Angehörigenpflege; Rückweisung zur Bedarfsabklärung entsprechend Eventualantrag Bf und «Wiedererwägungsentscheid» Bekl. nach Androhung reformatio in peius; Anmerkungen zur strittigen Position «Hilfe beim Gehen»)

1.1

Es drängen sich vorab einige Bemerkungen in prozessualer Hinsicht auf. Im Beschluss vom 6. Februar 2026 (Urk. 9) E. 5.3 wurde bereits ausführlich dargelegt, weshalb eine Teilrechtskraft des angefochtenen Einspracheentscheids bzw. der ihm zugrundeliegenden Verfügung, wie vom Beschwerdeführer in der Beschwerde behauptet (vgl. Urk. 1 Rz. 22-27), ausser Betracht fällt. Das Gericht verwies dazu auf Entscheide aus der Unfall- (vgl. BGE 144 V 354 E. 4.3) und der Invalidenversicherung (BGE 131 V 164 E. 2.2, 125 V 413 E. 2d; Urteile des Bundesgerichts 8C_765/2007 vom 11. Juli 2008 E. 2, I 526/06 vom 31. Oktober 2006 E. 2.3 mit Hinweisen und 9C_617/2015 vom 19. September 2016 E. 3). Nichts anders als in besagten Entscheiden kann gelten, wenn Anfechtungsgegenstand die Höhe des voraussichtlichen Pflegebedarfs für einen bestimmten Zeitraum bildet, wobei verschiedene Teilaspekte strittig sind. Die gerichtliche Überprüfungsbefugnis beschränkt sich diesfalls nicht bloss auf einen höheren als den ursprünglich verfügten Pflegebedarf, sondern dieser ist insgesamt zu beurteilen. Daran ist festzuhalten. Die einzelnen funktionellen Auswirkungen können denn auch nicht losgelöst voneinander respektive vom zugrundeliegenden Gesundheitsschaden beurteilt werden. Aus der jüngsten Eingabe des Beschwerdeführers (Urk. 14) ergeben sich hierzu keine neuen Gesichtspunkte.

1.2

Wie im Beschluss vom 6. Februar 2026 (Urk. 9) E. 2 und E. 5.2 ebenfalls erörtert, war die Beschwerdegegnerin nach Art. 53 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) berechtigt, den angefochtenen Einspracheentscheid am 15. Januar 2026 voraussetzungslos in Wiedererwägung zu ziehen, zumal sie im Beschwerdeverfahren noch keine Stellung genommen hat (dazu BGE 107 V 191). Dies ändert indes nichts daran, dass das Beschwerdeverfahren mit der verfügten Wiedererwägung – wie damals ebenfalls erläutert – nicht einfach hinfällig wurde, sondern fortzuführen ist, insoweit damit nicht den Rechtsbegehren des Beschwerdeführers entsprochen wurde (dazu Urteile des Bundesgerichts 8C_1036/2012 vom 21. Mai 2013 E. 3.3 und 8C_526/2012 vom 19. September 2012 E. 4.2 mit Hinweis; vgl. BGE 127 V 228 E. 2b/bb m.H.).

Nachdem der Beschwerdeführer bereits in der Beschwerde erklärt hatte, ein Sachurteil zu verlangen, falls seinem Hauptantrag mit der Wiedererwägung nicht in voller Höhe entsprochen würde (vgl. Urk. 1 Rz 96), obschon er im Eventualantrag selbst eine Rückweisung an die Beschwerdegegnerin verlangte (vgl. Urk. 1 S. 2), wurde das Beschwerdeverfahren nicht als gegenstandslos abgeschrieben, sondern sogleich fortgesetzt. Die Wiedererwägung wurde dabei als blosser Antrag der Beschwerdegegnerin auf Rückweisung gewertet (dazu Diana Oswald, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers [Hrsg.], Kommentar zum ATSG, 5. Aufl. 2024, N. 83 zu Art. 53 ATSG) und dem Beschwerdeführer mit Beschluss vom 6. Februar 2026 eine reformatio in peius angedroht, da das Gericht erwog, diesem Antrag bei nicht vorhersehbarem, d.h. offenem Abklärungsergebnis zu folgen. Insoweit erweisen sich die erneuten Ausführungen des Beschwerdeführers zur «rechtswidrigen Wiedererwägung» in Urk. 14 Ziff. 10-19 als obsolet.

1.3

Daraus folgt, dass der verfügte Anspruch auf Pflegeleistungen nachfolgend insgesamt und umfassend materiell zu prüfen ist. Dabei ist daran zu erinnern, dass der vorliegende Fall – wie im Beschluss vom 6. Februar 2026 (Urk. 9) E. 1 festgehalten – angesichts der besonderen Tragweite der sich stellenden Fragen ungeachtet des Streitwerts in ordentlicher Besetzung behandelt wird (§ 11 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

2.

2.1

Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG im Besonderen sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, 137 V 295 E. 6.2). Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG; im Detail BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen).

2.2

Unter anderem leistet die OKP nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim von einer Pflegefachperson (lit. a), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (lit. b), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet dabei die Pflegeleistungen, die nur auf ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden können (Abs. 3). Ebenso regelt er das Verfahren zur Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Arzt- und Pflegefachpersonen (Abs. 3quater). Zudem setzt er die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, deren Modalitäten ebenfalls bundesrätlich festgelegt werden (Abs. 4).

Besagter Leistungsbereich wird gestützt auf Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV konkret zu übernehmen sind Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden. Diese umfassen nach Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Letztere umfassen einerseits die allgemeine Grundpflege bei Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können (wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, Ziff. 1) und andererseits Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung (wie Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen, Ziff. 2). Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können seit 1. Juli 2024 neu ohne, jene nach lit. b weiterhin nur auf ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag hin erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV).

Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV erfolgt gemäss Art. 8a KLV durch Pflegefachleute nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen (Abs. 1 und 1bis). Erteilt diese nicht ihre ausdrückliche Zustimmung zu den Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV, ist die Bedarfsermittlung (gegebenenfalls unter ihrer Mitwirkung) erneut durchzuführen (Abs. 2). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs. 7). Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung der behandelnden Arztperson möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dieser indes möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt (Abs. 8).

2.3

Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Mit Inkrafttreten des Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG per 1. Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, explizit als Leistungserbringer aufgeführt. Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 38 KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt worden.

Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Z.___ angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1). Der Leistungserbringer hat im Streitfall nachzuweisen, dass die pflegenden Personen ausreichend angeleitet und beaufsichtigt wurden. Gelingt ihm dieser Nachweis nicht, sind die Voraussetzungen für die Vergütung von Leistungen zulasten der OKP nach Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 33 lit. b KVV und Art. 7 Abs. 2 KLV nicht erfüllt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_276/2024 vom 22. Mai 2025 E. 6.4 betreffend Beschwerde gegen ein Urteil des Schiedsgerichts Graubünden, ferner BGE 126 V 334 E. 3c).

3.

