Bundesgesetz über die Krankenversicherung. Teilrevision. Vertragsfreiheit

Brändli Christoffel · P-M · Ständerat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Antrag der Kommission

Festhalten

Antrag Diener

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

(= Nichteintreten)

Proposition de la commission

Maintenir

Proposition Diener

Adhérer à la décision du Conseil national

(= Ne pas entrer en matière)

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Zur Ausgangslage: Am 6. Dezember 2007 haben wir die Verlängerung des am 3. Juli 2008 auslaufenden Zulassungsstopps für die im ambulanten Bereich tätigen Leistungserbringer in Form eines bis Ende 2010 gültigen dringlichen Bundesgesetzes beschlossen. Bis zum Vorliegen einer konsensfähigen Lösung im Bereich der Vertragsfreiheit soll damit Gewähr geboten werden, dass keine Regelungslücke entsteht. Ein Verzicht auf die Weiterführung des Zulassungsstopps ohne eine gleichzeitige Anschlussregelung birgt nach Einschätzung der Kommission das Risiko einer unkontrollierten Mengenausweitung in sich. Der Nationalrat als Zweitrat beschloss in seiner Sitzung vom 5. März 2008 Nichteintreten auf die Vorlage. Damit würde den Kantonen das einzige im KVG verankerte Instrument zur Steuerung der Versorgung im ambulanten Bereich entzogen, und zwar bereits ab Juli 2008. Wir gehen wegen der neu auf den Markt kommenden Ärzte mit freier Praxis - wenn ich mich so ausdrücken darf - davon aus, dass wahrscheinlich 300 bis 400 Millionen Franken an Mehrkosten ins Haus stehen bzw. die Grundversicherung belasten werden.

Nach dem Entscheid des Nationalrates, den Zulassungsstopp nicht zu verlängern, haben wir in der Kommission, die mittelfristig ebenfalls nicht an diesem Zulassungsstopp festhalten will, überlegt, wie eine Nachfolgeregelung ausgestaltet werden könnte. Der Weg führt unseres Erachtens über eine Neuregelung der Vertragsfreiheit, und zwar in dem Sinne, dass alle Ärzte, welche die ausbildungsmässigen Voraussetzungen für die Ausübung ihres Berufes erfüllen, ihren Beruf dann auch frei ausüben können. Jedoch müsste dann ein Gegengewicht geschaffen werden, und zwar in dem Sinne, dass gegenüber all diesen Ärzten nicht mehr ein Vertragszwang besteht; ohne diese Einschränkung würde die Erhöhung der Anzahl Ärzte ganz sicher zu einem grösseren Leistungsangebot und damit zu einer weiteren Zunahme der Kosten zulasten der Grundversicherung um einige Hundert Millionen Franken führen.

Im heutigen Zeitpunkt liegen nun für diese selektive Aufhebung des Vertragszwangs drei mögliche Modelle vor. Zunächst haben wir gesagt: Wir heben den Vertragszwang auf, mit Ausnahme für all jene Ärzte, die in einem Ärztenetzwerk tätig sind. Es ist das die Lösung, welche seit 2003 vorliegt. Wir haben eine Vernehmlassung durchgeführt, und - oha! - welches war das Ergebnis? 13 von 14 Adressaten haben uns gesagt, der Weg für eine selektive Aufhebung des Vertragszwangs führe nicht über eine Managed-Care-Vorlage. Wir haben nachher einen zweiten Schritt gemacht und gesagt, möglich wäre die Unterscheidung zwischen Grundversorgern und Spezialisten, das heisst, wir behalten den Vertragszwang für alle Grundversorger bei und heben ihn für alle Spezialisten auf. Hier haben wir ebenfalls recht viele Antworten erhalten, und zwar hat man uns darauf hingewiesen, dass damit sehr viele Abgrenzungsprobleme entstehen würden.

Im gleichen Zug kam nachher ein dritter Vorschlag auf den Tisch, der in der Presse unter dem Begriff "Helsana-Modell" vorgestellt wurde. Das Modell würde darin bestehen, dass inskünftig in der Grundversicherung grundsätzlich ein Ärztenetzwerk oder ein Managed-Care-Modell inbegriffen wäre. All jene, die ein solches Modell nicht wollen, die frei unter allen Leistungsanbietern auswählen wollen, hätten nachher eine höhere Franchise oder einen höheren Selbstbehalt. Um schlussendlich die Sache noch weiter zu komplizieren, haben sich auch noch die Kantone gemeldet und gesagt, sie wollten in jedem Fall im Bereich der Spezialisten auch noch steuern können; dies gilt insbesondere für die Stadtkantone oder Städte. Die Kantone wollen vor allem bei regionaler Überversorgung von einer Zulassung von Ärzten in den betroffenen Regionen und in der jeweiligen Spezialität absehen.

So weit sind wir nun heute. Sie werden ohne Weiteres die Sachlage begreifen. Wir haben nun eine Auslegeordnung gemacht, wir haben vier verschiedene Modelle auf dem Tisch, aber wir waren bis zum heutigen Zeitpunkt schlicht und ergreifend nicht in der Lage, ein Modell tatsächlich auch abschliessend vorzutragen. Es ist zu sagen, dass die Vorlage des Bundesrates über die Vertragsfreiheit rund vierjährig ist, und wir sind sicher gezwungen, hier nun einen Entscheid zu treffen. Wir wissen, dass eine Nachfolgeregelung noch verschiedener Diskussionen bedarf. Eine Nachfolgeregelung müsste ganz sicher auch in die Vernehmlassung gegeben werden, und wir brauchen ganz sicher auch die Meinung des Bundesrates und des Departementes. Unser Antrag ist nun der, den Zulassungsstopp aufrechtzuerhalten, bis eine solche Nachfolgeregelung vorliegt. Die Kommission entschied hier einstimmig. Wir beantragen Ihnen also, an Ihrem Beschluss festzuhalten.

