Département fédéral de l'intérieur (DFI) Office fédéral des assurances sociales (OFAS) Domaine Assurance-invalidité
30 novembre 2009
Circulaire AI n° 284
Moyens auxiliaires Appareils auditifs : nouvelle convention dès janvier 2010
La nouvelle convention tarifaire avec les associations d’audioprothésistes Akustika et HZV, conclue pour deux ans, entrera en vigueur le 1er janvier 2010. Du point de vue du contenu, rien ne change par rapport à celle du 1er juillet 2006 ; les forfaits de prestations, notamment, restent identiques. En revanche, les plafonds prévus pour le prix des appareils ont été abaissés. Vous trouverez en annexe à la présente lettre-circulaire l'annexe 1 de la convention (ch. 4.1, 4.2, 4.6 et 5.1 ; comme précédemment, le ch. 7 ne concerne que l’assurance-accidents et l’assurance militaire, mais ni l’AI ni l’AVS). Ce document n’existe pour l’instant qu’en allemand ; la convention tarifaire, avec sa traduction, sera mise en temps voulu sur le site www.zmt.ch.
Réglementation transitoire La date déterminante pour l’application du nouveau tarif est celle où la personne assurée dépose sa demande à l’office AI. Les demandes reçues par l’office AI avant le 31 décembre 2009 seront donc encore traitées selon l’ancien tarif.
Mandat d’adaptation Etant donné que les offices AI n’utilisent pas tous les mêmes formulaires pour les mandats d’adaptation à l’audioprothésiste, un modèle est joint à la présente lettre-circulaire. A l’audioprothésiste ainsi qu’à l’assuré, il faut indiquer dans tous les cas le niveau d’indication, le montant maximum de la participation de l’assurance (AVS ou AI) et le type d’appareillage qui convient (monaural ou binaural). Comme le mandat d’adaptation est un document contraignant, il est important de bien examiner toutes les conditions d’assurance avant de l’envoyer à l’audioprothésiste (et à la personne assurée).
Secteur Pilotage I Office fédéral des assurances sociales OFAS Effingerstrasse 20, CH-3003 Berne http://www.ofas.admin.ch
Réglage du processeur pour les implants cochléaires
La CdC nous a fait parvenir quelques factures pour information. Après avoir pris connaissance des prestations et des notions qui y figuraient, nous souhaitons préciser ce qui suit :
- Contrôle d'implant cochléaire: S’il s’agit du réglage du processeur audio, cette prestation est en principe prise en charge avec le processeur en tant que moyen auxiliaire. Mais si le contrôle concerne l’implant, les frais sont à la charge de l’assurance-maladie (ou art. 12 et 13 LAI). La clinique universitaire doit donc préciser clairement sur les factures les prestations qu’elle a fournies.
- Pile pour l’implant: l’implant lui-même n’a pas besoin de pile. S’il s’agit de piles pour le processeur, elles doivent être facturées à l’AI par la personne assurée et non par l’hôpital (cf. OMAI, ch. 5.07).
- Logopédie: Elle n’est pas financée par l’AI. De plus, la position TARMED 09.0600.00 contient en principe toutes les prestations nécessaires au réglage du processeur.
- Nombre de séances de réglage: la clinique universitaire doit justifier le nombre de séances nécessaires pour le réglage.
- Chiffre pour le tarif du processeur audio: Le chiffre indiqué dans l’annexe de la liste des appareils auditifs doit être noté sur la facture. Il faut renvoyer celle-ci à la clinique s’il n’y figure pas.
- Remplacement de la bobine et du câble: Ces pièces, comprises dans la garantie du fabricant, sont généralement garanties un an, mais la durée peut varier selon les fabricants. En cas de doute, demander pourquoi.
Appareils acoustiques fixés par ancrage osseux et implantés : annexe de la liste des appareils acoustiques
L’annexe en vigueur figure dans l’Intranet de l’AVS/AI sous Tarifs/Listes. Elle a été légèrement modifiée par rapport à la liste de juillet 2009. Les nouveaux appareils, avec le commentaire associé, y sont indiqués en rouge.
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Tarif für Hörgeräte, Zubehör und Reparaturen
Gestützt auf Artikel 1 des Tarifvertrages vom 1. Januar 2010 zwischen den Verbänden einerseits und den Versicherern andererseits gilt folgender Tarif:
1. Allgemeine Tarifbestimmungen Hörgeräte
1.1 Die Anpassungsarbeiten beinhalten die Beratung, die Diagnostik, die vergleichende Anpas- sung, das Probetragen, die Erfolgs- und Funktionskontrollen sowie das Erstellen des Anpass- berichtes.