3.1

Es ist unbestritten, dass die Grundpflege für den Beschwerdeführer einzig durch seine Ehefrau erbracht wird, die seit 12. März 2025 bei der Y.___ GmbH angestellt ist (vgl. Urk. 13/29; Urk. 1. Ziff. 8). Für den Zeitraum vom 4. März bis 4. September 2024 ermittelte deren Pflegefachperson mit Formular vom 19. März 2024 im Voraus einen Aufwand für den Versicherten von 5 Stunden für Abklärung und Beratung sowie 284.3 Stunden für Grundpflege (Urk. 13/3). Die Beschwerdegegnerin bestätigte mit dem angefochtenen Entscheid die Übernahme von monatlich maximal 0.83 Stunden gemäss Tarif nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV sowie 21.43 Stunden gemäss Tarif nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Urk. 2), entsprechend 4.98 Stunden für Abklärung und Beratung sowie 128.58 Stunden für Grundpflege für den gesamten Verfügungszeitraum. Die Pflegefachperson der Y.___ GmbH (Urk. 13/8) wie auch die Beschwerdegegnerin (Urk. 2 Anhang) stützten sich für die Bedarfsermittlung auf das Abklärungsinstrument InterRAI-HC.

3.2

Weshalb der Beschwerdeführer in Betracht zieht, die Beschwerdegegnerin könnte über den am 19. März 2024 gemeldeten voraussichtlichen Bedarf bis 4. September 2025 hinaus verfügt haben (vgl. Urk. 1 Ziff. 22 f.), erschliesst sich nicht. Bei Erlass der Verfügung vom 20. Juni 2025, auf den sich der angefochtene Einspracheentscheid auch explizit bezieht, lag keine weitere Bedarfsabklärung einer Arzt- oder Pflegefachperson vor, was indes als unabdingbare Anspruchsvoraussetzung für die Pflegeleistungen gelten muss (vgl. den Wortlaut von Art. 7 Abs. 1 KLV in der seit 31. Juli 2024 geltenden Fassung: «die aufgrund einer Bedarfsabklärung […] erbracht werden»; ergänzend Urteil des Bundesgerichts 9C_9/2025 vom 23. Februar 2026 E. 4.1.1). Zudem übernahm die Beschwerdegegnerin die Leistungen nach «Tarif A» explizit «wie angeordnet», also einschliesslich des einmaligen «Erstassessments» von 120 Minuten (vgl. Urk. 13/3, Urk. 2 Anhang).

3.3

Als Grund für die Kürzung des ihr gemeldeten Bedarfs an Grundpflegeleistungen von 47.47 auf 21.43 Stunden pro Monat gab die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid an, die Position 10505 «Hilfe beim Gehen» werde komplett abgelehnt. Das Begleiten in der Wohnung sei keine zu den Grundpflegeleistungen zusätzliche Leistung im Sinne der KLV, sondern bereits in den Positionen 10102, 10104 und 10419 integriert. Ebenfalls zu Unrecht kombiniert worden sei die Position 10419 einmal am Morgen mit den Positionen 10102/10104. Weiter argumentierte die Beschwerdegegnerin, gemäss Arbeitsgesetz müssten die bei einer Z.___ angestellten pflegenden Angehörigen mindestens einen Wochentag frei haben. Als Behörde dürfe sie nur legale Leistungen übernehmen. Dem fügte sie hinzu, gemäss neuerer kantonaler Rechtsprechung seien infolge der ehelichen Beistandspflicht 30 Minuten pro Tag abzuziehen. Das Schneiden der Nägel stelle zudem eine Bagatelle dar und sei ihr nicht in Rechnung zu stellen (Urk. 2).

Die Wiedererwägung des angefochtenen Einspracheentscheids begründete sie mit einer Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes nach Art. 43 ATSG (Urk. 8 S. 1) und verwies im Fristerstreckungsgesuch vom 27. Januar 2026 (Urk. 7) auf die bei der Y.___ GmbH einverlangten Unterlagen (Urk. 13/22).

3.4

Der Beschwerdeführer hielt indes dafür, die gesetzliche Beistandspflicht erlaube keine Leistungskürzung. Ansonsten hätten sämtliche Leistungserbringer, die Angehörige behandeln, einen Teil ihrer Leistung unentgeltlich zu erbringen. Das Bundesgericht habe lediglich in einem obiter dictum auf die familiäre Fürsorgepflicht hingewiesen, jedoch keine Kürzung vorgenommen. Im KVG fehle hierfür eine gesetzliche Grundlage, wie im (auch vom Bundesrat im Bericht «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 41 erwähnten) Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus VG.2022.00045 vom 24. November 2022 festgehalten. Nicht vergleichbar sei sein Fall mit dem Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 3. Dezember 2024. In jenem Fall seien über 90 Stunden pro Monat beantragt gewesen und das Nägelschneiden – anders als vorliegend - in den 30 Minuten pro Tag eingeschlossen worden. Seine Ehefrau pflege ihn nur wenige Stunden pro Woche und erbringe seit Jahren zeitintensive Versorgungsleistungen (wie Spitalbegleitungen, Arzt-besuche/Koordination, organisatorische Tätigkeiten), mit welchen sie ihrer Beistandspflicht genüge. Die Beschwerdegegnerin habe dazu keinerlei Sachverhaltserfassung vorgenommen und ihre Pflichten verletzt (Urk. 1 Ziff. 5572).

Die kantonalen Gerichte hätte die Beschwerdegegnerin mehrfach darauf hingewiesen, dass sie nicht für die Kontrolle der Einhaltung der Arbeitsnormen zuständig sei und diesbezüglich keine Pauschalabzüge vornehmen dürfe. Massgebend seien Art. 32 ff. KVG. Einreden/Einwendungen aus dem Arbeitsverhältnis könnten nicht im Verhältnis zwischen Leistungserbringer und Versicherungsträger erhoben werden. Das SECO habe sich zudem dahingehend geäussert, dass auch bei einer Z.___-Organisation angestellte pflegende Angehörige gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. g des Arbeitsgesetzes (ArG) von dessen Geltungsbereich ausgenommen seien. Die Angehörigenpflege stelle einen besonderen Umstand nach Art. 329 Abs. 2 des Obligationenrechts (OR) dar, der die Aufteilung des freien Tages auf zwei Halbtage erlaube. Seine Ehefrau arbeite auch nur wenige Stunden pro Woche (Urk. 1 Ziff. 73-85; Urk. 14 Ziff. 20-23).

