Prüfung eines Modells der Koordination der Grundversicherer

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Der Bundesrat beantragt die Ablehnung des Postulates.

Recordon Luc · Mit-M · Ständerat · Waadt · Grüne Fraktion

Nous avons déjà eu à maintes reprises l'occasion de nous occuper de propositions qui tendent à améliorer la structure des caisses. C'est un mécontentement récurrent qu'une partie de la population et du monde politique montre à cet égard. Il est bien entendu que, depuis le rejet, notamment en votation populaire, d'un système de caisse unique il y a quelques années, le sentiment que les promesses qui avaient été faites alors n'ont pas été tenues n'a fait qu'accroître le mécontentement. En particulier, les hausses de primes ont rendu de plus en plus désagréables et inacceptables un certain manque de transparence, une certaine propension des caisses à utiliser passablement d'argent pour les changements de caisse des assurés, pour, permettez-moi l'expression, se piquer les assurés les uns aux autres, pour faire de la publicité et du marketing, ce qui paraît tout de même assez peu compatible avec l'esprit d'une assurance-maladie de base, d'une assurance obligatoire des soins, système qui devrait être fondé essentiellement sur la nécessité et sur la solidarité. Il en va différemment évidemment - et c'est peut-être une partie de la cause des problèmes - des assurances complémentaires, et le fait de garder le fichier d'assurés en vue de la caisse complémentaire est évidemment un argument économique extrêmement important pour les caisses.

J'ai donc cherché, dans cette optique-là, à répondre aux problèmes les plus criants qui se posent. La solution que je vous soumets est un système bien connu, puisqu'il s'inspire de ce qui se fait dans différentes assurances sociales, que cela soit l'AVS, l'assurance-invalidité, l'assurance-chômage. Il s'agit d'avoir un fonds de coordination et de compensation pour l'ensemble de ce problème très délicat et très mal perçu des réserves.

L'avantage du système serait que la comptabilité serait unique et qu'elle pourrait enfin être vraiment analytique. Cela permettrait également de s'assurer que les caisses-maladie n'exagèrent pas dans la fixation de leurs réserves. Il y aurait des décisions à prendre au niveau du fonds de compensation; il s'agirait de statuer sur les demandes d'appel aux réserves. Cela est évidemment décisif, car cela empêcherait que les caisses n'abusent, comme le Conseil fédéral paraît le craindre, du système des réserves pour se décharger de leurs responsabilités. Elles auraient affaire à un interlocuteur beaucoup plus strict que ne peut l'être dans l'état actuel des choses l'Office fédéral de la santé publique, lorsqu'il vérifie simplement les comptes présentés par les caisses pour approuver, le cas échéant ne pas approuver - mais c'est fort rare -, ou approuver partiellement le montant des primes pour l'année suivante.

Cela devrait éviter une grande partie du tourisme "intercaisses" des assurés et réduire à peu près à zéro les coûts de marketing et de publicité. Il y aurait d'autres économies d'échelle à attendre dans le domaine de l'"overhead", c'est-à-dire des frais généraux.

Evidemment, je ne pense pas qu'on va par là résoudre les problèmes des coûts de notre système de santé, mais on retirerait une épine du pied à tous ceux qui s'occupent de ce système, parce qu'on enlèverait par là même un fondement à toutes sortes de critiques actuellement lancinantes, douloureuses et souvent assez bien fondées pour ne garder que l'essence du fond des problèmes lié aux coûts de notre système de santé.

Je vous propose donc non pas d'adopter le principe de ce système, mais d'approfondir ses aspects techniques, y compris en tentant d'obvier aux inconvénients que soulève le Conseil fédéral dans sa réponse malheureusement négative. En particulier, je ne pense pas que la situation puisse être comparée à celle du postulat Rossini 04.3759, "LAMal. Réserves, fonds national", qui a été rejeté par le Conseil national il y a environ une année, parce qu'il me semble que l'on est passé là complètement à côté des possibilités de résoudre le problème des abus auxquels les caisses pourraient se livrer et que, précisément, un des objets de l'étude que je vous propose serait de trouver la méthode pour examiner les demandes des caisses et prendre une décision lorsqu'elles font appel au fonds de réserve, pour que l'on statue en toute connaissance de cause, de manière stricte, et que l'on évite ces éventuelles tentations d'abus.

Je vous remercie de bien vouloir accepter mon postulat.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Comme c'est allé un tout petit peu vite dans l'objet précédent à l'ordre du jour - peut-être n'étais-je pas encore assez réveillé, Madame la présidente! -, j'aimerais préciser à l'intention de Monsieur Kuprecht que je suis tout à fait d'accord d'intégrer ce qu'il a exposé tout à l'heure dans le cadre de l'examen du postulat Allemann 08.3580, "Prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI. Augmenter les montants fixés pour les loyers". Je déclare cela de manière à ce que cela figure au Bulletin officiel et qu'on ne l'oublie pas le moment venu.

En ce qui concerne le postulat Recordon, le Conseil fédéral estime, malgré ce qui vient d'être dit, qu'il s'est déjà prononcé sur l'essentiel dans le cadre du postulat Rossini 04.3759, "LAMal. Réserves, fonds national", qui a été déposé il y a quelques années mais qui a fait l'objet d'une décision très récemment. Par ce postulat, l'auteur demandait d'étudier la possibilité d'introduire soit un fonds de réserves unique pour l'ensemble des caisses du pays, soit un fonds de réserves unique par caisse pour l'ensemble de leurs activités dans le pays. Le Conseil fédéral est toujours d'avis que l'externalisation des réserves dissuaderait les assureurs de fixer - ou à tout le moins ne les y inciterait plus - des primes qui couvrent les coûts et fausserait ainsi la concurrence. En effet, certains assureurs pourraient être tentés de fixer des primes artificiellement basses pour acquérir de nouveaux assurés. La perte subie serait alors assumée par le fonds de compensation, et les assureurs ne se sentiraient dès lors plus responsables de l'estimation de leurs risques. La problématique de la compensation des risques, on en parlera encore, est réelle, mais il faut trouver de bonnes solutions pour diminuer l'ampleur de cette problématique. Celles qui sont proposées ici, de l'avis du Conseil fédéral, sont inadéquates.

