Unterfinanzierung in der spezialisierten Kinder- und Jugendmedizin jetzt lösen

Herzog Eva · 1VP-F · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Präsidentin (Herzog Eva, erste Vizepräsidentin): Herr Würth ist von der schriftlichen Antwort des Bundesrates nicht befriedigt. Er verlangt Diskussion. - Sie sind damit einverstanden.

Würth Benedikt · Mit-M · Ständerat · St. Gallen · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

National- und Ständerat haben in seltener Übereinstimmung und im Sinne des Bundesrates Vorstösse angenommen, die allesamt die Bereinigung der bestehenden Unterfinanzierung in der spezialisierten Kinder- und Jugendmedizin verlangen. Insbesondere haben die Räte die Motion 19.3957 der SGK-S, "Kostendeckende Finanzierung der Kinderspitäler bei effizient erbrachten Leistungen", angenommen.

Passiert ist in der Zwischenzeit allerdings nicht viel. Das Thema droht in den grossen Tarifreformbestrebungen und -diskussionen unterzugehen. Das darf nicht sein. Der Bund weist auf die Verantwortung der Tarifpartner hin, diese oder zumindest ein Teil von ihnen beklagt die bundesrätliche Rückweisung des Tardoc. Die gestrige Debatte zum indirekten Gegenvorschlag zur Kostenbremse-Initiative lässt grüssen.

Kernfrage ist, inwieweit das Bundesamt für Gesundheit die Mittel hätte, den Prozess zu beschleunigen. Der Bundesrat muss auch handeln, denn der Auftrag des Parlamentes ist klar. Vor diesem Hintergrund ist die Antwort des Bundesrates ausserordentlich ernüchternd. Sie listet in formeller Hinsicht Bekanntes auf. Ich sehe keinen Führungs- und Gestaltungswillen in dieser Frage. Man verweist erwartungsgemäss auf die Tarifpartner, die "im Wesentlichen" in der Verantwortung seien. Aus solchen Formulierungen können Sie ableiten, dass es im Prinzip eine geteilte Verantwortung ist. Der Bundesrat verschweigt nämlich, dass er selber bzw. das Departement mitbeteiligt und damit an den erheblichen Verzögerungen in der Revision des Arzttarifs mitverantwortlich ist. Ich erinnere an die Forderung nach Einstimmigkeit, ich erinnere an den Support für Pauschalen praktisch ohne wissenschaftliche Grundlagen usw.

Ein bundesrätliches Eingreifen setze voraus, dass sich die Tarifpartner nicht einigen können, so die Antwort des Bundesrates. Just in diesem Fall sind sich die Tarifpartner aber einig, was den Tardoc anbelangt. Die Vertreter der Kinder- und Jugendmedizin haben sich wiederholt klar für den Tardoc mit den darin vorgesehenen Verbesserungen ausgesprochen. Somit könnte der Bundesrat zumindest diesen Teil des Tardoc genehmigen, meinetwegen als Übergangslösung. Er tut es nicht, und es droht das Szenario, das ich in meiner Interpellation beschrieben habe: Das Thema droht in den grossen Tarifdiskussionen unterzugehen. Das haben die Anbieter in der Kinder- und Jugendmedizin nicht verdient.

Was insbesondere störend ist, ist der Nachsatz in der bundesrätlichen Stellungnahme: "Damit der Bundesrat eingreifen kann, sind zudem die Kosten des betroffenen Bereichs detailliert und transparent auszuweisen, was bei der ambulanten Kinder- und Jugendmedizin bisher - trotz mehrfacher Aufforderungen anlässlich verschiedener Treffen - nicht geschehen ist." Diese Auffassung kann zumindest Allkids, die Interessenvertretung der drei eigenständigen Kinderspitäler von St. Gallen, Basel und Zürich, welche seit 2009 für die optimale medizinische Versorgung der Kinder und Jugendlichen engagiert ist, nicht teilen. Ich habe in dieser Sache keine Interessenbindung, aber ich habe diesbezüglich natürlich nachgefragt. Man hat mir Folgendes mitgeteilt: Seit Ende 2021 finden Gespräche zwischen Vertretern von Allkids, dem Centre hospitalier universitaire vaudois, den Hôpitaux universitaires de Genève und dem Inselspital Bern einerseits und dem BAG andererseits statt. Es wurden Zahlen zum ambulanten Defizit präsentiert und ein Fragenkatalog dazu beantwortet. Wegen fehlender Signale für eine zeitnahe Lösung der Probleme und für eine Umsetzung der Motion 19.3957 der SGK-S, "Kostendeckende Finanzierung der Kinderspitäler bei effizient erbrachten Leistungen", wurden weitere Datenlieferungen jedoch bis Mitte 2022 zurückgestellt. Zwischenzeitlich wurden die Arbeiten aber wieder aufgenommen. Insofern kann die Aussage nicht nachvollzogen werden.

