Krankenversicherung, Tarifverträge der Klinik Lengg betreffend stationäre Neurorehabilitation, hoheitliche Genehmigung

1. Ausgangslage Die Schweizerische Epilepsie-Stiftung und die Stiftung Zürcher Höhenkliniken Wald und Davos haben zur langfristigen Sicherung der Versorgung im Bereich der Epilepsie und im Sinne einer wohnortnahen Rehabilitation die «Klinik Lengg AG, Zürich» gegründet. Diese bezweckt insbesondere den Betrieb einer Klinik für Epilepsie und Neurorehabilitation. Mit RRB Nr. 918/2013 wurde der Klinik Lengg AG ein Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe neurologische Rehabilitation ab 1. Januar 2014 erteilt. In der Folge reichte die Klinik Lengg für den Bereich stationäre Neurorehabilitation für das Jahr 2014 einen mit der Einkaufsgemeinschaft HSK (im Folgenden Tarifvertrag Lengg-HSK 2014 genannt) geschlossenen Tarifvertrag sowie einen mit der tarifsuisse ag geschlossenen Tarifvertrag zur Genehmigung ein. Mit der tarifsuisse ag wurden Tagespauschalen von Fr. 795 und mit HSK Tagespauschalen von Fr. 807 vereinbart. Anfang 2015 reichte die Klinik Lengg für den Bereich stationäre Neurorehabilitation einen mit HSK geschlossenen unbefristeten Tarifvertrag, gültig ab 1. Januar 2015, mit einer Tagespauschale von Fr. 807 zur Genehmigung ein. Zudem folgte Anfang Mai 2015 ein unbefristeter Tarifvertrag, gültig ab 1. Januar 2015, mit der tarifsuisse ag (im Folgenden Tarifvertrag Lengg-tarifsuisse 2015 genannt). Die vereinbarte Tagespauschale im Tarifvertrag Lengg-tarifsuisse 2015 ist bis zum 31. Dezember 2015 befristet und beträgt Fr. 790. Nach Art. 46 Abs. 4 des Krankenversicherungsgesetz (KVG) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser hat zu prüfen, ob sie mit dem Gesetz in Einklang stehen. Nach Art. 49 Abs. 1 KVG müssen sich die Tarife an der Entschädigung jener Spitäler orientieren, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Bevor der Regierungsrat einen Entscheid fällt, ist bei einer Preiserhöhung die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz). Die Preisüberwachung verzichtete mit Schreiben vom 9. September 2014 auf eine Stellungnahme zu den vereinbarten Tarifen 2014. Die vereinbarten Tarife ab 1. Januar 2015 sind nicht höher als jene in den Tarifverträgen 2014, weshalb für die Tarifverträge 2015 auf eine Anhörung der Preisüberwachung verzichtet werden konnte.

2. Tarife In den vorliegenden Verträgen vereinbarten die Vertragsparteien Tagespauschalen zwischen Fr. 790 und Fr. 807. Diese liegen im Vergleich mit anderen Kliniken der Neurorehabilitation etwas über dem Durchschnitt. Da die Klinik Lengg erst seit Mitte 2014 Patientinnen und Patienten der Neurorehabilitation behandelt und sich immer noch im Aufbau befindet, sind heute weder aufschlussreiche Kostendaten noch verlässliche Angaben über den Schweregrad der Erkrankung der behandelten Patientinnen und Patienten der Klinik verfügbar, die eine Beurteilung der Effizienz dieser Tarife ermöglichen würden. Daher fehlen erhärtete Gründe, die vereinbarten Tarife nicht als effizient im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG zu beurteilen. Die Verträge sind deshalb hinsichtlich der Tarifhöhe zu genehmigen.

