Krankenversicherung, Tarife für stationär erbrachte Leistungen in der forensischen Psychiatrie ab 1. Januar 2020, vorsorgliche Massnahme, Festsetzung

A. Ausgangslage Gemäss Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) vereinbaren die Tarifpartner für die Vergütung von stationären Behandlungen im Spital Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Auf den 1. Januar 2018 wurde im Bereich der stationären Psychiatrie die Tarifstruktur TARPSY eingeführt. Bis 31. Dezember 2019 können eigenständige, auf forensische Psychiatrie spezialisierte Abteilungen vom Anwendungsbereich von TARPSY tarifvertraglich ausgenommen werden. Auf den 1. Januar 2020 muss TARPSY auch in der Forensik eingeführt werden. TAR- PSY teilt die psychiatrischen Fälle anhand von Hauptdiagnose, Alter, Symptomintensität und Nebendiagnosen in psychiatrische Kostengruppen (Psychiatric Cost Groups, PCG) ein. Jeder PCG ist ein Kostengewicht zugeordnet. Zur Ermittlung der Vergütung eines stationären psychiatrischen Falls ist das entsprechende Kostengewicht pro Tag mit der Anzahl der verrechenbaren Pflegetage und dem Basispreis zu multiplizieren. Der TAR- PSY-Basispreis wird auf kantonaler Ebene zwischen den Tarifpartnern ausgehandelt. Für Leistungen des Zentrums für forensische Psychiatrie der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich (PUK) kommen zurzeit noch die zwischen der PUK und den Versicherern vereinbarten Tagespauschalen zur Anwendung. Diese Tagespauschalen sind nicht mit TARPSY kompatibel; sie treten Ende 2019 ausser Kraft. Mit Wirkung ab 1. Januar 2020 müssen für die Forensik neue Tarife vereinbart oder festgesetzt werden.

B. Einleitung des Verfahrens zur Festsetzung von provisorischen Tarifen Mit Schreiben vom 5. September 2019 teilte die Gesundheitsdirektion (GD) den Tarifpartnern mit, sie werde ein Verfahren zur Festsetzung eines provisorischen TARPSY-Basispreises für das Zentrum für Forensische Psychiatrie der PUK von Amtes wegen einleiten. Damit soll ein tarifloser Zustand verhindert werden. Mit Schreiben vom 9. und 14. Okto- ber 2019 schlug sie mit Wirkung ab 1. Januar 2020 einen provisorischen TARPSY-Basispreis von Fr. 369 vor. Dieser Tarif beruht auf einer ertragsneutralen Überführung der zurzeit gültigen Tarife in einen TARPSY-­ Basispreis. Dazu wurde zuerst anhand der Pflegetage der KVG-Fälle des Jahres 2018 (Austritte) und der bis Ende 2019 gültigen Tagespauschalen das Gesamtvolumen ermittelt. Dieses wurde anschliessend durch das Produkt aus dem durchschnittlichen Kostengewicht der betroffenen Fälle (Day Mix Index, DMI) und den verrechenbaren Pflegetagen nach TAR- PSY dividiert. Der ermittelte TARPSY-Basispreis würde also insgesamt Einnahmen in derselben Höhe wie die bisherigen Tagespauschalen erzielen.

C. Stellungnahmen der Parteien Die tarifsuisse ag (tarifsuisse) hielt mit Schreiben vom 30. Oktober 2019 fest, sie könne zum von der GD vorgeschlagenen TARPSY-Basispreis nicht Stellung nehmen, weil ihr zurzeit die dazu notwendige Datengrundlage fehlen würde. Gleichzeitig beantragte die tarifsuisse eine Erstreckung der Frist zur Stellungnahme um 15 Tage. Die GD teilte der tarifsuisse mit Schreiben vom 4. November 2019 mit, die Frist sei gemäss dem Schreiben der GD vom 9. Oktober 2019 nicht erstreckbar, weshalb sie auf dieses Gesuch nicht eintrete. Die weiteren Versicherer, die CSS Kranken-Versicherung AG und die Einkaufsgemeinschaft HSK AG, liessen sich nicht vernehmen. Die PUK nahm mit Schreiben vom 30. und 31. Oktober 2019 Stellung zum von der GD vorgeschlagenen TARPSY-Basispreis. Sie beantragte, den TARPSY-Basispreis nicht ausgehend vom Total der Pflegetage der im Jahr 2018 ausgetretenen Fälle herzuleiten (Stückrechnung), sondern anhand der zwischen 1. Januar und 31. Dezember 2018 geleisteten Pflegetage (Zeitrechnung). Die PUK argumentierte, eine Zeitrechnung berücksichtige die mehrjährigen Aufenthalte mancher Patientinnen und Patienten in der Forensik und die damit verbundenen statistischen Unsicherheiten bei der Ermittlung des TARPSY-Tarifs besser als die von der GD vorgenommene Stückrechnung. Basierend auf den geleisteten Pflegetagen des Jahres 2018, der bis Ende 2019 gültigen Tarife sowie einem DMI vom 0,951 beantragte die PUK die Festsetzung eines provisorischen TARPSY-­ Basispreises ab 2020 von Fr. 394.

