Rapporto di controllo per la consegna definitiva di un cane d’allerta per epilettici
Da compilare congiuntamente dal centro di consegna e dall’assicurato o dai suoi genitori dopo la consegna definitiva del cane all’assicurato (circa tre anni dopo l’introduzione del cucciolo presso l’assicurato).
Le capacità del cane necessarie per il suo utilizzo devono essere valutate alla pagina 2. Eventuali ulteriori capacità vanno aggiunte all’elenco.
L’assicurazione o i terzi da essa incaricati sono autorizzati, dandone preavviso, a verificare in qualsiasi momento al domicilio dell’assicurato le capacità del cane indicate.
Il centro di consegna deve confermare di essere membro dell’organizzazione Assistance Dogs International (ADI) mediante un’autodichiarazione. Il fatto di essere membro (a pieno titolo) dell’ADI costituisce il presupposto per il versamento di un contributo alle spese per un cane d’allerta per epilettici da parte dell’AI. L’assicurazione o i terzi da essa incaricati sono autorizzati a verificare queste indicazioni.
Data della prima consegna del cane all’assicurato:
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Data della consegna definitiva del cane all’assicurato:
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Età dell’assicurato al momento della consegna definitiva del cane:
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Diagnosi (allegare la conferma del medico specialista):
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Centro di consegna:
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Membro a pieno titolo dell’ADI da (data):
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Data dell’ultimo accreditamento presso l’ADI:
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Detentore del cane d’allerta per epilettici (assicurato o genitore dell’assicurato)
Cognome / Nome:
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N. AVS:
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Data di nascita:
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Indirizzo, NPA, località:
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Tel. privato:
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Tel. professionale:
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Beneficiario del cane d’allerta per epilettici (in caso di bambini)
Cognome / Nome:
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N. AVS:
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Data di nascita:
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Cane d’allerta per epilettici
Nome, data di nascita, razza:
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Sesso: Selezionare una voce Sesso: Selezionare una voce
N. chip:
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Peso:
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Data dell’ultimo controllo veterinario:
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Data dell’ultima vaccinazione obbligatoria:
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Capacità del cane
Comportamento di allerta del cane
Intervenire in autonomia (intervento del cane in base alle proprie osservazioni) Sì ☐ No ☐
Segnalare la crisi o riconoscerla precocemente Sì ☐ No ☐
Aiutare nelle attività quotidiane (portare oggetti, p. es. il telefono di casa o farmaci di emergenza) Sì ☐ No ☐
Aiutare in caso di emergenza (intervenire in caso di crisi per ridurne
l’intensità o interromperla) Sì ☐ No ☐
Avvertire o segnalare un pericolo imminente (p. es. crisi epilettica, infezioni, minaccia dell’ambiente per il bambino) Sì ☐ No ☐
Impedire l’ipereccitazione del bambino intervenendo in modo preventivo Sì ☐ No ☐
Quale obiettivo d’integrazione può essere raggiunto grazie all’utilizzo del cane? (compilare solo in caso di adulti)
Miglioramento significativo della capacità al guadagno Sì ☐ No ☐
Se sì, descrivere come: Cliccare o digitare qui per inserire il testo.
Miglioramento significativo della capacità di svolgere le mansioni consuete (p. es. nell’economia domestica) Sì ☐ No ☐
Se sì, descrivere come: Cliccare o digitare qui per inserire il testo.
Possibilità di spostarsi fuori casa Sì ☐ No ☐
Possibilità di stabilire o mantenere contatti sociali (contatti con l’ambiente) Sì ☐ No ☐
Effetti sul bambino (compilare solo in caso di bambini)
Movimento grazie al cane Sì ☐ No ☐
Effetto calmante prima/dopo la crisi Sì ☐ No ☐
Promozione dello sviluppo (p. es. a livello cognitivo, logopedico o di concentrazione) Sì ☐ No ☐
Senso di sicurezza grazie al cane (il bambino si sente protetto) Sì ☐ No ☐
Compagnia / compagno di giochi Sì ☐ No ☐
Altre osservazioni Cliccare o digitare qui per inserire il testo
Comportamento generale del cane
Propensione al lavoro (will to please) Selezionare una voce
Condotta al guinzaglio Selezionare una voce
Obbedienza al richiamo Selezionare una voce
Obbedienza all’ordine di sedersi Selezionare una voce
Obbedienza all’ordine di accucciarsi Selezionare una voce
Nessuna distrazione a causa di persone Selezionare una voce
Nessuna distrazione a causa di cani Selezionare una voce
Nessuna distrazione a causa di altri animali Selezionare una voce
Sicurezza acustica Selezionare una voce
Sicurezza visiva Selezionare una voce
Sicurezza olfattiva Selezionare una voce
Superamento del Public Access Test (prescritto dall'ADI) Selezionare una voce
Benessere del cane
Sono garantiti momenti di corsa libera (min. 1 ora) e di riposo ogni giorno. Il benessere del cane è rispettato secondo le prescrizioni dell’ADI Sì ☐ No ☐
Requisiti minimi per il finanziamento del contributo alle spese da parte dell’AI:
comportamento di allerta: devono essere soddisfatti almeno tre punti;
in caso di adulti: deve essere raggiunto un obiettivo d’integrazione;
in caso di bambini: per quanto riguarda gli effetti sul bambino devono essere soddisfatti almeno tre punti;
nel comportamento generale del cane, nessun punto deve essere valutato insufficiente.
Richiesta all’ufficio AI concernente il versamento di un contributo alle spese secondo il n. 14.06.2 OMAI (breve motivazione)
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Firme
Data: Cliccare o digitare qui per inserire la data Centro di consegna:
Data: Cliccare o digitare qui per inserire la data Detentore del cane: