KVG. Transparenz und Korrekturmassnahmen im Rahmen der Überwachung des neuen Tarifsystems

Engler Stefan · P-M · Ständerat · Graubünden · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Präsident (Engler Stefan, Präsident): Die Kommission und der Bundesrat beantragen die Annahme der Motion.

Maillard Pierre-Yves · Mit-M · Ständerat · Waadt · Sozialdemokratische Fraktion

Nous avons discuté de cette proposition de motion et nous sommes ralliés à son renvoi au Conseil fédéral. Les arguments qui pèsent pour qu'on augmente la transparence des coûts du secteur ambulatoire sont assez clairs et évidents. Par exemple, dans le cadre des travaux sur le contre-projet à l'initiative sur les primes et à l'initiative sur les coûts du Centre - les deux initiatives populaires qui ont été soumises au vote en 2024 -, nous avions reçu, au sein de la sous-commission qui s'occupait de ces deux contre-projets, une statistique sur l'évolution des coûts dans le secteur ambulatoire qui montrait qu'en matière de médecine de famille entre 2010 et 2020, les coûts avaient évolué de manière très stable. La médecine de famille, comprenant les médecins généralistes, les pédiatres et les gynécologues, générait des coûts d'environ 3,5 milliards de francs en 2010 et continuait à générer des coûts d'environ 3,5 milliards en 2020. On constatait donc une étonnante stabilité des prestations facturées par les médecins de famille. En revanche, parmi les spécialistes, cette évolution s'élevait à environ 3,7 milliards en 2010 - donc à peu près comme pour les médecins de famille -, mais elle était montée à près de 7 milliards en 2020. Une catégorie des médecins a donc presque doublé, ou en tous cas très fortement augmenté sa facturation, quand la catégorie des médecins de famille avait connu une étonnante stabilité.

Ces données ont été transmises à la sous-commission sans être publiées. Elles ont été obtenues par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) auprès de Sasis SA, l'institution commune des assureurs qui recense toutes les facturations des médecins. Il faut bien admettre que ces données avaient été transmises avec une grande précaution et une certaine difficulté par l'OFSP. Nous nous étions posé plusieurs questions à l'époque. Comment certains médecins avaient-ils pu presque doubler leur facturation, alors que celle-ci était restée stable pour les médecins de famille ? Quelles spécialités étaient concernées ? Il n'existait en effet qu'un seul groupe, celui des spécialistes, et il n'était pas possible de distinguer les spécialités concernées. Nous n'avions pas de réponse à cette question, parce que l'OFSP n'avait pas pu procéder à ces analyses. Depuis, l'OFSP a gagné le droit d'obtenir les données de la Sasis SA et de les travailler. Nous ne savons toutefois pas ce qu'il va en faire. La commission demande que ces données soient régulièrement publiées et que cet ensemble de données serve à l'OFSP et au Conseil fédéral pour cibler les mesures à prendre en cas d'évolution défavorable des coûts.

Jusqu'à présent, quand les coûts augmentent, les assureurs proposent lors des négociations tarifaires soit un gel de la valeur du point, soit parfois - c'est arrivé dans de nombreux cantons - une baisse de la valeur du point. Or, une baisse de la valeur du point de manière linéaire pour tous les praticiens, alors que seule une catégorie de praticiens voit les coûts et les facturations augmenter, constitue une sorte de sanction collective qui touche en réalité une deuxième fois les médecins de famille. Ce sont eux qui subissent en effet la baisse de valeur de point, alors que leur volume facturé reste stable. C'est l'un des phénomènes qui nous a amenés, après quinze ans d'attente, à légiférer dans le cadre du paquet de mesures d'économies pour qu'un plafond journalier soit introduit. Vous avez suivi l'évolution de ce dossier dans la presse ces dernières semaines.

Nous connaissons le phénomène qui conduit à cette différence d'évolution des coûts : c'est le fait qu'un certain nombre de prestations techniques peuvent se faire plus rapidement aujourd'hui qu'il y a dix ou vingt ans. Il est possible de réaliser plus de prestations en un jour que ce qui était prévu par le système tarifaire. Cela fait évidemment augmenter les volumes pour un certain nombre de spécialistes. Ce phénomène n'apparaît que pour les spécialités ayant une forte composante technique ou technologique et pas pour les médecins de famille qui, eux, continuent de facturer des volumes identiques.

Dans ce débat sur la maîtrise des coûts, nous avons donc urgemment besoin de transparence et de données précises sur ce qui se passe dans le secteur ambulatoire, faute de quoi nous continuerons à discuter de mesures qui sont à côté des vrais problèmes. On a discuté tout à l'heure de cette taxe sur les urgences. Il est très difficile d'imposer une taxe sur les urgences si on ne sait pas dans quels domaines les coûts augmentent effectivement et si on ne sait pas quelles sont les causes de ces augmentations.

Ce que nous demandons, c'est que le Conseil fédéral publie désormais les données - il le fait déjà, mais de manière très globale, il fait des catégories de groupes de coûts qui sont très globales - avec plus de précision parmi les différentes spécialités médicales. Nous demandons également qu'ensuite le Conseil fédéral et le département en tirent les conséquences et prennent les mesures correctrices qui seront nécessaires.

Cette motion a été adoptée par notre commission et le Conseil fédéral propose également de l'adopter. Je vous invite à en faire de même.

Mühlemann Benjamin · Mit-M · Ständerat · Glarus · FDP-Liberale Fraktion

Die Stossrichtung der Motion ist grundsätzlich zu begrüssen, für die Umsetzung gibt es aber ein, zwei Punkte, die ich erwähnen möchte - deshalb melde ich mich zu Wort -, damit wir am Schluss nicht auf den falschen Weg geraten.

Mit der Einführung von Tardoc und den ambulanten Pauschalen wurde anfangs dieses Jahres im Gesundheitswesen ein grundlegender Systemwechsel vollzogen. Das war angezeigt und nach 20 Jahren Tarmed dringend nötig. Es wäre fahrlässig, bei einem derart grossen Umbau nun einfach ein paar Jahre zuzuwarten und erst dann festzustellen, wo Fehlentwicklungen entstanden sind. Deshalb ist ein zeitnahes Monitoring richtig. Man muss wissen, wie sich die Konsultationszahlen, wie sich die Leistungsmengen entwickeln, und wenn aussergewöhnliche Entwicklungen auftreten, muss man diese auch rasch analysieren können. In diesem Zusammenhang ist aber absolut entscheidend - das muss man betonen -: Eine statistische Auffälligkeit, die man dann vielleicht entdeckt, ist noch kein Beweis für unwirtschaftliches Verhalten. Hinter einer Mengenentwicklung können sehr unterschiedliche Ursachen stehen, medizinische Entwicklungen zum Beispiel oder eine veränderte Patientenstruktur, die zunehmende Ambulantisierung ebenfalls oder Verschiebungen innerhalb des neuen Tarifsystems. Deshalb sollte für mich, wenn man diese Motion annimmt, unbedingt der Grundsatz gelten: Transparenz ja, aber nicht ein Generalverdacht.

Die Kontrollen müssen risikobasiert erfolgen, man muss dort genauer hinschauen, wo die Daten tatsächlich auf Entwicklungen hinweisen, die ungewöhnlich sind; man muss die Auffälligkeiten analysieren, und wenn sich tatsächlich Missbrauch oder systematische Fehlanreize bestätigen, muss man konsequent handeln. Aber man sollte nicht mit immer neuen flächendeckenden Kontrollen und administrativen Vorgaben alle Leistungserbringer zusätzlich belasten.

Ich habe meine Interessen offengelegt, ich bin Präsident des Verbands privater Leistungserbringer, aber die Frage hier ist nicht eine spezifische Frage einer bestimmten Anbieterkategorie. Es ist für sämtliche Leistungserbringer im Gesundheitssystem entscheidend, dass wir wirksame Kontrollen ermöglichen, ohne gleichzeitig neue Bürokratie aufzubauen.

Wir haben in den Sommerwochen ein gutes Beispiel erlebt, Sie haben alle die hitzigen Diskussionen rund um die Obergrenze bei den ärztlichen Leistungen im Tardoc mitbekommen. Eine solche Grenze kann als Plausibilitätskontrolle eine Berechtigung haben, aber sie darf nicht zu einer mechanischen Leistungsgrenze werden, die die medizinische Realität, komplexe Behandlungen oder unterschiedliche Arbeitsmodelle ausblendet. Sie können mit Ihren Hausärzten sprechen oder gehen Sie ins Wartezimmer, da sehen Sie überall Plakate aufgehängt, dass man nicht ganz zufrieden damit ist, was in den letzten Wochen passiert ist. Aber das ist ein anderes Thema.

