
1.9 Blutungsgefahr 2
Gesundheit beeinträchtigen könnte. Domäne11 00004 Risiko des Eindringens und die Vermehrung pathogener
1.10 Infektionsgefahr 2
Domäne11 Organismen, welche die Gesundheit beeinträchtigen können.
Metabolische Krisen (Hunger, Erbrechen, Stress): Entgleisung, akute Krise bez.: Glucose (Ketose), Elektrolyte, Ammoniak, Gefahr von metaboloischen und Protein, Lipide etc.
1.11 Nicht-NANDA 3
endokrinologischen Krisen Endokrinologische Krise: Akute Krise bez.: Nebenniere,
Crisi acute concernenti: surrene, tiroide, Schilddrüse, Hypophyse
Crisi endocrinologiche Status Epilepticus: Krämpfe, Atemstillstand, Rhabdomyolyse Therapierefraktäre Epilepsie: Krämpfe, Verhindern von auslösenden Faktoren
ipofisi Dystonie-Krisen: Hohes Fieber, Krämpfe, Apnoen Gefahr von cerebralen und Fokale Spasmen bei CP: Atemstillstand durch Zusammenziehen
1.12 Nicht-NANDA 3
neurologischen Krisen des Schlundes Autonome Dysfunktion: Störung des veg. Nervensystems, zentrales Fieber, Untertemperatur, Herzverlangsamung,
Arresto cardiaco Pulsverlangsamung
Totale Punktzahl Bereich 1
Disturbi del ritmo, ipoplasia, malformazioni, Ergänzende Pflegediagnosen Ausprägung
2 NANDA Gewichtung Beschreibung
SISTEMA CARDIACO Kind/Jugendliche
Insufficienza cardiaca (Zutreffendes ankreuzen)
leicht mittel schwer
paziente in attesa di trapianto od 00002
2.1 Mangelernährung 2 Nährstoffzufuhr, die den Stoffwechselbedarf nicht deckt.
Domäne2
Aritmia Risiko einer Verminderung des intravaskulären, interstitiellen 00028 2.2 Gefahr eines Flüssigkeitsdefizits 3 und/oder intrazellulären Flüssigkeitsvolumens, welche die
operazione Gesundheit beeinträchtigen könnte Domäne2 00026 2.3 Gefahr eines Flüssigkeitsüberschusses 3 Erhöhte isotonische Flüssigkeitsretention.
Condizioni ipossiche Domäne2
Spiegazioni concernenti le tabelle
Con l’indicazione «per intervento» si intende il periodo di presenza ininterrotta presso la persona assi- curata (dall’arrivo alla partenza). Se necessario da un punto di vista medico, sono possibili anche più interventi al giorno.
Durante la rilevazione del bisogno occorre determinare, con l’ausilio dell’elenco summenzionato, il tempo richiesto nel caso specifico per le prestazioni che dal punto di vista medico devono essere ef- fettivamente fornite da Spitex. Il tempo massimo computabile per ogni prestazione è indicato come limite massimo o intervallo. Questi valori tengono già conto di situazioni molto difficili e dispendiose in termini di tempo e possono quindi essere oltrepassati solo in casi eccezionali con motivazione specia- le. In massima parte il carico effettivo delle cure dovrebbe essere inferiore al limite fissato. Nei valori indicati è compreso anche il tempo necessario per completare l’incarto. In nessun caso si ha diritto al computo forfetario dei valori indicati.
Questi valori costituiscono il tempo massimo per la fornitura separata di ogni singola prestazione. Se si combinano diverse prestazioni, bisogna considerare che alcune di esse possono essere fornite parallelamente. I tempi computabili per le singole prestazioni non possono quindi essere semplice- mente sommati. Il periodo di tempo in cui è necessaria la presenza di personale medico va pertanto determinato tenendo conto delle cure che possono essere prodigate parallelamente.
Gli uffici AI devono valutare il bisogno di cure con l’ausilio dell’elenco summenzionato. L’onere di cura rilevato è il tempo massimo computabile da parte di Spitex. Esso non include la parte assunta dai genitori, che viene determinata nella procedura di accertamento AI. Mutamenti nei provvedimenti sani- tari assunti su base volontaria dai genitori comportano un adeguamento della decisione.
Rispetto alla lettera circolare AI n. 362 sono presenti due nuove categorie.
DFI UFAS Lettera circolare AI n. 394 / Prestazioni Spitex per bambini giusta l’articolo 13 LAI in combinato disposto con l’articolo
14 LAI (Valida dal 01.01.2020) 5/9
• Esami e cure 2: sorveglianza medica di breve durata La sorveglianza medica di breve durata è una valutazione approfondita dello stato di salute generale del minorenne su un determinato periodo (giorno o settimana). L’obiettivo principale consiste nel riconoscere il prima possibile i segni di un eventuale peggioramento e nell’adottare immediatamente i provvedimenti necessari. Il diritto a una sorveglianza medica di breve durata sussiste soltanto se si presenta almeno uno dei problemi/rischi rilevanti di cui al- la sezione «3. Esami e cure 2: sorveglianza medica di breve durata» della «Rilevazione del bisogno di prestazioni Spitex».
