Quelle

Attestation de l'employeur - Formulaire papier - 21051

Attestation de l’employeur1 (selon l’art. 179, al. 1, let. g LI2) pour les salarié·e·s résidant en France au sens de l’art. 4 de la convention de double imposition Suisse/France et soumis·e·s aux art.17 et 28ter de la convention*

21051

Informations sur le·la salarié·e

1. Nom(s) :3

2. Prénom(s) :3

3. Date de naissance :3

4. Adresse :3

5. Code postal :3

6. Lieu de résidence :3

7. Numéro AVS :

8. Année civile au cours de laquelle le revenu a été perçu :3

9. Période de travail : du au

10. Taux de télétravail en pourcentage :3 ,4 %

11. Montant total des rémunérations brutes3 ,4 : CHF

Coordonnées de l’employeur

N°DPI (si connu) : Contact (Nom) : N° IDE : Raison sociale : Adresse : NPA : Localité : Téléphone : Courrier électronique : Exactitude Je, le·la soussigné·e, atteste, que les renseignements fournis ci-dessus sont complets et exacts :

Lieu/date : Signature :

Avis importants Imprimer le formulaire Réinitialiser le formulaire

  • L’attestation doit être transmise au Centre d’enregistrement des déclarations d’impôt - EAR 22 - 1014 Lausanne Adm cant - d’ici au 28 février de l’année qui suit la période fiscale concernée.

  • Un double de l’attestation doit être adressé au contribuable.

  • Celui ou celle qui, malgré sommation, ne transmet pas l’attestation ou transmet une attestation remplie de manière incomplète ou erronée est puni·e d’une amende.

1 La notion d’employeur utilisée dans ce formulaire comprend, outre l’employeur «traditionnel», tous les débiteurs de la prestation imposable au sens du chiffre 2.2 de la circulaire n° 45 de l’AFC du 12 juin 2019 2 La loi du 4 juillet 2000 sur les impôts directs cantonaux en vigueur au 1er janvier 2026, sous réserve du délai référendaire 3 Informations obligatoires pour l’échange de renseignements (art. 28ter CDI CH-F) 4 Données obligatoires pour le calcul de la compensation versée à la France (cf. protocole additionnel à l’accord) 21051 EAR 11.02.2026

EXP : .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

................................................................................................................................. Centre d’enregistrement des déclarations d’impôt EAR 22 1014 Lausanne Adm cant

21051 EAR 03.02.2026