Es ist auch die Frage aufgetaucht, ob man nicht mit der Verlängerung nur bis 2009 anstatt bis 2010 gehen könne. Das können wir jedoch nicht, weil wir bereits einen Beschluss für eine Verlängerung bis Ende 2010 gefasst haben; wir können diesen Beschluss heute höchstens bestätigen. Wenn wir das tun, geht die Vorlage zurück in den Nationalrat, und wenn der Nationalrat darauf eintritt, ist es möglich, die Frist zu verkürzen und z. B. auf ein Jahr festzulegen, was auch die Kommission als eine realistische Frist ansieht, um eine Nachfolgeregelung präsentieren zu können oder dann eben zu beschliessen, keine Vorlage zu präsentieren. Wir haben hiefür also ein Jahr eingesetzt, eine Frist, in der eine solche Vorlage nicht nur in unserem, sondern auch im anderen Rat diskutiert werden kann.

Der langen Rede kurzer Sinn: Die Kommission beantragt Ihnen einstimmig, heute Ihren Beschluss zu bestätigen, den Zulassungsstopp zu verlängern, nicht das Risiko einzugehen, hier Mehrkosten von 300 bis 400 Millionen Franken zu generieren, den Kantonen die Möglichkeit zu geben, die Zulassung weiterhin zu beschränken, und schlussendlich auch uns etwas stärker unter Druck zu setzen als bis anhin, um den Zulassungsstopp - den wir in der Sache, ich habe es eingangs gesagt, auch nicht mehr wollen - durch eine Nachfolgeregelung abzulösen.

Diener Verena · Mit-F · Ständerat · Zürich · Fraktion CVP/EVP/glp

Als ich die Fahne sah und feststellte, dass der Beschluss der Kommission einstimmig war, habe ich mich an unsere letzte Debatte hier im Saal erinnert; unser Beschluss war damals nicht einstimmig. Obwohl ich nicht in der Kommission bin, habe ich mir erlaubt, Ihnen den Antrag zu stellen, nicht einzutreten und damit den Beschluss des Nationalrates aufzunehmen. Ich will nicht mehr gross auf die Schattenseiten des Zulassungsstopps zu sprechen kommen; ich denke, das haben wir in der letzten Debatte ausgiebig getan. Ich möchte Ihnen aber meine politischen Überlegungen kurz darlegen und Ihnen erläutern, warum ich der Meinung bin, dass wir heute auf diese Vorlage nicht eintreten sollten.

Es ist jetzt das dritte Mal, dass diese Vorlage vom Parlament behandelt wird. Es ist ein dringlicher Bundesbeschluss. Meines Wissens ist das sehr unüblich bei einem dringlichen Bundesbeschluss, der ja das Wort "dringlich" schon beinhaltet und nur als Übergangsregelung dient, damit man später à fond legiferieren kann. Rechtsstaatlich scheint mir das sehr fragwürdig.

Wenn ich höre, in welcher Breite die Kommission im Moment am Diskutieren ist, dann fehlt mir der Glaube, dass wir in einem Jahr konsensfähig sind und diesen dringlichen Bundesbeschluss ablösen können. Wenn ich höre, welche Modelle im Moment im Raum stehen, wenn ich daran denke, wie im Gesundheitswesen die Partikularinteressen immer wieder obsiegen und damit eigentlich Konsenslösungen verhindern, wenn ich sehe, dass auch unser Rat, der hier im Moment am Arbeiten ist, noch recht weit von einer Lösung entfernt ist und wir nachher einen Zweitrat haben, der sich ebenso viel Zeit nehmen wird, wenn nicht noch mehr, dann glaube ich, dass wir weder im nächsten noch im übernächsten Jahr in der Lage sein werden, hier wirklich eine gute Lösung zu präsentieren. Das Einzige, was die zerstrittenen Gesundheitspolitikerinnen und Gesundheitspolitiker an den Tisch zwingen könnte, wäre ein erhöhter Druck. Einen erhöhten Druck erhalten wir nur, wenn wir jetzt diesen Zulassungsstopp aufheben. Dann erwachen einige Leute, und dann wird sich auch in der Ärzteschaft etwas bewegen. Dann können sie sich nämlich überlegen, ob sie sich auf eine unlimitierte Konkurrenz einstellen können - obwohl ich festhalten will: Unlimitiert ist diese Konkurrenz nicht. Denn wer eine Praxis auftun will, braucht zuerst einmal ziemlich viel an finanziellen Mitteln. Die Banken sind gar nicht mehr so grosszügig und darauf erpicht, unzählige Arztpraxen entstehen zu lassen.

Ich bezweifle, dass die Mehrkosten von 300 bis 400 Millionen Franken so rasch anfallen würden. Denn wenn wir diesen Bundesbeschluss im Juli auslaufen lassen, dann werden es sicher Ärztinnen und Ärzte aus unserem eigenen Land - also unser eigener Nachwuchs - sein, die sich darum sorgen, ob sie in der Lage sind, eine Praxis zu eröffnen. Das braucht einiges an Vorarbeit, unter anderem braucht das Generieren von Geld. Ausländische Ärztinnen und Ärzte haben wir durchaus auch heute schon in unserem Land. Es hat sich z. B. auch in Österreich gezeigt, dass sich der unbegrenzte Zustrom von Ärztinnen und Ärzten, die sich in ein anderes Land begeben, in Grenzen hält. Wir "üben" im Moment ja bei den Zahnärzten; dort haben wir den freien Markt. Da muss ich sagen: Da gibt es durchaus auch wettbewerbsfähige Elemente, die ich als Patientin beim Zahnarzt durchaus auch schätze. Da gibt es ganz interessante Angebote, und es kommt Bewegung in die starre Situation, die wir heute aufseiten der Anbieter haben.

Aus diesen Gründen und auch um zu zeigen, dass unser Parlament in der Lage ist, anstehende Probleme zu lösen, um ein Signal nach aussen und nach innen zu geben, bin ich der Meinung, dass wir mit meinem Nichteintretensantrag die Möglichkeit haben zu zeigen, dass mindestens auch Teile des Ständerates der Meinung sind, dass wir den Druck jetzt erhöhen und wirklich zu einer Ablösung kommen müssen. Für unsere inländischen Nachwuchskräfte im medizinischen Bereich ist der Umstand, dass wir diese Massnahme nochmals um zwei Jahre verlängern, ein wirklich falsches Signal, das, wie ich denke, zu weiterer Frustration und Resignation führt. Ich bin der Meinung, wir müssen unserem Nachwuchs Sorge tragen und dürfen ihn nicht einfach nur aufs Abstellgeleise schicken, weil wir nicht in der Lage sind, eine konsensfähige Lösung anzubieten. Darum habe ich mir erlaubt, diesen Nichteintretensantrag zu stellen.