Bei der Position 10505 «Hilfe beim Gehen» habe die Beschwerdegegnerin ausser Acht gelassen, dass er aufgrund des sensomotorischen Hemisyndroms an Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen leide und einen unsicheren, schwankenden Gang habe. Es sei auf allen Wegen Begleitung erforderlich, da er Distanzen nicht einschätzen könne und seine Reaktionsfähigkeit vermindert sei. Es bestehe eine eingeschränkte Beweglichkeit und die signifikant erhöhte Sturzgefahr habe sich schon mehrfach realisiert. Die Beschwerdegegnerin habe überdies zur Position 10505 auch noch die Position 10419 «Begleitung bei Toilettengang» gekürzt (Urk. 1 Ziff. 86-95). Letztlich sei ein pflegerisches Gutachten durch das Gericht nötig, da die Beschwerdegegnerin den individuellen Gesundheitszustand zu keinem Zeitpunkt berücksichtigt habe und keine Anhaltspunkte dafür bestünden, dass sie nun für eine fachkompetente und objektive Begutachtung besorgt wäre. Dies diene auch der Prozessökonomie. Die von der Beschwerdegegnerin angestrebten, unter anderem höchstpersönlichen und intimen, Abklärungen seien unzulässig. Die Versicherten und pflegenden Angehörigen würden teils unter Druck gesetzt (vgl. Urk. 14 Ziff. 3-9 und 24).

4.

4.1

Gemäss bisheriger bundesgerichtlicher Rechtsprechung steht es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson bzw. Z.___ und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

Soweit der RAI-HC-Katalog (basierend auf Standardzeiten), der zwar keinen normativen Charakter hat und für das Gericht nicht verbindlich ist, eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt, können die Gerichte diesen bei ihrer Entscheidung zudem mitberücksichtigen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4,9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 und 9C_698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 3.4.3; BGE 147 V 16 E. 7.2). Dabei entspricht es gerade dem Wirtschaftlichkeitsprinzip, nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung abzustellen. Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.3 zur Unfallversicherung).

4.2

Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach Art. 8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 1 KLV. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

4.3

Im Rahmen der Pflegetätigkeit durch Familienangehörige im Besonderen hob das Bundesgericht sodann wiederholt hervor, mit Blick auf das durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellter der Z.___ einzig in der Pflege von Familienangehörigen bestehe, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch den Vertrauensarzt genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls sei zu beachten, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden könnten, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Z.___-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) an Pflege zuzumuten sei. Dabei sei den Z.___-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3,9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1 und K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2; ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.1 und 3.3.2).

5.

5.1

Aus dem in E. 4 Ausgeführten folgt, dass die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV zu beachten ist und insbesondere die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe ihrer Familienangehörigen – und zwar explizit bei der Pflege – umfasst.

Die Schadenminderungspflicht gilt dabei nicht nur in der Krankenversicherung (etwa BGE 118 V 107 E. 7b). Vielmehr stellt es einen allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts dar, dass einem Leistungsansprecher im Rahmen der Schadenminderungspflicht Massnahmen zuzumuten sind, die ein vernünftiger Mensch in der gleichen Lage ergreifen würde, wenn er keinerlei Entschädigung zu erwarten hätte. In diesem Sinne hat die versicherte Person das ihr Zumutbare zu unternehmen, um die Kosten, welche mittels Sozialversicherungsleistungen zu vergüten sind, möglichst tief zu halten; dabei bestehen bei einer hohen Inanspruchnahme von Leistungen entsprechend hohe Anforderungen an die versicherte Person hinsichtlich der Schadenminderungspflicht (vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3). Sie ist mitunter gehalten, die Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Einsatzfähigkeit durch geeignete organisatorische Massnahmen und die Beanspruchung der Mithilfe der Familienangehörigen - denen dadurch keine unverhältnismässige Belastung entstehen darf - möglichst zu mildern. Die Mithilfe der Familienangehörigen geht weiter als die ohne Gesundheitsschaden üblicherweise zu erwartende Unterstützung. Es ist stets danach zu fragen, wie sich eine vernünftige Familiengemeinschaft einrichten würde, sofern keine Versicherungsleistungen zu erwarten wären (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_255/2014 vom 21. November 2014 E. 8.3.2 und 8C_229/2012 vom 17. September 2012 E. 9.1). Massgebend für den Umfang der Mithilfe ist nicht deren rechtliche Durchsetzbarkeit, sondern das Verhalten von Personen in vergleichbarer sozialer Realität (Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2012 vom 17. Januar 2013 E. 4.2).

5.2

Eine Änderung der Rechtsprechung müsste sich auf ernsthafte sachliche Gründe stützen können, die - vor allem im Hinblick auf das Gebot der Rechtssicherheit - umso gewichtiger sein müssen, je länger die als falsch oder nicht mehr zeitgemäss erkannte Rechtsanwendung für zutreffend erachtet worden ist. Eine Praxisänderung lässt sich grundsätzlich nur begründen, wenn die neue Lösung besserer Erkenntnis des Gesetzeszwecks, veränderten äusseren Verhältnissen oder gewandelten Rechtsanschauungen entspricht (vgl. BGE 145 V 304 E. 4.4).

5.3

Aus der Argumentation des Beschwerdeführers (vgl. E. 3.4) erhellt nicht, was es rechtfertigen würde, in der Krankenversicherung von den vorgenannten, im gesamten Sozialversicherungsrecht durch Gesetz und Rechtsprechung allgemeingültig etablierten Grundsätzen abzuweichen und im Rahmen der Grundpflege Leistungen zu vergüten, welche die versicherte Person mit zumutbaren Vorkehren vermeiden könnte. Das in der Krankenversicherung geltende Gebot der Wirtschaftlichkeit sowie die gerichtsnotorischen politischen Bestrebungen, die stetig steigenden Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen, sprechen vielmehr klar gegen die Übernahme von (zumutbar) vermeidbaren Kosten durch die Versicherer.

5.4

Die Schadenminderungspflicht findet dabei nicht nur in der Invalidenversicherung, sondern ebenso im Bereich der Ergänzungsleistungen Anwendung und wird auch für die Pflege durch nicht nach Art. 49 und 51 KVV zugelassene Personen sowie die nichtmedizinische Hilfe zuhause nach Art. 18 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) diskutiert (vgl. BGE 148 V 28 E. 5.4.3). Die Mithilfe von Angehörigen findet vorab Berücksichtigung bei der Festlegung des zu entschädigenden Hilfebedarfs im Alltag (Assistenzbeitrag: BGE 141 V 642, Urteil des Bundesgerichts 8C_624/2019 vom 17. Januar 2020 E. 5.1 zu Art. 39g Abs. 2 lit. b der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV [Schadenminderungspflicht naher Angehöriger bei Anstellung einer Assistenzperson], ferner Art. 42quinquies lit. b des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG [Ausschluss naher Angehöriger als Assistenzpersonen]; Hilflosenentschädigung: BGE 150 V 334 E. 3.5, Urteil des Bundesgerichts 8C_724/2022 vom 21. April 2023 E. 4.1 [reduzierter Zeitbedarf an lebenspraktischer Begleitung aufgrund der Mithilfe von Familienmitgliedern]), der Festsetzung der finanziellen Unterstützung zur Existenzsicherung (Ergänzungsleistungen: BGE 150 V 105 E. 6.4-6.6 [eheliche Beistandspflicht verpflichtet zur Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, insoweit nicht bereits Hilfe, Pflege und Betreuung geleistet wird]), sowie der Bemessung der invaliditätsbedingten Einbusse im Haushalt (Invalidenversicherung: Urteile des Bundesgerichts 9C_188/2025 vom 31. Juli 2025 E. 7.4.1,9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 E. 4 [Rente]; AHI 2003 S. 218 [Eingliederungswirksamkeit von Hilfsmitteln]).