Die Bereitschaft, die benötigten Daten im notwendigen Detaillierungsgrad offenzulegen, besteht weiterhin. Gemäss der "Schweizerischen Ärztezeitung" vom 8. Februar 2023 liegen die vom Bundesrat geforderten Konzepte inklusive Kostenneutralität für den Tardoc vor, ebenso eine gemeinsame Roadmap der Tarifpartner. Daraus ergeben sich ganz konkrete Anschlussfragen: Was tut nun der Bundesrat, damit die Tardoc-Genehmigung so rasch wie möglich erfolgt und nicht unnötigerweise ein weiteres Jahr lang liegenbleibt? Wie sieht die Roadmap seitens des Bundes aus, damit der Tardoc am 1. Januar 2024 in Kraft treten kann? Ich hoffe, dass sich Bundespräsident Berset dazu auch konkret äussern kann. Ohne Einsatz seitens des zuständigen Departements für eine zügige Revision des Arzttarifs sind die angenommenen parlamentarischen Vorstösse schlichtweg Makulatur. Das kann es nicht sein. Von der Antwort des Bundesrates bin ich somit nicht befriedigt.

Graf Maya · Mit-F · Ständerat · Basel-Landschaft · Grüne Fraktion

Ich möchte mich sehr gerne noch zu dieser Interpellation Würth äussern, weil ich nach der Antwort des Bundesrates zur selben Einsicht wie Kollege Würth gekommen bin. Die Antwort ist nämlich sehr unbefriedigend. Die Zeit rennt den Kinderspitälern, der Jugend- und Kindermedizin davon. Wir wissen, dass seit Jahren politische Einigkeit über die Tarifprobleme der Kinderspitäler herrscht. Und es gibt einen Auftrag, geeignete Massnahmen zur Lösung dieser Probleme zu ergreifen. Die Kinder- und Jugendmedizin ist sehr stark unter Druck. Kindernotfallstationen und stationäre Abteilungen sind stark ausgelastet. So sind z. B. auch in der Universitätskinderklinik beider Basel seit letztem Jahr bis zu 50 Prozent mehr Patientinnen und Patienten registriert.

In dieser Situation ist es wirklich unverständlich, dass nicht gehandelt wird. Die vier zwischen Juni und Dezember 2018 - also vor fünf Jahren - eingereichten Standesinitiativen der Kantone St. Gallen, Thurgau, Basel-Landschaft und Basel-Stadt für eine kostendeckende Finanzierung der Kinderspitäler und Kinderkliniken mündeten - der Interpellant hat es angeführt - schlussendlich in der Motion "Kostendeckende Finanzierung der Kinderspitäler bei effizient erbrachten Leistungen", die dann am 19. September 2020 auch im Nationalrat angenommen wurde. Heute haben wir nun die Situation, dass wir keinen Schritt weiter sind, im Gegenteil: Die Tarifsituation der Kinderspitäler verschärft sich unter einem immensen Druck zunehmend. Seit Jahren dümpelt der Kostendeckungsgrad im ambulanten Bereich der Kinderspitäler bei 70 Prozent vor sich hin.

Die vier wesentlichen Treiber dieser strukturellen Unterfinanzierung sind eigentlich längst bekannt. Es sind die angesprochenen Notfallstationen, die Behandlung seltener Krankheiten, ambulante Operationen und Zeitlimitationen. Rasches Handeln tut also not. Ich bitte den Bundesrat wirklich, dass er jetzt alle in seiner Macht stehenden Möglichkeiten nutzt und sich nicht weiter hinter den Tarifpartnern und der Entwicklung ambulanter Pauschalen versteckt.

