Einheitliche Finanzierung von Spital- und ambulanten Leistungen

Büttiker Rolf · P-M · Ständerat · Solothurn · Freisinnig-demokratische Fraktion

Antrag der Kommission

Annahme der Motion

Antrag Sommaruga Simonetta

Ablehnung der Motion

Proposition de la commission

Adopter la motion

Proposition Sommaruga Simonetta

Rejeter la motion

Präsident (Büttiker Rolf, Präsident): Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.

Brunner Christiane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Plutôt que de se rallier à la proposition du Conseil fédéral qui figurait dans le projet de loi, qui prévoyait le passage à un financement moniste dans un délai de trois ans à compter de l'entrée en vigueur de la révision portant sur le financement hospitalier, la commission a préféré agir par voie de motion. Elle souhaite en effet, d'une part, ne pas perdre le travail qu'elle a déjà accompli et, d'autre part, mettre l'accent sur ce dont il s'agit vraiment, soit d'assurer un financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations stationnaires.

La commission a reçu aussi d'excellentes propositions de "H+" à la fin de ses travaux sur le premier projet qu'elle avait présenté. Elle n'a pas eu l'opportunité de les examiner. Ce n'est pas non plus le lieu de les examiner ici. C'est pourquoi elle a donné au Conseil fédéral un mandat allant dans ce sens.

La commission, par 9 voix contre 2, a donné un délai au Conseil fédéral jusqu'à fin 2008 pour présenter un projet qui va dans ce sens, et elle vous invite à adopter sa motion.

Sommaruga Simonetta · Mit-F · Ständerat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

Der Grund, weshalb ich Ihnen diese Motion der Kommission zur Ablehnung empfehlen möchte, liegt nicht darin, dass ich mit dem Inhalt der Motion überhaupt nicht einverstanden wäre. Ich habe letztes Mal, als wir den ersten Vorschlag der SGK-SR beraten haben, diesen ebenfalls unterstützt, und zwar auch, weil ich überzeugt bin, dass eine einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen sinnvoll ist.

Ich habe damals aber auch Verständnis für den Widerstand der Kantone gehabt, und zwar dafür, dass die Kantone nicht etwas mitfinanzieren wollten, nämlich die ambulante Medizin, solange sie dazu nichts zu sagen hatten. Das war damals meines Erachtens die Schwäche der Vorlage der ständerätlichen Gesundheitskommission. Deshalb haben wir diese Motion auch zurückgewiesen, weil die Kantone im ambulanten Bereich keine Steuerungsmöglichkeiten erhalten hätten, aber eben hätten mitbezahlen müssen. Eine andere Frage ist damals auch unbeantwortet geblieben, nämlich die Frage: Wer verfügt über die Daten? Wer stellt die Rechnungen? Müssen die Kantone die Rechnungen der Krankenversicherer praktisch unbesehen einfach bezahlen? Auch damals war es verständlich, dass die Kantone das nicht wollten, denn es ist, glaube ich, allen klar, dass im Gesundheitswesen gilt: Wer die Daten hat, der hat auch die Macht.

Die Motion enthält nun den Auftrag an den Bundesrat, die Einführung einer Clearingstelle zu prüfen. Es ist eine Idee des Schweizer Spitalverbandes H+. Ich finde es eine interessante Idee. Sie soll auch tatsächlich geprüft werden. Nur finde ich es etwas merkwürdig, dass man in einer Motion einen Prüfungsauftrag erteilen will. Das ist ja eigentlich der Inhalt eines Postulates.