5.5

Auf die Anwendungsfälle im hauswirtschaftlichen Bereich verwies das Bundesgericht zur Begründung der Schadenminderungspflicht im Rahmen der Grundpflege durch Angehörige (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2). Diese Analogie ist sachlich gerechtfertigt. Wie die angeführten Beispiele zeigen, zählt die Beanspruchung der Mithilfe naher respektive im gleichen Haushalt lebender Angehöriger stets zur Schadenminderungspflicht der versicherten Person, wenn eine solche zum Ausgleich der gesundheitlichen Folgen im Regelfall zu erwarten ist. Den konkreten Umständen des Einzelfalls wird erst beim Umfang der zumutbaren Mithilfe Rechnung getragen: Entscheidend ist, in welchem Ausmass den einzelnen Angehörigen unter Berücksichtigung ihres Alters, ihres Gesundheitszustands, ihrer Berufstätigkeit, ihrer physischen und psychischen Leistungsfähigkeit und so fort eine Mithilfe tatsächlich möglich und zumutbar ist (z.B. Urteile des Bundesgerichts 9C_217/2023 vom 30. Mai 2023 E. 6.2.1,8C_828/2011 vom 27. Juli 2012 E. 4 und BGE 141 V 642 E. 4.3.3).

Der Gesetzgeber wie auch das Bundesgericht verstehen unter der Grundpflege denn auch Leistungen nichtmedizinischer Art, die nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung sind, sondern die Folgen der Hilflosigkeit der Pflegebedürftigen ausgleichen (vgl. BBl 2005, S. 2041 f., ferner S. 2066; BGE 145 V 161 E. 5.2.2). Es handelt sich also nicht um von Fachpersonen zu erbringende Leistungen mit diagnostischer, therapeutischer oder palliativer Zielsetzung, wie sie im KVG im Fokus stehen, sondern Ausgangspunkt bildet die Hilflosigkeit der versicherten Person im Alltag, wie sie auch den übrigen Anwendungsfällen der Mithilfe von Angehörigen in anderen Zweigen des Sozialversicherungsrechts zugrunde liegt.

5.6

Es kommt hinzu, dass das Bundesgericht in BGE 151 V 1 entschied, Grundpflegebeiträge dürften mangels sachlicher Kongruenz nicht mehr zufolge Überentschädigung im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung gekürzt werden. Gleichzeitig bestätigte es (wie bis anhin, vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.4.3 und 4.4.4; BGE 145 V 161 E. 5.2.2) eine gewisse Überschneidung bei den alltäglichen Lebensverrichtungen (vgl. BGE 151 V 1 E. 6.6.2). Der identische Pflegeaufwand dürfte dabei gerade in den atypischen Konstellationen, in welchen die Grundpflege durch Angehörige erbracht wird, die über keine medizinische Fachausbildung verfügen und Leistungen nur für einen einzigen Kunden (meist mit Überkapazität und für andere Z.___-Angestellte nicht rentabel umsetzbar über 24 Stunden) erbringen, besonders gross sein.

5.7

In Anbetracht all dieser Aspekte ist die Inanspruchnahme zumutbarer Mithilfe im Bereich der Angehörigenpflege nicht bloss sachlich gerechtfertigt, sondern im Hinblick auf das vom Bundesgericht mehrfach erwähnte Missbrauchspotenzial vielmehr angezeigt. Wie es sich mit der Schadenminderungspflicht von Angehörigen in Bezug auf alle anderen KVG-Leistungen und Leistungserbringer verhält, kann entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers offen bleiben, zumal die Grundpflege innerhalb des KVG wie aufgezeigt, insbesondere hinsichtlich Fachwissen und Zielsetzung eine Sonderstellung einnimmt.

Im Übrigen ergibt die Auslegung von Art. 21 Abs. 4 ATSG, dass auch Sachleistungen gekürzt und verweigert werden können. Als Behandlung ist dabei diejenige Sachleistung zu sehen, die von der Militär-, Unfall-, Invaliden- oder Krankenversicherung erbracht wird und im Wesentlichen die medizinische Untersuchung und Behandlung sowie die Pflege umfasst (vgl. Adrian Rothenberger, in: Ueli Kieser/Matthias Kradolfer/Miriam Lendfers [Hrsg.], ATSG-Kommentar, 5. Auflage, Zürich/Genf 2024, Art. 21 N. 16 und 120).

5.8

Als Zwischenfazit ist somit festzuhalten, dass die Beanspruchung der Mithilfe von Angehörigen im Sozialversicherungsrecht einen festen Bestandteil des allgemeingültigen Grundsatzes des Schadenminderungspflicht von versicherten Personen mit einem Gesundheitsschaden bildet und letztlich überall dort zum Tragen kommt, wo eine entsprechende familiäre Unterstützung realistischerweise erwartet werden kann. Die Schadenminderungspflicht gilt generell auch im Bereich der Krankenversicherung und erfasst nicht nur Geld-, sondern auch Sachleistungen. Gewichtige Gründe für eine Änderung dieser Rechtsprechung respektive eine andere Betrachtungsweise im Rahmen der Grundpflege durch Angehörige sind keine ersichtlich. Einer gesetzlichen Verankerung der Schadenminderungspflicht speziell in Bezug auf die Grundpflege bedarf es somit nicht.

Es ist der versicherten Person denn auch in besonderem Mass zumutbar, im Rahmen der Schadenminderungspflicht gerade die Mithilfe jener Angehörigen zu beanspruchen, deren Pflegeleistungen durch eine Z.___-Organisation zulasten der OKP abgerechnet werden. Erstens «helfen» diese pflegenden Angehörigen nicht nur freiwillig und meist deutlich mehr als aus familiärer Solidarität bzw. ehelicher Beistandspflicht zu erwarten ist, sondern die Kostenvergütung im Rahmen der OKP impliziert auch, dass Leistungserbringer und Versicherer die Leistungen dieser Angehörigen in qualitativer Hinsicht nicht beanstanden. Durch ihre Mithilfe wird das Versorgungsdefizit der versicherten Person teilweise ausgeglichen, was zu einem kleineren Bedarf an Pflegeleistungen führt (dazu im Detail E. 6.3). Die Höhe der Vergütung dieser Pflegeleistungen richtet sich – bisher gleich wie bei Pflegefachleuten – nach Art. 7a Abs. 3 KLV.

6.

6.1

Beizupflichten ist dem Beschwerdeführer (vgl. E. 3.4) insoweit, als das Bundesgericht (soweit ersichtlich) bisher keine Gelegenheit dazu hatte, sich näher dazu zu äussern, in welchem Umfang (in zeitlicher oder sachlicher Hinsicht) bei der Pflege durch Angehörige eine familiäre Mithilfe im Rahmen der Schadenminderungspflicht der versicherten Person zu berücksichtigen ist (vgl. auch Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 41).

