Überprüfung der Swiss-DRG-Abrechnung und Vergütung der Spitäler durch eine gemeinsame neutrale Stelle

Cassis Ignazio · Mit-M · Nationalrat · Tessin · FDP-Liberale Fraktion

Avec cette motion, je demande que le Conseil fédéral introduise dans la LAMal les dispositions qui assureront que la vérification des factures hospitalières basées sur la méthode de calcul Swiss DRG se fasse par un organe neutre, indépendant des caisses-maladie.

Pourquoi déposer une telle demande? La réponse est assez simple. L'introduction au 1er janvier 2012 du nouveau système de facturation Swiss DRG a représenté un changement complet du système de facturation des prestations hospitalières. Maintenant la prestation est facturée sur la base d'un forfait - c'est le système Swiss DRG. Ce forfait est une rémunération des hôpitaux pour la prise en charge des patients hospitalisés.

Les assureurs-maladie, qui sont appelés à contrôler que la facturation est correcte, doivent vérifier que le patient est dans la classe de facturation correcte par rapport à son âge, à son sexe, à ses maladies, à ses diagnostics, etc. Pour faire ce travail, les assureurs-maladie ont besoin évidemment de beaucoup de données. Ces données représentent un flux d'informations des hôpitaux vers les assureurs-maladie. Il est ici question du secret médical, de la vie privée des patients, de la proportionnalité de la remise de ces informations.

De plus, les assureurs-maladie envisagent de créer dans chaque entreprise des services spécialisés pour le contrôle de Swiss DRG et donc le contrôle des factures. Avec cette motion, l'idée est de ne pas refaire mille fois le travail dans chaque compagnie d'assurance et de créer un organe neutre, externe aux assureurs, qui puisse accomplir le travail de contrôle, du codage et de la facturation des hôpitaux pour les assureurs-maladie. Cet organe neutre doit effectivement être financé par les assureurs-maladie, puisque ce sont eux qui ont le devoir de vérifier les factures avant de les payer. En même temps, un tel organe protégerait les assurés lors de la transmission des données.

Cette problématique s'est posée de manière aiguë en été 2011, quand les assureurs et les hôpitaux ne sont pas parvenus à trouver un accord précisément sur les modalités du contrôle des factures. A cette époque-là, il nous a semblé que cela pouvait être une bonne idée de procéder de cette manière. Aujourd'hui l'idée est toujours bonne, mais entre-temps d'autres solutions ont été développées. Je comprends le Conseil fédéral qui affirme que tout d'abord ce sont les partenaires tarifaires qui doivent trouver une solution et que l'Etat ne doit intervenir que de manière subsidiaire, c'est-à-dire si les partenaires n'arrivent pas à un accord. C'est une vision libérale de notre système de santé et c'est la mienne aussi. Il faut donc en tenir compte.

A cette époque-là, suite à cet échec, nous avons voulu résoudre le problème de cette manière. Je crois que le fait de créer une base légale pour faire ce genre de travail reste d'actualité, mais on pourrait le faire évidemment sous forme potestative, donc en laissant la possibilité au Conseil fédéral de faire quelque chose si les partenaires ne s'entendent pas, tout en laissant aux partenaires la liberté de s'entendre s'ils le souhaitent et s'ils arrivent à le faire.

Avec cette motion, nous demandons donc au Conseil fédéral de créer la base légale pour procéder de la manière que je vous ai présentée, c'est-à-dire pour effectuer un contrôle des codes et des factures par une instance neutre, externe aux assureurs, dans le cas où ceci devait être nécessaire.

Je vous prie donc d'adopter la motion et de créer cette base légale.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Le Conseil fédéral estime essentiel de distinguer d'une part le contrôle des factures, et d'autre part la révision du codage. Cette distinction est nécessaire en raison des objectifs propres à chacune de ces tâches.