Was bedeutet das nun, wenn unser Rat heute diese Motion annimmt? Unser Rat würde damit sagen: Wir haben soeben mit grosser Mehrheit eine Spitalfinanzierungsvorlage verabschiedet. Diese Spitalfinanzierungsvorlage wird frühestens im Jahre 2007 in Kraft treten. Aber eigentlich wollen wir die Lösung, die wir heute verabschiedet haben, nicht, sondern wir wollen eigentlich etwas ganz anderes. Ich frage Sie: Mit welcher Motivation sollen die zuständigen Stellen - die Kantone, die Spitäler, die Krankenversicherer, aber auch der Bund - sich jetzt an die Arbeit zur Umsetzung dieser Vorlage machen, wenn sie während dieser Zeit, bis Ende 2008, schon wieder an einer ganz anderen Lösung werden arbeiten müssen? Ich verstehe hier durchaus auch den Widerstand, den auch der Bundesrat gegen diese Motion angemeldet hat.

Wenn der Ständerat diese Motion heute Morgen annimmt, sagt er aber auch: Wir wollen unsere ursprüngliche Lösung wieder - jene, die der Bundesrat nicht wollte; jene, die die Kantone kategorisch ablehnten; jene, die aus meiner Sicht tatsächlich ein paar gravierende Schwächen enthielt. Da frage ich mich schon: Warum haben wir heute diese Lösung beschlossen? Warum haben Sie nicht an der ursprünglichen Lösung festgehalten? Wenn Sie eigentlich immer noch an dieser Lösung hängen, wenn Sie sie eigentlich immer noch wollen, hätten wir heute die Minderheit Stähelin unterstützen sollen - Herr Stähelin hat diese Lösung ja zur Diskussion gestellt -, und wir hätten versuchen müssen, die Kantone von dieser Lösung zu überzeugen. Wenn wir jetzt etwas beschliessen, aber eigentlich immer noch das andere wollen, produzieren wir letztlich einen riesigen Leerlauf. Mir gibt es auch ein bisschen das Gefühl, als wolle man hier mit dem Kopf durch die Wand.

Welches ist der Weg, den ich Ihnen vorschlagen möchte, nachdem ich ja materiell für den Inhalt der Motion durchaus Sympathien habe? Ich schlage Ihnen vor, dass wir die ursprüngliche Lösung der SGK schrittweise umsetzen; dass wir die Schwächen, welche diese Lösung aufwies, sofort anpacken und ausräumen. Unsere SGK wird sich bereits in den nächsten Wochen mit der Managed-Care-Vorlage befassen. Mit einer Managed-Care-Vorlage, die ein bisschen mehr Substanz hat, als der Bundesrat das vorschlägt, können wir einen Teil der Motion umsetzen. In Managed-Care-Modellen respektive in Hausarztmodellen mit Budgetverantwortung werden ambulante und stationäre Kosten einheitlich finanziert. Die Kosten sind unter einem Dach; und das ist genau das, was die Motion anstrebt. Und wenn wir endlich auch jene Massnahmen ergreifen - über den Risikoausgleich werden wir ja heute Morgen noch diskutieren -, die die koordinierte Medizin, die Hausarztmedizin, echt fördern, gehen wir genau in die Richtung, die die Motion anpeilt.

Auf diesem Weg können wir auch die Kantone einbeziehen. Ich kann mir vorstellen, dass die Kantone in einem Managed-Care-Modell für den ambulanten Bereich eine Steuerungsfunktion übernehmen. Die Versorgungssicherheit ist ja nicht nur im stationären Bereich ein Thema, sondern auch im ambulanten. Ich denke an die prekären Situationen bei vielen Hausärzten in ländlichen Gebieten.

Es ist also der pragmatische Weg, den ich einschlagen möchte, nachdem wir mit "Weitwürfen" nicht weitergekommen sind. Ich möchte Sie deshalb gerne einladen, dieses schrittweise Vorgehen zu wählen, damit wir uns nicht von Anfang an schon wieder in Widerspruch zu den Kantonen setzen. Es geht mir aber nicht nur um das Einbinden der Kantone - die Kantone sind ja in ihren Meinungen gar nicht so einheitlich -, sondern ich bin überzeugt, dass dieser Weg für das Gesundheitswesen richtig und sinnvoll ist.

Ich bitte Sie deshalb, die Motion abzulehnen - nicht weil wir das Ziel nicht wollen, sondern weil der Weg jetzt ein anderer sein muss.