1.2 Die Ohrpassstücke (monaural 1, binaural 2) sind bei der Geräteabgabe im Preis der Dienst- leistung enthalten. Spätere Abgaben infolge veränderter Anatomie werden gemäss Tarifziffer 60.03 vergütet. Zusätzliche Ohrpassstücke innerhalb einer vergleichenden Anpassung wer- den nur übernommen, wenn mindestens eine zuzahlungsfreie Variante angepasst wurde.
1.3 Die im Zusammenhang mit der Abgabe und während der Garantiezeit (Ziffer 8) stehenden Anpassungsarbeiten, die Servicearbeiten und die Nachbetreuung, sowie spätere Reparaturen bis zum Betrag von 20 Franken sind im Preis inbegriffen. Die besonderen Dienstleistungen gemäss Ziffer 4.3, 5.2 und 7.3 des Tarifs sowie Reparaturen von mehr als 20 Franken können separat in Rechnung gestellt werden, wobei ab 450 Franken dem zuständigen Versicherer ein Kostenvoranschlag unterbreitet werden muss.
1.4 Bis zu einer Hörgeräte-Neuversorgung sind in den Servicearbeiten zeitlich unbefristet die Reinigung und das Ersetzen des Schallschlauches inbegriffen.
1.5 Die Nachbetreuung umfasst ausserdem die zeitlich unbefristeten Funktionskontrollen, die Überprüfung der Programmierung und die Neueinstellung.
1.6 Den Versicherten sind innerhalb der verordneten Indikationenstufen Hörgeräte anzupassen. Verlangt ein Versicherter aus persönlichen Gründen eine teurere Ausführung, hat er die zu- sätzlich anfallenden Kosten selbst zu übernehmen. Die zusätzliche Kostenübernahme muss vor Abgabe des Hörgerätes zwischen dem Versicherten und dem Vertragslieferanten schrift- lich (Verwendung des Formulars "Bestätigung der Übernahme von Mehrkosten") vereinbart werden. Eine Kopie der Bestätigung ist dem Versicherer mit der Rechnung zuzustellen.
1.7 Das Veredeln von Ohrpassstücken wird nur mit medizinischer Begründung durch die Versi- cherer vergütet.
1.8 Die Leistungen der Versicherung kann höchstens alle sechs Jahre (AHV: höchstens alle fünf Jahre) beansprucht werden. Für eine Neuversorgung ist das Datum des Anpassberichtes an den ORL-Expertenarzt massgebend. Eine vorzeitige Anpassung ist möglich, wenn diese me- dizinisch indiziert und vom ORL-Expertenarzt begründet wird.
1.9 Die Vergütung beim Verlust eines Hörgerätes richtet sich nach derselben Indikationenstufe, welche im Rahmen der letzten ordentlichen Versorgung festgelegt wurde. Der Versicherte muss in jedem Fall einen Selbstbehalt übernehmen. Der Akustiker stellt den Anteil IV/MV/UV der Versicherung und den Selbstbehalt dem Hörgeräteträger in Rechnung. Verliert ein binaural versorgter Versicherter ab dem 5. Jahr ein Hörgerät, kommt es in jedem Fall zu einer binauralen Ersatzversorgung (gemäss Tabelle binaurale Ersatzversorgung 4.6). Für eine Neuversorgung ist das ursprüngliche Datum des Anpassberichtes an den ORL- Expertenarzt weiterhin massgebend.
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2. Allgemeine Tarifbestimmungen Sonderhörgeräte
2.1 Unter Sonderhörgeräteversorgung wird eine hörverbessernde Massnahme verstanden, die aus einem knochenverankerten oder aus einem implantierbaren Schallüberträger und aus ei- nem Hörverstärker besteht, der im Wesentlichen einem konventionellen Hörgerät ähnlich ist.
2.2 Die Anmeldung für eine Sonderhörgeräteversorgung an den zuständigen Versicherer (IV/UV/MV/AHV) erfolgt durch den spezialisierten ORL-Expertenarzt bzw. durch eine Spezial- klinik, zusammen mit dem Patienten. Das Einsetzen des Schallüberträgers ist nicht Bestandteil dieses Tarifs. Nach dem Einsetzen des Schallüberträgers überweist der spezialisierte ORL-Expertenarzt den Patienten an den Hörgeräte-Akustiker zur Anpassung des Hörverstärkers.