3. Nicht zu genehmigende Vertragsklauseln Der Tarifvertrag Lengg-HSK 2014 enthält teilweise gesetzeswidrige Vertragsklauseln. Diese sind von der Genehmigung auszunehmen oder nur unter Vorbehalt zu genehmigen. Nach Art. 3.1 Abs. 3 alinea 8 und Art. 6.1 Abs. 4 alinea 10 des Vertrags hat die Klinik die Eintrittsdiagnose «gemäss vereinbartem Diagnosecode» zu übermitteln. Solche umfassenden Mitteilungspflichten verstossen gegen das Gesetz (vgl. BVGE 2009/24 und RRB Nr. 462/2014, E. 4.5.2.c), weshalb die genannten Vertragsbestimmungen nicht genehmigt werden können. Da genügend bestimmte flankierende Massnahmen zum Datenschutz im Vertrag fehlen, ist die Datenweitergabe nur im Umfang gemäss Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion vom 2. Dezember 1997 zulässig. Demnach darf die Klinik lediglich den ersten Buchstaben und die erste Zahl (insgesamt also zwei Stellen) nach ICD-10-GM (Internationales Diagnoseklassifikationssystem) bekannt geben. Die Datenweitergabe an die Vertrauensärztin oder den Vertrauensarzt des Versicherers nach Art. 42 Abs. 5 KVG bleibt vorbehalten. In Art. 3.1 Abs. 5 vereinbaren die Vertragsparteien, dass im Falle des Bestehens eines separaten Fallmanagementvertrags die dort definierten Regelungen zur Anwendung gelangen. Da kein solcher Vertrag eingereicht worden ist, kann er nicht auf Gesetzeskonformität überprüft werden, weshalb diese Bestimmung bzw. allfällige vom vorliegenden Tarifvertrag abweichenden Regelungen des Fallmanagementvertrags nicht zu genehmigen sind. Nach Art. 4 Abs. 2 des Vertrags «gewährt die Klinik auf Anfrage dem Versicherer (gegebenenfalls unter Berücksichtigung von Art. 42 Abs. 5 KVG) Einsicht in die Krankengeschichte des Patienten». Ein solch weit- gehendes Einsichtsrecht ist nicht erforderlich, um den damit verfolgten Zweck – «Dokumentation der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit» der Leistungen der Klinik – erreichen zu können. Folgende Einschränkungen sind angezeigt: (1) Die Klinik darf dem Versicherer keine Einsicht in die Krankengeschichte gewähren, sondern die Klinik hat dem Versicherer auf dessen Anfrage nur jene Unterlagen bzw. Auszüge aus der Krankengeschichte zu übermitteln, die der Versicherer benötigt, um die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). (2) Nach Art. 42 Abs. 5 KVG ist der Leistungserbringer «in

begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers» bekannt zu geben. Diese Bestimmung ist nicht «gegebenenfalls» zu beachten, sondern immer: Die Klinik ist in allen begründeten Fällen berechtigt, die Daten nur der Vertrauensärztin oder dem Vertrauensarzt zu übermitteln. Gleiches gilt ohne weitere Voraussetzungen, wenn die oder der Versicherte das so wünscht. Die Klinik hat die Versicherten über dieses Recht zu informieren. Die übrigen Bestimmungen des Tarifvertrags Lengg-HSK 2014 geben zu keinen Bemerkungen Anlass. Sie entsprechen den Bestimmungen des KVG. Dieser Vertrag ist unter Berücksichtigung der erwähnten Einschränkungen zu genehmigen. Die übrigen drei Tarifverträge sind mit dem Gesetz in Einklang und zu genehmigen.

4. Weitergeltung der vereinbarten Pauschale Ab 1. Januar 2016 kann die Klinik Lengg gegenüber der tarifsuisse ag keine Leistungen mehr fakturieren, da für diese Leistungen gemäss Tarifvertrag Lengg-tarifsuisse 2015 ab dem 1. Januar 2016 keine genehmigten oder festgesetzten Tarife vorliegen. Deshalb soll im Interesse einer geordneten Spitalversorgung und -finanzierung mit Wirkung ab 1. Januar 2016 der am 31. Dezember 2015 geltende und mit diesem Beschluss genehmigte Tarif von Fr. 790 provisorisch weiter angewendet werden können. Im Übrigen ist die rückwirkende Geltendmachung der Tarifdifferenzen durch die Berechtigten vorzubehalten, falls die endgültig genehmigten oder festgesetzten Tarife vom provisorischen Tarif abweichen.

5. Finanzielle Würdigung Die Auswirkungen der vereinbarten Tarife auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind sowohl in der Rechnung 2014 und im Budget 2015 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation) als auch im KEF 2015–2018 berücksichtigt.

6. Instanzenzug Gegen den vorliegenden Entscheid kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Bundesgesetz über das Bundesverwaltungsgericht [SR 173.32]).