Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss Januar 2024

A. Ausgangslage Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehenden Tarifen zur Genehmigung eingereicht: Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer, Tarif Tarif Versicherer1 in Franken in Franken 1. Hirslanden AG Stationäre 9650 9900 ab 1. Januar 2023 bis und tarifsuisse Akutsomatik, 31. Dezember 2023 SwissDRG Basisfallwert Klinik Hirslanden 9950 ab 1. Januar 2024 2. Hirslanden AG Stationäre 9650 9900 ab 1. Januar 2023 bis und HSK Akutsomatik, 31. Dezember 2023 SwissDRG Basisfallwert Klinik Hirslanden 9950 ab 1. Januar 2024 3. Hirslanden AG Stationäre 9650 9900 ab 1. Januar 2023 bis und CSS Akutsomatik, 31. Dezember 2023 SwissDRG Basisfallwert Klinik Hirslanden 9950 ab 1. Januar 2024 4. IGGH-CH Stationäre – 9300 ab 1. September 2023 und CSS Akutsomatik, SwissDRG Basisfallwert Geburtshaus Winterthur 5. Stiftung Kliniken Stationäre – 1040 ab 1. Juli 2023 bis Valens und Frührehabilitation, 31. Dezember 2023 tarifsuisse Tagespauschale Zürcher Reha- Zentrum Wald

Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer, Tarif Tarif Versicherer1 in Franken in Franken 6. Stiftung Stationäre – 1030 ab 1. Juli 2023 bis Kliniken Valens Frührehabilitation, 31. Dezember 2023 und CSS Tagespauschale Zürcher Reha- Zentrum Wald 7. IPW, Integrierte Heroingestützte verschie­dene 35 ab 1. Januar 2023 Suchthilfe Behandlung, Wo­chen- Winterthur Tagespauschale pauschalen und tarifsuisse 8. AHZ, MTT Ambulante kardiale ab 1. Januar 2024 und tarifsuisse Rehabilitation Wochenpauschale AHZ und MTT ohne Herzinsuffizienz 140 140 mit Herzinsuffizienz 185 185 1 Nur, sofern der Leistungserbringer oder Versicherer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

