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Krankenkassenprämien. Verbesserungen bei den Prämienverbilligungen
Comte Raphaël · 1VP-M · Ständerat · Neuenburg · FDP-Liberale Fraktion
Le président (Comte Raphaël, premier vice-président): Monsieur Rechsteiner n'est pas satisfait de la réponse écrite du Conseil fédéral. Il demande l'ouverture de la discussion. - Ainsi décidé.
Rechsteiner Paul · Mit-M · Ständerat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion
In den Medien können wir lesen, dass es im kommenden Jahr einen neuen Prämienschock gibt. Es ist von 4 bis 6 Prozent Aufschlag die Rede. Wenn ich mich nicht täusche, steht jetzt in Bälde auch wieder die Kommunikation durch den Bundesrat, durch Ihr Departement bevor. Sie werden jetzt nicht bereits das Resultat bekanntgeben können, aber ich gehe davon aus, dass die Prämienerhöhungen massiv sein werden im kommenden Jahr. Das heisst nichts anderes, als dass vielleicht die heutige Debatte zwei Wochen zu früh ist, aber trotzdem stellt sich die Frage: Wie stellen Sie sich zu den sozialen Auswirkungen dieser Prämienerhöhungen?
Die Haushalte leiden unter den Krankenkassenprämien, vor allem jene mit bescheidenen und mittleren Einkommen, beispielsweise Familien mit Kindern. Die Einkommen stagnieren, und es ist so, dass wir in der Schweiz eine Situation haben, in der die Krankenkassenprämien neben den Mieten zum ersten Ausgabeposten geworden sind.
Mit dem neuen KVG ist 1996 versprochen worden, dass die Prämien 8 Prozent des Haushalteinkommens nicht übersteigen sollten. Die Prämienverbilligungen waren das Instrument, um das Sozialziel zu erreichen, 8 Prozent beim System der Kopfprämien. Wenn man jetzt Bilanz zieht - und das wird in der Interpellationsantwort auch nicht dementiert -, ist es so, dass diese Prämienverbilligungen weit hinter dem gesetzlichen Ziel, dem sozialpolitischen Ziel, das damals formuliert wurde, zurückbleiben. Noch dramatischer ist, dass wir seit den letzten Jahren eine Situation haben, die zeigt, dass in den Kantonen Zehntausende von Personen den Prämienverbilligungsanspruch verlieren, weil das Volumen der Prämienverbilligungen zurückgefahren wird.
Sie verweisen in der Interpellationsantwort auf eine Zahlendiskrepanz, nämlich auf das Prämienverbilligungsvolumen einerseits und andererseits auf die Prämienentwicklung. Aber das grosse Problem ist, dass die Prämien der Bezügerinnen und Bezüger von Ergänzungsleistungen und der Sozialhilfeempfänger hier neu eingerechnet werden. Es ist so, dass ein immer bedeutenderer Anteil des Prämienverbilligungsvolumens gebraucht wird für die Sozialhilfebedürftigen und für diejenigen, die auf Ergänzungsleistungen angewiesen sind. Diese Personen haben Anspruch auf Sozialhilfeleistungen und auf Ergänzungsleistungen, und zwar grundsätzlich, unabhängig von den Prämienverbilligungen. Der Umstand, dass immer mehr für die Ergänzungsleistungsempfänger und für die Sozialhilfebedürftigen eingesetzt wird, führt dazu, dass für die übrigen Personen mit bescheidenen oder mittleren Einkommen und mit Kindern immer weniger zur Verfügung steht. Das führt zu einer schwierigen Situation. Familien mit Kindern und erst recht mit jungen Erwachsenen zahlen vielfach über 10 Prozent des Haushalteinkommens für Krankenkassenprämien. Das Gleiche gilt für Rentnerinnen und Rentner, die knapp über dem Ergänzungsleistungsniveau liegen. Leute mit tieferen Löhnen sind generell in einer schwierigen Lage, weil sie oft dann doch knapp über der Grenze für die Prämienverbilligungen liegen. Und die Grenzen werden ständig abgesenkt. Das ist eine sozialpolitisch sehr schwierige Situation.
Die Interpellationsantwort verweist darauf, dass der Bund einen Anteil von 7,5 Prozent der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung trägt. Das ist gesetzlich vorgeschrieben. Das ist positiv, das ist gut so und muss auch so verteidigt werden. Aber die gesamte Entwicklung ist negativ. Im Monitoring 2010, auf das der Bundesrat in der Interpellationsantwort verweist, heisst es, dass die Belastungsgrenze in den Kantonen überschritten werde. Und er sagt, dass es eine zunehmende Differenz zwischen dem Bundesanteil und dem Kantonsanteil gebe. Diese Entwicklung sei - er sagt es vornehm - für den Bundesrat nicht wünschbar.
Ich frage nun nur: Was gedenken Sie zu tun? Es ist richtig, wenn Sie sagen, das sei nicht wünschbar. Aber es braucht hier zunächst auf der analytischen Ebene Anstrengungen. Es wird irgendwann wieder ein neues, aktuelles Monitoring fällig. Alle Anzeichen sprechen dafür, dass die sozialpolitischen Ziele schlechter erreicht werden als vor Jahren. Es würde mich wundernehmen, wie Sie das auf der analytischen Ebene beurteilen und welche Vertiefungen Sie allenfalls zu diesem Punkt planen. Und dann stellt sich natürlich die Frage der Konsequenzen. Wenn die sozialen Zielsetzungen nicht mehr erreicht werden, muss man mindestens einen Weg aufzeigen, wie man sich zu diesem Problem stellt und wie man damit umgeht. Nur gerade den Zustand zu beklagen genügt für die Bevölkerung nicht.
Es geht dabei vor allem um die Frage der Gespräche, der vertiefenden Auseinandersetzung mit den Kantonen, die ja hier schwergewichtig angesprochen sind. Ich weiss auch nicht, ob es Experten bräuchte, die Vorschläge machen könnten. Jedenfalls ist klar: Artikel 65 des KVG, unsere heutige gesetzliche Ordnung, besagt, dass die Kantone Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen mit Prämienverbilligungen die Prämien erleichtern müssen und dass der Bund dazu einen Beitrag zu leisten hat. Das sagt das Gesetz in den Artikeln 65 und 66. Effektiv sind wir in Tat und Wahrheit beim umgekehrten Zustand angelangt: Der Bund zahlt 7,5 Prozent der Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, und die Kantone leisten einen Anteil daran; dieser wird immer kleiner. Das ist ein Problem.
Es gibt heute immerhin eine Vorschrift, die besagt, dass der Beitrag bei den Kindern und den jungen Erwachsenen mindestens 50 Prozent zu betragen hat. Man kann also ein Ziel erreichen, es gibt Mittel dazu. Es ist natürlich anspruchsvoll, dieses Ziel bei knappen finanziellen Mitteln und in einem Verteilungskampf zu erreichen. Aber es ist doch wichtig, das anzustreben. Schon der Vorschlag mit 10 Prozent des Einkommens als Maximalbelastung, wie er in verschiedenen Kantonen diskutiert worden ist, wäre ein grosser Fortschritt gegenüber heute. Solche Ziele würde es brauchen.
Fazit: Das Krankenversicherungsgesetz ist insgesamt ein gutes Gesetz, mit guten Leistungen; es ist eine grosse Errungenschaft der Schweiz aus der Mitte der Neunzigerjahre. Es ist aber Zeit, dass bei den Prämienbelastungen wieder etwas geschieht, wenn wir im System der Kopfprämien bleiben. Bis jetzt war es nicht möglich, zum Beispiel nach den wirtschaftlichen Verhältnissen abgestufte, einkommensabhängige Prämien umzusetzen. Wenn wir im System der Prämienverbilligungen sind, nach der gesetzlichen Ordnung, dann ist das auch der Weg, auf dem weitergeschritten werden muss. Es ist aber wichtig, hier nicht nur festzustellen, dass sich die Dinge für die Haushalte kritisch und negativ entwickeln, sondern es braucht auch auf der analytischen Ebene und dann auf der Handlungsebene eine Antwort für die Zukunft.
Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg
Si on considère la période 1997-2013, on voit que durant ces seize années les primes d'assurance-maladie par personne ont augmenté de 87 pour cent. Pendant cette même période, les salaires ont augmenté de 20 pour cent environ. Durant cette même période, le soutien des cantons et de la Confédération aux réductions de primes a doublé. Il a augmenté de 100 pour cent, pour passer de 2 milliards à environ 4 milliards de francs. Globalement - mais j'en reste à 2013, on n'a pas encore les derniers chiffres - les réductions de primes représentaient 16,6 pour cent du volume des primes en 1997 et représentaient encore 16,1 pour cent du volume des primes en 2013; cette part est donc restée relativement stable. Je me base sur les chiffres de 2013, je suis bien conscient du fait que l'évolution ultérieure est peut-être plus problématique, mais il faudra encore attendre un peu pour avoir tous les détails.
On constate - et là je dois rejoindre ce que dit Monsieur Rechsteiner - que l'objectif fixé dans le message de 1991 sur l'assurance-maladie, selon lequel le paiement des primes ne devait pas, pour un ménage, représenter plus de 8 pour cent du revenu imposable, n'a pas pu être atteint dans tous les cantons. Mais il faut aussi garder à l'esprit que les Chambres fédérales n'ont pas souhaité fixer d'objectifs contraignants pour les cantons. Cette question s'est notamment à nouveau posée dans le cadre de la réforme de la péréquation financière, et dans ce cadre-là non plus, on n'a pas souhaité faire plus fortement le lien.
Depuis 2008, la LAMal prévoit effectivement que la Confédération verse pour les réductions de primes 7,5 pour cent des coûts bruts de l'assurance obligatoire des soins. Nous allons voir encore pour les prochaines années comment cela évolue - tout à l'heure, je vous parlerai au passage aussi des primes.
Et puis les cantons ont beaucoup moins de limites. Ils doivent accorder une réduction de prime aux assurés de condition économique modeste et, pour les bas et moyens revenus, réduire de 50 pour cent au moins les primes des enfants et des jeunes adultes en formation. Mais pour le reste, aussi lors de la discussion de 2008 sur la réforme de la péréquation et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons, on n'est pas allé plus loin dans la fixation de ce qui devait être respecté par les cantons.
Nous allons continuer à suivre cette question. Je suis conscient du fait que des situations relativement délicates peuvent actuellement survenir dans certains cantons étant donné que, évidemment, les réductions de primes représentent des volumes d'argent relativement importants. On a ainsi constaté que, dans l'un ou l'autre canton, la tentation de vouloir équilibrer le budget cantonal en touchant à ces réductions de primes pouvait exister. Un tel procédé peut bien entendu avoir une influence à court terme sur le budget du canton, mais cela posera évidemment des difficultés au système d'assurance-maladie à long terme, tandis que cela affaiblira potentiellement, et même probablement, le soutien de la population au système d'assurance-maladie actuel.
Monsieur Rechsteiner a parlé de choc de primes en faisant référence à leur augmentation pour l'année prochaine. Je ne sais pas encore quel sera le chiffre, il y a beaucoup de supputations, mais tout cela dépend de l'évolution et de l'estimation des coûts. Il faut toujours dire la vérité: les coûts dans le domaine de la santé vont continuer à augmenter. Cette augmentation, variable au gré des années, se situe dans une fourchette de 3 à 5 pour cent par année et s'explique de manière assez simple. D'une part, elle peut être attribuée au vieillissement de la population. Nous avons toujours plus besoin, dans les âges avancés, de prestations médicales et de santé. C'est une chose très heureuse de pouvoir vivre plus longtemps, même si on en parle souvent comme d'un problème, d'une semi-catastrophe. Toutefois, cela génère une évolution dans le système de santé puisque le vieillissement de la population a pour conséquence que nous avons de plus en plus besoin d'accès au système de santé. D'autre part, l'augmentation des coûts est liée au progrès médical. On a parlé des médicaments ce matin et la population souhaite aussi avoir accès aux nouveaux médicaments lorsque ces derniers permettent de soigner des maladies qui étaient jusqu'à présent difficiles à soigner.
Quand il y a une nouvelle technique sur le marché, qui permet de prolonger la vie dans de bonnes conditions suite à un cancer, naturellement, on souhaite, en tant que société, pouvoir y avoir accès. On pourrait en limiter l'accès, mais je crois que ce n'est pas non plus ce que souhaite la population. Nous avons la chance de vivre dans un système dans lequel un accès large à des soins de qualité est garanti pour tous; et c'est ce que nous souhaitons. Pour une société telle que la nôtre, c'est naturellement une force. Donc si ces coûts continuent à augmenter, avec des facteurs tels que ceux que je viens de mentionner, cela signifie que les primes aussi vont continuer à augmenter. Il n'y a pas de miracle! On ne peut pas admettre que les coûts augmentent et penser que l'on va réussir à stabiliser les primes ou à les faire régresser. Tant que les coûts augmentent, les primes vont également augmenter.
L'objectif doit être de freiner l'évolution des coûts partout où cela est possible. Je vous rappelle que le Conseil fédéral, sur la base des décisions de 2012, a procédé ces trois dernières années à la plus importante baisse de prix des médicaments remboursés par l'assurance obligatoire des soins - 600 millions de francs par année de moins. Cela permet de freiner l'évolution des coûts de la santé. Un autre élément: hier, le Conseil national a adopté pour la première fois l'inscription d'un pilotage durable dans le domaine ambulatoire; 40 pour cent des primes dépendent des coûts dans le domaine ambulatoire. Le Conseil national a fait ce pas. Donc nous devons freiner l'évolution des coûts partout où c'est possible; nous devons éviter les chocs avec une évolution maîtrisée des primes autant que possible et faire en sorte, à l'avenir, que les primes restent ou redeviennent payables par les assurés. Pour un couple avec deux ou trois enfants, imaginez ce que représente la facture des primes de l'assurance-maladie par mois. Nous vivons dans un système qui offre une très bonne couverture, un système solidaire, mais cela peut représenter des montants très importants. Nous devons garantir que ces primes restent payables, notamment avec le système des réductions de primes.
Le dernier point que je mentionne nous cause encore des difficultés: est-ce que l'on peut encore améliorer le système de l'assurance-maladie? Il est bon d'avoir une surveillance et un suivi efficaces dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire. Le Parlement a adopté l'année dernière la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie. Nous sommes maintenant occupés à la mise en oeuvre de la surveillance en préparant les ordonnances d'application. Ce n'est pas sans peine que nous mettons en place la surveillance de l'assurance-maladie, car rien ne va de soi dans ce domaine. Mais là aussi, le Conseil fédéral a agi pour rendre la situation la plus stable possible.
Monsieur Rechsteiner, nous sommes très conscients que la réduction des primes est un outil essentiel dans le système de l'assurance-maladie et que cet outil ne devrait pas être affaibli sans autre, parce que cela a des conséquences. Nous allons suivre cette évolution de très près et veiller notamment à ce que l'écart qui semble éventuellement poindre à l'horizon - je n'ai pas encore d'avis définitif à ce sujet - entre le soutien qu'apporte la Confédération aux réductions des primes et celui des cantons ne s'agrandisse pas. Cela serait déjà un effort important. Nous allons être très attentifs à cette question durant les mois et années à venir.