Ich möchte bei dieser Gelegenheit meine Rolle als Ständerätin des Kantons Basel-Landschaft auch wahrnehmen, indem ich Ihnen eine direkte Botschaft der Regierung des Kantons Basel-Landschaft übermittle. Die Regierung hat in der Antwort auf eine Interpellation im Baselbieter Landrat am 10. Januar 2023 auf die Frage, ob die Regierung bereit sei, in dieser Sache nicht nur ein gemeinsames Vorgehen mit den Gesundheitsbehörden anderer Kantone, sondern eben auch mit dem Eidgenössischen Departement des Innern und dem Bundesamt für Gesundheit anzustossen, geantwortet: "Der Regierungsrat fordert den Bundesrat zu zielgerichtetem Handeln auf: Noch vor der Inkraftsetzung einer neuen Tarifstruktur sind Verbesserungen im Tarmed zugunsten der Kinderspitäler und Kinderkliniken nötig. Dies ist entscheidend, da die Entwicklung einer neuen ambulanten Tarifstruktur" - wir haben es gehört - "unabhängig von den bereits geleisteten Vorarbeiten noch mehrere Jahre in Anspruch nehmen wird." Das ist leider sehr oft und jetzt auch wieder bestätigt worden.

Mit diesem Aufruf, geschätzter Herr Bundespräsident, möchte ich Sie wirklich bitten, dass Sie mit Ihrem Amt jetzt alles in Ihrer Macht Stehende tun, damit es hier eine schnelle Lösung gibt, auch wenn die Lösung für eine zweite Tarifstruktur dann noch etwas länger dauern wird.

Dittli Josef · Mit-M · Ständerat · Uri · FDP-Liberale Fraktion

Ich habe zu diesem Geschäft eine Interessenbindung offenzulegen: Ich bin Präsident des Krankenversichererverbands Curafutura. Curafutura ist als einer der Partner, die das Tarifwerk Tardoc entwickeln, direkt beteiligt.

Ich kann einfach sagen, dass der Tardoc bereits eine lange Geschichte hat. Der Arzttarif wurde bereits einmal eingereicht, und der Bundesrat hat letztes Jahr festgestellt, dass man den Tarif noch nicht genehmigen könne. Er hat einige Aufgaben definiert, die noch erledigt werden müssten, bevor der Tardoc genehmigt werden könne.

Ich kann Ihnen sagen, dass der Tardoc das Anliegen einer gerechten Abgeltung der Kindermedizin erfüllen wird. Vor diesem Hintergrund ist es natürlich schon wichtig, dass es beim Tardoc keine weiteren unnötigen Verzögerungen gibt. Die Hausaufgaben, die der Bundesrat den Tardoc-Entwicklern mitgegeben hat, sind so weit eigentlich abgeschlossen. Der Bundesrat erwartet von den Tarifpartnern, dass das neue Tarifwerk zusammen mit demjenigen für ambulante Pauschalen spätestens bis Ende dieses Jahres - also Ende 2023 - wieder zur Genehmigung eingereicht wird.

Das führt mich dazu, auch zu den Pauschalen ein paar Worte zu sagen: Pauschalen im ambulanten Bereich sind natürlich eine gute Sache. Aber auch diese müssen zuerst entwickelt werden, und auch das ist ein schwieriger Prozess. Der Bundesrat hat nun eben festgelegt, dass die ambulanten Pauschalen und der Tardoc spätestens per Ende 2023 gemeinsam eingereicht werden sollen. Ich hoffe, dass das so der Fall sein wird. Der Tardoc zumindest ist bereit. Er wurde der neu gegründeten Organisation für ambulante Arzttarife AG übermittelt. Diese koordiniert ihn jetzt vermutlich mit den ambulanten Pauschalen und wird hoffentlich alles bis Ende 2023 einreichen.

