pdf Bestätigung der Pflegebedürftigkeit im Rahmen des Pflegeabzuges Art. 31 Abs. 1 Bst. I

Département des finances et de l’énergie Service cantonal des contributions Section des personnes physiques

Departement für Finanzen und Energie Kantonale Steuerverwaltung Steuerperiode: Sektion der Natürlichen Personen

Bestätigung der Pflegebedürftigkeit im Rahmen des Pflegeabzuges Art. 31 Abs. 1 Bst. i. StG Bitte jede Rubrik des Dokumentes ausfüllen

Angaben der freiwilligen Pflegeperson (bei mehr als drei Pflegepersonen, bitten wir Sie, ein neues Formular auszufüllen)

Pflegeperson/en Pflegeperson % Pflegeperson % Pflegeperson % Name und Vorname Adresse Wohnort Geburtsdatum Telefonummer Informationen der zu pflegenden Person Frau Herr Name: Vorname:

Adresse: Wohnort:

Tel.-Nr.: Geburtsdatum:

Bezieht der Patient Pflegeleistungen des SMZ oder einer zugelassenen Organisation für Pflege und Unterstützung zu Hause?

Ja, seit: Nein

Erhält der Patient eine Hilflosenentschädigung

Ja Nein

Wenn Ja, welchem Grad entspricht die Hilflosenentschädigung

leicht mittel schwer

Daten betreffend Unselbständigkeit

Müsste die zu pflegende Person in einem Heim/Institution untergebracht werden, wenn sie keine regelmässigen Leistungen für die täglichen Verrichtungen (Anziehen oder Entkleiden, Aufstehen, Sitzen, Essen, Körperpflege, Medikamenteneinnahme oder Fortbewegung) der pflegenden Person erhalten würde?

Ja Nein

Datum, Stempel und Unterschrift

Datum: Datum:

Unterschrift/en der freiwilligen Pfegeperson/en Stempel und Unterschrift des Arztes, des SMZ oder des Verantwortlichen der Organisation für Pfege und Unterstützung zu Hause