2.3 Wird vor der Sonderversorgung im Einvernehmen mit dem zuständigen Versicherer eine An- passung mit konventionellen Hörgeräten erprobt, kann beim Wechsel zu einem Sonderhörge- rät der Versuch als erfolglose Anpassung mit entsprechendem Bericht verrechnet werden.
3. Allgemeine Bestimmungen für die Tinnitus-Behandlung
3.1 Dieser Tarif gilt ausschliesslich für die Unfallversicherung und die Militärversicherung.
3.2 Die Voraussetzungen für eine Tinnitus-Behandlung müssen medizinisch indiziert sein. Die Anmeldung beim zuständigen Versicherer erfolgt durch den ORL-Expertenarzt, zusammen mit dem Patienten.
3.3 Die Anpassung von Tinnitus-Geräten erfolgt im Rahmen einer Tinnitus-Retraining-Therapie. Die Therapie, die interdisziplinär durchgeführt wird, beinhaltet die Anpassung von Tinnitus- Geräten durch den Hörgeräte-Akustiker.
3.4 Noiser-Geräte eignen sich ausschliesslich zur apparativen Tinnitus-Behandlung und beinhal- ten keine weiteren Zusatzfunktionen. Bei den Noiser-Geräten kommt eine Otoplastik hinzu. Kombinierte Tinnitus-Hörgeräte werden als Hörgeräte und als Noiser zur Tinnitus-Behandlung eingesetzt. Sie werden im Falle einer gleichzeitigen Hörbehinderung und Tinnitus eingesetzt. Bei den kombinierten Geräten kommen die Tarifpositionen gemäss Hörgeräte-Tarif zur An- wendung. Darin sind schon wesentliche Dienstleistungen und die Otoplastik inbegriffen.
3.5 Bei der Dienstleistung muss zwischen der Erst-Anpassung und der Nachversorgung unter- schieden werden:
Erstanpassung Noiser-Geräte: Diese Dienstleistung beinhaltet die Anpassungsarbeiten, die Beratung, die Diagnostik, das Probetragen, die Erfolgs- und Funktionskontrollen sowie das Erstellen des Anpassberichtes. Für alle diese Arbeiten werden in der Regel bei einer monau- ralen Versorgung 3 Sitzungen oder 3 Stunden gebraucht. Für eine binaurale Versorgung wird eine zusätzliche Stunde vergütet. Zusätzlich wird eine Otoplastik vergütet.
Erstanpassung Kombi-Geräte: Für die zusätzliche Beratung und Anpassung im Bereich Tinni- tus wird eine Stunde vergütet. Die Otoplastik wird im Rahmen der Hörgeräteversorgung ver- gütet.
Nachversorgung: Ist im Rahmen der Tinnitus-Retraining-Therapie eine weitere begleitende apparative Nachversorgung notwendig (durch den ORL-Expertenarzt zu verordnen), werden in der Regel 9 Mal 30 Minuten vergütet (Diagnose, Anpassung, Erfolgskontrolle, Messung, Hörübungen).
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4. Hörgerätetarif für IV/UV/MV (exklusive Mehrwertsteuer)
4.1 Monaurale (einseitige) Versorgung
Tarif- Med. Gerätepreis Tarif- Dienstleistung Preis Position Indikation Fr. Position (inkl. Ohrstück) Total Fr. Fr.
61.11 Indikationsstufe 1 425.00 61.12 970.00 1395.00
62.11 Indikationsstufe 2 560.00 62.12 1190.00 1750.00
63.11 Indikationsstufe 3 695.00 63.12 1405.00 2100.00
4.2 Binaurale (beidseitige) Versorgung
Tarif- Med. Gerätepreis Tarif- Dienstleistung Preis Position Indikation Fr. Position (inkl. Ohrstück) Total Fr. Fr.
61.21 Indikationsstufe 1 850.00 61.22 1425.00 2275.00
62.21 Indikationsstufe 2 1120.00 62.22 1700.00 2820.00
63.21 Indikationsstufe 3 1390.00 63.22 1965.00 3355.00
4.3 Besondere Dienstleistungen
Tarif- Dienstleistung Preis Position Fr.
