Transparenz bei der Spitalfinanzierung durch die Kantone / Evaluation von KVG-widrigen Wettbewerbsverzerrungen

Stöckli Hans · Mit-M · Ständerat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

In der Märzsession 2015 des Grossen Rates des Kantons Bern hat ein Vorstoss mit 137 zu 9 Stimmen das Licht der Welt erblickt. Er verlangt von uns, dass wir Artikel 49 Absatz 3 des KVG mit einer Übergangsbestimmung ergänzen, mit dem Ziel, dass der Bund verpflichtet sein soll zu evaluieren, welche Kantone in welchem Rahmen Investitionen und/oder gemeinwirtschaftliche Leistungen ihrer Spitäler über Steuergelder finanzieren.

Diese Standesinitiative haben wir in der Kommission zum ersten Mal am 12. Januar dieses Jahres behandelt. Wir hatten die Gelegenheit, eine Delegation des Kantons Bern zu empfangen, welche den Vorstoss begründet hat. Die Delegation machte geltend, Artikel 49 Absatz 3 verbiete, dass die Tarife Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Das KVG definiere aber die gemeinwirtschaftlichen Leistungen nur insofern, als dazu insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen sowie die Forschung und universitäre Lehre gehörten. Diese ungenügende Definition führe dazu, dass in der Einführungsphase der neuen Spitalfinanzierung keine Rechtssicherheit bestehe und die Begriffe unterschiedlich interpretiert würden. Das berge die Gefahr von unerwünschten Subventionierungen. Solche Subventionierungen würden den Grundsätzen des KVG widersprechen und hätten folgenschwere Auswirkungen. Insbesondere gälten diejenigen Spitäler als Benchmark für die Festlegung der Tarife, die die Leistungen in der notwendigen Qualität am günstigsten erbrächten. Wenn nun Spitäler ihre Leistungen nur deshalb günstiger als andere erbringen könnten, weil ihr Kanton sie massiv mit Steuergeldern unterstütze, werde die Basis für die Tariffestsetzung für die gesamte Schweiz verzerrt. Damit bestehe die Gefahr, dass die Tarife zu tief angesetzt würden und als Folge davon die Refinanzierung der Investitionen nicht mehr gewährleistet sei. Dementsprechend habe die Standesinitiative das Ziel, Ordnung in diese Situation zu bringen.

Wir haben die Diskussion in der Kommission dann auf die Sitzung im Juli 2016 verschoben, weil uns gesagt wurde, dass das Bundesamt für Gesundheit gestützt auf einen Auftrag des Bundesrates im Rahmen der Evaluation der Wirkungen der KVG-Revision in den Jahren 2012 bis 2019 eine Machbarkeitsstudie in Auftrag gegeben habe. Diese Machbarkeitsstudie wurde uns dann an der Sitzung vom Juli präsentiert; sie datiert vom 16. Juni 2016. Diese Studie kommt zum Schluss, dass als Datenquelle zur Herstellung der Transparenz und zur Erfassung des Verlaufs der Investitionen und der gemeinwirtschaftlichen Leistungen der Kantone nur die Krankenhausstatistik infrage kommt. Diese Studie hat aber festgehalten - und jetzt kommt das Problem -, dass die Krankenhausstatistik in ihrer gegenwärtigen Ausgestaltung nicht als alleinige Quelle dienen könne, weil die Abgrenzungen und Definitionen unklar seien, weil die Basis der Krankenhausstatistik ungenügend sei. Insgesamt wird festgehalten, dass die Datenlage eben nicht genüge und der Auftrag nicht zu erfüllen sei.

Wir waren erstaunt, dass das Bundesamt für Gesundheit, gestützt auf diese Tatsache, resigniert hat. Es hat zwar festgestellt, dass die Datenlage ungenügend ist, will aber eigentlich auf weitere Arbeiten zu diesem Thema verzichten, wie dies in einem Kommentar vom 30. Juni 2016 steht.

Gestützt auf diese Sachlage haben wir in der Kommission dann zwei Beschlüsse gefasst, und zwar beide einstimmig. Wir empfehlen, der Standesinitiative Bern keine Folge zu geben, weil ihre Forderung nicht eine Aufgabe für den Gesetzgebungsprozess ist, sondern die Umsetzung der bereits bestehenden gesetzlichen Grundlage betrifft. Es besteht also kein gesetzlicher Handlungsbedarf. Vielmehr muss hier der Bundesrat seine gesetzlich vorgegebenen Aufgaben erfüllen. Wir sind überzeugt, dass es deutliche Hinweise auf Wettbewerbsverzerrung durch die Kantone gibt. Dadurch werden auch die freie Spitalwahl der Versicherten und der Qualitätswettbewerb behindert. Es ist nötig, dass dort Transparenz geschaffen wird. Etliche Kantone begünstigen ihre Spitallandschaft gegenüber der ausserkantonalen Konkurrenz mit fragwürdigen Subventionen oder Tarifentscheiden. Die Kosten der fehlenden Strukturbereinigung und des fehlenden Qualitätswettbewerbes gehen dann schliesslich auch zulasten der Prämienzahler. Dementsprechend ist es auch im Interesse der Prämienzahler, dass hier ein Durchbruch erzielt wird.

Wir haben das Resultat der bundesrätlichen Stellungnahme in der Kommission nicht besprechen können. Es erstaunt mich immerhin, dass auch der Bundesrat zwar die Datenlage als ungenügend betrachtet, aber resigniert nichts machen will. Umso mehr scheint es mir nötig zu sein, dass wir dem Bundesrat mit der Motion gegenüber den Kantonen den Rücken stärken, damit diese die Datenlage nun dergestalt darlegen, dass die gesetzlichen Grundlagen - auch für die Zukunft - allenfalls angepasst, zumindest aber durchgesetzt werden können.

Dementsprechend hat die Kommission einstimmig beschlossen, diese Kommissionsmotion einzureichen. Ich bitte um Zustimmung.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Vous l'avez lu, le Conseil fédéral vous propose de rejeter la motion 16.3623 qui reprend pour l'essentiel la teneur de l'initiative du canton de Berne. Nous proposons de la rejeter pour plusieurs raisons.

La première raison est qu'en fait - si vous me permettez cette remarque de nature un peu formelle -, en lisant le texte de la motion, nous nous rendons compte qu'il ne s'agit pas d'une motion mais plutôt d'un postulat. Par sa motion, votre commission demande que "dans le cadre de l'analyse sur les effets de la révision de la LAMal concernant le financement hospitalier, on indique quels cantons ont subventionné directement ou indirectement et à quelle hauteur leurs fournisseurs de prestations durant les années 2012 à 2015". Vous demandez que nous rédigions un rapport ou que nous complétions le rapport dans ce sens. Or nous devons à la vérité et à la transparence du travail politique de dire que nous ne parviendrons pas à le faire pour le passé. D'ailleurs, c'est exactement ce que dit la commission elle-même dans le développement de sa motion puisqu'elle rappelle qu'une étude de 2016 est "parvenue à la conclusion que si la transparence sur le financement des prestations d'intérêt général et des investissements s'est quelque peu améliorée, elle reste insuffisante". Cette étude arrive à la conclusion que nous ne disposons pas, aujourd'hui, des éléments qui permettent précisément d'obtenir ces données et de pouvoir les comparer.

Si vous arrivez à cette conclusion dans le développement même de la motion, il est difficile de décréter, par une motion, que nous allons quand même y arriver! Les faits sont assez têtus et, si nous voulons modifier la situation, nous ne pourrons le faire qu'à l'avenir. Nous pourrions théoriquement le faire, mais ce n'est pas ce que vous demandez puisque vous souhaitez que nous nous occupions du passé et que ce recensement soit fait pour les années 2012 à 2015.