Das Bundesgericht hielt indessen wiederholt fest, dass bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs nur zurückhaltend in den Spielraum der zuständigen Personen einzugreifen sei, namentlich wenn die Leistungen vom Hausarzt angeordnet würden, und den Z.___-Verantwortlichen bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen sei (vgl. E. 4.3). Es bleibt zur seit 1. Juli 2024 geltende Rechtslage anzufügen, dass sich bei der gerichtlichen Überprüfung des von einer Pflegefachperson festgelegten voraussichtlichen Pflegebedarfs nicht die gleich grosse Zurückhaltung aufdrängt, wie sie bei ärztlich verordneten Pflegeleistungen insbesondere vor dem Hintergrund der Pflichtleistungsvermutung gilt. So leitete sich besagte Vermutung aus Art. 33 Abs. 1 KVG ab, der nur auf Ärzte und Chiropraktiker Bezug nimmt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3).

6.2

Das Bundesgericht setzt damit seine langjährige Rechtsprechung zur Feststellung der Hilflosigkeit/Pflegebedürftigkeit in den anderen Sozialversicherungen fort:

So kann die IV-Stelle gemäss Art. 69 Abs. 2 IVV zur Prüfung eines Leistungsanspruchs unter anderem Abklärungen an Ort und Stelle vornehmen. Nach der Rechtsprechung hat ein Abklärungsbericht unter dem Aspekt der Hilflosigkeit (Art. 9 ATSG) oder des Pflegebedarfs folgenden Anforderungen zu genügen: Als Berichterstatterin oder Berichterstatter wirkt eine qualifizierte Person, welche Kenntnis der örtlichen und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den seitens der Mediziner gestellten Diagnosen sich ergebenden Beeinträchtigungen und Hilfsbedürftigkeit hat. Die Angaben der Hilfe leistenden Personen sind zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext muss plausibel, begründet und detailliert bezüglich der einzelnen alltäglichen Lebensverrichtungen sowie der tatbestandsmässigen Erfordernisse der dauernden Pflege und der persönlichen Überwachung und der lebenspraktischen Begleitung sein. Schliesslich hat er in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben zu stehen. Sofern der Bericht eine zuverlässige Entscheidungsgrundlage in diesem Sinne darstellt, greift das Gericht in das Ermessen der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehleinschätzungen vorliegen, was insbesondere der Umstand gebietet, dass die fachlich kompetente Abklärungsperson näher am konkreten Sachverhalt ist (statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_214/2025 vom 15. Oktober 2025 E. 6.1 mit diversen Hinweisen).

Zu Art. 18 UVV führte das Bundesgericht im oberwähnte Urteil 8C_1037/2012 E. 6 aus, analog der Erarbeitung der Grundlagen für die Bemessung der Hilflosenentschädigung sei auch bei der Ermittlung der Pflegedürftigkeit eine enge, sich ergänzende Zusammenarbeit zwischen Arzt und Verwaltung erforderlich. Ersterer habe anzugeben, inwiefern die versicherte Person in ihren körperlichen bzw. geistigen Funktionen durch das Leiden eingeschränkt sei. Der Versicherungsträger könne an Ort und Stelle weitere Abklärungen vornehmen, wobei bei Unklarheiten über physische und psychische Störungen und/oder deren Auswirkungen in der Alltagspraxis Rückfragen an die medizinischen Fachpersonen nicht nur zulässig, sondern notwendig seien. Genüge der Bericht über die Abklärung vor Ort den einzelnen rechtsprechungsgemässen Beweisanforderungen, greife das Gericht in das Ermessen der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehleinschätzungen vorlägen.

Die besseren Kenntnisse der Verhältnisse vor Ort sowie die fachliche Kompetenz der abklärenden Pflegefachleute und (seit 1. Juli 2024 erforderlich nur noch für die Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) des anordnenden Arztes können auch im Bereich der Grundpflege als sachliche Gründe gelten, dass das Gericht nur zurückhaltend in die Bedarfsermittlung eingreift. Gleichzeitig geht auch das Bundesgericht von einem erhöhten Missbrauchspotenzial in der Angehörigenpflege aus (vgl. E. 4.3). Letztlich ist es nicht nur der Leistungserbringer selbst, der die Abklärung für den leistungspflichtigen Sozialversicherer tätigt, sondern es besteht – anders als bei den üblichen Z.___mitarbeitenden mit oft engem Zeitplan – meist eine Überkapazität der pflegenden Angehörigen, insbesondere wenn sie mit der versicherten Person zusammenleben. Insoweit stellen finanzielle und personelle Ressourcen keine limitierenden Faktoren dar, die den Leistungserbringer faktisch dazu zwingen würden, sich auf den zweckmässigen und wirtschaftlichen Pflegebedarf zu beschränken. Hinzu kommt die schwierige Abgrenzung zwischen Pflegeleistungen einerseits und aus persönlicher Nähe erfolgter zusätzlicher Umsorgung.

6.3

Zur Frage, wie die Schadenminderungspflicht konkret zu berücksichtigten ist, gilt es anzumerken, dass in der Invalidenversicherung ein invaliditätsbedingter Ausfall im hauswirtschaftlichen Bereich nur insoweit angenommen werden darf, als die Aufgaben, welche von der versicherten Person nicht mehr erfüllt werden können, durch Drittpersonen gegen Entlöhnung oder durch Angehörige verrichtet werden, denen dadurch nachgewiesenermassen eine Erwerbseinbusse oder eine unverhältnismässige Belastung entsteht (vgl. oberwähntes Bundesgerichtsurteil 9C_525/2023 E. 4.2). Bei der lebenspraktischen Begleitung ist zwar einzig massgebend, ob die versicherte Person, wäre sie auf sich allein gestellt, erhebliche Dritthilfe in Form von Begleitung und/oder Beratung benötigen würde. Dennoch ist als Frage der Schadenminderungspflicht in einem zweiten Schritt auch die tatsächlich erbrachte respektive zumutbare Mithilfe von Familienangehörigen zu prüfen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_444/2023 vom 28. Februar 2024 E. 2.3).

Die Schadenminderungspflicht reduziert folglich die Einschränkung im Haushalt respektive die erforderliche lebenspraktische Begleitung. Übertragen auf die Grundpflege gilt es somit, den Umfang des Pflegebedarfs unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzulegen. Mit anderen Worten wird das anspruchsbegründende Versorgungsdefizit der versicherten Person durch die zumutbare Mithilfe des pflegenden Angehörigen verkleinert. Die Schadenminderungspflicht bildet damit Bestandteil der Bedarfsermittlung.