60.01 CROS-Versorgung 495.00
60.02 Bi-CROS-Versorgung 617.00
60.03 Ohrpassstück 140.00
60.04 Ohrmulde vergolden (nach ärztlicher Verordnung) 208.00
60.05 Ohrmulde verglasen (nach ärztlicher Verordnung) 34.00
60.06 Brillenfront 140.00
60.07 Erfolglose Anpassung (exkl. Ohrpassstück), sofern Anpassbericht vorliegt 607.00
60.08 Titan-Ohrpassstücke (nach ärztlicher Verordnung) 350.00
4.4 Reparaturen
Tarif- Dienstleistung Preis Position
60.99 - Reparaturen nach Aufwand
- Material (detaillierte Angaben erforderlich) gem. Publikumspreis - Übriger Aufwand (detaillierte Angaben, wie Porti usw.) effektive Kosten
4.5 Vorzeitige Anpassung
Tarif- Vorzeitige Entschädigung Position Anpassung 61.30 Indikationsstufe 1 Bei vorzeitiger Neuanpassung ohne nachvollziehbare medizini- 62.30 Indikationsstufe 2 sche Indikation sind folgende Beiträge der Versicherung möglich
63.30 Indikationsstufe 3 (Kosten gemäss Indikationsstufe)
0% nach 1-2 Jahren 25% nach 3 Jahren 50% nach 4 Jahren 75% nach 5 Jahren
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4.6 Verlust von Hörgeräten
Monaurale (einseitige) Ersatzversorgung
Tarif- Med. Verlust im Total Anteil Selbstbehalt Position Indikation IV/UV/MV versicherte Person
61.40 Indikationsstufe 1 1. Jahr 203.25 609.75
61.41 Indikationsstufe 1 2. Jahr 203.25 609.75
61.42 Indikationsstufe 1 3. Jahr 600.50 600.50
61.43 Indikationsstufe 1 4. Jahr 600.50 600.50
61.44 Indikationsstufe 1 5. Jahr 1046.25 348.75
61.45 Indikationsstufe 1 6. Jahr 1046.25 348.75
62.40 Indikationsstufe 2 1. Jahr 259.00 777.00
62.41 Indikationsstufe 2 2. Jahr 259.00 777.00
62.42 Indikationsstufe 2 3. Jahr 756.00 756.00
62.43 Indikationsstufe 2 4. Jahr 756.00 756.00
62.44 Indikationsstufe 2 5. Jahr 1312.50 437.50
62.45 Indikationsstufe 2 6. Jahr 1312.50 437.50
63.40 Indikationsstufe 3 1. Jahr 314.25 942.75
63.41 Indikationsstufe 3 2. Jahr 314.25 942.75
63.42 Indikationsstufe 3 3. Jahr 909.50 909.50
63.43 Indikationsstufe 3 4. Jahr 909.50 909.50
63.44 Indikationsstufe 3 5. Jahr 1575.00 525.00
63.45 Indikationsstufe 3 6. Jahr 1575.00 525.00
Binaurale (beidseitige) Ersatzversorgung
Tarif- Med. Verlust im Total Anteil Selbstbehalt Position Indikation IV/UV/MV versicherte Person
61.70 Indikationsstufe 1 1. Jahr 355.00 1065.00
61.71 Indikationsstufe 1 2. Jahr 355.00 1065.00
61.72 Indikationsstufe 1 3. Jahr 995.00 995.00
61.73 Indikationsstufe 1 4. Jahr 995.00 995.00
61.74 Indikationsstufe 1 5. Jahr 1706.25 568.75
61.75 Indikationsstufe 1 6. Jahr 1706.25 568.75
62.70 Indikationsstufe 2 1. Jahr 450.00 1350.00
62.71 Indikationsstufe 2 2. Jahr 450.00 1350.00
62.72 Indikationsstufe 2 3. Jahr 1240.00 1240.00
62.73 Indikationsstufe 2 4. Jahr 1240.00 1240.00
62.74 Indikationsstufe 2 5. Jahr 2115.00 705.00
62.75 Indikationsstufe 2 6. Jahr 2115.00 705.00
63.70 Indikationsstufe 3 1. Jahr 544.00 1632.00
63.71 Indikationsstufe 3 2. Jahr 544.00 1632.00
63.72 Indikationsstufe 3 3. Jahr 1481.00 1481.00
63.73 Indikationsstufe 3 4. Jahr 1481.00 1481.00
63.74 Indikationsstufe 3 5. Jahr 2516.25 838.75
63.75 Indikationsstufe 3 6. Jahr 2516.25 838.75
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5. Hörgerätetarif für AHV (exklusive Mehrwertsteuer)
5.1 Tarif für Hörgeräte und Dienstleistung
Tarif- Med. Preis pro Tarif- Dienstleistung Preis Position Indikation Gerät Position (inkl. Ohrstück) Total Fr. Fr. Fr.