Forster-Vannini Erika · 2VP-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich bitte Sie, den Antrag Diener abzulehnen. Wir haben ja letztes Mal schon darüber diskutiert, und alle Rednerinnen und Redner waren sich einig, dass die Zulassungsbeschränkung kein adäquates Mittel ist. Dessen waren wir uns auch in der Kommission sehr bewusst.

Frau Diener, Sie argumentieren jetzt, dass der Druck aufrechterhalten werden müsse bzw. dass wir Druck machen müssten, um eine Anschlusslösung zu finden. Ich möchte zumindest für die Kommission festhalten, dass wir diesen Druck keineswegs benötigen! Wir wissen seit Langem, dass wir eine Anschlusslösung brauchen. Ich möchte Sie aber doch darauf aufmerksam machen, dass im KVG die Leistungserbringer, die Kantone und sehr viele Leute, die ihre Partikularinteressen vertreten, mitreden. Bis dato war es immer so, dass jede Lösung, die wir auch nur angedacht haben, schon im Keim erstickt worden ist.

Es mag sein, dass mit zusätzlichem Druck die Leistungserbringenden, die Kantone und wer immer noch mitspielt eher bereit wären, auf eine Lösung einzuschwenken. Ich bitte Sie trotzdem, diesem Antrag nicht zuzustimmen, denn wie wir gehört haben, gibt eine Aufhebung des Zulassungsstopps sehr vielen Ärzten eine Möglichkeit, eine Praxis zu eröffnen und zulasten der Krankenversicherung tätig zu sein. Ich bitte Sie: Vertrauen Sie darauf, dass zumindest die SGK diesen Druck nicht nötig hat. Wir werden eine Lösung vorlegen. Ob sie auch im Nationalrat, bei den Leistungserbringern und den Kantonen akzeptiert wird, das wissen wir nicht. Das System soll gewissermassen an die Wand gefahren werden, um Druck zu machen. Das möchte ich Ihnen nicht empfehlen.

Deshalb bitte ich Sie, dem Antrag der Kommission zuzustimmen und den Nichteintretensantrag Diener abzulehnen.

Egerszegi-Obrist Christine · Mit-F · Ständerat · Aargau · Freisinnig-demokratische Fraktion

Auch ich möchte Sie bitten, dem Antrag der Kommission zuzustimmen.

Es ist kein Zulassungsstopp. Es ist eine bedarfsabhängige Zulassung. Jeder Gesundheitsdirektor hat die Möglichkeit, die Bewilligung auszusprechen oder nicht. Das hatte in meinem Kanton Folgendes zur Folge: Wir hatten im Gebiet des Fricktals keinen Kardiologen. Gleichzeitig wollte ein Kardiologe im Kanton Basel-Stadt eine Bewilligung erhalten, erhielt sie dann aber nicht, und so ist er dann 15 Kilometer weiter zu uns ins Fricktal gezogen. Das ist die einzige Möglichkeit einer kleinen Steuerung zur besseren Versorgung. Das hat bis anhin in jedem Kanton funktioniert - ausser im Kanton Zürich, dort funktionierte es nicht, deshalb haben wir dort diese grosse Unzufriedenheit.

Welches ist denn jetzt der Unterschied zwischen den Zahnärzten, bei denen der Markt funktioniert, und den anderen Ärzten, bei denen das nicht funktioniert? Bei den Zahnärzten wird nicht jede Leistung über die Grundversicherung abgerechnet, und deshalb brauchen wir dort überhaupt keine Steuerung. Es ist einfach eine Tatsache, dass ein ungehinderter Zugang von in- und ausländischen Ärzten zu unserem Sozialversicherungssystem bei gleichzeitig praktisch kostenlosem, unbeschränktem Zugang der Versicherten zu den Leistungen zwangsläufig zu einem unlösbaren Kostenproblem führen muss. Das Ganze geht nicht auf, und da möchten wir eine Lösung finden, die für alle Beteiligten eine gute Lösung ist. Bisher ist das gescheitert, und - das gebe ich offen zu - die Hauptbetroffenen, die Ärzteschaft, haben hierin wenig Entgegenkommen gezeigt; die Mitarbeit dieser Kreise an einer vernünftigen Lösung wäre aber wichtig. Man kann schon sagen, dass das Angebot über Bankkredite gesteuert werden kann, und dies wird wahrscheinlich dann auch der Fall sein. Aber man kann doch nicht Gesundheitspolitik über Bankkredite machen. Den erhöhten Druck spüren wir auch, dessen sind wir uns bewusst; wir sind in der Kommission daran, Lösungen zu finden. Der erhöhte Druck heisst einfach 300 Millionen Franken mehr für die Krankenversicherung, und das ist das, was wir eben nicht wollen.

Auch wenn es rein vom demokratischen Ablauf her sicher nicht üblich ist, die Beschränkung noch einmal zu verlängern, um das Ziel einer guten Lösung anvisieren zu können: Ich bitte Sie, diesem Bundesbeschluss für eine weitere Verlängerung zuzustimmen und für die bedarfsabhängige Zulassung grünes Licht zu geben.

Stähelin Philipp · Mit-M · Ständerat · Thurgau · Fraktion CVP/EVP/glp

Wir befinden uns in einer etwas speziellen Woche, um in dieser Frage entscheiden zu können. Wie wir alle wissen, steht uns schlussendlich noch eine Volksabstimmung exakt zu diesen Themen bevor. Es geht ja am nächsten Sonntag nicht zuletzt um einen Richtungsentscheid.

In der Kommission - wir waren ja einstimmig - habe ich auch für eine Verlängerung des Bundesbeschlusses über diesen Zulassungsstopp der Ärzte gestimmt. Ich habe das getan, weil ich der Meinung war, dass wir auf dem Wege zu einer Lösung wären. Wir hatten im März eine Marschrichtung. Wo stehen wir heute?

