Umsetzung Pflegeinitiative, Konzept, Auftrag

1. Bisherige Massnahmen zur Bekämpfung des Fachkräftemangels Seit Jahren besteht im Pflegebereich ein Fachkräftemangel. Der Kanton hat schon früh reagiert. Insbesondere besteht für Spitäler eine gesetzliche Aus- und Weiterbildungsverpflichtung von nichtuniversitären Gesundheitsberufen. Für die Listenspitäler gilt diese bereits seit dem 1. Januar 2013 und für die Institutionen der Langzeitpflege seit dem 1. März 2021 (vgl. RRB Nrn. 1040/2012 und Änderung vom 21. September 2020 des Gesundheitsgesetzes [LS 810.1], vgl. Vorlage 5510). Die Bestrebungen im Kanton Zürich sind schon seit Jahrzehnten darauf ausgerichtet, dass mehr Jugendliche bzw. junge Erwachsene aus dem Inland für die Ausbildung angeworben werden können, damit sich die Abhängigkeit von ausländischem Personal verringert. So haben die Ausbildungsinstitutionen und die Leistungserbringer in den letzten Jahren laufend ihre Nachwuchswerbung und Rekrutierungsmassnahmen verstärkt. Der Kanton fördert diese Massnahmen, indem er etwa die Kommission Nachwuchsförderung der Organisation der Arbeitswelt Gesundheit (OdA G-ZH) oder die Durchführung der Berufsmesse finanziell unterstützt. Zu erwähnen ist weiter das Wiedereinsteigerprogramm, das es seit 22 Jahren gibt und seit 2003 mit einem jährlichen Kostendach von Fr. 30 000 unterstützt wird. Dieses Programm fokussiert auf lebenserfahrene Pflegefachpersonen, die z. B. nach einer Familienauszeit wieder zurück in den Beruf einsteigen wollen. Hierbei finanziert der Kanton Zürich die vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und der Pflegfachmänner (SBK) angebotenen Wiedereinsteigerkurse. Um dieses Programm verstärkt zur fördern, wird es derzeit durch die Gesundheitsdirektion zusammen mit dem Universitätsspital Zürich (USZ), dem SBK sowie der OdA überarbeitet und an die heutigen Bedürfnisse aus der Praxis angepasst. Zudem werden die Bildungsgänge im Bereich Gesundheit Pflege (HF) am Zentrum für Ausbildung im Gesundheitswesen und am Careum Bildungszentrum Zürich vollständig durch den Kanton Zürich finanziert (vgl. RRB Nrn. 316/2018 und 662/2019). Hervorzuheben sind auch Sofortmassnahmen zur Unterstützung der Intensiv- und Notfallpflege. Um dem Mangel an Expertinnen und Experten auf den Intensivpflegestationen im Zuge der Covid-19-Pandemie

entgegenzuwirken, beauftragte die Gesundheitsdirektion das USZ, zusammen mit der Höheren Fachschule für Intensivpflege, Notfallpflege und Anästhesiepflege eine neue Weiterbildung für die IPS-Unterstützungspflege zu entwickeln. Weiter hat der Regierungsrat beschlossen, die Kosten der Nachdiplomlehrgänge in den Fachbereichen Intensivpflege sowie Notfallpflege zwischen dem 1. April 2022 und dem 31. Januar 2024 zu übernehmen, um mehr Fachpersonal zu entsprechenden Weiterbildungen zu motivieren. Dafür bewilligte der Kanton Zürich knapp 4 Mio. Franken (vgl. RRB Nr. 121/2022). Um die Anstellungsbedingungen für das Gesundheitspersonal weiter zu verbessern, haben die kantonalen Spitäler gemeinsam mit der Gesundheitsdirektion ihre Personalreglemente überarbeitet (vgl. RRB Nrn. 815/2022, 816/2022, 817/2022, 818/2022). Die neuen Personalreglemente geben den vier kantonalen Spitälern in bestimmten Punkten mehr Flexibilität gegenüber dem kantonalen Personalrecht. So können sie zusätzliche Mittel für die Lohnentwicklung bereitstellen oder ihrem Personal höhere Inkonvenienzentschädigungen ausrichten. Gegen drei dieser vier Personalreglemente ist allerdings noch je eine Beschwerde vor Verwaltungsgericht hängig, weshalb noch nicht alle Bestimmungen bei allen vier Spitälern in Kraft sind. Ebenfalls haben die kantonalen Spitäler vor Kurzem entschieden, ihren Mitarbeitenden einen Teuerungsausgleich von 3% nebst weiteren Lohnanpassungen auszurichten.