Monsieur Recordon suggère aussi que le fonds de compensation tienne une comptabilité globale pour toute l'assurance obligatoire des soins. On peut se demander comment une entité externe pourrait être en mesure d'accomplir cette tâche. En effet, une telle mission nécessiterait d'enregistrer scrupuleusement chaque entrée et chaque sortie des comptes de chaque assureur, ce qui représenterait un volume de travail d'une ampleur gigantesque. Par ailleurs, chaque assureur connaît mieux que quiconque sa situation sur le marché et ses besoins.

Confier une telle tâche à des tiers ne semble pas rationnel au Conseil fédéral et risque finalement de s'avérer très coûteux. A notre avis, il est donc évident qu'un système de caisses coordonnées par un fonds de compensation ne devrait pas être envisagé, c'est pourquoi nous ne voyons pas l'intérêt d'en étudier le mécanisme. Nous ne sommes pas opposés à l'idée de mener des études, mais nous devons, dans ce domaine en particulier, spécialement pour tous les problèmes qui concernent l'assurance-maladie - auxquels nous accordons une très grande priorité -, concentrer nos études sur les véritables réformes.

Ces dernières années, le Conseil fédéral a soumis un certain nombre de projets de modifications législatives, et les choses commencent maintenant à bouger un peu - je rappelle notamment la question du "managed care", qui est en délibération. Le Conseil fédéral est convaincu qu'on pourrait désormais aller vite en besogne dans les différentes réformes. C'est avant tout une question de volonté. Il faudra élargir ces réformes, notamment - encore une fois - à des aspects liés à la compensation des risques, à des aspects liés à la transparence de l'ensemble du système de financement de la santé en Suisse.

Voilà donc les intentions du Conseil fédéral et, pour ces motifs-là, nous aimerions que l'on se concentre sur les voies à étudier, qu'on n'élargisse pas les études à des domaines qui, de toute manière, à notre sens, ne constituent pas de véritables voies d'avenir pour résoudre les problèmes.

C'est pour cette raison que nous vous demandons de vous concentrer sur les réformes en cours, de ne pas ouvrir davantage de chantiers maintenant et de rejeter par conséquent le postulat Recordon.

Recordon Luc · Mit-M · Ständerat · Waadt · Grüne Fraktion

Je n'ai pas évoqué en détail dans ma prise de position tout à l'heure la question de la comptabilité, mais je crois qu'on s'en fait une montagne! Bien entendu qu'il faut enregistrer en détail toutes les entrées et les sorties - c'est le propre de toute comptabilité par nature; mais, à l'époque de l'informatique, il n'est pas extrêmement compliqué qu'une entité enregistre les opérations et pratique le journal comptable et qu'une autre entité pratique la consolidation comptable financière et analytique, ce qui est évidemment le but. Il n'est pas nécessaire que ce fonds de compensation envoie quelqu'un dans les caisses au jour le jour pour journaliser. Cela paraît tout à fait évident.

Cela dit, il y a un autre aspect. Bien sûr qu'il faut s'occuper de tous les problèmes de l'assurance-maladie et du système de santé; bien sûr que nous fondons des espoirs sur les questions de réseaux de soins et de "managed care". Cela n'est pas contesté. Mais le problème des caisses, qu'on le veuille ou non, va revenir sur le tapis. Et je vous fiche mon billet que nous en parlerons encore plusieurs fois, maintes fois, ici, que les services du Conseil fédéral et le Conseil fédéral lui-même vont devoir en parler beaucoup. Il est même assez vraisemblable qu'on va au-devant d'une nouvelle initiative populaire.

Dans ces conditions, je crois que le Conseil fédéral s'illusionne en pensant qu'en renonçant à être proactif dans ce domaine et à procéder à l'étude de variantes, il va s'épargner du temps! Je crois que nous devons donc lui forcer très légèrement la main dans ce sens.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Le Conseil fédéral souhaite précisément être proactif, et pour être proactif, il choisit une stratégie et ne veut pas en choisir trois ou quatre. La stratégie que vous proposez n'est pas dans les intentions du Conseil fédéral.

Nous ne sommes pas du tout opposés à des discussions, nous sommes opposés à l'idée de faire des études supplémentaires alors que nous devons concentrer toutes nos forces sur la stratégie qui vient d'être décidée. Celle-ci est basée sur la qualité et donne la priorité, encore une fois, au "managed care", à la compensation des risques et au financement transparent sur l'ensemble du système.

Pour cette raison-là et précisément parce que le Conseil fédéral veut être clairement proactif dans une direction qui est donnée, nous laissons évidemment volontiers toute idée venir, mais nous souhaitons concentrer nos forces - et c'est normal, c'est aussi ce qu'on attend d'un leadership, d'un exécutif - sur l'essentiel, c'est-à-dire la concrétisation d'une stratégie qui résout les problèmes. La vôtre, à mon avis, ne résoudra pas les problèmes.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für Annahme des Postulates ... 8 Stimmen

Dagegen ... 27 Stimmen