Quelle

Geltung: Wie spätere Gerichte diesen Entscheid behandelt haben, wurde nicht ausgewertet.

RRB Nr. 357/2026

Anfrage Jeannette Büsser, Horgen, und Edith Häusler, Kilchberg, betreffend Unzulässige Pflegeeinstufungen mit hoher Kostenfolge, Beantwortung

Rubrum

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich KR-Nr. 33/2026

Sitzung vom 1. April 2026

357. Anfrage (Unzulässige Pflegeeinstufungen mit hoher Kostenfolge) Die Kantonsrätinnen Jeannette Büsser, Horgen, und Edith Häusler, Kilchberg, haben am 26. Januar 2026 folgende Anfrage eingereicht: Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) befasste sich intensiv mit der Kalibrierung BESA/RAI-RUG und empfahl den Kantonen schon im Jahr 2011 eine Vereinheitlichung. Die Empfehlung der GDK zielte darauf ab, die Pflegebedarfsermittlung mit BESA und RAI zu vereinheitlichen, um eine gerechtere und koordiniertere Pflegefinanzierung in der Schweiz zu gewährleisten, indem sie die Unterschiede zwischen den Systemen korrigiert. Bis 2028 muss die Umstellung zwingend erfolgt sein. Seit Mitte letzten Jahres fällt dadurch in den Zürcher Gesundheitszentren für das Alter die Pflegestufe 0 weg. Das bedeutet, dass seither auch Personen, die keine Pflege benötigen, in die Pflegestufe I eingeteilt wurden, dies verursacht Kosten von täglich CHF 17.20. Die Hälfte soll von den Krankenkassen übernommen werden, die andere Hälfte von den Betroffenen. Dies wird mit dem Systemwechsel von «BESA» auf «RAI» begründet. Inhaltlich wird zudem argumentiert, dass immer auch Gespräche zur Befindlichkeit stattfinden. Unerwähnt bleibt, dass diese sozialen Indikationen schon über die Betreuungstaxen abgegolten werden. Der «K-Tipp» vom 24. November 2025 zitierte eine von ihm kontaktierte Fachanwältin, welche erklärt, es sei «rechtlich unzulässig, eine Einstufung nicht gesundheitsbedingt vorzunehmen, sondern einzig wegen eines Systemwechsels zur Ermittlung des Pflegebedarfs». Es handle sich hierbei um Bereicherung. Die Kostenfolge der aktuellen städtischen Vollzugspraxis tragen die Krankenkassen, die Gemeinden und

Darum bitten wir den Regierungsrat um die Beantwortung folgender Fragen:

Erwägungen

1. Wie viele der Zürcher Alters- und Pflegeheime haben einen entsprechenden Systemwechsel von «BESA» zu «RAI» schon vorgenommen? Wie viele Personen wurden dadurch systemisch neu als «pflegebedürftig» eingestuft?

2. Wie beurteilt der Regierungsrat dieses Vorgehen? Warum hat man sich für das System RAI entschieden?

3. Begleitet die Gesundheitsdirektion den Systemwechsel? Sind entsprechende Vollzugsempfehlungen ausgesprochen worden oder wird dies noch getan? Gibt es Merkblätter oder Informationen für die davon betroffenen Bewohner_innen von Alters- und Pflegeheimen?

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Die Anfrage Jeannette Büsser, Horgen, und Edith Häusler, Kilchberg, wird wie folgt beantwortet: Zu Frage 1: Für die Abrechnung von Pflegeleistungen zulasten der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (SR 832.10) muss die Pflegebedürftigkeit der betroffenen Personen eingestuft werden. Die Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) definiert die Leistungen der Krankenpflege ambulant oder stationär in einem Pflegeheim (Art. 7 KLV) und legt die Beiträge der OKP an die Kosten dieser Leistungen fest. Für Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeheimen sind die Beiträge gestaffelt nach insgesamt zwölf zeitlich differenzierten Pflegestufen (Art. 7a Abs. 3 KLV). Die Pflegeheime verwenden für die Einstufung ihrer Bewohnerinnen und Bewohner in die Pflegestufen standardisierte Instrumente. Der Regierungsrat bezeichnet auf Antrag der Heimverbände die im Kanton Zürich zugelassenen Instrumente: Gemäss RRB Nr. 830/2021 sind dies zurzeit zum einen das System «BESA» (Bewohner-Einstufungs- und -Abrechnungssystem) und zum anderen das System «RAI» (Resident Assessment Instrument). In der jährlichen Erhebung für die Statistik der sozialmedizinischen Institutionen (SOMED-Statistik) des Bundesamtes für Statistik muss jedes Pflegeheim deklarieren, welches der zugelassenen Instrumente eingesetzt wird. Die aktuellsten veröffentlichten SOMED-Daten betreffen das Jahr 2024. Die nachfolgende Tabelle zeigt, dass der Anteil der Pflegeheime mit RAI seit 2020 kontinuierlich zugenommen hat, von gut einem Drittel auf zuletzt fast die Hälfte: Tabelle 1: Anzahl und prozentuale Anteile Pflegeheime im Kanton Zürich nach Pflegebedarfsinstrument und Jahr (Quelle: SOMED- Statistik; Hinweis: Da die SOMED-Daten derzeit nur bis 2024 vorliegen, kann die im März 2025 kommunizierte Einstellung von BESA per Mitte 2028 – vgl. dazu die Beantwortung der Frage 2 – auf die oben abgebildete Entwicklung noch keinen Einfluss gehabt haben) 2020 2021 2022 2023 2024 Anz. % Anz. % Anz. % Anz. % Anz. % BESA 150 63,0 147 61,8 121 58,2 121 57,6 108 51,2 RAI 88 37,0 91 38,2 87 41,8 89 42,4 103 48,8 Total 238 100 238 100 208 100 210 100 211 100