Am 13. Mai 2008 haben wir an unserer Sitzung entschieden, dass wir drei Modelle weiterverfolgen wollen, und damit sind wir wieder - wie immer in dieser Debatte - in einem "Jekami". Wie sieht das aus? Wir haben es vom Herrn Kommissionspräsidenten gehört. Wir haben einen Vorschlag seitens der Kantone, der - ich bin versucht zu sagen: vorläufig - nichts anderes beinhaltet als die Ausdehnung der Staatsplanung auch auf einen Teil des ambulanten Bereichs, nämlich auf die Spezialisten. Das ist eine Richtung. Es erinnert Sie vielleicht etwas an all die Debatten, die wir jetzt im Abstimmungskampf führen und geführt haben. Ich habe immer noch in den Ohren: "Wer zahlt, befiehlt", und ich nehme an, wenn die Kantone hier befehlen wollen, dann werden sie es auch bezahlen. Davon steht aber im Vorschlag nichts. Darüber werden wir uns zu unterhalten haben. Also ist auch der Vorschlag der Kantone jedenfalls noch nicht ausgegoren.

Die anderen beiden Vorschläge gehen beide in die gleiche Richtung, nämlich im Bereich der Spezialärzte wiederum nur in Richtung auf die Vertragsfreiheit, auf Wettbewerbsmodelle. Auch das erinnert Sie an diese Diskussion, die wir heute wieder führen. Zu meinem grossen Erstaunen haben wir insbesondere jetzt den Vorschlag, den sogenannten der Helsana-Vorschlag, welcher schlussendlich - das ist das Schöne daran - den Vorschlag wieder aufnimmt, welchen wir in die Vernehmlassung geschickt haben, Frau Kollegin Forster hat darauf hingewiesen, und der Ärztenetzwerke und in diesem Bereich dann die Vertragsfreiheit betraf. So weit, so gut. Aber was mich natürlich schon bass erstaunt hat, ist, dass die wärmste Unterstützung dieses Vorschlages vom Präsidenten der Schweizer Ärztegesellschaft gekommen ist, der sonst gegen aussen mit allen Mitteln, mit Brachialgewalt beinahe, gegen jegliche Aufweichung des Kontrahierungszwanges kämpft. Ich verstehe die Welt nicht mehr. Und ich muss Ihnen sagen, ich glaube das auch nicht mehr. Mir fehlt jetzt langsam der Glaube an alle diese Äusserungen. Damit bekomme ich heute ein Problem.

Was sollen wir tun? Wir haben drei Vorschläge, und bei keinem glaube ich richtig daran, dass er Realisierungschancen hat; ich glaube nicht, dass all jene, welche einen davon jetzt unterstützen, am Schluss auch dahinterstehen. Ich habe den Eindruck, hier stehen diverse "hidden agendas" im Raum. Was machen wir in dieser Situation? Ich muss Ihnen Folgendes sagen: Ich warte jetzt einmal den nächsten Sonntag ab. Wenn wir uns - unter "wir" verstehe ich das Schweizervolk und auch die Kantone - wiederum um einen Richtungsentscheid drücken, dann glaube ich nicht mehr daran, dass wir unter Druck sind und innert nötiger Frist handeln können; da geht es mir dann gleich wie Frau Diener. Dann glaube ich generell nicht mehr daran, dass es richtig ist, dass wir im Bereich der Krankenversicherung weiterhin mit dringlichen Bundesbeschlüssen arbeiten. Ich kenne keinen Bereich, mit dem wir uns in den letzten Jahren beschäftigt haben, in dem wir so viele dringliche Bundesbeschlüsse gefasst und pausenlos verlängert haben. Es ist bereits das dritte Mal, dass wir diesen Beschluss verlängern. Es gibt noch mindestens zwei andere.

Ich glaube nicht mehr an diese Methode. Ich werde künftig - vor allem, wenn es zu einer Einigungskonferenz kommen sollte - nicht mehr den Weg gehen, den wir in der Kommission mit der Verlängerung des Ärztestopps eingeschlagen haben. Ich glaube nicht mehr an diesen Weg; ich sage Ihnen das klar. Heute fühle ich mich noch verpflichtet, mich an den Kommissionsentscheid zu halten. Falls es zu einer Einigungskonferenz kommt und das Schweizervolk keine Richtung vorgibt, wie es im Gesundheitswesen weitergehen soll, werde ich bei solchen Bundesbeschlüssen künftig mit Nein stimmen.

Fetz Anita · Mit-F · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich ergreife das Wort, um mich Kollegin Verena Diener zu erklären. Ich habe ja damals im Dezember den Antrag gestellt, den Zulassungsstopp wenn nicht aufzuheben, dann doch mindestens zu lockern, indem man ihn für die Grundversorger aufhebt und nur noch für die spezialisierte ärztliche Tätigkeit belässt. Ich habe meine Meinung unterdessen nicht geändert; aber warum finde ich, man müsse trotzdem jetzt in dieser Situation den Zulassungsstopp verlängern? Schlicht und einfach deshalb, weil wir keine Nachfolgeregelung haben. Ich kenne niemanden - auch hier drin ist das immer wieder gesagt worden, auch in der Kommission ist es immer wieder gesagt worden -, der mit dem Zulassungsstopp zufrieden ist. Er ist unbefriedigend, er diskriminiert unseren Nachwuchs. Wir haben Probleme, eine gewisse Unterversorgung in gewissen Regionen, aber auch in gewissen Disziplinen; Hausärzte fehlen allmählich, und auch in der Psychiatrie gibt es eine gewisse Unterversorgung. Kurz: Der Zulassungsstopp ist eine schlechte Medizin und erst noch eine mit sehr vielen Nebenwirkungen.

Dennoch, ohne flankierende Massnahmen, ohne Nachfolgeregelung, ohne Übergangsregelung riskieren wir im Sommer - und zwar innerhalb von kürzester Zeit - eine unkontrollierte Mengenausweitung im ambulanten Bereich. Das möchte ich trotz aller Kritik am Zulassungsstopp nicht. Das Bundesamt für Gesundheit hat uns vorgerechnet, dass die Kosten für die Mengenausweitung etwa 300 Millionen Franken betragen werden. In Schweizer Spitälern, insbesondere in den Grenzregionen, sind heute mehr als 6000 Spitalärzte beschäftigt. Hunderte davon warten darauf, dass sie am 3. Juli eine Praxisbewilligung beantragen können. Die Leidtragenden sind natürlich die Prämienzahler und die Steuerzahlerinnen, und zwar nicht in den Randregionen und nicht in den zentralen schweizerischen Gebieten, sondern hauptsächlich in den Grenzregionen.

