Krankenversicherung, Taxpunktwert zu TARMED für Spitäler im Kanton Zürich ab 1. Januar 2017, vorsorgliche Massnahmen

A. Für die Verrechnung von ambulanten Leistungen der Spitäler sowie der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte gilt seit dem 1. Januar 2004 die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur TARMED. Diese enthält rund 4500 Tarifpositionen, die ärztliche Leistungen benennen und ihnen aufgrund einer Bewertung Taxpunkte zuordnen. Der für die Höhe der Vergütung massgebliche Taxpunktwert ist im Bereich der Krankenversicherung auf kantonaler Ebene auszuhandeln oder festzusetzen.

B. Der nationale Rahmenvertrag zu TARMED, der auch die Tarifstruktur TARMED regelt, wurde vom Spitalverband «H+ Die Spitäler der Schweiz» (H+) auf den 31. Dezember 2016 gekündigt. Nachdem kein neuer Rahmenvertrag auf das Jahr 2017 zustande gekommen war, beantragten die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH), H+ sowie die Versichererverbände curafutura und santésuisse beim Bundesrat gemeinsam, die zurzeit gültige Einzelleistungstarifstruktur TARMED bis Ende 2017 zu verlängern. Der Bundesrat entsprach diesem Antrag mit Beschluss vom 23. November 2016.

C. Der Taxpunktwert für die vom Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK) und von der Gesundheitsdirektion vertretenen Spitälern ist bis 31. Dezember 2016 in den folgenden Verträgen geregelt: – Vertrag zwischen dem VZK und der Gesundheitsdirektion einerseits und der HSK (Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG und KPT Krankenkasse AG) anderseits über den Taxpunktwert zu TARMED vom 25. Februar 2016. – Vertrag zwischen dem VZK und der Gesundheitsdirektion einerseits und der tarifsuisse ag (tarifsuisse; einschliesslich CSS Krankenversicherung AG [CSS]) anderseits über den Taxpunktwert zu TARMED vom 1. März 2016. Die Verträge sind auf das Jahr 2016 befristetet und mit RRB Nr. 634/ 2016 genehmigt worden.

D. Der VZK führte mit den Versicherern Verhandlungen über den ab 1. Januar 2017 geltenden Taxpunktwert. Bis Anfang Oktober 2016 wurden der Gesundheitsdirektion weder Tarifgenehmigungs- noch -festsetzungsanträge gestellt. Deshalb ersuchte sie die Tarifpartner mit Schreiben vom 10. Oktober 2016 um Informationen zum Stand der Verhandlungen. Gleichzeitig kündigte sie an, geeignete Massnahmen zur Abrechnung von Leistungen ab 2017 in die Wege zu leiten, sofern bis 28. Oktober 2016 noch kein Verhandlungsergebnis vorliegen sollte.

In der Folge stellte der VZK am 27. Oktober 2016 fest, die Vertragsverhandlungen seien mit allen Versicherern gescheitert. Mit Schreiben vom 1. November 2016 beantragte er die Festsetzung eines Taxpunktwerts von Fr. 1.07 ab 1. Januar 2017. Zudem ersuchte er für die Dauer des Festsetzungsverfahrens um Festlegung eines provisorischer Taxpunktwerts in derselben Höhe für folgende Spitäler: Universitätsspital Zürich, Stadtspitäler Triemli und Waid, Kantonsspital Winterthur, GZO AG Spital Wetzikon, Paracelsus-Spital Richterswil, See-Spitäler Horgen und Kilchberg, Schulthess-Klinik, Universitätsklinik Balgrist, Kinderspital Zürich, Klinik Lengg, Adus Medica, Limmatklinik, Klinik Susenberg, Zürcher Rehazentrum Wald, RehaClinic Zollikerberg und Kilchberg sowie die Spitäler Uster, Limmattal, Zollikerberg, Männedorf und Affoltern. Weiter beantragte er, die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif durch die Berechtigten vorzubehalten und einer anfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu entziehen.

E. Mit Schreiben vom 3. November 2016 kündigte die Gesundheitsdirektion an, dem Regierungsrat die provisorische Verlängerung der Verträge über den für 2016 geltenden Taxpunktwert von Fr. 0.89 mit Wirkung ab 1. Januar 2017 zu beantragen. Gleichzeitig räumte sie den Tarifpartnern Gelegenheit zur Stellungnahme ein. Die Versicherer wurden zudem mit Schreiben vom 9. November 2016 eingeladen, auch zum Festsetzungsbegehren des VZK vom 1. November 2016 Stellung zu nehmen. Mit Schreiben vom 18. und 22. November 2016 erklärten sich der VZK, tarifsuisse, HSK und CSS damit einverstanden, für die Dauer des Tarifgenehmigungs- bzw. Tariffestsetzungsverfahrens den bisherigen Taxpunktwert von Fr. 0.89 im Sinne einer provisorischen Massnahme weiter anzuwenden. Tarifsuisse machte zudem geltend, der Regierungsrat dürfe im Rahmen von vorsorglichen Massnahmen nicht eine Abrechnung nach dem System des tiers payant festsetzen, sofern er im Hauptverfahren eine Festsetzung im Sinne von Art. 47 Abs. 1 KVG beabsichtige. Mit Schreiben vom 24. November 2016 wies die Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland (IPW) darauf hin, die psychiatrischen Kliniken hätten mit den Versicherern Tarifverträge mit einem Taxpunktwert von Fr. 0.89 mit Wirkung ab 1. Januar 2017 vereinbart.

F. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhörung der Beteiligten den Tarif fest oder verlängert den bestehenden Vertrag um ein Jahr (Art. 47 KVG). Nach der Rechtsprechung hat der Kanton darüber zu wachen, dass Verträge auch tatsächlich abgeschlossen und ihm zur Genehmigung vorgelegt werden; herrscht ein vertragsloser Zustand, hat er zur Durchsetzung des Tarifschutzes nach Anhörung der Parteien den Tarif hoheitlich festzulegen (RUKV 2006 KV 359 S. 115 ff., E. 2.2.).

Vorsorgliche Massnahmen sind zulässig, wenn die vorläufige Regelung des Rechtsverhältnisses dringlich ist, wichtige öffentliche oder private Interessen vor schweren, nicht wiedergutzumachenden Nachteilen zu schützen sind und die Massnahmen geeignet, erforderlich und verhältnismässig sind. Vorsorgliche Massnahmen dienen dazu, den tatsächlichen oder rechtlichen Zustand während der Hängigkeit des Verfahrens einstweilen zu regeln. Sie dürfen den materiellen Entscheid nicht präjudizieren oder verunmöglichen und ergehen aufgrund einer summarischen und vorläufigen Prüfung der Sach- und Rechtslage (vgl. Regina Kiener, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 3. Auflage, N. 1 f. und 15 ff. zu § 6 VRG). Bei den hier ohne Verzug zu treffenden vorsorglichen Massnahmen hat sich die entscheidende Behörde grundsätzlich auf die Akten zu stützen, ohne zeitraubende Erhebungen anzustellen. Vor dem Endentscheid des Regierungsrates muss den Beteiligten sowie der Preisüberwachung (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz) und den Patientenschutzorganisationen (Art. 43 Abs. 4 Satz 3 KVG) Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt werden. Diese Verfahrensschritte werden einige Zeit beanspruchen. Somit wäre ohne Erlass provisorischer Tarife ab 1. Januar 2017 keine rechtlich gesicherte Grundlage für die Vergütung der Leistungen nach TARMED in den vom VZK vertretenen Spitälern vorhanden. Weil dadurch auch deren Liquidität bedroht sein könnte, besteht ein rechtlich geschütztes Interesse an der vorsorglichen Festlegung des Taxpunktwerts. Zudem verpflichtet Art. 113 der Kantonsverfassung den Kanton, eine geordnete Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Da diese ohne vorsorgliche Massnahmen gefährdet wäre, ist von Amtes wegen eine provisorische Regelung auf den 1. Januar 2017 anzuordnen. Dies gilt auch im Verhältnis zwischen den psychiatrischen Kliniken und den Versicherern, die Vereinbarungen über den Taxpunktwert zu TAR- MED ab 2017 ausgehandelt haben: Die entsprechenden Vereinbarungen sind der Gesundheitsdirektion noch nicht zur Genehmigung eingereicht worden. Deshalb bestünde ohne Erlass von provisorischen Tarifen ab 1. Januar 2017 ein tarifloser Zustand zwischen diesen Parteien. Eine Fakturierung der ambulanten Leistungen nach TARMED wäre ab diesem Zeitpunkt nicht mehr möglich.

G. Die Parteien haben während des Jahres 2016 einvernehmlich mit einem vertraglich vereinbarten Taxpunktwert von Fr. 0.89 abgerechnet. Deshalb rechtfertigt es sich, einstweilen den gegenwärtigen Zustand beizubehalten und den Taxpunktwert von Fr. 0.89 gemäss den bisherigen Verträgen provisorisch weiter anzuwenden. Zur integralen Vertragsverlängerung gehört auch die darin vereinbarte Abrechnung nach dem System des tiers payant, wonach der Versicherer die Vergütung direkt dem Leistungserbringer schuldet.

Entsprechend sind mit Wirkung ab 1. Januar 2017 die für das Jahr 2016 zwischen den Leistungserbringern und tarifsuisse (einschliesslich CSS) bzw. HSK vereinbarten Tarifverträge für die Dauer des Tarifgenehmigungs- bzw. Tariffestsetzungsverfahrens im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch festzusetzen. Dies umfasst sowohl einen Taxpunktwert von Fr. 0.89 als auch die weiteren Vertragsmodalitäten einschliesslich der Abrechnung nach dem System des tiers payant.

H. Um den Endentscheid nicht zu präjudizieren, ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif durch die Berechtigten vorzubehalten. I. Der Instanzenzug richtet sich nach demjenigen des Endentscheids. Demgemäss steht gegen diesen Zwischenentscheid das Rechtsmittel der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht offen (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesverwaltungsgericht). J. Ab 1. Januar 2017 müssen die Spitäler im Interesse einer geordneten ambulanten Versorgung mit den provisorischen Tarifen abrechnen können. Dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen diesen Zwischenentscheid ist deshalb die aufschiebende Wirkung zu entziehen.