Neben der Einstufung in die zwölf Pflegebedarfsstufen müssen die Pflegeheime in der SOMED-Statistik auch die Zahl der Bewohnerinnen und Bewohner ausweisen, die keine Pflegeleistungen in Anspruch genommen haben. Die Zahlen der letzten fünf Jahre zeigen, dass der Anteil dieser Personen laufend abgenommen hat. Der Wert von 487 Personen ohne Pflegebedarf für 2024 entspricht einem Anteil von rund 3% aller Bewohnerinnen und Bewohner in Zürcher Pflegeheimen. Diese machen somit einen sehr kleinen – und zunehmend kleiner werdenden – Anteil an der Gesamtheit der Heimbewohnerinnen und bewohner aus. Tabelle 2: Anzahl Personen ohne Pflegebedarf in Zürcher Pflegeheimen nach Jahr (Quelle: SOMED-Statistik). 2020 2021 2022 2023 2024 BESA 605 516 515 413 411 RAI 200 146 161 97 76 Total 805 662 676 510 487

Beide Einstufungsinstrumente – BESA und RAI – basieren grundsätzlich auf der erwähnten, in der KLV festgelegten zwölfteiligen Pflegebedarfsskala. Anders als in RAI kann aber in BESA zusätzlich eine dreizehnte Pflegestufe (die sogenannte «Pflegestufe 0») für gänzlich selbstständige Bewohnerinnen und Bewohner ohne jeglichen Pflegebedarf ausgewählt werden. Um bei Personen ohne Pflegebedarf in Pflegeheimen, die RAI anwenden, eine solche Einstufung und die damit verbundenen Kostenfolgen zu vermeiden, muss in diesen Heimen bei den betreffenden Personen auf die Anwendung des Instrumentes verzichtet werden. So lautet die Regelung, die gemeinsam von den nationalen Pflegeheimverbänden, den Krankenversicherern und dem RAI-Systembetreiber ausgearbeitet und Anfang 2026 kommuniziert worden ist. Denn nur bei einem Verzicht auf die Anwendung von RAI im konkreten Fall werden bei den betreffenden Personen weder Pflegeleistungen zulasten der OKP noch Eigenbeteiligungen verrechnet. Die Zahl der Personen, die einen Platz in einem Pflegeheim mit RAI- Einstufung belegen, aber keiner Pflege bedürfen und die allein aufgrund der Umstellung auf RAI in eine Pflegestufe eingeteilt wurden, ohne dass tatsächlich ein Pflegebedarf vorlag, kann nicht abgeschätzt werden. Das Amt für Gesundheit (AFG) geht aber davon aus, dass die Pflegeheime, welche RAI anwenden, seit Anfang 2026 die von den Pflegeheimverbänden, den Versicherern und dem Anbieter kommunizierte Regelung umsetzen und solche Personen nicht einstufen bzw. die vorgenommenen Einstufungen, falls notwendig, mittlerweile korrigiert haben. Von den gemäss Tabelle 411 Bewohnerinnen und Bewohnern ohne Pflegebedarf in einem Pflegeheim mit BESA-Einstufung entfielen rund drei Viertel auf Institutionen der Stadtzürcher Gesundheitszentren für das Alter (GFA). Die GFA haben 2025 auf das Instrument RAI umgestellt. Dabei kam es kurzzeitig zu den in der vorliegenden Anfrage thematisierten, gemäss GFA «systemwechselbedingten» Verrechnungen von OKP-Beiträgen. Auf die sofortige Verrechnung von Eigenbeiträgen haben die GFA gemäss Aussagen gegenüber verschiedenen Medien allerdings verzichtet. Zudem begrüssten sie die zu RAI kommunizierte Regelung. Zu Frage 2: Die Wahl des geeigneten Instruments für die Ermittlung des Pflegebedarfs von Bewohnerinnen und Bewohnern von Pflegeheimen ist Sache

der Trägerschaften der Pflegeheime. Der Regierungsrat entscheidet, wie bei der Beantwortung der Frage 1 ausgeführt, auf Antrag der Pflegeheimverbände über die zugelassenen Instrumente. Er nimmt selbst keine Produktevaluation vor. Für die derzeit stattfindende Umstellung der Pflegeheime von BESA auf RAI ist ausschlaggebend, dass die Branchenverbände entschieden haben, dass aus Qualitäts- und Kostengründen künftig ein einheitliches Instrument zur Anwendung kommen soll. Gemeinsam mit der BESA QSys AG, dem Anbieter sowohl des BESA- als auch des RAI-Instruments, wurde in der Folge entschieden, BESA nicht mehr weiterzuentwickeln und dessen Wartung und Support auf Mitte 2028 einzustellen. Die Kommunikation dazu erfolgte im März 2025.

Zu Frage 3: Der Kanton hat, wie dargelegt, mit Ausnahme der Bezeichnung der zugelassenen Instrumente keine Rolle bei der Systemwahl der Pflegeheime. Die Unterstützung der Pflegeheime bei der Umstellung auf RAI und bei der Kommunikation des Systemwechsels und seiner Folgen gegenüber ihren Bewohnerinnen und Bewohnern ist primär Aufgabe des Anbieters und der Branchenverbände. Das AFG verfolgt aber den laufenden Systemwechsel und steht generell in regelmässigem Austausch mit den Pflegeheimverbänden.

II. Mitteilung an die Mitglieder des Kantonsrates und des Regierungsrates sowie an die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin: Kathrin Arioli