Qualitätssicherung bei Rentenanpassungen infolge von somatoformen Schmerzstörungen

Bischofberger Ivo · P-M · Ständerat · Appenzell I.-Rh. · CVP-Fraktion

Präsident (Bischofberger Ivo, Präsident): Herr Graber ist von der schriftlichen Antwort des Bundesrates teilweise befriedigt. Er beantragt Diskussion. - Dem wird nicht opponiert.

Graber Konrad · Mit-M · Ständerat · Luzern · CVP-Fraktion

Ich danke als Erstes dem Bundesrat für die ausführliche Beantwortung dieser Fragen.

Wir befinden uns aus meiner Sicht hier in einem sensiblen Bereich. Man stellt an ein Gutachten für somatoforme Schmerzstörungen sehr hohe, höchste Anforderungen. Tatsache ist, dass die Qualität der Gutachten heute sehr unterschiedlich ist und oftmals auch Rekurs- und Streitgegenstand darstellt. Das Image der IV hat bei der Bevölkerung, bei den Hausärzten sowie in Fachkreisen deshalb auch gelitten. Einzelne umstrittene Verfahren zu somatoformen Schmerzen sind deswegen bis nach Strassburg gelangt.

Es ist zu begrüssen, dass der Bundesrat zur Verbesserung der Qualitätssicherung und zur Qualitätskontrolle in der Botschaft zur Weiterentwicklung der IV die Schaffung von gesetzlichen Grundlagen vorschlägt. Es braucht meines Erachtens auch schweizweit standardisierte Qualitätskontrollwerkzeuge. Ich habe hierzu mit Blick auf die Antwort auf die Frage 3 festgestellt, dass der Bundesrat auf den 1. Januar 2018 eine Vereinheitlichung der Gutachteraufträge, der Fragestellungen und neu auch der Gutachtensstruktur erreichen will und entsprechende Vorlagen in Kraft setzt.

Wichtig scheint mir auch, dass die Integration der behandelnden Hausärzte als Obligatorium formuliert wird. Die Einschätzung des behandelnden Hausarztes, welcher einen Patienten oftmals über Jahre begleitet, sollte deutlich mehr Gewicht haben. Noch immer gibt es Gutachter, die nicht als behandelnde Ärztinnen oder Ärzte tätig sind, wie das auch der Bundesrat in der Antwort auf die Fragen 10 und 11 ausführt. Auch aufgrund ihrer wirtschaftlichen Abhängigkeit können sie so den hohen Ansprüchen an ein Gutachten nicht gerecht werden. Ein glaubwürdiger Gutachter muss aber meines Erachtens neben seiner Tätigkeit als Gutachter zwingend auch auf seinem Fachbereich praktisch tätig sein. Dies ist heute offensichtlich alles andere als der Fall. Es wird behauptet - zumindest ist es mir so zugetragen worden -, dass Ärzte der grossen, privat organisierten und gewinnorientierten Gutachterinstitute wie zum Beispiel die medizinischen Abklärungsstellen der IV (Medas), ABI GmbH in Basel oder PMEDA AG in Zürich offensichtlich ausschliesslich als Gutachter tätig sind. Ich weiss nicht, ob dies das BSV auch so wahrnimmt und bestätigen kann. Allein schon die Tatsache, dass heute fast alle Gutachter privat organisierter Gutachterstellen aus Deutschland stammen, macht indessen hellhörig.

Das Volumen bei den IV-Begutachtungen beträgt heute 80 Millionen Franken. Das BSV müsste eigentlich die IV-Stellen und die Medas verpflichten, Zahlen darüber zu erheben und zu führen, welcher Gutachter wie viele Gutachten erstellt, falls die Zuweisung nicht durch einen Zufallsgenerator erfolgt. Bis heute erfolgt keine wirksame Kontrolle darüber, welche Gutachter wie oft ausgewählt werden, mit welchem Ergebnis sie begutachten und wie dieses zum Mittelwert steht.