Nur nebenbei erinnere ich Sie daran, dass dies auch im Hinblick auf unsere Volksabstimmungen betreffend die Bilateralen und die Personenfreizügigkeit ein nicht zu unterschätzendes Problem sein wird. Ich höre überall in der Region Basel, wo ich lebe, dass langsam das Gefühl aufkommt, es werde zum Problem, Arbeitsplätze im qualifizierten Bereich zu bekommen, weil natürlich immer auch Leute aus EU-Ländern zur Verfügung stehen.

Das sind meine Überlegungen, und darum bin ich nicht dafür, in diesem Bereich Druck wegzunehmen und Wettbewerb ohne irgendwelche flankierenden Massnahmen zu eröffnen. Dahinter steht ja - ich sage es einmal so - eine gewisse "Verelendungstheorie": Wenn die Kosten noch weiter explodieren, dann wird endlich einmal in der Ärzteschaft oder bei anderen Interessengruppen die Einsicht steigen, dass man den Vertragszwang aufheben muss. Da kann ich leider nicht mitmachen, denn das geht auf Kosten der Prämienzahler in den städtischen Regionen, die heute schon überdurchschnittlich hohe Krankenkassenprämien zahlen, und es geht auf Kosten der Grenzkantone.

In einem gebe ich Kollegin Diener Recht: Ich bin auch relativ pessimistisch und zweifle daran, dass wir in vernünftiger Zeit eine Anschlusslösung finden. Es ist eine unendliche Geschichte: Während vier Jahren haben wir in der SGK versucht, einen Kompromiss zu finden, ohne dass je einer mehrheitsfähig war; da muss man einmal offen aussprechen, was Sache ist. Die Interessenvertretung im Gesundheitswesen ist äusserst tough bzw. offensiv und wird in unserem sowie im Schwesterrat direkt abgebildet. Ja, wie wollen wir eine mehrheitsfähige Lösung finden, wenn sich die Auseinandersetzung der unterschiedlichen Interessen in den beiden Räten abbildet? Das ist der Grund für die Reformblockade; man muss einmal offen aussprechen, worum es geht. Im Zweifelsfalle werde ich mich auf die Seite der Prämien- und Steuerzahlenden schlagen, denn es besteht kein Notstand, obwohl der Zulassungsstopp - ich sage es nochmals - unsympathisch und eine schlechte Medizin ist. Aber immer mehr Prämienverteuerungen und Steuermittel für das Gesundheitswesen - das trifft dann vor allem Leute mit unteren und mittleren Einkommen. Das scheint mir nicht gerechtfertigt zu sein, wenn es nur deshalb geschieht, weil wir politisch keine mehrheitsfähige Lösung finden und weil niemand nachgeben will.

Ory Gisèle · Mit-F · Ständerat · Neuenburg · Sozialdemokratische Fraktion

Je vous prie de rejeter la proposition de non-entrée en matière Diener et de suivre la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique qui, pour une fois, a trouvé un consensus.

En effet, Madame Diener, nous sommes tombés d'accord: nous ne pouvons pas abandonner cette mesure sans précaution, au risque de voir plusieurs centaines de cabinets médicaux s'ouvrir et de provoquer des coûts considérables à la charge de l'assurance-maladie et, finalement, des assurés. Pour éviter cela, nous devons donc confirmer notre précédente décision et proroger une nouvelle fois cette loi. Nous sommes cependant bien conscients que cette prorogation ne doit être que temporaire. Nous devons trouver une meilleure solution aussi rapidement que possible.

Vu qu'en consultation le projet de notre commission - projet fondé sur les réseaux de soins et la liberté de contracter - a été accueilli très fraîchement, nous sommes dans l'obligation de chercher une autre solution. En limitant la liberté de contracter à certaines catégories de médecins, par exemple les médecins spécialistes, comme la commission l'avait imaginé dans un premier temps, nous ne résolvons pas les problèmes qui ont été soulevés dans le cadre de la procédure de consultation et nous y ajoutons un problème supplémentaire, celui de définir ce qu'est un médecin spécialiste.

Cependant, lors de la session de printemps 2008, le Conseil national a décidé de ne prolonger le gel des admissions qu'à condition d'élaborer un autre projet susceptible de trouver une adhésion. Nous sommes donc déjà sous pression; nous devons reprendre notre réflexion à la base et nous montrer innovateurs et imaginatifs.

Quels sont les éléments sur lesquels nous pouvons nous entendre? Comment pouvons-nous définir nos priorités? Quelles nouvelles pistes de réflexion pouvons-nous proposer? Et, en priorité, que voulons-nous atteindre par la liberté de contracter, par la limitation des admissions et/ou par les réseaux de soins?

1. Nous voulons un système de santé de qualité, des prestataires de soins qui soient formés au mieux, qui se tiennent au courant des nouvelles découvertes de la science, et nous voulons éliminer les moutons noirs, ceux qui travaillent le plus mal.

2. Nous voulons un système de santé accessible à tout le monde, quelle que soit sa fortune, et dans toutes les régions de notre pays.

3. Nous voulons maîtriser les coûts de la santé et éviter l'explosion des primes.

4. Nous voulons un système de santé efficace, qui privilégie les meilleurs soins aux moindres coûts et qui cherche continuellement à s'améliorer.

Pour assurer la qualité des soins, il faut favoriser la création de réseaux de soins qui exigent un haut niveau de qualité, en particulier en ce qui concerne la formation continue. Il faut donc un article qui définisse les réseaux de soins et les conditions à remplir pour en faire partie et introduire un système de contrôle de la qualité tel qu'il existe déjà dans un certain nombre de réseaux de soins.