Heberlein Trix · Mit-F · Ständerat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich habe es bereits in der Eintretensdebatte erwähnt, dass wir Kommissionsmitglieder über die Ablehnung der Motion durch den Bundesrat enttäuscht sind, denn wir hatten etwas andere Signale erhalten. Das Ziel wollen wir ja alle erreichen, ich glaube, darüber sind wir uns im Klaren; das hat auch Frau Sommaruga zugegeben.

Wir haben - ich habe es erwähnt - bereits 2004 die gleiche Motion in beiden Räten angenommen, mit einem anderen Datum. Frau Sommaruga gibt als Begründung für das Scheitern der Vorlage den Widerstand der Kantone an. Wenn Sie die Vernehmlassung oder den letzten Brief der GDK lesen, so stellen Sie fest, dass der Widerstand gegen diese neue Vorlage ungefähr ähnlich gross ist, und wir haben das Gefühl erhalten, dass die GDK einfach keine Veränderungen will. Das ist für mich daher nicht mehr relevant, denn wir können und müssen ja die Vorlage, welche die SGK Ihnen vorgelegt hat, verbessern.

Wir haben daher, wie dies die Präsidentin erklärt hat, nicht einen Gesetzesartikel hineingenommen, sondern wir haben gerade eben gesagt: Wir wollen nicht einen Gesetzesartikel zur Umsetzung, sondern wir wollen das in einem gemeinsamen Vorstoss machen. Dieser Vorschlag kann nun während zweieinhalb Jahren vorbereitet und mit den Kantonen diskutiert werden. Bis dann das Parlament darüber beraten hat, vergehen noch einige Jahre. Wenn wir nicht eine Frist zur Erreichung eines Zieles setzen, dann werden wir wohl dieses Ziel nie erreichen.

Die Finanzierung ist entscheidend, und die einheitliche Finanzierung von stationärer und ambulanter Behandlung kann auch nicht mit einer Managed-Care-Vorlage erreicht werden, sondern wir legen jetzt hier fest, wie hoch die Prozentzahlen sind; Sie haben die Diskussion vorhin gehört. Für die stationären Leistungen und für die ambulanten Leistungen haben wir unterschiedliche Kostendeckung. Die Kostenentwicklung im ambulanten Bereich war auch sehr erheblich in den letzten Jahren, vor allem auch im ambulanten Bereich in den Spitälern. Eine gleiche Abgeltung und eine gleiche Bezahlung sind daher für mich eines der dringlichen Probleme, die gelöst werden müssen.

Daher beantrage ich Ihnen, die Kommissionsmotion anzunehmen.

Frick Bruno · Mit-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Wenn wir die Kommissionsmotion nicht annehmen, dann schneiden wir dem wichtigen Projekt eines seiner zwei Standbeine ab. Wir haben uns auf Druck der Kantone von einem Zwischenschritt überzeugen lassen, den wir Ihnen vorlegten und den Sie jetzt genehmigt haben.

Aber es braucht auch noch den zweiten Schritt, nämlich was die Kommissionsmotion formuliert: Spitalleistungen und ambulante Leistungen auf der Grundlage des Monismus zu finanzieren. Wir geben ja nur einen Gesetzgebungsauftrag bis 2008. Bis wann kann das Gesetz in Kraft treten? Dies wird 2012 der Fall sein. Das ist auch der Fahrplan, den der Bundesrat einzugehen bereit war: Im Jahr 2012 ist der Monismus realisiert. Dafür brauchen wir die bundesrätliche Vorlage bis 2008. Eine Managed-Care-Vorlage, allenfalls verbunden mit der Aufhebung des Vertragszwangs und der Einführung der Vertragsfreiheit, vermag dies nicht zu ersetzen. Das ist ein zusätzliches, weiteres Element, das es braucht, aber es ersetzt den Rest nicht. Wenn wir jetzt den Bundesrat bitten, auch noch eine andere Möglichkeit zusätzlich zu prüfen, nämlich die Konsequenzen einer Zahl- oder Clearingstelle, ist das kein Postulat. Wir bitten den Bundesrat, die Gesetzesvorlage auszuarbeiten und dabei eine zusätzliche Variante zu prüfen. Das gehört zur Gesetzgebungsarbeit.