• Sorveglianza medica di lunga durata Per sorveglianza medica di lunga durata si intendono le cure fornite a minorenni per i quali in qualsiasi momento può insorgere una situazione potenzialmente mortale o pericolosa per la salute che necessita dell’intervento di personale medico. Il diritto a una sorveglianza medica di lunga durata sussiste soltanto se almeno una delle diagnosi infermieristiche rilevanti con una ponderazione 3 di cui alla sezione 1 del modulo «Valutazione del bisogno di sorveglianza me- dica di lunga durata» è di forte intensità.
L’attuale modulo «Questionario Spitex / Prescrizione» per la valutazione del diritto alle prestazioni finora utilizzato è stato rielaborato con l’aggiunta delle nuove prestazioni di sorveglianza medica di breve e di lunga durata. La sua nuova denominazione è «Rilevazione del bisogno di prestazioni Spitex (con prescrizione medica Spitex)». Il documento contiene tutti i provvedimenti sanitari riconosciuti secondo gli articoli 13 e 14 LAI nell’ambito del servizio Spitex per bambini.
Data la complessità della rilevazione del bisogno di sorveglianza medica di breve e di lunga durata, è stato redatto quale ausilio un «Manuale per la classificazione delle prestazioni di sorveglianza medi- ca», che spiega il nuovo modulo e la procedura per la presentazione della richiesta di prestazioni me- diche Spitex. Il manuale, il modulo e le FAQ (Frequently Asked Questions) sono disponibili sul sito https://sozialversicherungen.admin.ch/it/f/5634.
Il modulo per la rilevazione del bisogno di prestazioni Spitex include due ulteriori moduli.
Modulo «Valutazione del bisogno di sorveglianza medica di lunga durata»: se il bisogno della sorveglianza medica è comprovato, Spitex valuta con l’ausilio di questo modulo l’entità di tale bisogno e inoltra all’ufficio AI competente la richiesta di assunzione dei costi per le ore ri- levate, allegando la valutazione del bisogno e il piano di cura individuale.
Prescrizione medica Spitex: affinché la prescrizione di prestazioni mediche Spitex sia ese- guita in modo uniforme occorre utilizzare il modulo in questione, che contiene formule con rin- vii alla «Rilevazione del bisogno Spitex» e ne riprende quindi automaticamente i valori.
In caso di prima richiesta (principalmente per i minorenni durante o dopo un ricovero in ospedale), il modulo «Rilevazione del bisogno di prestazioni Spitex» va possibile dapprima inoltrato all’ufficio AI competente. L’obiettivo è di permettere ai medici e ai responsabili delle cure in ospedale di chiarire con i genitori in che misura sarà necessario attuare provvedimenti a casa e che parte sarà assunta da loro. Infine, con la firma del modulo l’organizzazione Spitex approva la relativa ripartizione dei compiti e conferma di potere coprire il bisogno di cure necessario.
Nell’ambito dell’accertamento sul posto concernente l’assegno per grandi invalidi (AGI) o il supple- mento per cure intensive (SCI), in caso di richiesta di prestazioni Spitex deve essere effettuato con- temporaneamente anche un sopralluogo del servizio Spitex, tenendo presente che non è ammesso conteggiare due volte una stessa prestazione. Concretamente ciò significa che le prestazioni Spitex devono essere dedotte dal tempo conteggiato per il SCI. Per i casi di lunga durata (più di tre mesi) e i casi onerosi (più di 14 ore alla settimana o di 2 ore al giorno) è sempre necessario effettuare un accer- tamento sul posto, a meno che la documentazione inoltrata non sia sufficientemente chiara e inequi- vocabile.
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14 LAI (Valida dal 01.01.2020) 6/9
Calcolo del SCI in presenza di una sorveglianza medica di lunga durata.
Poiché durante una sorveglianza medica di lunga durata sono fornite anche prestazioni che altrimenti verrebbero fornite nel quadro del SCI, quest'ultimo deve essere ridotto in proporzione. Si deve proce- dere come segue: in primo luogo, si calcola la percentuale di sorveglianza medica di lunga durata sulla base di 24 ore (un giorno intero). Se, ad esempio, sono state assegnate 8 ore di sorveglianza medica di lunga durata, la quota è di un terzo (33,3333%). Il tempo effettivo richiesto per lo SCI viene quindi ridotto di questa proporzione (un terzo) delle ore di sorveglianza medica di lunga durata (= 2 ore e 40 minuti).