En ce qui concerne l'accessibilité, nous voulons que les patients aient facilement accès au système de santé partout dans notre pays. Nous savons qu'il y a trop de cabinets médicaux en ville et qu'il en manque dans certaines régions décentrées. La liberté de contracter ne peut pas résoudre ce problème. De même, les réseaux de qualité risquent de se constituer là où c'est le plus facile de trouver des partenaires, soit dans les villes. Si on veut gérer la répartition territoriale, il faut que les cantons aient une possibilité d'agir. On a deux possibilités pour répondre à cette question: ou on donne aux cantons le pouvoir de refuser l'installation d'un fournisseur à un endroit où il y en a déjà trop en modifiant l'article 55a dans ce sens; ou on leur donne la compétence d'allouer des incitations financières ou autres aux prestataires de soins pour qu'ils s'installent dans des régions périphériques.

On pourrait également créer des incitations financières qui récompenseraient des activités d'intérêt public ayant pour objectif l'amélioration de l'efficience ou de l'économicité. Par exemple, quand un réseau de soins génère des économies importantes, mais que ses membres n'en tirent aucun profit direct, il faudrait qu'ils puissent être récompensés d'une autre manière, parce qu'ils assument une tâche d'utilité publique importante. Les caisses-maladie ne peuvent assumer cette tâche, car elles ne sont pas responsables de l'intérêt général. Le seul qui peut s'en occuper, c'est l'Etat.

Nous avons donc encore une réflexion approfondie à mener sur la manière d'organiser notre système de santé, les réseaux de soins et la liberté de contracter. Deux projets sont encore pendants devant la commission. Nous avons déjà avancé dans la réflexion, mais nous avons encore besoin de temps pour proposer une solution innovatrice et efficace. En attendant, nous devons vraiment poursuivre le contrôle des admissions.

Je vous propose donc de maintenir la décision de notre conseil.

Graber Konrad · Mit-M · Ständerat · Luzern · Fraktion CVP/EVP/glp

Aus der bisherigen Debatte entnehme ich, dass erstens ein Nichteintretensantrag im Raume steht und dass sich zweitens einige Kolleginnen und Kollegen in dieser Frage der Stimme enthalten werden. Ich bin der Auffassung, dass im Hinblick auf die Tragweite dieses Geschäftes auch eine Enthaltung sehr problematisch wäre.

Ich wurde von der Regierung meines Kantons aufgefordert, eben in dieser Frage wirklich die Anliegen der Kantone aufzunehmen und dafür zu sorgen, dass hier noch einmal eine Verlängerung möglich werde, unabhängig davon, ob es ein oder zwei Jahre sind. Wenn man sieht, dass eine zusätzliche Arztpraxis im Schnitt dazu führt, dass die Gesundheitskosten um 400 000 oder 500 000 Franken ansteigen, muss man sich schon bewusst sein, was geschähe, wenn wir jetzt heute von unserer ursprünglichen Linie abweichen würden. Es besteht ja die Möglichkeit, dass der Nationalrat dann im Nachgang die Lösung von einem Jahr anstrebt, und das würde, denke ich, auch den notwendigen Druck erzeugen, eben auch bezüglich Vertragsfreiheit ein Modell zu finden, das mehrheitsfähig wäre. Aufgrund der bisherigen Diskussion gehe ich eigentlich davon aus, dass es möglich sein sollte, ein Modell zu finden, das die Vertragsfreiheit so regelt, dass sie mehrheitsfähig wird. Zwei Punkte scheinen mir dabei besonders wichtig: Es ist erstens das Argument der mangelnden Ärzte, vor allem in ländlichen Gebieten. Das könnte man über ein solches Modell steuern. Zweitens könnte man allenfalls, wie das eines der drei Modelle auch vorsieht, einen Anreiz für die Schaffung von Netzwerken schaffen. Ich glaube, dass auch das gesundheitspolitisch nur begrüssenswert wäre.

Ich stimme deshalb dieser Verlängerung zu und gehe davon aus, dass der Nationalrat dann möglicherweise auf ein Jahr kürzt und wir dann die Möglichkeit haben, uns in den nächsten zwölf Monaten mit einem dieser drei vorgeschlagenen Modelle oder einer vierten Version auseinanderzusetzen und die Lösung auch mehrheitsfähig zu machen. Ich muss auch sagen: Wenn uns das nicht gelingt, dann hätten wir den Beweis angetreten, dass wir im Augenblick nicht in der Lage sind, im Gesundheitswesen mehrheitsfähige Lösungen zu präsentieren, und dann hätten wir einen Scherbenhaufen. Aber die Ausgangslage ist für mich klar: Wir sollten diese Zeit nutzen, wir sollten uns jetzt die Zeit, die zwölf Monate, geben. Die Kommission hat mit der Erarbeitung von drei Modellen die Stossrichtung aufgezeigt. Wir sollten jetzt dafür sorgen, dass wir innerhalb der nächsten zwölf Monate zu einer mehrheitsfähigen Lösung kommen.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich habe vier kurze Bemerkungen:

1. Es ist verschiedentlich die Frage gestellt worden, wie es mit dringlichen Bundesbeschlüssen weitergehe. Ich erinnere Sie daran, dass es nach der neuen Verfassung keine dringlichen Bundesbeschlüsse mehr gibt.

2. Das Gesundheitswesen ist heute ein Markt von 60 Milliarden Franken. Ich habe dies das eine oder andere Mal gesagt: Es ist nicht nur eine Frage von Krankenkassenvertretern in den Kommissionen, sondern diese 60 Milliarden Franken bilden ein System, das eben sehr viele Akteure zufriedenstellt und vielleicht auch nicht den notwendigen Druck aufbauen lässt, um hier tatsächlich neue Lösungen zu finden.

3. Die Vorschläge, die auf dem Tisch sind, sind noch nicht entscheidungsreif. Es braucht da noch verschiedene Abgrenzungen; ich habe das gesagt. Für mich ist aber klar: Wenn der Nationalrat uns diese Möglichkeit gibt, dann werden wir versuchen, in einem Jahr eine Lösung zu finden. Wenn wir in einem Jahr keine Lösung finden, dann müssen wir Mittel und Wege finden, um vielleicht die Frage der Vertragsfreiheit einmal ohne Wenn und Aber dem Stimmbürger zur Abstimmung vorzulegen. Dann muss der Stimmbürger sagen, ob er das will oder nicht. Unsere Sorge war bis anhin, dass ein Nein nicht ausgeschlossen werden kann und dass wir dann in den nächsten Jahren noch viel mehr blockiert sein könnten als vor der Abstimmung vom nächsten Sonntag.