Ich hoffe einfach, dass der Bundesrat die Genehmigung dann auch möglichst schnell vorantreibt. Ich gehe einmal davon aus, dass die Bedingungen dafür nun erfüllt sein sollten. Somit kann dem berechtigten Anliegen einer gerechten Abgeltung der Kindermedizin Rechnung getragen werden.

Berset Alain · BPR-M · Bundesrat · Freiburg

Merci, Monsieur Würth, d'avoir posé cette question qui nous permet de reprendre position sur le sujet, mais je vous trouve un peu dur avec le Conseil fédéral. En effet, la moindre des choses qu'on doit attendre de ce dernier, c'est qu'il respecte le cadre légal et qu'il fasse tout ce qu'il peut dans ce cadre pour faire avancer les choses et trouver des solutions aux problèmes qui se posent.

D'abord, il faut faire la différence entre les hôpitaux - le domaine stationnaire - et la médecine pédiatrique spécialisée. Je ne crois pas que l'on puisse considérer aujourd'hui qu'il reste des problèmes importants à régler dans tout le domaine stationnaire. Les DRG, le domaine stationnaire: c'est réglé; j'ai eu une rencontre avec les représentants des milieux concernés et ils disent que c'est OK.

Le problème que nous avons, c'est dans le domaine ambulatoire. Cela réduit déjà un peu le champ. Dans l'ambulatoire, cela concerne effectivement la tarification - aujourd'hui le Tarmed; plus tard, nous l'espérons, dans des conditions efficaces, le Tardoc. Dans ce cadre, les règles sont très claires: il existe ce qu'on appelle l'autonomie tarifaire. Le Conseil fédéral ne peut pas fixer les tarifs sauf dans des cas très précis, j'y reviendrai. Il suffirait, pour que les choses se règlent, d'une proposition des partenaires tarifaires dans le domaine de la médecine pédiatrique spécialisée pour modifier le Tarmed. Ce n'est pas plus compliqué que cela.

La question que j'aimerais poser, c'est: pourquoi est-ce que cela ne vient pas, alors que c'est conforme au système tel qu'il est pensé? Si vous souhaitez une étatisation de la santé, modifiez la loi et donnez au Conseil fédéral, en marge de l'autonomie tarifaire, la possibilité de prendre des mesures de force, sans que les conditions très strictes qui sont actuellement fixées dans la loi soient remplies. Nous n'avons pas cette possibilité, donc nous ne pouvons pas le faire.

Par contre, que pouvons-nous faire? Nous pouvons encourager les acteurs. Vous me direz que cela ne va pas mener à grand-chose. Je suis d'accord avec vous.

J'ai rencontré, au début de l'année, les représentants du milieu de la médecine pédiatrique spécialisée. J'ai eu l'occasion, plus tard, d'échanger notamment avec les partenaires du domaine de l'assurance-maladie. Cela pourrait se passer là. J'ai demandé aux deux acteurs de trouver une solution, de faire une proposition. Ensuite, on se dépêchera de vérifier que tout est conforme; il faut une solution conforme à la loi. Cela fait vingt-cinq ans qu'on a l'habitude du Tarmed, on sait comment on le révise - il l'a été à plusieurs reprises. Il faut que les acteurs nous fassent une proposition conforme à la loi, et ensuite nous la modifierons. Evidemment, il faut penser à son intégration dans le Tardoc plus tard, puisque ce grand changement va arriver.

Que s'est-il passé jusqu'à aujourd'hui? A ma connaissance en tout cas, nous n'avons rien reçu qui va dans ce sens. C'est cela le problème. Est-ce que pour autant les conditions seraient remplies pour l'utilisation de la compétence subsidiaire du Conseil fédéral? C'est cela la question suivante. Est-ce que, parce que rien n'est proposé, le Conseil fédéral peut activer la compétence subsidiaire? Quelles sont les conditions qui doivent être remplies pour cela? Il faut qu'il y ait eu des négociations entre les partenaires tarifaires; il faut que les partenaires tarifaires, après qu'on leur eut demandé de nous livrer une proposition, n'arrivent pas à nous la livrer parce qu'ils n'arrivent pas à se mettre d'accord sur les termes de la proposition. On devrait alors leur donner un nouveau délai pour essayer encore de trouver une solution. Si, la deuxième fois, ils n'y arrivent pas, on devrait constater que, dans un domaine où il est évident qu'il faudrait faire quelque chose, la recherche d'une solution dans le cadre de l'autonomie tarifaire a échoué. Ensuite, on pourrait envisager une application de la compétence subsidiaire.