Esempio: sono state assegnate 10 ore di sorveglianza medica di lunga durata, quindi il fattore di ridu- zione è 10/24 (= 0,4166 o 41,66%, che corrisponde a 4 ore e 10 minuti). Il tempo effettivo richiesto per il SCI è di 7 ore e 15 minuti, meno 4 ore e 10 minuti dà 3 ore e 05 minuti. Ciò significa che l'assicurato perde il diritto al SCI.
Questa disposizione si applica solo se la persona assicurata ha diritto a prestazioni di sorveglianza a lungo termine. La sorveglianza medica di breve durata non è invece dedotta dal SCI.
Valutazione della richiesta di prestazioni Spitex da parte dell’ufficio AI
Nell’ambito della nuova «Rilevazione del bisogno di prestazioni Spitex» la richiesta è effettuata come finora da Spitex e valutata dall’ufficio AI. Il bisogno di cure deve essere documentato per permettere all’ufficio AI di verificarne la plausibilità. A tale scopo occorre compilare il campo «Descrizione» della rilevazione e/o allegare il piano di cura individuale.
L’ufficio AI verifica se:
la richiesta è stata inoltrata tramite modulo ufficiale («Rilevazione del bisogno di prestazioni Spitex»);
prestazioni per le quali è richiesta la copertura sono motivate in modo plausibile e, se del ca- so, consulta il Servizio medico regionale (SMR); in particolare, nel caso delle richieste di sor- veglianza medica di lunga durata deve verificare in modo dettagliato la motivazione delle dia- gnosi infermieristiche valutate di «forte» intensità da Spitex e, di regola, consulta a tal fine il SMR;
alla richiesta di sorveglianza medica di lunga durata sono stati allegati la valutazione del biso- gno e il piano di cura individuale;
sono state rispettate le regole di cumulo e, se del caso, corregge adeguatamente la richiesta;
la richiesta ha ripercussioni sull’AGI, sul SCI o sul contributo per l’assistenza (CA).
Quando viene inoltrata una richiesta di sorveglianza medica di lunga durata, nel campo «Descrizione» della rilevazione Spitex devono essere indicate anche le necessarie prestazioni negli ambiti «Valuta- zione e consulenza» e «Esami e cure 1». Se è possibile eseguire queste prestazioni nel corso della sorveglianza, non va indicato il tempo richiesto per esse: se questo avviene, significa invece che le prestazioni non possono essere eseguite durante la sorveglianza. In tal caso però, affinché il tempo richiesto venga preso in considerazione separatamente, il servizio Spitex deve fornire una motivazio- ne.
L’AI non assume i costi delle prestazioni mediche fornite dal servizio Spitex per bambini che non sono state concesse dall’ufficio AI. Tuttavia, nulla impedisce che queste prestazioni siano fornite nel quadro della sorveglianza medica di lunga durata, se questo non pregiudica l’attività di sorveglianza. Dato che le prestazioni in questione non hanno alcuna ripercussione sul tempo computabile rimborsato dall’AI, non possono essere dedotte da quest’ultimo. Se invece durante l’esecuzione della sorveglianza medi- ca di lunga durata vengono fornite prestazioni delle cure di base che possono influenzare l’ammontare di AGI/SCI/CA, bisogna tenerne conto nel calcolo di questi ultimi (v. deduzione proporzionale di cui sopra).
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14 LAI (Valida dal 01.01.2020) 7/9
Per la fatturazione del materiale medico di uso corrente sono validi gli importi massimi dell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) figurante nell’Allegato 2 dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre) della LAMal. Le prestazioni computabili nell’ambito dell’AGI e del SCI sono elencate nella Circolare sull’invalidità e la grande invalidità nell’AI (CIGI). Esse includono in particolare la sorveglianza perso- nale permanente (CIGI cap. 5.2.2.2 e art. 39 cpv. 3 OAI), per la quale non occorre l’intervento di per- sonale medico e non conta dunque come sorveglianza medica di breve o di lunga durata.
La decisione sulle prestazioni massime che possono essere coperte dall’AI nell’ambito delle presta- zioni Spitex per bambini spetta unicamente all’ufficio AI competente. La richiesta di Spitex deve esse- re accolta solo nella misura in cui il bisogno è comprovato, documentato e motivato in modo traspa- rente e plausibile. Per la concessione delle prestazioni deve essere tenuto debitamente conto della situazione individuale della persona che ha bisogno di cure.