Zum letzten Schritt: Frau Sommaruga hat uns empfohlen, wir sollten weiter in kleinen Schritten vorgehen. Das geht nicht mehr. Der nächste Schritt ist der Entscheid über den Übergang zum Monismus. Wenn Sie von Links- zu Rechtsverkehr wechseln wollen, können Sie das auch nicht schrittweise tun. Das führt zum Crash. Sie müssen von einem Tag auf den anderen wechseln.

Schmid-Sutter Carlo · Mit-M · Ständerat · Appenzell I.-Rh. · Christlichdemokratische Fraktion

Kollege Frick, das ist aber genau das, was wir jetzt machen: Jetzt fahren wir auf der Sicherheitslinie. Ich glaube, wir sollten schon auch etwas überlegen, was für einen Eindruck wir nach aussen machen. Wir können doch nicht um acht Uhr dreissig den Stähelin "versenken" und um Viertel vor elf sagen: Wir wollen ihn eigentlich trotzdem. Das ist doch das Kalb gemacht!

Ich bin der Auffassung, dass wir das jetzt einmal ernsthaft umsetzen. Was dann die Zukunft ergibt, wird sich weisen. Es ist meines Erachtens ein völliger Unfug, im Rahmen der Gesetzgebung wie beim Schlittschuhlaufen bereits zum Voraus zwei, drei Schritte zu machen - da fallen Sie um. Lassen Sie es einmal dabei. Sie werden noch genügend Probleme haben, das umzusetzen. Tun Sie das, und dann kann der Bundesrat später, eines Tages, machen, was er will. Es kommt - wenn es richtig ist, was Sie denken - ohnehin. Aber das ist nun wirklich jenseits, das versteht nicht einmal ein Schmid, und sonst versteht er noch viel. (Heiterkeit)

Couchepin Pascal · BR-M · Bundesrat · Wallis

Je crois que, bien sûr, on a en commun de bonnes intentions et que, à terme, nous voulons tous introduire un système moniste avec la liberté de contracter. Tous? Pas sûr! Lorsqu'il s'agira d'en arriver à la liberté de contracter, on verra bien que les choses sont très différentes de ce que l'on pouvait penser aujourd'hui en fonction du débat qu'il y a maintenant sur cette motion.

Les délais ne jouent pas. Madame Heberlein, vous répétez avec une tendresse d'amoureuse désabusée que le Conseil fédéral vous déçoit. Je dois vous dire que je suis aussi un peu déçu que vous ne voyiez pas qu'il y a un problème quand même assez difficile à résoudre. Durant la période pendant laquelle, comme vient de le dire Monsieur Schmid, on introduit la réforme sur laquelle on est en train de voter - qui n'est pas si anodine, avec le système DRG, avec le financement lié aux prestations, avec la planification hospitalière -, on demande un gros effort aux cantons, aux institutions, aux assurances notamment, pour fixer les prix des prestations durant cette période. On prépare quelque chose qui change complètement le mode de financement, notamment. Je crois que l'on va occasionner une très grande confusion.

Encore une fois, le Conseil fédéral n'est pas opposé sur le principe, mais le délai qui lui est accordé, c'est-à-dire d'ici la fin 2008, est beaucoup trop court. Ce système entrera en vigueur au mieux en 2007. Probablement que ce ne sera pas possible le 1er janvier 2007, parce qu'il faudra préparer les ordonnances, qui seront certainement soumises à consultation. Il est donc extrêmement court de prévoir 2007. Alors, même si par hasard, le système devait entrer en vigueur entre le 1er juillet 2007 et le 1er juillet 2008 avec l'exigence d'appliquer la réforme, il faudrait expliquer aux gens que dans six mois déjà, le Conseil fédéral viendrait avec quelque chose qui bouleverse complètement ce système.