4. Wie kommen wir auf 300 Millionen Franken? Wir haben festgestellt, dass die Zahl der zulasten der OKP tätigen ausländischen Ärzte gerade in den letzten Jahren ständig gestiegen ist. Wir haben uns vom Departement auch verschiedene Zahlen geben lassen. Eine Zahl wurde heute Morgen erwähnt: Wir haben heute rund 6000 ausländische Ärztinnen und Ärzte in den Schweizer Spitälern. Wir sind nur davon ausgegangen, dass 10 Prozent auf den Markt drängen; wenn man 500 000 Franken pro Praxis rechnet, dann kommt man auf 300 Millionen Franken. Uns erschien diese Annahme von 10 Prozent, die sich in einem eher tieferen Bereich bewegt, als mindestens vertretbar.

Vonseiten der Kommission sind wir alles in allem überzeugt, dass der Druck nun gross genug ist, um uns tatsächlich zum Handeln zu zwingen. Wir laden Sie ein, diesen Zulassungsstopp noch einmal zu verlängern, indem Sie unseren ersten Beschluss bestätigen. Wenn der Nationalrat dann darauf eintritt, sind wir in der Kommission offen, uns auch mit einem Jahr zu begnügen, um den entsprechenden Druck zu schaffen, damit zusammen mit Bundesrat Couchepin hier allenfalls eine Lösung gefunden werden kann, die dann die bereits vier Jahre dauernde Wartezeit dieser Vorlage in Sachen Vertragsfreiheit beendet.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Je voudrais tout d'abord remercier la commission et son président d'avoir pris une décision qui n'est pas totalement satisfaisante, mais qui est la seule possible lorsque l'on regarde la réalité en face. Si l'on en reste dans le ciel sublime des principes, l'arrêté limitant l'accès aux soins - le "Zulassungsstopp" - est contraire à un certain nombre de principes. La politique ne permet pas seulement d'agir en fonction des sublimes principes, mais elle impose d'agir en fonction de la réalité. Cette dernière, vous l'avez exposé, consiste dans le fait que si cet arrêté n'est pas prorogé, il y aura une augmentation massive de l'offre de prestations prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire.

On a de nouveau parlé ces derniers jours de l'augmentation des dépenses de santé: elles se montent à 60 milliards de francs. Mais cette somme correspond à la totalité des dépenses pour les soins. Ce dont nous nous occupons essentiellement, ce sont des dépenses qui affectent l'assurance-maladie obligatoire, et cela représente moins de la moitié de ces 60 milliards de francs. Mais c'est cette part que l'on exige des citoyens par le paiement des primes d'assurance-maladie, et c'est cela qui leur fait mal, parce qu'ils n'ont pas le choix: ils doivent payer leurs primes. C'est sur ce point que l'on essaie d'agir. Pour le reste, chaque citoyen est libre de dépenser son argent, d'utiliser ses revenus comme il l'entend, en prenant des assurances complémentaires, en faisant des dépenses de santé volontaires non couvertes par l'assurance-maladie. C'est un choix, et un choix sur lequel nous ne voulons pas intervenir.

Il est exact qu'il y a 6000 médecins étrangers chez nous, et nous leur sommes reconnaissants d'être venus travailler en Suisse. Sans eux, le système de santé ne marcherait pas. Mais de là à ouvrir toutes les vannes et à permettre l'établissement de centaines de médecins étrangers ou suisses en quelques mois, il y a un pas que nous ne voulons pas franchir dans l'intérêt de l'assurance-maladie.

Tout à l'heure, un de mes collaborateurs m'a dit que son beau-frère qui est médecin, âgé de plus de 60 ans, avait été contacté par des médecins allemands qui lui ont demandé: "Comme vous avez plus de 60 ans, envisagez-vous de prendre votre retraite? Nous sommes disposés à discuter avec vous pour reprendre votre cabinet médical." Il avait trouvé dans l'intervalle une solution avec quelqu'un d'autre et il a par conséquent décliné les offres qu'on lui a faites. Il semble que cette pratique soit assez courante - elle est légitime; je n'ai pas de reproche à faire sur ce point -, c'est-à-dire que des médecins âgés de plus de 60 ans reçoivent des appels téléphoniques de médecins étrangers qui leur demandent s'ils souhaitent remettre leur cabinet médical. Il s'agit ici de spécialistes; il est plus difficile de trouver quelqu'un pour des cabinets médicaux non spécialisés.

Cela, c'est la réalité. Si une personne est disposée à reprendre un cabinet médical existant, si demain cette même personne peut s'établir à côté du cabinet d'un médecin vieillissant, elle le fera. Ce n'est donc pas simplement un fantôme que l'on évoque; c'est une réalité qui se rencontre tous les jours. Il y a non seulement les 6000 médecins étrangers - et je répète qu'ils sont les bienvenus en Suisse, car on a besoin d'eux et je ne vais surtout pas commencer à regretter qu'ils soient là -, mais aussi tous ceux qui s'apprêtent, en fonction de la libre circulation des personnes, à venir s'établir en Suisse. Donc, la réalité nous impose de prolonger cet arrêté.

Est-ce que durant le délai de grâce qui est accordé à cet arrêté on arrivera à trouver une solution? Je partage l'avis de ceux d'entre vous qui ont dit que ce serait difficile. Bien sûr, dans ce domaine tout est difficile, et à la fin on trouvera de toute façon une solution, mais après combien d'essais et de souffrances encore? J'espère que durant le délai qui nous sera imparti on arrivera à trouver une solution avec la commission.

Quand je discute avec des collègues étrangers de ces problèmes médicaux, je dois dire que l'on découvre une différence de culture politique extraordinaire entre la Suisse et les autres pays. Je crois qu'il n'y a pas de pays au monde où les intérêts particuliers des différents groupes - assureurs, médecins, hôpitaux - s'expriment de manière aussi claire et aussi frontale. On peut trouver ça scandaleux, mais en définitive, c'est aussi et encore une fois la réalité. Ces intérêts existent et s'expriment. Simplement, de temps en temps, ces groupes devraient se dire que le compromis est nécessaire.

