Falsche Verbuchungen zulasten des KVG (1) / Falsche Verbuchungen zulasten des KVG (2)

Couchepin Pascal · BR-M · Bundesrat · Wallis

A partir d'un cas individuel, l'article de la "NZZ" dont il est question expose que différents assureurs-maladie auraient remboursé au titre de l'assurance de base des prestations qui ne devraient pas être à la charge de cette dernière mais à celle de l'assurance complémentaire. Le Conseil fédéral n'a pas connaissance de ce cas jusqu'à ce jour. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) s'en occupe et il prendra des mesures relevant du droit de la surveillance s'il s'avère que la loi n'a pas été respectée.

L'OFSP effectue régulièrement des inspections pour vérifier la manière dont les assureurs remboursent. Par le biais de sondages, il contrôle notamment que les assureurs ne prennent en charge que les prestations de l'assurance-maladie de base et seulement lorsque les conditions légales sont remplies. Si l'autorité de surveillance constate qu'un assureur a remboursé des prestations sans base légale, il lui adresse une instruction dans ce sens et prend si nécessaire des mesures relevant du droit de la surveillance. Sur la base des inspections qu'il a effectuées, l'OFSP ne peut livrer aucune indication précise quant au montant des prestations qui auraient été versées sans base légale.

Par ailleurs, l'article susmentionné fait aussi référence à des difficultés quant à la vérification du critère de l'économicité. A fin 2008, une dénonciation à ce sujet a en effet été déposée à l'OFSP. C'est probablement sur cette dénonciation que se base l'article paru dans la "NZZ". L'OFSP a examiné cette dénonciation; il est parvenu à la conclusion que, contrairement à ce qui était prétendu, aucune illégalité n'était apparue. Il n'est dès lors pas entré en matière de manière plus approfondie sur la dénonciation; il l'a communiqué à l'auteur de la dénonciation à la fin de 2008. L'OFSP a procédé sans retard, s'il s'agit de cette dénonciation.

Il y a lieu de relever que, depuis le 1er janvier 2009, les fournisseurs de prestations doivent facturer séparément les prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins et les autres prestations, notamment celles prises en charge par les assurances complémentaires. Cette façon de procéder devrait permettre de simplifier grandement la différenciation standardisée entre les prestations à la charge de l'assurance de base et les prestations à la charge des assurances complémentaires et donc de réduire le risque de fausses écritures comptables.