Il serait bien sûr plus facile de vous dire d'adopter la motion et de la mettre en oeuvre ensuite comme nous pouvons. Mais je crois qu'il est beaucoup plus sérieux de vous dire que, si les auteurs de l'étude disent qu'un tel recensement est impossible, nous n'y arriverons pas non plus. Si nous n'arrivons pas à le faire pour les années 2012 à 2015, il n'y a pas plus de facilité, maintenant en 2016, à analyser cette situation après coup que pendant.

Vous pouvez donc accepter la motion si vous le souhaitez, c'est la proposition de votre commission, mais je vous aurai dit dès le départ que les résultats seront décevants. Nous n'arriverons pas à trouver quelque chose de comparable à ce qui est demandé. Ou alors il faudrait que nous nous replongions dans les données du passé, en changeant de méthode, en mettant en oeuvre des moyens énormes, tout cela pour tirer des conclusions qui ne nous paraissent pas, aujourd'hui, d'une immense pertinence.

L'alternative serait de se demander, partant du constat qu'il y a quelques problèmes, comment soutenir les travaux du Conseil fédéral pour l'avenir et si cela est souhaitable. Mais, là aussi, je dois vous dire qu'un certain nombre de questions se posent. Qu'on améliore la transparence et la compréhension de ce domaine, cela me paraît tout à fait évident. Mais si on commence à fixer des critères sur ce qui est une prestation d'intérêt général et sur ce qui ne l'est pas, on rentre tout d'abord dans le domaine qui est de la compétence des cantons. Donc, très rapidement, se pose la question de la discussion à mener avec les cantons sur ce point. Ensuite, très vite, on devrait se mettre, sur le plan fédéral, à fixer toute une série de détails qui, par essence et parce que nous vivons dans un pays fédéraliste, seront très différents d'une région à une autre. Donc le risque de créer une usine à gaz - si vous me passez l'expression - ne doit pas être sous-estimé.

J'ai bien compris qu'il n'est pas toujours facile de ne pas donner suite à une initiative cantonale qui, dans le fond, soulève un problème réel. Nous voyons bien qu'il y a un problème de transparence et capacité à distinguer certains éléments. Mais le Conseil fédéral est clairement d'avis que la motion ne résout pas le problème, d'abord parce qu'elle est tournée vers le passé alors qu'il faudrait aller vers l'avenir, ensuite parce qu'elle ne nous permettrait pas d'aboutir à ce que vous souhaitez. Je le redis, parce que c'est selon moi important: dans le développement même de la motion, vous citez l'étude tout à fait récente - de juin 2016 - qui dit qu'il est impossible de fournir les indications demandées dans la motion. Je suis désolé mais, malgré toute la bonne volonté du monde, si on ne dispose pas aujourd'hui des chiffres qui permettent de le faire, il ne suffit pas de le décréter pour que cela soit possible. Il faudrait plutôt améliorer la situation pour y parvenir.

Dans ce sens, nous pouvons collaborer avec les cantons, ce que nous souhaitons. Dans ce domaine, nous préférons soutenir les efforts des cantons dans la recherche de solutions visant à améliorer la transparence, plutôt que de tenter de réaliser une étude qui ne nous apprendra probablement rien de plus que ce que nous savons déjà.

C'est donc avec cette argumentation que le Conseil fédéral vous invite à rejeter la motion.

Comte Raphaël · P-M · Ständerat · Neuenburg · FDP-Liberale Fraktion

16.3623

Le président (Comte Raphaël, président): Le Conseil fédéral propose le rejet de la motion.

Abstimmung

Abstimmung - Vote

Für Annahme der Motion ... 31 Stimmen

Dagegen ... 2 Stimmen

(5 Enthaltungen)

Comte Raphaël · P-M · Ständerat · Neuenburg · FDP-Liberale Fraktion

15.312

Le président (Comte Raphaël, président): Vous avez reçu un rapport écrit de la commission. La commission propose, à l'unanimité, de ne pas donner suite à l'initiative.

Der Initiative wird keine Folge gegeben

Il n'est pas donné suite à l'initiative