Rapport de contrôle sur la remise définitive d’un chien d’alerte pour personnes épileptiques

À remplir conjointement par le centre de remise et par l’assuré ou ses parents après la remise définitive du chien (env. 3 ans après la présentation du chien à l’assuré).

Toutes les aptitudes nécessaires à la maîtrise du chien doivent être évaluées à la p. 2. Ajouter sur la liste les autres aptitudes éventuelles.

L’assurance ou un tiers mandaté par elle peut en tout temps vérifier, après avoir préalablement pris contact avec l’assuré, que le chien possède bien les aptitudes indiquées.

Dans le sens d’une autodéclaration, le centre de remise doit confirmer son appartenance à l’organisation « Assistance Dogs International (ADI) » sur le rapport de contrôle. Il s’agit là, pour l’affiliation à part entière, d’une condition préalable à toute contribution par l’AI aux coûts liés au chien d’alerte pour personnes épileptiques. L’assurance ou un tiers mandaté par elle sont libres de vérifier ces informations.

Date de la première remise du chien à l’assuré :

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Date de la remise définitive du chien à l’assuré :

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Âge de l’assuré à la remise définitive du chien :

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Diagnostic (joindre un certificat médical) :

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Centre de remise :

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Membre (à part entière) d’ADI depuis :

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Date de la dernière accréditation ADI :

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Détenteur/trice du chien d’alerte pour personnes épileptiques (assuré ou personne investie de l’autorité parentale sur l’assuré)

Nom et prénom :

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N° AVS :

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Date de naissance :

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Adresse, NPA, Localité :

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Téléphone privé :

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Téléphone professionnel :

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Bénéficiaire du chien d’alerte pour personnes épileptiques (si enfant)

Nom et prénom :

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N° AVS :

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Date de naissance :

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Chien d’alerte pour personnes épileptiques

Nom, date de naissance, race :

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Sexe : Veuillez sélectionner un élément. Castré/stérilisée :Veuillez sélectionner un élément.

N° de puce :

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Poids:

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Date du dernier examen vétérinaire :

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Date du dernier vaccin obligatoire :

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Aptitudes du chien

Comportement d’alerte du chien

Indépendance (le chien doit intervenir sur la base de ses observations) oui ☐ non ☐

Le chien prévient de la crise / anticipe la crise oui ☐ non ☐

Aide au quotidien (apporte, par ex., téléphone ou médicaments d’urgence) oui ☐ non ☐

Aide en cas d’urgence (agit lors d’une crise, est capable d’atténuer ou d’interrompre la crise) oui ☐ non ☐

Le chien donne l’alerte ou signale les dangers (par ex. crises d’épilepsie, infections, enfant menacé par l’environnement) oui ☐ non ☐

Le chien peut éviter une hyperstimulation de l’enfant en intervenant de manière prophylactique oui ☐ non ☐

Quel objectif de réadaptation peut être atteint grâce au chien ? (à remplir uniquement pour les adultes)

Amélioration considérable de la capacité de gain oui ☐ non ☐

Si oui, décrire la manière dont la capacité de gain peut être améliorée : Cliquez ici pour saisir votre texte.

Amélioration considérable de l’accomplissement des travaux habituels (par ex. tâches ménagères) oui ☐ non ☐

Si oui, décrire la manière dont l’accomplissement des travaux habituels peut être amélioré : Cliquez ici pour saisir votre texte.

Possibilité de se déplacer hors du domicile oui ☐ non ☐

Favorise les contacts sociaux (contact avec l’entourage) oui ☐ non ☐

Effet sur l’enfant (à remplir uniquement pour les enfants)

Activité physique favorisée par le chien oui ☐ non ☐

Apaisement avant/après la crise oui ☐ non ☐

Encouragement du développement (par ex. cognitif, concentration, logopédie) oui ☐ non ☐

Sécurité apportée par le chien (l’enfant se sent protégé) oui ☐ non ☐

Partenaire social / partenaire de jeu oui ☐ non ☐

Autres observations Cliquez ici pour saisir du texte.

Comportement général du chien

Plaisir à travailler, envie de faire plaisir Veuillez sélectionner un élément.

Marcher en laisse Veuillez sélectionner un élément.

Appel Veuillez sélectionner un élément.

S’asseoir Veuillez sélectionner un élément.

Se coucher Veuillez sélectionner un élément.

Pas de distraction par d’autres personnes Veuillez sélectionner un élément.

Pas de distraction par d’autres chiens Veuillez sélectionner un élément.

Pas de distraction par d’autres animaux Veuillez sélectionner un élément.

Sûreté auditive Veuillez sélectionner un élément.

Sûreté visuelle Veuillez sélectionner un élément.

Sûreté olfactive Veuillez sélectionner un élément.

Réussite du Public Access Test (prescrit par ADI) Veuillez sélectionner un élément.

Bien-être du chien

Une sortie quotidienne (1 h au moins) et des périodes de repos sont assurées. Le bien-être de l’animal est respecté conformément aux directives ADI oui ☐ non ☐

Exigences minimales pour le financement de la contribution prise en charge par l’AI :

Comportement d’alerte : au moins trois critères doivent être remplis

Pour les adultes : un objectif de réadaptation doit être rempli

Pour les enfants : au moins trois critères concernant les effets sur l’enfant doivent être remplis

Aucun point ne doit être jugé insuffisant dans le comportement général du chien.

Demande à l’office AI pour le paiement de la contribution visée au ch. 14.06.2 OMAI (brève motivation)

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Signatures

Date : Cliquez sur ce champ pour saisir votre texte. Signature du centre de remise :

Date : Cliquez sur ce champ pour saisir votre texte. Signature du détenteur :