Nella decisione o comunicazione agli assicurati, l’onere assunto dall’AI per le categorie «Valutazione e consulenza» ed «Esami e cure» (inclusa la sorveglianza di breve o di lunga durata) va indicato sepa- ratamente. Per le prestazioni della categoria «Valutazione e consulenza» bisogna indicare l’onere di tempo per l’intera durata della decisione. Per tutte le altre prestazioni vanno indicati i valori a settima- na (struttura delle indicazioni: v. prescrizione medica Spitex). Nel controllo delle fatture bisogna verifi- care che queste due categorie siano indicate separatamente e fatturate in base alla posizione tariffale corrispondente.
Posizioni tariffali per prestazioni Spitex giusta gli articoli 13 e 14 LAI
Per la fatturazione delle prestazioni mediche Spitex si applica la convenzione tariffale del 1° luglio 2018 tra Spitex – Associazione svizzera di assistenza e cura a domicilio, l’Associazione Spitex privata Svizzera, la Commissione delle tariffe mediche LAINF (CTM), l’assicurazione militare (AM) e l’assicurazione invalidità (AI), in vigore dal 1° gennaio 2019.
Nelle disposizioni esecutive della convenzione tariffaria, l'articolo 1, paragrafo 5, cita anche il " Que- stionario Spitex / Prescrizione per le cure Spitex». A partire dal 1° gennaio 2020, si utilizzerà invece il nuovo modulo «Rilevazione del bisogno di prestazioni Spitex».
Le prestazioni di valutazione e consulenza sono fatturate sotto la posizione tariffale 53301 «a) Valuta- zione e consulenza, assicurati AI, ogni 5 minuti».
Le prestazioni di «esami e cure 1», «esami e cure 2: sorveglianza medica di breve durata» nonché «sorveglianza medica di lunga durata» sono fatturate sotto la posizione tariffale 53303 «b) Esami e cure, assicurati AI, ogni 5 minuti».
Tutte le prescrizioni della presente lettera circolare si applicano per analogia anche alle prestazioni fornite da personale infermieristico indipendente (ad eccezione della tariffa applicabile) ai sensi della convenzione tariffale del 25 ottobre 1999 tra l’Associazione svizzera delle infermiere e degli infermieri (ASI), la CTM, l’AM e l’AI, in vigore dal 1° gennaio 2000.
Coordinamento con l’assicurazione malattie
Il coordinamento delle prestazioni tra gli assicuratori sociali è disciplinato dagli articoli 63–69 LPGA. Le regole di coordinamento variano in funzione del tipo di prestazione (provvedimenti sanitari, AGI/SCI).
In linea di principio nell’ambito dei provvedimenti sanitari (cure mediche) l’AI deve coprire interamente tutte le prestazioni in natura necessarie. La cassa malati può al massimo verificare se prestazioni simili siano rimborsate due volte, vale a dire sia dall’AI che dall’assicurazione malattie.
DFI UFAS Lettera circolare AI n. 394 / Prestazioni Spitex per bambini giusta l’articolo 13 LAI in combinato disposto con l’articolo
14 LAI (Valida dal 01.01.2020) 8/9
Prestazioni per le cure di base: l’AGI e il SCI 2 rappresentano solo un contributo ai costi per le cure di base, alle quali può dunque partecipare anche un altro finanziatore. L’AGI e il SCI sono concessi a prescindere da eventuali prestazioni AMal. Non sussistono regole di coordinamento tra l’AGI e il SCI dell’AI e le cure di base dell’AMal. Può però essere esaminata la possibilità di una riduzione delle pre- stazioni AMal a seguito di un sovraindennizzo (art. 69 LPGA, DTF 125 V 297, DTF 127 V 94). Spetta alla cassa malati verificare se sussiste un’eventuale sovraindennizzo, dato che è lei ad assumere, se del caso, le spese delle cure di base non coperte da AGI e SCI.
Occorre distinguere tra il coordinamento delle prestazioni e l’obbligo di versare prestazioni antici- pate. La cassa malati è tenuta a versare prestazioni anticipate al posto dell’AI, se non è ancora stato chiarito formalmente l’obbligo contributivo (art. 70 cpv. 2 lett. A LPGA). La cassa malati deve fornire a titolo provvisorio una garanzia di pagamento per i costi della cura medico-sanitaria fino all’emanazione della decisione AI (art. 113 OAMal). Il rimborso degli anticipi avviene conformemente all’articolo 71 LPGA.
Disposizioni transitorie
1. Le nuove domande devono essere valutate conformemente alla presente lettera circolare AI, anche se le prestazioni riguardano il periodo precedente l'entrata in vigore della presente lettera circolare AI.
2. Su richiesta della persona assicurata, le decisioni in vigore vengono riesaminate secondo la pre- sente lettera circolare AI e, se necessario, adeguate.
La presente lettera circolare entra in vigore il 1° gennaio 2020.
2In alcuni casi il SCI può coprire anche la fornitura di cure mediche: per questo occorre prevedere un coordina-
mento con le prestazioni Spitex.
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