Kontrollbericht über die definitive Abgabe eines Epilepsiewarnhundes

Auszufüllen von der Abgabestelle und der versicherten Person (vP) oder deren Eltern gemeinsam nach definitiver Abgabe des Hundes an die vP (ca. 3 Jahre nach Einführung des Welpen bei der vP).

Alle für den Einsatz des Hundes notwendigen Fähigkeiten sind auf Seite

2 zu bewerten. Allenfalls weitere Fähigkeiten sind auf der Liste

hinzufügen.

Es steht der Versicherung oder von ihr beauftragten Dritten frei, unter Voranmeldung bei der vP die angegebenen Fähigkeiten des Hundes jederzeit zu überprüfen.

Die Abgabestelle hat im Sinne einer Selbstdeklaration ihre Mitgliedschaft bei der Organisation «Assistance Dogs International (ADI)» auf dem Kontrollbericht zu bestätigen. Diese Mitgliedschaft (Vollmitgliedschaft) ist Voraussetzung für einen Kostenbeitrag durch die IV an den Epilepsiewarnhund. Der Versicherung oder von ihr beauftragten Dritten steht es frei, diese Angaben zu überprüfen.

Datum erstmalige Abgabe Hund an vP:

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Datum definitive Abgabe Hund an die vP:

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Alter der vP bei der definitiven Abgabe des Hundes:

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Diagnose (Facharztbestätigung beilegen):

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Abgabestelle:

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Vollmitgliedschaft ADI seit:

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Datum letzte Akkreditierung ADI:

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HalterIn des Epilepsiewarnhundes (vP oder Erziehungsberechtigte/r der vP)

Name/Vorname:

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AHV-Nr:

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Geburtsdatum:

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Adresse, PLZ, Ort:

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Telefon Privat:

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Telefon Geschäft:

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Begünstigte/r des Epilepsiewarnhundes (wenn Kind)

Name/Vorname:

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AHV-Nr:

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Geburtsdatum:

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Epilepsiewarnhund

Name, Geburtsdatum, Rasse:

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Geschlecht: Wählen Sie ein Element aus. Kastriert: Wählen Sie ein Element aus.

Chip-Nr:

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Gewicht:

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Datum letzter tierärztlicher Gesundheitscheck:

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Datum letzte obligatorische Impfung:

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Fähigkeiten des Hundes

Warnverhalten Hund

Selbständigkeit (Hund muss aufgrund seiner Beobachtungen intervenieren) ja ☐ nein ☐

Hund zeigt den Anfall an / Frühanzeiger ja ☐ nein ☐

Helfer im Alltag (apportieren, z.B. Haustelefon, Notfallmedikamente) ja ☐ nein ☐

Helfer im Notfall (Einwirken bei einem Anfall, kann Anfall abschwächen oder unterbrechen) ja ☐ nein ☐

Hund alarmiert / signalisiert drohende Gefahren (z.B. Epilepsieanfälle, Infekte, Kind droht Gefahr durch Umwelt) ja ☐ nein ☐

Hund kann mit prophylaktischem Eingreifen eine Überreizung des Kindes verhindern ja ☐ nein ☐

Welches Eingliederungsziel kann dank dem Einsatz des Hundes erreicht werden (nur bei Erwachsenen auszufüllen)

Massgebliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit ja ☐ nein ☐

Falls ja, Beschreibung, wie die Erwerbsfähigkeit verbessert werden kann: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Massgebliche Verbesserung der Tätigkeit im Aufgabenbereich (z.B. Haushalt) ja ☐ nein ☐

Falls ja, Beschreibung, wie die Tätigkeit im Aufgabenbereich verbessert werden kann: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Fortbewegung ausser Haus wird ermöglicht ja ☐ nein ☐

Ermöglichung sozialer Kontakte (Kontakt mit der Umwelt) ja ☐ nein ☐

Wirkung auf das Kind (nur bei Kindern auszufüllen)

Bewegung durch den Hund ja ☐ nein ☐

Beruhigende Wirkung vor/nach Anfall ja ☐ nein ☐

Entwicklungsförderung (z.B. kognitiv, konzentrationstechnisch, logopädisch) ja ☐ nein ☐

Sicherheit durch den Hund (Kind fühlt sich beschützt) ja ☐ nein ☐

Sozialpartner/Spielpartner ja ☐ nein ☐

Weitere Beobachtungen Klicken oder tippen Sie hier, um Text

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Allgemeines Verhalten des Hundes

Arbeitsfreude «will to please» Wählen Sie ein Element aus.

Leinenführigkeit Wählen Sie ein Element aus.

Appell Wählen Sie ein Element aus.

Sitzen Wählen Sie ein Element aus.

Abliegen Wählen Sie ein Element aus.

Keine Ablenkung durch Personen Wählen Sie ein Element aus.

Keine Ablenkung durch Hunde Wählen Sie ein Element aus.

Keine Ablenkung durch andere Tiere Wählen Sie ein Element aus.

Akustische Sicherheit Wählen Sie ein Element aus.

Optische Sicherheit Wählen Sie ein Element aus.

Olfaktorische Sicherheit Wählen Sie ein Element aus.

Public Access Test bestanden (vorgeschrieben von ADI) Wählen Sie ein Element aus.

Hundewohl

Täglicher Freilauf (mind. 1 h) und Ruhezeiten sind gesichert. Tierwohl wird entsprechend den Vorgaben ADI eingehalten ja ☐ nein ☐

Mindestanforderung für die Finanzierung des Kostenbeitrages durch die IV:

Warnverhalten: mindestens 3 Punkte müssen erfüllt sein

Bei Erwachsenen: 1 Eingliederungsziel muss erfüllt sein

Bei Kindern: bei den Wirkungen auf das Kind müssen mindestens 3 Punkte erfüllt sein

Im allgemeinen Verhalten des Hundes darf kein Punkt im Bereich ungenügend bewertet werden

Antrag an die IV-Stelle zur Auszahlung des Kostenbeitrages gemäss Ziffer 14.06.2 HVI (kurze Begründung)

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Unterschriften

Datum: Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben. Unterschrift Abgabestelle:

Datum: Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben. Unterschrift Hundehalter: