00.079
Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung
1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie
Art. 18
Antrag der Minderheit
(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Hubmann, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)
Abs. 3(1)
Die gemeinsame Einrichtung bildet in der Form eines selbstständigen Fondsvermögens einen Hochkostenpool, der die unterschiedliche Risikostruktur der Kassen ausgleicht, indem er die Behandlungskosten ab einer bestimmten Höhe ganz oder teilweise übernimmt. Das Nähere bestimmt der Bundesrat auf dem Verordnungsweg.
Abs. 6(1)
Der Hochkostenpool gemäss Absatz 3(1) wird wie folgt finanziert:
a. Beiträge der Versicherer nach den Reglementen der Einrichtung;
b. Beiträge des Bundes, festgesetzt durch einfachen Bundesbeschluss für jeweils vier Jahre;
c. Beiträge der Kantone.
Art. 18
Proposition de la minorité
(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Hubmann, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)
Al. 3(1)
L'institution commune crée sous la forme d'une fortune du fonds autonome un pool des coûts élevés, qui compense les inégalités structurelles des caisses en matière de risque en prenant en charge, totalement ou partiellement, les frais de traitement à partir d'une certaine somme. Le Conseil fédéral règle les modalités par voie d'ordonnance.
Al. 6(1)
Le pool des coûts élevés selon l'alinéa 3(1) est financé comme suit:
a. contributions des assureurs en fonction des règlements de l'institution commune;
b. contributions de la Confédération, fixées par un arrêté fédéral simple reconduit tous les quatre ans;
c. contributions des cantons.
Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion
Wir haben ein andauerndes Problem des Risikoausgleichs. Dieses Problem ist wiederum die Ursache einer schleichenden oder offensichtlichen Entsolidarisierung in der Grundversicherung. Ich rufe hier in Erinnerung, dass wir im geltenden Risikoausgleich nur die Risikofaktoren Alter und Gesundheit berücksichtigt haben. Wir haben keine morbiditätsbezogenen Faktoren. Wir haben beispielsweise kein System, in dem man auch schwere Indikationen wie schwere Krankheitsfälle in den Risikoausgleich einbeziehen könnte. Wir haben in diesem Bereich eigentlich einen rein retrospektiven, nachträglichen Kostenausgleich. Das hat ja u. a. auch den Ständerat dazu veranlasst, dem Nationalrat eine Motion - es war ursprünglich eine Kommissionsmotion - mit dem Ziel zur Diskussion zu stellen, diesen Risikoausgleich zu verbessern. Das wollte der Nationalrat mehrheitlich nicht, und der Ständerat hat daraufhin eigentlich das Provisorium des jetzigen Risikoausgleichs auf weitere zehn Jahre befristet weitergeführt, gemäss Artikel 105 Absatz 5.
Im Grunde genommen ist es ein Armutszeugnis, dass wir in diesem Bereich nicht weiterkommen. Wir haben zwar einen Risikoausgleich, der aber nicht restlos befriedigt, nicht funktioniert. Deshalb gibt es die neue Idee, die aber nicht einfach eine Idee von mir ist, sondern die breit diskutiert wird und wofür auch bereits erhebliche Vorarbeiten im Departement bestehen. Damals wurden diese eben vor allem unter der Ägide von Bundesrätin Dreifuss vorangetrieben. Es geht um einen Hochkostenpool. Dieser sollte im System die Rolle spielen, bei einer bestimmten Höhe der Behandlungskosten - beispielsweise bei einer Höhe der Behandlungskosten von über 30 000 Franken im Jahr, vor allem bei schweren Behandlungsfällen - in die Pflicht genommen zu werden. Es sollte ein neuer Risikoträger sein, ein Pool von zusätzlichen Mitteln, der aus Beiträgen der Versicherer, des Bundes und der Kantone gespiesen würde. Dieses innovative neue Modell wäre dann auch in der Lage, aus dieser Pattsituation des blockierten Risikoausgleichs herauszuführen, deren Ursache übrigens letztlich im Meinungsstreit, im Kampf, der Versicherer unter sich liegt. Es geht darum, ein neues Modell zu probieren, für das die Vorarbeiten effektiv in der Schublade des Departementes liegen.
Man kann sich durchaus vorstellen, dass dieser Hochkostenpool auch in einer weiteren ungelösten Frage, nämlich im Bereich der Finanzierung der so genannten Pflegeversicherung, eine wichtige Rolle spielen könnte. Es sind nämlich häufig vor allem die Krankheitsfälle von Betagten, bei denen sich die Frage eines zusätzlichen Risikoträgers stellt. Seit Inkraftsetzung des KVG haben wir für sie keine Lösung gefunden. Hier ist auch die Frage noch immer offen: Vollkostendeckung, Beitragsleistung nur der Grundversicherung? Wir könnten mit dem Hochkostenpool wahrscheinlich auch das Problem der Betagten und der Pflegeversicherung in einem sinnvollen Ganzen lösen.
Frau Bundesrätin Dreifuss hat den Themenkomplex Hochkostenpool - noch in Ittingen oder nach Ittingen - als prioritäres Reformziel präsentiert. Herr Bundespräsident Couchepin gibt sich hier zurückhaltender. Ich möchte ihn eigentlich aufrufen, in diesem Bereich den gleichen Reform- und Innovationswillen zu zeigen, der ihn in gewissen anderen Sozialversicherungsbereichen beflügelt - mit aus unserer Sicht zweifelhafter Wirkung.