Legende: AHZ Ambulante Herzrehabilitation Zürich, Dr. med. Lorenz Felder CSS CSS Kranken-Versicherung AG HSK die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer IGGH-CH Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz IPW Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland MTT MTT-Trainingsberatungen AG SwissDRG Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Akutsomatik SwissDRG-Basisfallwert SwissDRG-Fallpauschale mit einem Kostengewicht von 1,0 pro Fall tarifsuisse die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Der Umstand, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung und der Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz [SR 942.20]). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist oder bereits eine von der Preisüberwachung geltende Empfehlung vorlag, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Dies betrifft die Tarifverträge Nrn. 1, 2, 3, 4, 6, und 8. Bei den Tarifverträgen Nrn. 5 und 7 hat die Preisüberwachung auf eine Stellungnahme verzichtet. Betreffend die Tarifverträge Nrn. 1, 2, 3 und 4 empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 31. Mai 2023, für die Behandlung stationärer Patientinnen und Patienten im Akutspital höchstens einen SwissDRG- Basisfallwert von Fr. 9353 ab 2023 zu genehmigen. Die Preisüberwachung hat den Benchmarkwert ab 2023 anhand von Kosten- und Leistungsdaten basierend auf ITAR_K (integriertes Tarifmodell auf Kostenträgerrechnungsbasis, V12.0) des Jahres 2021 berechnet. Als Effizienzmassstab hat die Preisüberwachung das 20. Perzentil angewendet. Die Preisüberwachung macht geltend, im Rahmen der Regulierung sei das fehlende Wettbewerbselement einzubringen, da die Nachfrageseite im Bereich der sozialen Krankenversicherung zwar ein Interesse an guter Qualität und Innovation, nicht aber an einem günstigen Preis habe. Überdies sei das Schweizer Tarifniveau für akutstationäre Spitalbehandlungen sehr hoch. Im Vergleich zu Deutschland hinke die Behandlungseffizienz in der Schweiz deutlich nach. Folglich sei ein Benchmarking auf Basis des 20. Perzentils notwendig, um die Effizienz der Schweizer Spitäler derjenigen der Spitäler Deutschlands einen Schritt näher zu bringen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife und Preise orientieren sich gemäss Art. 43 Abs. 4bis und Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Leistungserbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion und an weiteren Benchmarks, unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen anderer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leistungserbringers. 2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichsgrösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag). 3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Betreffend die zur Genehmigung beantragten Tarife des akutstationären Bereichs zwischen der Hirslanden AG und den Versicherergruppierungen (Tarifverträge Nrn. 1, 2 und 3) ist Folgendes festzuhalten: Die vertraglich vereinbarten Tarife des akutstationären Bereichs zwischen der Hirslanden AG und den Versicherergruppierungen liegen für das Jahr 2023 auf dem Niveau der mit RRB Nr. 856/2023 genehmigten Tarife zwischen dem Verband Zürcher Krankenhäuser und den jeweiligen Versicherergruppierungen und auf dem Niveau der behördlichen Tariffestsetzung ab 2020 für nichtuniversitäre Spitäler mit Notfallstation (RRB Nr. 1155/2022), die in der Folge wegen Beschwerden jedoch nicht in Rechtskraft erwachsen sind. Ab 2024 wurden die vereinbarten Tarife leicht erhöht. Somit zeigt sich, dass die Hirslanden AG und die verschiedenen Versicherergruppierungen im Wesentlichen übereinstimmende Tarife ausgehandelt haben. Es liegen somit keine Hinweise vor, dass die verhandelten Tarife nicht wirtschaftlich wären. Weiter erscheinen die von der Preisüberwachung verwendeten Kosten- und Leistungsdaten im Grundsatz zwar als repräsentativ bzw. weichen nur leicht von den von der Gesundheitsdirektion berechneten Fallkosten ab, gemäss den Berechnungen der Gesundheitsdirektion bewegen sich die für die Hirslanden AG

vereinbarten Pauschalen jedoch deutlich innerhalb der bisher vom Bundesverwaltungsgericht akzeptierten Perzentile. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts steht den Vertragsparteien bei der Preis- findung ein Ermessensspielraum zu (vgl. BVGE 2014/36). Da dieser Ermessensspielraum mit den vereinbarten Pauschalen nicht überschritten wurde, kann den Empfehlungen der Preisüberwachung nicht gefolgt werden. Die IGGH-CH hat sich namens und im Auftrag des Geburtshauses Winterthur mit der CSS (Tarifvertrag Nr. 4) vertraglich auf einen Swiss­ DRG Basisfallwert geeinigt. Die Höhe des vereinbarten Tarifs liegt für das Jahr 2023 auf dem Niveau der mit RRB Nr. 646/2019 genehmigten Tarife zwischen der IGGH-CH und der CSS für die Geburtshäuser Zürcher Oberland und Delphys. Darüber hinaus liegt der vereinbarte Tarif innerhalb der Empfehlung der Preisüberwachung für die Tarife ab 2023. Es liegen deshalb keine Anzeichen auf einen überhöhten Tarif vor. Die Stiftung Kliniken Valens hat sich mit der tarifsuisse und der CSS (Tarifverträge Nrn. 5 und 6) vertraglich auf Tagespauschalen zur Vergütung der stationären Frührehabilitation am Standort Zürcher Reha- Zentrum Wald geeinigt. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung in diesem Bereich erfolgt anhand eines Vergleichs mit vereinbarten Tarifen anderer Leistungserbringer, wobei die vorliegenden Tarife tiefer liegen, weshalb keine Anzeichen auf überhöhte Tagespauschalen vorliegen. Für die Tarife im ambulanten Bereich sind keine gesamtschweizerischen Kosten- und Leistungsdaten vergleichbarer Leistungen verfügbar, mit denen Benchmarkings analog zum stationären Bereich durchgeführt werden könnten. Entsprechend erfolgt die Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung nach Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG insbesondere unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife sowie der Tarife anderer Leistungserbringer, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Diesbezüglich bestehen keine Hinweise, dass sich die zur Genehmigung beantragten Tarife des ambulanten Bereichs (Tarifverträge Nrn. 7 und 8) ausserhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums bewegen würden. Seit 1. Januar 2023 müssen gemäss Art. 43 Abs. 5 KVG auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife neu auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Nach

Art. 43 Abs. 5quater KVG können die Tarifpartner jedoch für bestimmte ambulante Behandlungen regional geltende Patientenpauschaltarife vereinbaren, die nicht auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur beruhen, sofern dies insbesondere regionale Gegebenheiten erfordern. Gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen nach Abs. 5 gehen jedoch vor. Bei den Tarifverträgen für ambulante Leistungen (Tarifverträge Nrn. 7 und 8) wurden Pauschalen vereinbart. Gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen für entsprechende ambulante Pauschalen liegen zurzeit keine vor. Deshalb ist für diese Verträge zu klären, ob be- sondere regionale Gegebenheiten gegeben sind. Gemäss den Erläuterungen des Bundesamtes für Gesundheit vom November 2022 zu der Änderung der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) werden regionale Versorgungsstrukturen wie die kardiale Rehabilitation ausdrücklich als Beispiel erwähnt, bei denen die Tarifpartner Ausnahmen in Bezug auf das Erfordernis einer gesamtschweizerisch einheitlichen Pauschalstruktur vereinbaren können. Aus diesem Grund ist der Tarifvertrag Nr. 8 ohne Einschränkung zu genehmigen. Weiter wird als Ausnahme die Methadonbehandlung genannt. In den Erläuterungen des Bundesamtes für Gesundheit vom November 2022 zu der Änderung der KVV wird ausdrücklich festgehalten, dass dabei die Richtung angegeben, es sich aber um keine abschliessende Aufzählung handelt. Die heroingestützte Behandlung ist demnach als ähnliche Versorgungsstruktur einzuordnen. Aus diesem Grund ist auch der Tarifvertrag Nr. 7 ohne Einschränkung zu genehmigen. Weder die Verträge für den stationären noch den ambulanten Bereich enthalten unzulässige Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote oder Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Zusammenfassend ist festzustellen, dass keine Hinweise vorliegen, wonach die vertraglich vereinbarten Tarife nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 43 Abs. 4bis KVG entsprechen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums und sind somit zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarifpartner in einem tariflosen Zustand. Die Tarifverträge Nrn. 3, 4 und 6 sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags – sofern kein behördlich erlassener provisorischer Tarif vorliegt – der bisherige Vertragstarif bis zum Vorliegen eines neuen definitiven Tarifs provisorisch weitergelten soll. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 1 und 2 könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet werden. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten

Tarifverträge und der darin vereinbarten, am Vertragsende geltenden Tarife festzusetzen. Die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen ist vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechtskraft erwachsener Tarife (entweder durch Genehmigung eines Tarifvertrags oder Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen). Da die Fälle der Frührehabilitation ab 1. Januar 2024 ausschliesslich dem Anwendungsbereich der SwissDRG zugeordnet werden, ist nach Auslaufen des Tarifvertrags Nr. 5 keine Regelung vorgesehen. Betreffend Tarifverträge Nrn. 7 und 8 kommt nach Auslaufen des Vertrags die Verrechnung von Einzelleistungstarifen zur Anwendung, weshalb ebenfalls keine Regelung erforderlich ist.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte akutsomatische und rehabilitative Leistungen sind vom Budget 2024 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2024–2027 abgedeckt (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation). Die Tarife für ambulant erbrachte Leistungen werden zu 100% durch die Versicherer finanziert und wirken sich somit nicht auf die Kantonsfinanzen aus.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).