2. Volksinitiative «Für eine starke Pflege (Pflegeinitiative)» Am 28. November 2021 haben Volk und Stände der Volksinitiative «Für eine starke Pflege (Pflegeinitiative)» zugestimmt. Gemäss dem neuen Art. 117b Abs. 1 der Bundesverfassung (SR 101) haben Bund und Kantone die Pflege als wichtigen Bestandteil der Grundversorgung zu anerkennen und zu fördern. Zudem haben sie für eine «ausreichende, allen zugängliche Pflege von hoher Qualität» zu sorgen. Weiter haben Bund und Kantone sicherzustellen, dass eine «genügende Anzahl diplomierter Pflegefachpersonen für den zunehmenden Bedarf zur Verfügung steht und dass die in der Pflege tätigen Personen entsprechend ihrer Ausbildung und ihren Kompetenzen eingesetzt werden». Der Bundesrat hat an seiner Sitzung vom 12. Januar 2022 entschieden, die Pflegeinitiative in zwei Etappen umzusetzen. In der ersten Etappe soll eine Ausbildungsoffensive durchgeführt werden. Zudem soll Pflegefachpersonen ermöglicht werden, bestimmte Leistungen direkt zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder anderer Sozialversicherungen abzurechnen. Die beiden Anliegen hatten die eidgenössischen Räte in ihrem damaligen Gegenvorschlag zur Volksinitiative bereits aufgenommen. Da die Vorschläge für eine Ausbildungsoffensive und die direkte Abrechnung bereits eine Vernehmlassung durchlaufen hatten, überwies der Bundesrat den Gesetzesentwurf für das Bundesgesetz über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege ohne Vernehmlassung direkt dem Parlament.

Die Umsetzung der weiteren Forderungen der Volksinitiative wird mehr Zeit beanspruchen. Sie sollen deshalb erst in einer zweiten Etappe angegangen werden. Dazu gehören unter anderem die Umsetzung von anforderungsgerechten Arbeitsbedingungen, die angemessene Abgeltung der Pflegeleistungen und die Möglichkeit der beruf‌lichen Entwicklung. Vorliegend geht es um die auf kantonaler Ebene erforderlichen Massnahmen, damit die erste Etappe der Umsetzung der Pflegeinitiative verwirklicht werden kann. Da die direkte Abrechnung der Leistungen von Pflegefachpersonen zulasten der Krankenversicherer im Bundesrecht zu regeln ist, beschränken sich die kantonalen Massnahmen auf die Ausbildungsoffensive.

3. Grundzüge des Bundesrechts Die Detailberatung des Bundesgesetzes über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege (im Folgenden FAP), siehe BBl 2022 1499) ist abgeschlossen. Die Schlussabstimmung über das Gesetz erfolgt voraussichtlich am 16. Dezember 2022. Das Gesetz sieht vier Massnahmen vor (Art. 1 Abs. 2 FAP): – Beiträge der Kantone an die Kosten der praktischen Ausbildung von Absolvierenden einer Ausbildung in Pflege HF (höhere Fachschule) oder in Pflege FH (Fachhochschule), – Beiträge der Kantone an ihre höheren Fachschulen, – Ausbildungsbeiträge der Kantone für Absolvierende der Ausbildung in Pflege FH oder in Pflege HF, – Beiträge des Bundes an die Kantone. Das Nähere zur finanziellen Förderung der praktischen Ausbildung ist in Art. 2–5 FAP geregelt. Die Kantone haben den Bedarf an Plätzen der praktischen Ausbildung in Pflege FH oder HF zu erheben (Art. 2) und die Kriterien für die Berechnung der Ausbildungskapazitäten der Institutionen, die diese praktische Ausbildung anbieten können, festzusetzen (Art. 3). Sodann haben sie ein Ausbildungskonzept zu erstellen, das den Rahmen der praktischen Ausbildung, die Ziele, die Schwerpunkte und die Zahl der zur Verfügung stehenden Ausbildungsplätze nennt (Art. 4). Schliesslich müssen die Kantone diesen Institutionen finanzielle Beiträge leisten, die mindestens die Hälfte der ungedeckten Kosten der praktischen Ausbildung von Pflegefachpersonen HF oder FH betragen (Art. 5). Was die Beiträge an die höheren Fachschulen betrifft, soll damit eine bedarfsgerechte Erhöhung der Anzahl Ausbildungsabschlüsse in Pflege HF gefördert werden. Die Kantone haben dabei die Bedarfsplanung zu berücksichtigen. Sie legen die Voraussetzungen, den Umfang der Beiträge und das Verfahren ihrer Vergabe fest (Art. 6 FAP).

Die Ausbildungsbeiträge sollen Personen gewährt werden, die einen Bildungsgang Pflege HF oder Pflege FH belegen. Die Beiträge sollen der Sicherung ihres Lebensunterhalts dienen, damit sie diese Ausbildungsgänge absolvieren können (Art. 7 FAP). Mit den Bundesbeiträgen gemäss Art. 8 FAP sollen die Kantone bei den vorstehend geschilderten Aufgaben finanziell unterstützt werden. Dabei betragen die Bundesbeiträge höchstens die Hälfte der Beiträge, welche die Kantone gewährt haben (Abs. 2). Der Bundesrat regelt die Bemessung der Bundesbeiträge. Dabei kann er «abgestufte Beiträge» vorsehen, wobei diese Abstufung «nach der zweckmässigen Ausgestaltung der kantonalen Massnahmen» zu erfolgen hat (Abs. 3). Sodann legt der Bundesrat auch die Obergrenzen der Bundesbeiträge für die Ausbildungsbeiträge fest (Abs. 4). Das FAP und damit auch die geschilderten Pflichten von Bund und Kantonen gelten während acht Jahren ab Inkrafttreten des Gesetzes (Art. 13 Abs. 3 FAP).

4. Umsetzung im Kanton Zürich Im August 2021 bildeten die Bildungsdirektion und die Gesundheitsdirektion eine Arbeitsgruppe mit Vertretungen der Ausbildungsstätten von Pflegeberufen der Sekundar- und Tertiärstufe, der Institutionen des Gesundheitswesens und der betroffenen Ämter der beiden Direktionen. Auftrag der Arbeitsgruppe ist die Vorbereitung der Umsetzung der Pflegeinitiative, insbesondere der Verwirklichung der drei Finanzierungslinien des FAP zur Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege. Diese Linien unterscheiden sich im Ansatz, bei den Rechtsgrundlagen und in der Umsetzung verhältnismässig stark, sodass sie auf kantonaler Ebene in drei verschiedenen Teilprojekten umgesetzt werden sollen. Die Teilprojekte sollen sich indessen nicht auf die finanziellen Aspekte beschränken, sondern Raum für weitere Massnahmen bieten, mit denen die Ziele der drei Finanzierungslinien gefördert werden können. In diesem Sinn sind drei Teilprojekte mit den nachfolgend genannten Bezeichnungen festzulegen.

4.1. Teilprojekt 1: Förderung der praktischen Ausbildung Das Teilprojekt 1 fokussiert auf die Beiträge der Kantone an die praktische Ausbildung. Grundlage dafür bilden wie erwähnt Art. 2–5 FAP. Danach bestimmen die Kantone den Bedarf an Plätzen für die praktische Ausbildung von Pflegepersonen (Art. 2) und legen die Kriterien für die Berechnung der Ausbildungskapazitäten (Art. 3) fest. Institutionen, die Pflegefachpersonal praktisch ausbilden, müssen über ein Ausbildungskonzept verfügen (Art. 4). Die Kantone bestimmen ausserdem für jede Institution die anrechenbaren Ausbildungsleistungen