Etwas anderes, das mir bei dieser Motion gewisse Sorgen bereitet: Sie verschiebt in der Konsequenz die Verantwortung für die Leistungskontrollen von den Versicherern hin zum Bund. Wenn der Bund direkt Massnahmen ergreifen muss, sobald er irgendwelche Auffälligkeiten entdeckt, besteht die Gefahr, dass sich die Versicherer darauf verlassen, dass der Bund dann schon handelt und diese Aufgabe übernimmt, statt dass die Versicherer selbst nachfragen, eigenes Know-how aufbauen und selbst Ressourcen einsetzen.

Wenn die Motion der SGK-S heute durchkommt, möchte ich für den weiteren Prozess mitgeben, auch der Gesundheitskommission des Schwesterrats, dass man die Auswirkungen solcher Kompetenzverschiebungen von den Tarifpartnern hin zur Bundesverwaltung wirklich nochmals gut anschaut, insbesondere hinsichtlich Aufgabenteilung, Verantwortlichkeiten und Bürokratiekosten. Wir sollten nicht versuchen, jedes Problem mit einer zusätzlichen starren bundesstaatlichen Vorgabe zu lösen. Das neue Tarifsystem bietet heute wesentlich bessere Daten und Möglichkeiten zur Weiterentwicklung als früher Tarmed. Die Tarifpartner und auch die Versicherer müssen diese Möglichkeit gezielt nutzen, messen, Auffälligkeiten erkennen, Ursachen analysieren und dann dort korrigieren, wo tatsächlich Handlungsbedarf besteht.

Maillard Pierre-Yves · Mit-M · Ständerat · Waadt · Sozialdemokratische Fraktion

J'aimerais simplement préciser que la motion ne vise aucun changement de compétences. Les compétences resteraient exactement telles qu'elles sont. Nous voulons simplement que les acteurs puissent agir sur la base de données transparentes. L'un des points qui manquent aujourd'hui, c'est que quand les sociétés médicales négocient la valeur du point chaque année, elles n'ont pas forcément connaissance de l'évolution des données de la Sasis SA. Nous demandons explicitement plus de transparence et que chacun, ensuite, dans le cadre de ses compétences, puisse prendre ses décisions sur la base de ces données transparentes.

Baume-Schneider Elisabeth · BR-F · Bundesrat · Jura

La question de la transparence et des mesures correctrices est un enjeu central dans le contexte de l'introduction de Tardoc et des forfaits ambulatoires au 1er janvier 2026. Votre commission souhaite charger le Conseil fédéral de publier régulièrement le nombre de consultations et le volume des prestations des médecins établis, de les ventiler par catégorie et de veiller à ce que les évolutions exceptionnelles des volumes facturés soient analysées, et ce, pour la première fois en 2026, et corrigées dans les meilleurs délais en fonction des observations.

Le Conseil fédéral considère, à l'instar de la présente motion, que le nouveau système tarifaire doit être suivi attentivement afin que d'éventuelles évolutions problématiques soient identifiées rapidement et qu'elles puissent être corrigées. Je crois que cela a été mentionné : il s'agit d'évolutions problématiques. Il ne s'agit pas d'aller "à la chasse" aux éventuels tricheurs ou autres. Cependant, il s'agit véritablement de suivre les thématiques par catégorie.

Dans le cadre du Tardoc et des forfaits ambulatoires, les partenaires tarifaires sont tenus d'assurer un monitorage annuel. Les données complètes et le premier rapport sur l'année de prestations seront disponibles au second semestre 2027. Le système prévoit également la mise en oeuvre de mesures correctrices. Cependant, pour renforcer cette transparence sur le plan de l'évolution des volumes de prestations et des coûts dans le domaine ambulatoire, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) examine actuellement la possibilité de publier périodiquement des indicateurs plus détaillés et fondés sur les données individuelles qu'il collecte en vertu de l'article 21 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie. Sur la base de ces données individuelles anonymisées, l'OFSP sera à même de produire des analyses sur l'évolution du Tardoc et des forfaits ambulatoires, et ce, probablement d'ici la fin de l'année déjà.

L'objet de la motion s'inscrit donc dans un mandat politique qui est en cours d'élaboration sur le plan administratif ; dès lors, le Conseil fédéral propose son adoption.

Engler Stefan · P-M · Ständerat · Graubünden · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Angenommen - Adopté