D. Provisorische Tarife ab 1. Januar 2020 Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhörung der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Vorsorg- liche Massnahmen sind zulässig, wenn es erforderlich ist, sofort eine Regelung zu erlassen, der Endentscheid aber nicht sogleich getroffen werden kann, wenn überwiegende öffentliche oder private Interessen zu wahren sind und wenn die Massnahmen geeignet, erforderlich und verhältnismässig sind. Sie sollen den Endentscheid nicht präjudizieren oder verunmöglichen und sie sind nur dann zulässig, wenn sie im Einklang mit dem übergeordneten Recht stehen, die Rechtsgleichheit wahren und den Grundsatz von Treu und Glauben beachten. Diese Voraussetzungen für den Erlass vorsorglicher Massnahmen sind vorliegend gegeben: Ohne vorsorgliche bzw. provisorische Festsetzung auf den 1. Januar 2020 wäre keine Rechtsgrundlage vorhanden für die gesetzeskonforme Abrechnung der in der Forensik erbrachten psychiatrischen Leistungen. Bei der Einführung von TARPSY in der Erwachsenenpsychiatrie auf den 1. Januar 2018 und in der Kinder- und Jugendpsychiatrie auf den 1. Januar 2019 hat sich die ertragsneutrale Umrechnung der bisherigen Tarife zur Ermittlung eines vorsorglichen Tarifs bewährt. Es ist deshalb angezeigt, bei der Einführung von TARPSY in der Forensik analog vorzugehen und den vorsorglichen TARPSY-Basispreis wie in Erwägung B beschrieben festzusetzen. Dabei ist zentral, dass ein Fall als Ganzes betrachtet wird, um dessen Vergütung zu bestimmen. Diese Fallbetrachtung kommt im akutsomatischen Bereich seit der Einführung von SwissDRG im Jahr 2012 und in der Psychiatrie seit 2018 zur Anwendung. Sie wird nun mit der Einführung von TARPSY in der forensischen Psychiatrie auch in diesem Bereich Geltung erlangen. Die Fallbetrachtung führt dazu, dass alle Pflegetage – also auch die in den Vorjahren geleisteten Pflegetage – erst beim Austritt einer Patientin bzw. eines Patienten definitiv in Rechnung gestellt werden können. Entsprechend ist der vorsorgliche Tarif anhand aller Pflegetage der im Jahr 2018 ausgetretenen Fälle festzulegen.

Was den Vorbehalt der PUK zur statistischen Robustheit der Vorgehensweise der GD zur Festlegung des vorsorglichen TARPSY-Basispreises betrifft, so liegen keine Hinweise vor, dass die Zusammensetzung der im Jahr 2018 ausgetretenen Fälle nicht repräsentativ wäre für ein typisches Jahr. Bei der hier ohne Verzug zu treffenden vorsorglichen Massnahme hat sich die entscheidende Behörde auf die Akten zu stützen und auf zeitraubende, zusätzliche Erhebungen oder Analysen zu verzichten. Eine vertiefte Abklärung der von den Tarifpartnern aufgeworfenen Fragen wird im Rahmen der Beurteilung der Genehmigungs- oder Festsetzungsanträge der Tarifpartner vorzunehmen sein.

E. Rückwirkende Geltendmachung der Tarifdifferenz Vorsorgliche Massnahmen müssen verhältnismässig sein und sollen den Endentscheid nicht präjudizieren (vgl. Erwägung D). Deshalb ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif vorzubehalten. Der provisorische Tarif gilt somit unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines genehmigten Tarifvertrags bzw. bis zur Festsetzung von Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen.

F. Finanzielle Auswirkungen Der zu erlassende Tarif ist vom Budget 2020 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2020–2023 abgedeckt und führt zu keiner direkten Mehrbelastung der Kantonsfinanzen (Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung, sowie Leistungsgruppe Nr. 2206, Amt für Justizvollzug).

G. Rechtsmittel Der Instanzenzug richtet sich nach demjenigen des Endentscheids. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann in der Hauptsache beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Beim vorliegenden Entscheid handelt es sich um einen selbstständig eröffneten Zwischenentscheid, gegen den unter den Voraussetzungen von Art. 45 ff. des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren (VwVG, SR 172.021) Beschwerde erhoben werden kann (Art. 45 ff. VwVG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 2 KVG).

H. Entzug der aufschiebenden Wirkung allfälliger Beschwerden Das Zentrum für Forensische Psychiatrie der PUK muss im Interesse einer geordneten Versorgung ab 1. Januar 2020 mit dem provisorischen Tarif möglichst ohne Verzug abrechnen können. Deshalb ist dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen den vorliegenden Entscheid die aufschiebende Wirkung zu entziehen.