La faiblesse du système, c'est qu'on a une assurance-maladie obligatoire et qu'on sait que les assureurs-maladie ne feront pas faillite - ils augmenteront les primes s'ils ont des charges supplémentaires. Par conséquent, tout le monde peut jouer à la roulette russe sans risque. Au pire, il y a une augmentation des primes d'assurance-maladie si les nouvelles solutions échouent. Finalement, je ne suis même pas sûr, Monsieur David, que les assureurs-maladie s'en plaindraient. Il est vrai qu'ils sont mal vus quand ils annoncent des augmentations de prime, mais à la fin ça fait du volume et, de temps en temps, j'ai le sentiment qu'ils supportent les critiques en se disant: "Cela nous donne encore un peu plus de volume à gérer." Les médecins se disent: "Ma génération va encore profiter d'un système très confortable. Les suivants s'arrangeront." Les hôpitaux mobilisent les régions pour s'opposer aux fermetures. La polémique qui a eu lieu en fin de semaine à propos du nombre d'hôpitaux est réchauffée. Tout le monde sait que si l'on devait reconstruire le système hospitalier suisse, on aurait 50 ou 60 hôpitaux.

L'ennui, c'est qu'il y en a 200 et qu'il faudrait dire depuis la centrale lesquels devraient être supprimés, ce qui est quasiment impossible. Si l'on devait reconstruire le système ab ovo, depuis le début, on aurait 50 à 60 hôpitaux, et ce serait extrêmement efficace! Mais ce n'est pas possible: on est confronté à l'existence de plusieurs centaines d'hôpitaux. La solution sera donc difficile à trouver. Toutefois, à un moment donné, les combattants reconnaîtront la nécessité d'accepter une solution de compromis qui ne sera pas parfaite. S'ils ne le font pas, alors je crois que finalement une solution interviendra et qu'elle déplaira en tout cas aux médecins, aux hôpitaux et à tous ceux qui veulent un certain degré de liberté dans le système.

En désespoir de cause, on s'en remettra à l'immense sagesse des chefs de l'Office fédéral de la santé publique et du Département fédéral de l'intérieur, ce qui, dans un premier temps, suscitera naturellement tous les espoirs, puis le désespoir. Mais ce sera là l'étape suivante. On est donc condamné à chercher une solution qui sera difficile à trouver. Quant à savoir si on la trouvera, personne ne peut répondre à cette question. Madame Diener, en disant: "Puisqu'on a des difficultés, provoquons la catastrophe tout de suite", ne va pas tout à fait dans le sens de ce qu'on aime en Suisse.

Je passe au deuxième point, Madame Diener. Madame Egerszegi l'a dit: au fond, est-ce que provisoirement vous voulez laisser le soin de la planification à l'UBS ou aux gouvernements cantonaux? Je ne veux pas faire de polémiques faciles, mais après tout je donne encore une chance supplémentaire aux chefs des départements cantonaux compétents, plutôt qu'aux banques, en leur laissant le soin de mettre en place la planification hospitalière. J'espère que les banques, de leur côté, font leur travail dans leur secteur: il y a assez à faire par les temps qui courent, sans qu'elles aient encore à s'occuper de la planification hospitalière.

Pourquoi - je ne l'ai pas encore compris à ce jour - le canton de Zurich s'oppose-t-il à la prorogation de cette loi fédérale urgente? J'ai dit au chef du département cantonal concerné que s'il le voulait, il pouvait dire qu'il n'appliquerait pas la loi dans son canton. J'ai ajouté que, dans la pratique, je ne voyais pas au nom de quoi il interdirait aux autres d'appliquer un instrument qui a été utilisé de manière relativement efficace à Genève. J'ai continué en expliquant que s'il voulait ouvrir le marché médical zurichois aux médecins praticiens, il devrait dire: "A Zurich, on est sous-doté; on veut plus de médecins; on veut une offre plus large; on veut un volume de prestations plus important; on veut des primes plus élevées. Cela pour le bonheur de notre population, et on va accepter tous ceux qui veulent pratiquer à la charge de l'assurance-maladie." J'ai dit que s'il le faisait, le peuple zurichois déciderait s'il trouvait cela remarquable comme politique d'avenir. Enfin, je lui ai posé la question: "Pourquoi interdire à ceux qui pensent que c'est un bon instrument de l'utiliser?" Avec cette loi, vous avez la possibilité de moduler en fonction des besoins et de votre vision politique, donc n'interdisez pas de le faire à ceux qui considèrent que c'est une chose nécessaire et souhaitable.

Je dois dire que les cantons romands sont assez efficaces; ils sont en train de combler la différence qu'il y avait entre les dépenses de santé de la Suisse romande et les dépenses moyennes de la Suisse allemande, en particulier grâce à cette loi fédérale urgente.

C'est sans enthousiasme que je vous demande de voter cette prorogation, parce qu'on sait que notre tâche sera difficile.

L'alternative reviendrait à créer une sorte de chaos - il ne faut pas exagérer - dans cette branche des assurances sociales en espérant que du chaos, du tohu-bohu, naisse une création nouvelle. Quand on connaît les intérêts en présence, on voit bien qu'il faut travailler en tenant compte de vieilles habitudes, de vieux intérêts et composer avec cela pour essayer de faire un peu de neuf. Cela prendra du temps mais cela passe par l'acceptation de la prorogation de cette loi ordinaire qui a un caractère urgent.

Diener Verena · Mit-F · Ständerat · Zürich · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich erlaube mir eine kurze Replik: Es ist nicht ein Zürcher Problem und nicht eine Frage der Fähigkeit oder Unfähigkeit des Kantons Zürich. Es ist eine gesamtschweizerische Problematik und rechtsstaatlich nicht vorgesehen, einen Bundesbeschluss dreimal zu verlängern und keine politische Lösung zu präsentieren. Es ist eigentlich die traurige Geschichte politischer Unfähigkeit, anstehende Probleme im Gesundheitswesen zu lösen. Ich wehre mich dagegen, wenn man das einfach kurz als "Zürcher Problem" apostrophiert.

Brändli Christoffel · P-M · Ständerat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Kommission ... 34 Stimmen

Für den Antrag Diener ... 4 Stimmen

Präsident (Brändli Christoffel, Präsident): Die Vorlage geht somit an den Nationalrat zurück.