Pour le contrôle des factures tout d'abord: en cas de traitement hospitalier, le fournisseur de prestations doit transmettre à l'assureur une facture détaillée. Il faut évidemment qu'elle soit compréhensible et qu'elle comporte toutes les indications nécessaires. L'objectif de cette transmission est de permettre à l'assureur de vérifier le calcul de la rémunération, le caractère économique de la prestation. Cette vérification - c'est important de le rappeler ici - doit être effectuée de manière systématique. Elle représente d'ailleurs une des tâches principales des assureurs et elle précède l'éventuel remboursement des prestations facturées à charge de la LAMal.

S'agissant maintenant de la transmission des données nécessaires aux assureurs pour le contrôle des factures: le Conseil fédéral s'était engagé, dans sa réponse à la motion Cassis, à examiner la possibilité de régler cette question au niveau de l'ordonnance. Il a donc réglé par voie d'ordonnance, comme cela avait été annoncé entre-temps, les modalités de la transmission des données nécessaires pour le contrôle des factures dans le domaine des soins stationnaires somatiques aigus.

En conformité avec les dispositions légales sur la protection des données, il a fallu trouver un système qui permette de respecter le principe de proportionnalité, et le système décidé en juillet 2012 - donc après le dépôt de la motion et après la réponse du Conseil fédéral à celle-ci - prévoit que l'assureur doit disposer d'un service certifié de réception des données. Un tel service a la tâche de procéder, par le biais d'un contrôle des factures entièrement automatisé, au triage des factures. On sélectionne les factures qui doivent être soumises à un examen plus détaillé et toutes les autres sont remboursées sans examen des indications médicales par l'assureur.

Le deuxième point que j'aimerais mentionner ici, c'est que le Préposé fédéral à la protection des données, qui a été associé aux travaux de modification de l'ordonnance, a la tâche de contrôler la certification des services de réception de données et d'en publier une liste. C'est un système qui a été adopté par le Conseil fédéral en été 2012 et il est prévu jusqu'à fin 2013, dans le sens d'une réglementation transitoire, qu'une transmission systématique des données directement aux médecins-conseils peut être effectuée. Il est très important de rappeler ici que pour les traitements ambulatoires ainsi que pour les domaines de la réadaptation et de la psychiatrie, le texte de l'ordonnance respecte absolument la situation actuelle. Cela avait été une discussion importante au printemps 2012 parce que la facturation dans le domaine ambulatoire est établie avec d'autres modèles de rémunération et fonctionne bien. Donc, il n'y a actuellement rien à changer.

Pour ce qui concerne la révision du codage, c'est une autre question. C'est une procédure qui intervient après le remboursement des prestations et en principe sous la forme d'un examen annuel par échantillonnage. Le principe de cette révision a été ancré dans l'ordonnance dans l'optique de l'introduction d'un système de type DRG. La révision du codage telle que convenue au niveau national entre les partenaires tarifaires a pour objectif de contrôler et d'évaluer la qualité du codage dans les hôpitaux.

Pour terminer, ce que je peux vous dire, c'est que, de l'avis du Conseil fédéral, les modifications et les travaux qui ont été effectués depuis la réponse à la motion permettent très largement de remplir les exigences qui avaient été demandées ainsi que de répondre aux questions qui étaient posées. Ils permettent également de respecter le principe de proportionnalité, si l'on pense notamment au cas de transmission systématique d'indications médicales. En estimant donc que le travail est largement effectué, on peut discuter des modalités, mais le Conseil fédéral a pris dans ce domaine ses responsabilités et il a agi.

Dans ce sens, le Conseil fédéral vous propose de rejeter la motion Cassis.

Cassis Ignazio · Mit-M · Nationalrat · Tessin · FDP-Liberale Fraktion

Monsieur le conseiller fédéral, il était important pour moi que vous fassiez ces déclarations devant le conseil.

Je déclare que je retire ma motion parce qu'elle est caduque vu que le problème a été résolu.

Graf Maya · P-F · Nationalrat · Basel-Landschaft · Grüne Fraktion

Präsidentin (Graf Maya, Präsidentin): Herr Cassis hat bekanntgegeben, dass er die Motion zurückzieht.

Zurückgezogen - Retiré