(Art. 5). Für die Listenspitäler und die Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, haben die Kantone die zu erbringenden praktischen Ausbildungsleistungen festzulegen (Art. 38 Abs. 2 und Art. 39 Abs. 1ter Bundesgesetz über die Krankenversicherung [SR 832.10]; vgl. auch § 5 Abs. 1 lit. f Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz [SPFG; LS 813.20] und § 1 Verordnung über die Ausbildungspflicht in der Langzeitpflege [LS 855.12]). Für alle Spitäler und Heime ergibt sich die Ausbildungsverpflichtung auch aus § 22 Abs. 1 des Gesundheitsgesetzes (GesG; LS 810.1). Schon nach geltendem kantonalem Recht besteht eine Ausbildungsverpflichtung der Spitäler, Heime und Spitex-Organisationen. Die Gesundheitsdirektion führt hierzu eine Bedarfsplanung durch, auf deren Grundlage der Umfang der Ausbildungsverpflichtung der einzelnen Institutionen festgelegt wird. Was die Rechtsgrundlage für die Entrichtung von Beiträgen an die Akteure der praktischen Ausbildung betrifft, besteht diese für Listenspitäler möglicherweise in § 10 Abs. 1 lit. b SPFG. Für Nichtlistenspitäler und für die Institutionen der Langzeitpflege muss eine solche aber noch geschaffen werden. Das Teilprojekt 1 betrifft die Institutionen des Gesundheitswesens und fällt somit in die Zuständigkeit der Gesundheitsdirektion.

4.2. Teilprojekt 2: Erhöhung Ausbildungsabschlüsse HF und FH Dieser Massnahmenbereich fokussiert auf die bedarfsgerechte Erhöhung der Anzahl Ausbildungsabschlüsse in Pflege an höheren Fachschulen, wie dies Art. 6 Abs. 1 FAP vorsieht. Das Bundesrecht schreibt hierfür vor, dass die Kantone ihren höheren Fachschulen Beiträge gewähren. Wie dargelegt, haben sie dabei die Bedarfsplanung nach Art. 2 FAP zu berücksichtigen und die Voraussetzungen, den Umfang und das Verfahren für die Vergabe der Beiträge festzulegen (Art. 6 Abs. 2 FAP). Weitere Massnahmen zur Erhöhung der Ausbildungsabschlüsse an höheren Fachschulen sollen im Laufe des Projekts geprüft werden. Eine Rechtsgrundlage zur Ausrichtung von Beiträgen an die höheren Fachschulen besteht bereits. Gemäss § 20a Abs. 1 GesG können an Schulen, die nichtärztliches Gesundheitspersonal ausbilden, Staatsbeiträge nach Massgabe des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Berufsbildung (LS 413.31) ausgerichtet werden. Sie können von der für das Bildungswesen zuständigen Direktion des Regierungsrates mit zusätzlichen Subventionen unterstützt werden, sofern sie eine ausreichende Ausbildung gewährleisten und einem Bedürfnis des Kantons dienen. Der Regierungsrat kann die Voraussetzungen zur Gewährung zusätzlicher Subventionen konkretisieren und entscheidet über deren Art und Höhe. Sie werden unter der Bedingung gewährt, dass die Schulen den zürcherischen Spitälern und Pflegeheimen in angemessenem Umfang Personal zur Verfügung stellen (§ 20a Abs. 3 GesG).

Das Teilprojekt 2 betrifft die Bildungsinstitutionen und fällt somit in die Zuständigkeit der Bildungsdirektion.

4.3. Teilprojekt 3: Förderbeiträge an Auszubildende Die dritte Finanzierungslinie des FAP zielt auf die Gewährung von Förderbeiträgen an Absolvierende einer Ausbildung an einer höheren Fachschule oder einer Fachhochschule (FH). Grundlage dafür bildet wie erwähnt Art. 7 FAP. Danach haben die Kantone den Zugang zum Bildungsgang Pflege HF oder zum Studiengang in Pflege FH zu fördern, indem sie den Studierenden Ausbildungsbeiträge «zur Sicherung ihres Lebensunterhalts» gewähren, damit diese die Ausbildung in Pflege HF oder FH absolvieren können (Abs. 1). Die Kantone legen die Voraussetzungen für die Gewährung der Förderbeiträge, ihren Umfang und das Verfahren für ihre Vergabe fest (Abs. 2). Das BAG gab eine Studie in Auftrag, die eine Übersicht über die rechtlichen Grundlagen in den Kantonen zur Ausrichtung solcher Beiträge gibt (vgl. Nikola Stosic / Beat Sottas, Umsetzung Pflegeinitiative: Bestandesaufnahme Rechtsetzung Kantone, Expertenbericht, Bern 2022). Gemäss dieser Studie sollten die Förderbeiträge an künftige Pflegefachpersonen nicht in das bestehende Stipendienverteilsystem integriert werden. Ebenso sollten sie nicht über die praktischen Betriebe als Lohn bzw. Lohnbestandteil ausbezahlt werden, weil andernfalls Abgaben an die Sozialversicherungen anfielen (S. 55 der Studie). Art. 7 Abs. 1 FAP ist so zu verstehen, dass der Lebensunterhalt der Auszubildenden mittels Förderbeiträgen gesichert werden soll. Dementsprechend sollen nur jene Auszubildenden solche Beiträge erhalten, die diese auch tatsächlich benötigen. Weitere Voraussetzungen werden im weiteren Verlauf des Teilprojekts noch zu bestimmen sein. Über die Gewährung der Förderbeiträge sollen die Schulen und Hochschulen entscheiden. Sie verfügen bereits heute über viele Daten zu den Auszubildenden, die auch für die Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen erforderlich sein werden. Bei der Festlegung der Voraussetzungen wird grosses Gewicht darauf zu legen sein, dass die Schulen und Hochschulen ihre Einhaltung einfach und ohne grossen Aufwand überprüfen können. Die Auszahlung der Beiträge soll ebenfalls durch die Schulen oder dann durch die Bildungsdirektion erfolgen. Im kantonalen Recht werden Bestimmungen zu erlassen sein, in denen die Voraussetzungen, die Höhe und das Verfahren zur Ausrichtung der