61.51 Indikationsstufe 1 318.75 61.52 727.50 1046.25
62.51 Indikationsstufe 2 420.00 62.52 892.50 1312.50
63.51 Indikationsstufe 3 521.25 63.52 1053.75 1575.00
5.2 Besondere Dienstleistungen
Tarif- Dienstleistung Preis Position Fr.
60.61 CROS-Versorgung 371.00
60.62 Bi-CROS-Versorgung 463.00
60.63 Ohrpassstück 105.00
60.64 Ohrmulde vergolden (nach ärztlicher Verordnung) 156.00
60.65 Ohrmulde verglasen (nach ärztlicher Verordnung) 26.00
60.66 Brillenfront 105.00
60.67 Titan-Ohrpassstücke (nach ärztlicher Verordnung) 262.50
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6. Tarif für Sonder-Hörgeräteversorgungen (Knochenverankerte Hörgeräte und Mittelohr- implantate)
Tarif- Med. Indikation Gerätepreis Tarif- Dienstleistung Position Fr. Position Fr.
69.11 Kochenverankertes Gem. Preisliste 69.12 1190.00
Hörgerät
69.21 Mittelohrimplantate Gem. Preisliste 69.22 1405.00
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7. Tarif für Tinnitusbehandlung
(gilt nur für die Unfallversicherung und für die Militärversicherung)
7.1 Monaurale (einseitige) Versorgung mit Noiser-Gerät
Tarif- Med. Indikation Gerätepreis Tarif- Dienstleistung Preis Total Position Fr Position Fr. Fr.
65.11 Tinnitus 540.00 65.12 360.00 900.00
Tinnitus- 0.00 65.13 120.00 120.00 Erstversorgung Kombigeräte
Tinnitus- 0.00 65.14 540.00 540.00 Nachver- sorgung
7.2 Binaurale (beidseitige) Versorgung Noiser-Geräten
Tarif- Med. Indikation Gerätepreis Tarif- Dienstleistung Preis Total Position Fr. Position Fr. Fr.
65.21 Tinnitus 1080.00 65.22 480.00 1560.00
Tinnitus- 0.00 65.23 120.00 120.00 Erstversorgung Kombigeräte Tinnitus- Nachversorgung 0.00 65.24 540.00 540.00
7.3 Besondere Dienstleistungen
Tarif- Dienstleistung Preis Position Fr.
60.03 Ohrpassstück 140.00
8. Garantie
8.1 Für die Geräte leistet der Leistungserbringer eine Mindestgarantie von zwölf Monaten, ab dem Datum des Anpassberichtes durch den Hörgerätakustiker. Bei Reparaturen beträgt die Garan- tiezeit 3 Monate für die ersetzten Teile. Die Garantie erstreckt sich auf Fehler in der Konstruk- tion, im Material, in der Verarbeitung und umfasst insbesondere auch die notwendigen An- passungsarbeiten.
8.2 Nicht unter die Garantie fallen normale Abnützungen sowie die Ohrmulden.
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Office AI
Adresse de l’audioprothésiste
Mandat d’adaptation d’appareil auditif
Numéro d’assuré : ______________ Nom, prénom : ______________ Adresse : ______________ ______________
Madame, Monsieur,
Ayant pris connaissance de l’expertise initiale réalisée par le/la médecin spécialiste___________, nous vous prions de procéder à une adaptation comparative conformément à la convention tarifaire relative aux appareils auditifs. Etant donné les caractéristiques de la surdité présentée par la personne assurée, l’assurance-invalidité / l’assurance-vieillesse et survivants prendra en charge, dans le cadre d’une mesure simple et adéquate, un appareillage ___________ (monaural/binaural) correspondant au niveau d’indication___________, pour un montant maximum de ______francs.
Une fois l’adaptation terminée, vous voudrez bien nous faire parvenir une copie du rapport et, le cas échéant, une attestation signée par la personne assurée, confirmant que celle-ci prend en charge les coûts supplémentaires. L’original du rapport est à envoyer au médecin spécialiste.
Dès que nous aurons reçu de celui-ci une expertise finale positive, nous vous en informerons et donnerons l’ordre de paiement selon le tarif en vigueur à votre intention.
Nous vous présentons, Madame, Monsieur, nos meilleures salutations.
Office AI
Annexe : - Rapport de l’expert (s’il n’a pas déjà été communiqué par le médecin)
Copie avec annexe à : - Personne assurée, annexe : mémento 4.08 (Appareils acoustiques de l’AI) ou mémento 3.02 (Moyens auxiliaires de l’AVS)