6.4

Zusammenfassend hat die Pflegefachperson den Umfang des Pflegebedarfs unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzustellen; ausschlaggebend sind die konkreten Verhältnisse (vgl. E. 5.5), die angesichts des erhöhten Missbrauchspotentials grundsätzlich vor Ort objektiv zu ermitteln und nicht allein gestützt auf die Angaben der Angehörigen zu erheben sind. Ein Pflegebedarf besteht nur insoweit, als die tatsächlich von den Angehörigen erbrachte Pflege über deren zumutbare Belastung hinausgeht. Art. 7 Abs. 3 KLV gibt dementsprechend vor, dass die Bedarfsermittlung die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten und die Abklärung des Umfeldes zu umfassen hat, worunter auch die körperliche und physische Gesundheit des Ehepartners fällt (vgl. Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 43).

Selbstredend haben auch die von den Angehörigen erbrachten Pflegeleistungen die WZW-Kriterien zu erfüllen. Soweit das Bundesgericht festhielt, der OKP dürften für die Angehörigenpflege lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden, die auch aussenstehende Z.___-Angestellte verursachen würden (vgl. E. 4.3), kann es sich nur auf den Pflegeumfang bezogen haben, zumal die Beitragsansätze für Laien und Pflegefachleute dieselben sind. Ausser Acht zu lassen ist somit nicht nur ein allfällig erhöhter Zeitaufwand für einzelne Leistungen unter Verwendung der auch für Pflegefachleute geltenden Standardzeiten. Ein besonderes Augenmerk ist – bei Überkapazität und persönlicher Nähe der Angehörigen – auch auf eine potenzielle Überversorgung zu richten. Bei alltäglichen Verrichtungen kann nur von Grundpflegeleistungen gesprochen werden, soweit diese dem Ausgleich des gesundheitlich bedingten Versorgungsdefizits dienen. Ist dieses erst ausgeglichen, ist eine darüber hinausgehende Unterstützung nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich. Stark übertriebenes Beispiel wäre etwa, wenn Angehörige die versicherte Person mehrmals am Tag umziehen würden, um für Essen, Mittagsschlaf und Besuch stets die passende Kleidung zu haben, oder der versicherten Person fürsorglich jede Viertelstunde das Wasserglas reichen würden. Die Beurteilung der WZW-Kriterien richtet sich – mangels Behandlungszweck – somit nach dem Versorgungsdefizit.

Ebenfalls auszuklammern sind – dies mit Blick auf die strittige «Hilfe beim Gehen» – Handlungen, die vorab den sozialen Beziehungen oder auch der Alltagsgestaltung dienen und insoweit zwar im Interesse der versicherten Person stehen, aber nicht zur Grundversorgung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLVG gehören. So ist mit der Beschwerdegegnerin festzuhalten, dass gemäss BGE 136 V 172 E. 5.3.3 f. die Begleitung in den Speisesaal keine Pflegeleistung darstellt. Sie fällt weder unter die «Hilfe beim Essen» (betrifft nur die Unfähigkeit zur Nahrungsaufnahme und kann ortsunabhängig erfolgen) noch gilt sie als «Hilfe bei der Mobilisation» (umfasst nur Übungen, körperliches Training). Etwas anderes muss etwa für die Begleitung zum Duschen gelten, zumal zwingend nur im Badezimmer geduscht werden kann. Ist eine Leistung nicht kassenpflichtig, spielt es entgegen der Argumentation des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 Ziff. 88 ff.) sodann keine Rolle, ob sie gesundheitlich bedingt beansprucht wird bzw. welcher Gesundheitsschaden vorliegt. Auch dass der entsprechende Bedarf mittels RAI-HC kalkuliert wurde, ändert daran nichts, denn die Empfehlungen gemäss RAI-HC haben keinen normativen Charakter (vgl. E. 4.1).

7.

7.1

Die Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der WZW-Kriterien fallen nach Art. 8c KLV dem Vertrauensarzt zu. Das Bundesgericht spricht ihm insbesondere die Aufgabe zu, dem der Angehörigenpflege immanenten Missbrauchspotential durch eine entsprechende Überprüfung der Unterlagen zu begegnen. Inwieweit in Anbetracht der seit 1. Juli 2024 geänderten Rechtslage bei der Grundpflege nunmehr auch «Vertrauenspflegefachleute» (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 145/06 vom 10. Mai 2007 E. 4.2) in Frage kommen, kann dahingestellt bleiben.

7.2

Vorliegend verhält es sich nämlich so, dass die abklärende Pflegefachperson Angaben zur zumutbaren Mithilfe der pflegenden Ehefrau unter Hinweis auf die rechtliche Haltung der Y.___ GmbH ablehnte und dass der Beschwerdeführer (wenn auch nur im Ansatz substantiiert) zudem behauptete, seine Ehefrau erbringe über die Grundpflegeleistungen hinaus noch andere «gesundheitsbedingte Versorgungsleistungen» (vgl. E. 3.4). Die Beschwerdegegnerin ihrerseits begründet den Umfang der angerechneten Schadenminderungspflicht im angefochtenen Entscheid unter Verweis auf vereinzelte ausserkantonale Entscheide ohne aufzuzeigen, inwiefern damit den konkreten Umständen des Einzelfalls Rechnung getragen würde. Zu Recht zog sie den angefochtenen Entscheid daher zugunsten weiterer Abklärungen in Wiedererwägung (vgl. E. 3.3), nachdem der Beschwerdeführer eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes gerügt hatte (vgl. E. 3.4). Es ist nichts zur persönlichen Situation der ihn pflegenden Ehefrau bekannt, ausser dass sie ein Jahr älter ist, mit ihm zusammenwohnt (vgl. Urk. 13/39) und noch Anfang 2026 keinen Pflegehelferkurs absolviert hatte (vgl. Urk. 13/26/2). Dabei ist etwa ihre körperliche Leistungsfähigkeit auch in Bezug auf die Frage relevant, ob sie die beantragten Pflegeleistungen mit der nötigen Qualität zu erbringen vermag. Eine vertrauensärztliche Beurteilung liegt zudem trotz des ermittelten Pflegebedarfs von mehr als 60 Stunden pro Quartal nicht auf (dazu oberwähntes Bundegerichtsurteil K 145/06 E. 2.3.3 sowie Art. 8c KLV). Im Dossier finden sich auch keine Arztberichte, welche die aufgelisteten Diagnosen und angegebenen funktionellen Einschränkungen bestätigen würden.

7.3

Nach Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Wie das Bundesgericht in BGE 132 V 368 E. 5 festhielt, darf der Versicherungsträger die für die Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts notwendigen Abklärungen dabei nicht in das Einspracheverfahren verschieben. Dieses verlöre sonst weitgehend seinen Sinn und Zweck, letztlich die Gerichte zu entlasten. Kommt der Verwaltungsträger seiner Pflicht zur Abklärung des Sachverhalts nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an ihn zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 3.1 und 5). Umso weniger kann der Verwaltungsträger – wie vorliegend an die Hand genommen (vgl. Urk. 7, 8/1, 8/3 und 13/25) – erstmals richtige bzw. aufwändige Abklärungen ins Gerichtsverfahren verlegen, was bereits dem Gebot des einfachen und raschen Verfahrens nach Art. 61 lit. a ATSG zuwiderläuft. Es kommt hinzu, dass nicht damit zu rechnen ist, dass das Verfahren durch weitere Abklärungen vereinfacht oder gar hinfällig wird. So ist nach dem Ausgeführten der Beschwerdegegnerin beizupflichten, dass der Grundsatz der Schadenminderungspflicht auch im Bereich der Grundpflege gilt, weshalb nicht zu erwarten ist, dass die Beschwerdegegnerin den beschwerdeweise geltend gemachten Pflegebedarf nach weiteren Abklärungen anerkennen wird.

Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers ist es nicht Aufgabe des Gerichts, unter Verkürzung des Instanzenzugs erstmals im Beschwerdeverfahren selbst ein rechtsgenügliches Abklärungsverfahren durchzuführen. Dies muss umso mehr gelten, als das Gericht aufgrund der stark steigenden Anzahl der anhängig gemachten Fälle mit vergleichbarer Problemstellung über die Gebühr mit Sachverhaltsabklärungen belastet würde, die von Amtes wegen in erster Linie der Versicherungsträger vorzunehmen hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2022 vom 9. November 2022 E. 7.2). Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt denn auch möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (BGE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 m.w.H.; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1). Dies muss auch mit Bezug auf die Ergänzung der vorhandenen Pflegebedarfsermittlung zur primär strittigen Frage der Schadenminderungspflicht gelten. Inwiefern die Beschwerdegegnerin den Gesundheitsschaden bzw. die funktionellen Auswirkungen verkannt bzw. in Frage gestellt hätte, wurde vom Beschwerdeführer nicht dargetan und ist auch sonst nicht ersichtlich. Insbesondere sind ihre Beanstandungen hinsichtlich der «Hilfe beim Gehen» rechtlicher Natur. Diesbezüglich gilt es somit im Wesentlichen, das Dossier durch die der Diagnoseliste zugrundliegenden Arztberichte zu ergänzen.

Das fehlende Vertrauen des Beschwerdeführers in die Beschwerdegegnerin (vgl. E. 3.4) ändert am vorstehende Ausgeführten nichts und ist angesichts der Bandbreite der kantonalen Urteile unbegründet. Gleiches gilt für die Intimität der Verhältnisse des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau (vgl. E. 3.4), die insoweit in den Hintergrund treten, als die meisten Informationen bei der Arbeitgeberin vorhanden sind und die Leistungen der Ehefrau letztlich auch dem kommerziellen Zweck der Arbeitgeberin dienen. Dabei bleibt es der abklärenden Pflegefachperson unbenommen, im wieder aufzurollenden Verwaltungsverfahren nunmehr mitzuwirken und die fehlenden Angaben zu ergänzen, wozu sie von der Beschwerdegegnerin bereits mehrfach aufgefordert wurde und was weitere Abklärungen durch aussenstehende Dritte beim Beschwerdeführer und seiner Ehefrau persönlich minimieren könnte. Eine von ihren Angaben abweichende Beurteilung wäre zudem zu begründen und gerichtlich überprüfbar.

8.

8.1

Es bieten sich ergänzenden Ausführungen zur ebenfalls strittigen Einhaltung arbeitsrechtlicher Vorschriften an. Es ist vorab festzuhalten, dass das EDI in Art. 8a Abs. 4 KLV festgelegt hat, dass die Bedarfsabklärung insbesondere den «voraussichtlichen» Zeitaufwand der benötigten Pflege angeben muss. Die Bedarfsberechnung ist also prospektiv vorzunehmen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.1). Leistungserbringer im Sinne von Art. 51 KVV ist die Y.___ GmbH und nicht die Ehefrau des Beschwerdeführers. Sie wird lediglich von der Y.___ GmbH zur Durchführung der Grundpflege eingesetzt. Gegenstand dieses Prozesses ist somit die Festlegung des voraussichtlichen Pflegebedarfs des Beschwerdeführers, in dessen Rahmen die Y.___ GmbH Leistungen erbringen und abrechnen kann.

8.2

Die strittige Kostengutsprache kann indessen nicht darüber hinwegtäuschen, dass der zugelassene Leistungserbringer später nur Leistungen abrechnen kann, wenn er solche auch tatsächlich und in der nötigen Qualität sowie unter Beachtung des gesetzlichen Rahmens erbringt. Fehlt es beispielsweise an einer ausreichenden Anleitung und Aufsicht der pflegenden Angehörigen (vgl. E. 2.3) oder sind diese krankheits- oder ferienbedingt verhindert und werden nicht ersetzt, besteht trotz Kostengutsprache keine Vergütungspflicht des Versicherers. Dies betrifft indessen nicht den Anspruch der versicherten Person auf einen bestimmten Umfang an Grundpflege, sondern die Abrechnung des Leistungserbringers von im Rahmen des festgesetzten Pflegebedarfs bezogenen bzw. erbrachten Leistungen.

8.3

Soweit sich die Beschwerdegegnerin bei der prospektiven Kostengutsprache somit darauf berief, die Ehefrau könne nach dem Legalitätsprinzip nur für die Grundpflege an sechs Tagen pro Woche entschädigt werden (vgl. E. 3.3), führt dies nicht zu einem verminderten Pflegebedarf bzw. reduzierten Anspruch des Beschwerdeführers. Vielmehr steht dies im Zusammenhang mit der gehörigen Leistungserbringung durch die Y.___ GmbH als Voraussetzung für eine Vergütungspflicht durch die Beschwerdegegnerin. Die Frage nach der Einhaltung der arbeitsrechtlichen Vorschriften beschlägt somit nicht das Verhältnis zwischen versicherter Person und Krankenversicherer, sondern allenfalls zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer. Insoweit hat die Beschwerdegegnerin mit Blick auf Treu und Glauben im Geschäftsverkehr zwar zu Recht darauf hingewiesen, dass sie beabsichtigt, die von der Ehefrau erbrachte Grundpflege nur an sechs Tagen zu vergüten (vgl. Urk. 2: ferner Urk. 8/3). Sie ist aber nicht berechtigt, den Anspruch des Beschwerdeführers auf Grundpflege entsprechend dem voraussichtlichen Pflegebedarf wegen einer erwarteten mangelhaften Leistungserbringung durch einen zugelassenen Leistungserbringer im Voraus zu kürzen. Die Zulassung impliziert gerade, dass eine gehörige Leistungserbringung möglich ist. Selbst wenn ihrer Argumentation in Bezug auf die Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmungen gefolgt würde, kann nicht im Voraus ausgeschlossen werden, dass (z.B. bei längerer Abwesenheit oder Krankheit der Ehefrau) andere Pflegekräfte eingesetzt werden müssen.

8.4

Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet das kantonale Schiedsgericht «Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern». Nach der Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen – ungeachtet ob nach dem System des Tiers payant oder garant abgerechnet wird (vgl. BGE 148 V 366 E. 4.3.2, 141 V 557 E. 2.1, 132 V 352 E. 2.1 und 132 V 303 E. 4, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_563/2014 vom 17. September 2014 E. 1). Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zugrunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.1 mit diversen Hinweisen, BGE 141 V 557 E. 1, Urteile des Bundesgerichts 9C_372/2024,9C_373/2024 vom 30. Juli 2025 E. 4.2 und 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E. 2 und 4).