Mais qui, dans ce bas monde, peut prétendre que l'on fera l'effort de s'adapter à la réforme que l'on fait aujourd'hui si, au moment où on la met en vigueur, on affirme que, dans six mois, s'il y a un retard, on commencera à discuter d'un autre système qui exigera pas mal de modifications? Et il n'y a pas de sanction. A mon avis, s'il y a du retard dans l'application de la loi, je ne vois pas comment on sanctionnera les cantons ou les hôpitaux qui seraient en retard. La Confédération ne pourra pas prendre la place des cantons qui seraient en retard ou qui tarderaient un peu à appliquer le système que l'on met en vigueur.

Alors, c'est véritablement quelque chose de symbolique que l'on fait aujourd'hui. On ne joue pas avec les institutions parlementaires de manière symbolique. C'est une motion et non un postulat que vous voulez adopter.

Madame Sommaruga, habilement, je partage à 70 pour cent votre analyse; sur les 30 pour cent restants, le "managed care", je dis non. Je crois que la proposition de "managed care" qu'on a soumise au Parlement est bien faite. On en rediscutera, et toutes les critiques sont possibles. Je vois bien ce qui est en train de se préparer: le 1er avril prochain, il y aura une manifestation des médecins de premier recours; vous y prendrez la parole d'après ce qu'on m'a dit. Je souhaite que cette manifestation montre l'importance de la médecine de premier recours.

Je tiens à dire ici - parce que c'est probablement une des seules fois où j'aurai l'occasion de m'exprimer - que je vois avec inquiétude l'évolution de ce métier. Je crois qu'il est important que les médecins généralistes sachent que l'on considère que leur métier est extrêmement important et que l'on est conscient du fait que leur situation s'aggrave. Cela n'est pas dû au fait qu'on a prévu une réduction de 10 pour cent du prix des examens de laboratoire. L'évolution des techniques le permet et ceux qui regardent de près les chiffres voient bien que ça n'a aucun rapport avec la situation des médecins généralistes. La cause réside dans le fait que leur formation et leur métier sont plus difficiles, et que les jeunes qui s'engagent dans cette voie voient bien qu'ils sont défavorisés matériellement par rapport aux médecins qui choisissent des spécialisations.

Je tiens à dire ici que j'approuve ceux qui se préoccupent de la situation des médecins généralistes et que j'espère que la manifestation qui aura lieu sera une occasion de montrer au peuple suisse combien il est important qu'il y ait une relève. Mais de là à envisager par cette motion un rapprochement avec le "managed care", en disant qu'on va ainsi favoriser les médecins de premiers recours (Hausärzte), il y a un pas à franchir. Je crois que ce rapprochement est faux parce que, par définition, si on va vers une amélioration des soutiens au "managed care", il ne faut pas commencer par choisir un système qui serait celui du médecin d'entrée (gatekeeper) ou un autre système équivalent; il faut laisser beaucoup plus de liberté.

Je crois qu'il est faux de lier la présente motion et le problème du "managed care" et de dire qu'on peut réaliser les buts de la motion en mettant en oeuvre celui-ci. De même, il est incorrect, par la discussion sur le "managed care", de faire croire aux médecins généralistes que le "managed care" est la solution à leur problème. C'est peut-être un élément de solution pour eux, mais ce n'est pas l'élément décisif.

Je redis aux médecins généralistes que je partage leurs soucis, qu'on a la volonté de rechercher avec eux la façon d'améliorer leur situation et que, s'ils manifestent le 1er avril prochain, ils feront bien de montrer au peuple suisse combien ils sont importants. On approuve la manifestation si, dans son esprit, elle va dans ce sens; on la désapprouve si elle va dans le sens de formuler une revendication négative qui n'est pas nécessaire par les temps qui courent.

Büttiker Rolf · P-M · Ständerat · Solothurn · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für Annahme der Motion .... 22 Stimmen

Dagegen .... 15 Stimmen