Zu bedenken gebe ich auch, ob es zweckmässig ist, dass Gutachter nach der Übernahme des Gutachtens durch die IV-Stelle keine weitere Verantwortung übernehmen müssen, wie in der Antwort auf die Frage 14 ausgeführt wird. Einerseits müssen sie so gegenüber dem begutachteten Versicherten ihre Ausführungen nicht medizinisch erklären. Aus Sicht des Auftraggebers und somit am Schluss aus Sicht des Steuerzahlers kann es nicht sein, dass sich die Gutachter bei allfälligen juristischen Auseinandersetzungen nicht aktiv beteiligen müssen, sondern sich einfach zurückziehen können. Dies gilt insbesondere bei Auseinandersetzungen, die zugunsten des Versicherten verlaufen und damit finanzielle Folgen für die öffentliche Hand nach sich ziehen. Aus meiner Sicht muss die Verantwortung des Gutachters über das Abliefern des Textes hinausgehen.

Zusammenfassend stelle ich fest, dass der Bundesrat den Handlungsbedarf erkannt hat und in mehrerlei Hinsicht aktiv werden will. Ich möchte ihn darin bestärken und insbesondere noch darum bitten, dass er die Probleme hinsichtlich des Einbezugs des Hausarztes, hinsichtlich der aktiven Tätigkeit des Gutachters, hinsichtlich der Erhebung, welcher Gutachter wie oft und mit welcher Abweichung der Ergebnisse vom Median beigezogen wird, und hinsichtlich des Einbezugs des Gutachters auch bei allfälligen juristischen Auseinandersetzungen einer Lösung zuführen wird.

Ich bedanke mich, wenn der Herr Bundesrat hierzu vielleicht noch Ausführungen machen kann. Ich bin mir bewusst, dass diese Aspekte in der Interpellation nicht so zum Ausdruck kommen. Aber die Antworten auf die gestellten Fragen haben mir Anlass gegeben, hier noch auf drei, vier Punkte hinzuweisen, die mir sehr wichtig erscheinen. Ich glaube - das hat der Bundesrat ja auch festgehalten -, hier ist effektiv Handlungsbedarf gegeben; nicht zuletzt auch, weil es bei diesen Fragen letztlich um Steuergelder geht und wir uns in einem sehr sensiblen Bereich befinden. Ich bedanke mich nochmals für die Beantwortung der Fragen.

Berset Alain · VPBR-M · Bundesrat · Freiburg

Je souhaite rappeler dans quel contexte se situe ce débat et préciser qu'en 2015 le Tribunal fédéral a modifié sa jurisprudence en matière de troubles somatoformes douloureux et d'autres troubles psychosomatiques comparables. Dans le cadre de cette modification de la jurisprudence, la présomption selon laquelle ces troubles sont surmontables par un effort de volonté raisonnablement exigible a été abandonnée. En outre, le Tribunal fédéral a développé un nouveau schéma de vérification pour les troubles psychosomatiques. Si on regarde les indicateurs déterminants, ce schéma forme maintenant le cadre normatif d'une procédure d'instruction qui n'a pas de résultats prédéfinis et qui est axée sur les ressources de la personne assurée.

Je rappelle ce contexte parce que c'est dans ce cadre que l'Office fédéral des assurances sociales a revu le processus d'établissement des faits suivi par l'assurance-invalidité. Il l'a élargi à toutes les atteintes à la santé. Cela a été également l'occasion pour l'office d'uniformiser les mandats d'expertise avec une liste de questions standardisées pour tous les types d'expertises médicales pratiquées dans l'assurance-invalidité sur la base des indicateurs du Tribunal fédéral. Cela oblige les offices AI à vérifier avec soin la valeur probante, la qualité des expertises rendues, et ce en collaboration avec les experts.