Der Beschwerdeführer kann im vorliegenden Beschwerdeverfahren nach ATSG demnach nicht die Interessen der Y.___ GmbH, einschliesslich jener seiner Ehefrau als deren Arbeitnehmerin, wahrnehmen. Vielmehr hat der Krankenversicherer bei tarifwidriger Fakturierung oder Erbringung von unwirtschaftlichen Leistungen jeweils selbst gegen den Leistungserbringer vorzugehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_687/2010 vom 30. Dezember 2010 E. 4). Nichts anderes kann geltend, wenn er die erbrachten Leistungen als gesetzeswidrig (oder auch vertragswidrig) erachtet. Soweit solche Rügen als im KVG (z.B. der Vergütungspflicht) begründet zu sehen sind, wäre hierfür das Schiedsgericht zuständig.

8.5

Obschon eine allfällige Verletzung von Arbeitsvorschriften somit nicht zu einer Kürzung des Pflegebedarfs führen kann bzw. die Frage, ob die Beschränkung der Vergütungspflicht für Leistungen einer Pflegekraft im Privathaushalt auf maximal sechs Tage pro Woche zulässig ist, wohl nicht im Beschwerdeverfahren nach ATSG zu beantworten ist, sei dennoch auf BGE 148 II 203 hingewiesen. Darin entschied das Bundesgericht, dass Art. 2 Abs. 2 lit. g ArG, der eine Ausnahme vom Arbeitsgesetz für private Haushaltungen vorsieht, im Mehrparteienverhältnis wie dem Personalverleih keine Anwendung findet. Das Bundesgericht begründete dies damit, dass die Einhaltung der Arbeits- und Ruhezeiten bei der Betreuungsorganisation kontrolliert werden könne, ohne die Intimität der Verhältnisse zu verletzen. Ausserdem diene die Arbeitsleistung nicht nur der Erfüllung privater Bedürfnisse, sondern auch kommerziellen Zwecken der Betreuungsorganisation. Liege zwischen dieser und der betreuten Person kein Personalverleih, sondern ein Auftrag oder Werkvertrag vor, sei massgeblicher Betrieb ohnehin die Betreuungsorganisation und nicht der Privathaushalt. Als Reaktion auf diesen Entscheid hat der Bundesrat eine Sonderregelung für Live-in-Betreuende erlassen, die erst kürzlich am 1. Dezember 2025 in Kraft trat (vgl. https://www.babs.admin.ch/ de/newnsb/EZfjTDvBmpMqdcfxa8gn1, zuletzt besucht am 4. April 2026).

9.

9.1

Zusammenfassend ist der Sachverhalt (vorab der Gesundheitsschaden mit seinen funktionellen Auswirkungen, die persönlichen Umstände der pflegenden Ehefrau) unzureichend abgeklärt, wie auch die Parteien selbst festhielten (Urk. 1 Eventualbegehren und Ziff. 61-72; Urk. 7). Dabei besteht kein Grund zur Änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wonach bei der Grundpflege durch Angehörige nicht verrechenbar ist, was diesen im Rahmen der Schadenminderungspflicht der versicherten Person an Pflege zumutbar ist. Der Beschwerdeführer hat somit die zumutbare Mithilfe der ihn pflegenden Ehefrau aus ehelicher Beistandspflicht zu beanspruchen; in deren Umfang reduziert sich sein Versorgungsdefizit bzw. Pflegebedarf. Die Schadenminderungspflicht ist Teil der Bedarfsermittlung, in die das Gericht nur mit einer gewissen Zurückhaltung eingreift. Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, als der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach weiteren Abklärungen erneut über den Pflegebedarf des Beschwerdeführers im Zeitraum vom 4. März bis 4. September 2025 im Sinne eines Kostendachs verfügt. Ob eine rückwirkend auf den Zeitpunkt des Erstassessments ausgestellte Bedarfsabklärung einer Pflegefachperson zulässig ist (vgl. E. 3.2), wird dabei ausdrücklich offengelassen, zumal der Abklärungsbedarf davon unberührt ist, Grundpflegeleistungen nur ab 12. März 2025 dokumentiert sind (Urk. 13/10) und eine umfassende InterRAI-Abklärung erst ab 1. April 2025 vorliegt (Urk. 13/8). Der Auslandaufenthalt des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau (vgl. Urk. 13/15) wird spätestens bei der Leistungsabrechnung zu berücksichtigen sein, wobei auch dazu konkrete Datumsangaben fehlen.

9.2

Da dem Antrag der Beschwerdegegnerin entsprochen wird, erübrigt sich die Einholung einer umfassenden Beschwerdeantwort. Zudem erweisen sich die Anträge im Zusammenhang mit der Sistierung der Leistungen für besagten Zeitraum (vgl. Urk. 1 Ziff. 28-54) wie auch zur (Wiederherstellung der) aufschiebenden Wirkung (vgl. Urk. 1 Rechtsbegehren Ziff. 3) der vorliegenden Beschwerde mit Aufhebung des angefochtenen Entscheids bzw. Abschluss des Beschwer-deverfahrens als gegenstandslos.

9.3

Es bleibt anzumerken, dass der Einspracheentscheid an die Stelle der Verfügung tritt. Er bildet alleiniger Anfechtungsgegenstand des Beschwerdeverfahrens vor dem Sozialversicherungsgericht. Die Verfügung, soweit angefochten, hat mit Erlass des Einspracheentscheides jede rechtliche Bedeutung verloren (Urteil des Bundesgerichts 9C_539/2014 vom 18. Dezember 2014 E. 2.1 mit Hinweisen). Demnach wird die Beschwerdegegnerin wiederum zuerst eine mit Einsprache anfechtbare Verfügung zu erlassen haben. Anders hätte es sich nur verhalten, hätte das Gericht die vorliegende Beschwerde – nachdem die Beschwerdegegnerin ihren Einspracheentscheid lite pendente kassiert hatte – als gegenstandslos geworden abgeschrieben und wäre dies unangefochten geblieben (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 115/06 vom 15. Juni 2007 E. 2.2.2 mit Hinweis).

10.

10.1

Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 GSVGer sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]).

10.2

Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers machte in der Beschwerde «einstweilen» ein Honorar von mindestens Fr. 2'500.-- geltend (Urk. 1 Rz. 47). In Anwendung obgenannter Kriterien sowie des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 280.-- für freiberufliche Anwälte erweist sich das verlangte Honorar bei geringem Aktenumfang, vorab (wiederkehrenden) Rechtsfragen und zusätzlicher Stellungnahme infolge Androhung einer möglichen Schlechterstellung als gerade noch angemessen. Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2’500.-- (inkl. MWST und Barauslagen) zu bezahlen.