Ces conditions ne sont - j'allais dire malheureusement - pas du tout remplies. Nous ne pouvons donc pas agir pour améliorer une situation dont nous voyons bien qu'elle est aujourd'hui problématique.

Je dois vous dire que j'ai communiqué cela de manière très claire à celles et ceux qui voulaient bien l'entendre, dès qu'on m'a posé la question. De plus, je n'ai pas vraiment entendu d'avis contraires disant que ce n'était pas vrai, qu'il y avait une proposition, que l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) traînait, que le Conseil fédéral n'avait pas approuvé la proposition, ou quoi que ce soit d'autre qui signalerait que quelque chose ne fonctionnerait pas de ce côté.

La question qui se pose maintenant est la suivante: comment avancer, pas dans le domaine stationnaire parce que c'est réglé - assez bien, je pense -, mais dans le domaine ambulatoire? Il y a deux manières de faire, je le répète. Premièrement, ce serait d'avoir une proposition des partenaires tarifaires, à savoir des fournisseurs de prestations d'un côté, des assureurs de l'autre, qui préciserait comment on pourrait réviser le Tarmed. J'ai invité les deux parties à présenter une proposition, mais je ne peux pas le faire à leur place, l'OFSP non plus. J'ai dit aux deux parties qu'il serait bon qu'elles veuillent bien faire quelque chose. Deuxièmement, à côté de cela, nous verrons bien si cela vient ou pas, il s'agirait d'intégrer ces questions dans le Tardoc.

La question du Tardoc est importante. Vous avez adopté la base légale qui permet à une organisation tarifaire de se mettre en place. Elle a été créée, c'est une très bonne évolution. Elle commence à fonctionner. J'ai eu l'occasion d'avoir des échanges directs avec les représentants des organisations qui sont représentées en son sein. Cela nous donne une bonne base pour poursuivre les travaux sur une modification du tarif, sur le remplacement du Tarmed par un nouveau tarif. Le Tardoc est très avancé.

La question des forfaits se pose également dans ce cadre. C'est une discussion qui est menée actuellement dans le cadre de l'autonomie tarifaire, dans le cadre de l'organisation tarifaire pour mettre en oeuvre ces forfaits. On s'attend à ce que cela entre en vigueur, si les choses se passent bien, au plus tôt au 1er janvier 2025. Ce ne sera pas en 2024, je dois malheureusement vous décevoir sur ce point. En effet, nous sommes déjà en 2023 et nous n'avons pour l'instant pas reçu de propositions qui permettraient d'être soumises à l'analyse. Si nous arrivions à la fin de cette année ou au début de l'année prochaine à prendre une décision, il faudrait ensuite un peu de temps pour la mise en application, étant donné que cela concerne énormément de monde évidemment. Donc, on pourrait s'attendre dans le meilleur des cas à un nouveau tarif, qui fonctionnerait à partir du 1er janvier 2025 et réglerait évidemment ces questions.

Je comprends votre déception par rapport à la réponse du Conseil fédéral. Je suis aussi déçu de ne pas pouvoir faire plus ou dire plus. On n'a simplement pas les moyens de contourner l'autonomie tarifaire, et on ne le souhaite pas non plus - ce serait d'ailleurs une autre discussion. On m'a assez reproché de vouloir étatiser tout le domaine de la santé pour que je ne sois pas celui qui demande que le Conseil fédéral puisse fixer les tarifs sans l'aval des partenaires tarifaires. En tout cas, on n'a pas cette possibilité. Il faudrait donc que ces derniers nous proposent quelque chose pour que l'on puisse avancer.

Häberli-Koller Brigitte · P-F · Ständerat · Thurgau · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Präsidentin (Häberli-Koller Brigitte, Präsidentin): Das Geschäft ist damit erledigt.