Förderbeiträge zu regeln sein werden. Soweit die Regelungen auf Gesetzesstufe erfolgen müssen, können sie möglicherweise in das Gesundheitsgesetz integriert werden. Da über die Gewährung und die Ausrichtung von Förderbeiträgen die Schulen und Fachhochschulen bzw. die Bildungsdirektion entscheiden sollen, fällt das Teilprojekt 3 in die Zuständigkeit der Bildungsdirektion.

5. Weitergehende Massnahmen Die dargestellte Umsetzung der Pflegeinitiative fokussiert auf die Umsetzung der drei vorstehend behandelten Finanzierungslinien zur Förderung von Ausbildungsplätzen, Schulen und Auszubildenden. Die mit der Volksinitiative angestrebte Verbesserung der Versorgung mit Pflegeleistungen erfordert indessen weitere Anstrengungen insbesondere der Spitäler, Heime und weiteren medizinischen Leistungserbringer. Im weiteren Laufe des Projekts werden deshalb zusammen mit den Leistungserbringern und ihren Verbänden zusätzliche Massnahmen zu klären sein, wobei dies zu keiner zusätzlichen finanziellen Belastung des Kantons führen soll. Beim Kanton liegt die Hauptverantwortung für diese weitergehenden Massnahmen bei der Gesundheitsdirektion.

6. Festlegungen zum Projekt

6.1. Projektorganisation Wie dargelegt, sollen für die Umsetzung der drei Finanzierungslinien gemäss FAP drei Teilprojekte gebildet werden, für welche die Bildungsdirektion oder die Gesundheitsdirektion zuständig sind. Als Co-Leiter des Gesamtprojekts werden die Chefs des Amtes für Gesundheit und des Mittelschul- und Berufsbildungsamtes eingesetzt. Im Steuerungsausschuss nehmen die Vorsteherinnen der Bildungsdirektion und der Gesundheitsdirektion Einsitz, unterstützt durch die Generalsekretärin bzw. den Generalsekretär dieser Direktionen.

6.2. Zeitplan Wie erwähnt, ist geplant, das Bundesgesetz und die Vollzugsverordnung auf Mitte 2024 in Kraft zu setzen. Bis dahin sollten deshalb auch die Anpassungen im kantonalen Recht abgeschlossen sein. Bei zügiger Behandlung sollte die Inkraftsetzung der kantonalen Gesetzesanpassungen auf dieses Datum möglich sein.

7. Finanzielle Auswirkungen Der Bund sieht vor, die kantonalen Fördermassnahmen gemäss Kapitel 4 während acht Jahren mit höchstens 469 Mio. Franken zu unterstützen (vgl. Botschaft zum FAP, Kapitel 5.3.1). Der Anteil des Kantons Zürich an den Bundesmitteln beträgt rund 20% der gesamthaft zur Verfügung stehenden Subventionen, also höchstens 93,8 Mio. Franken für acht Jahre bzw. höchstens rund 12 Mio. Franken pro Jahr. Da sich der Bund höchstens zur Hälfte an den Beiträgen der Kantone beteiligt (Art. 6 Abs. 2 FAP), wird der Kanton die Massnahmen im gleichen Umfang wie der Bund finanzieren müssen.