Il y a encore dans ce cadre d'autres mesures qui ont été prises. Ainsi, avant même le début d'une expertise, le constat établi par le médecin traitant sur l'état de santé de l'assuré est mis à disposition de l'expert. La forte implication du médecin traitant, que vous souhaitez, est par conséquent encore plus marquée que ce n'était le cas jusqu'ici. Il faut aussi dire qu'il y a encore non seulement les décisions prises par les offices AI, mais également les jugements qui sont rendus par les tribunaux cantonaux sur la base des rapports d'expertise qui sont communiqués aux experts. On a donc là vraiment des informations qui sont, encore plus largement qu'aujourd'hui, diffusées. Ces règles de procédure donnent en outre à la personne assurée un droit très large de consulter le dossier - c'est une question très importante en termes de transparence pour les personnes assurées -, lequel porte sur l'ensemble des éléments qui composent le dossier.

Il convient de relever encore un élément qui a déjà été modifié et qui est en vigueur, à savoir l'offre de formation dans le domaine de la médecine assurantielle qui est ouverte au personnel des offices AI, notamment aux médecins des services médicaux régionaux. J'aimerais préciser que presque tous les experts sont des médecins traitants, ce qui assure le lien entre médecins et médecine assurantielle - je crois que c'était aussi une des questions que vous posiez, Monsieur Graber.

Quelles sont maintenant les mesures qui, en plus de celles qui ont déjà été prises et que j'ai mentionnées, sont actuellement en cours d'élaboration? Il y en a toute une série. Nous souhaitons notamment encore améliorer la qualité des expertises, et c'est dans ce but que l'Office fédéral des assurances sociales a mis sur pied un groupe de travail qui réunit toutes les spécialités concernées. Il s'agit de pouvoir uniformiser les mandats d'expertise et de garantir aussi, avec cela, la qualité de la structure et la qualité du déroulement des expertises médicales dans l'assurance-invalidité. Pour ce faire, un catalogue de questions a été élaboré tandis qu'une structure uniforme des expertises a été arrêtée. Cela a été fait en tenant compte évidemment des lignes directrices dans le domaine de la médecine d'assurance développées par les sociétés de disciplines médicales.

Voilà donc quelques nouveautés qui doivent entrer en vigueur le 1er janvier 2018, donc dans quelques mois. Cela doit, à notre sens, permettre de faciliter la compréhension des expertises, notamment par les organes qui sont chargés d'appliquer le droit. De plus, le Conseil fédéral propose des mesures qui visent à améliorer la qualité des expertises, lesquelles sont présentées dans le message concernant la modification de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité (Développement continu de l'AI). Dans ce cadre-là, nous souhaitons définir des critères d'habilitation des experts qui puissent être appliqués à toutes les assurances sociales. Nous prévoyons également de créer un service indépendant chargé de vérifier si ces conditions sont remplies et si la qualité des centres d'expertise est garantie.

Voilà ce que je pouvais vous dire en complétant ainsi une réponse déjà relativement complète. On ne va pas terminer la discussion aujourd'hui; on va certainement devoir la poursuivre. Des mesures ont été préparées, qui doivent entrer en vigueur en 2018. On pourra certainement ensuite faire un bilan et voir où cela peut encore être amélioré.

Nous sommes d'avis que les contrôles actuels effectués par les offices AI permettent déjà de garantir une bonne qualité des expertises rendues, que les mesures qui sont sur le point d'arriver ou qui sont en vigueur depuis peu doivent permettre d'améliorer encore la qualité des expertises, et nous ne voyons effectivement pas de nécessité aujourd'hui de prendre d'autres mesures spécifiques. Mais c'est un processus qui suit son cours; il continuera à se développer.

Je vous remercie d'avoir attiré l'attention sur cet élément, il est extrêmement important; la qualité des expertises, l'intégration, l'implication de l'ensemble des acteurs et notamment des médecins traitants jouent naturellement ici un rôle très important.

Vous avez encore posé la question, si j'ai bien compris, de savoir si les experts dans les entreprises sont aussi des médecins traitants. Ce sont presque toujours des médecins traitants, et on me confirme que vous pouvez trouver la liste de ceux-ci sur le site de l'Office fédéral des assurances sociales. Nous pourrons encore vous communiquer ceci par écrit et vous confirmer ainsi que la transparence est garantie sur ce plan et que les mesures sont aussi appliquées dans ce cas.