Hier, denke ich, müssen wir wirklich einen Schritt weiterkommen. Wir können hier die Grundnorm setzen; man kann im Bereich des Hochkostenpools vieles dann durch Verordnungsrecht regeln, was ich auch in meinem Minderheitsantrag unterbreite. Ich denke, es sei sehr wichtig, dass wir hier eine Differenz zum Ständerat schaffen. Bedauerlicherweise hat der Ständerat nicht den Mut gehabt, diese Idee aufzunehmen, obwohl er die Reform des Risikoausgleichs als vordringlich betrachtet und er auch eine entsprechende Kommissionsmotion überwiesen hat.
Ich bitte Sie, aus dieser blockierten Situation herauszuhelfen, hier mit einem neuen Modell den Risikoausgleich nachhaltig zu reformieren und in diesem Sinne meinem Minderheitsantrag zuzustimmen.
Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
La proposition de minorité Gross Jost poursuit l'intention louable d'endiguer la sélection des risques et d'assurer une concurrence sur une base égalitaire entre les différents assureurs. Malheureusement, le problème est plus complexe que cela, et la mesure proposée ne remplirait pas cet objectif. D'abord, les gros risques ou les risques élevés ne sont pas le problème principal des coûts de la santé. Ils représentent une proportion relativement faible - comprise environ entre 1,5 et 3 pour cent - du nombre de cas pris en charge et de la facture globale. Ils n'ont donc pas d'effet déterminant ni sur les primes, ni sur les coûts de la santé, bien qu'ils ne soient pas non plus absolument négligeables, j'en conviens. Ce qui a un effet absolument essentiel, c'est la généralisation de techniques sophistiquées, coûteuses pour la prise en charge de maladies dégénératives ou de l'âge concernant pratiquement tout un chacun. Or, bien que cette évolution soit quasiment inéluctable, ce n'est pas précisément cette morbidité et ce type de pathologie que l'on comprend sous la dénomination de risques élevés.
La proposition de la minorité Gross Jost tire par conséquent manifestement à côté de la cible. Par contre, elle n'est pas dénuée de perversité. Tout porte à croire que le pool mis en place sera utilisé par les assureurs pour se débarrasser des cas très coûteux et provoquera en quelque sorte une sélection inverse des risques plutôt que d'assurer une meilleure répartition de ces derniers. Pire, ils échapperont dès lors à tout examen critique de leur prise en charge, parce que, dès que le montant X sera franchi, ce ne sera plus le problème de la caisse, mais celui du pool. Elle pourrait même être encouragée, et les fournisseurs de prestations avec elle, à gonfler la facture pour ne plus avoir à l'assumer. Les dépenses du fonds ne pourront donc que continuer à augmenter régulièrement, selon une logique de déresponsabilisation bien connue, que nous cherchons précisément à maîtriser. Elle sera encore encouragée par la participation de la Confédération et des cantons à l'exercice, ce qui ne fera qu'enchevêtrer davantage le système. De cette manière, à coup sûr, plus personne n'est plus responsable de rien.
La rigueur voudrait que l'on quitte le terrain financier pour l'associer à l'aspect médical, en prenant en compte le diagnostic plutôt que la facture. Cette opération prend donc une toute autre dimension: elle fait l'objet d'études en cours dans la perspective d'une troisième révision. Dans l'intervalle, il est illusoire d'adopter des mesures simplistes qui ne rempliront pas les objectifs poursuivis et seront la source de nouveaux problèmes manifestement indésirables.
Le groupe radical-démocratique vous demande donc de rejeter la proposition de minorité Gross Jost.
Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion
Der Antrag der Minderheit Gross Jost geht viel weiter als nur eine Verbesserung des Risikoausgleichs. Auch wenn er nur das wäre, wäre das schon etwas, weil wir seit Jahren mindestens drei- oder viermal pro Jahr in der SGK darüber diskutieren, wie man den Risikoausgleich verbessern kann. Es hat da sehr viele Methoden gegeben, welche von verschiedenen Versicherungsexperten ausgearbeitet wurden. Man konnte sich nie einigen, aber alle sind sich in einem Punkt einig: Man sollte den Risikoausgleich verbessern.
Aber wie gesagt geht dieser Vorschlag sehr viel weiter und entspricht im Grunde genommen Ideen, die der Bundesrat auch schon sehr häufig diskutiert hat; man kann das in verschiedenen Papieren des Bundesrates finden. Im Prinzip entspricht das einer möglichen Lösung des Hauptproblems, das wir bei der Finanzierung des KVG haben.
Selbst die ganz verbissenen Verteidiger der Kopfprämien geben zu, wenn man mit ihnen diskutiert: Ja, die Kopfprämien sollte man bei den "richtigen" Krankheiten schon nicht anwenden, die viel kosten, 100 000 oder 200 000 Franken pro Jahr; bei diesen "richtigen" Krankheiten müsste man andere Finanzquellen heranziehen. Aber diese verbissenen Verteidiger sagen, die Kopfprämien seien richtig in Bagatellfällen, obwohl wissenschaftlich erwiesen ist, dass das falsch ist. Aber zumindest sollte man dort konsequent sein, wenn man das schon sagt.
Der Minderheitsantrag geht in diese Richtung. Es gibt verschiedene Länder, die das schon getan haben; in Holland z. B. gibt es eine Teilung von der Grundversicherung: Bagatellfälle werden mit einer Art Kopfprämiensystem finanziert, dagegen werden schwerere und teurere Krankheiten über Steuern finanziert. Der Antrag der Minderheit Gross Jost und die Überlegungen, die sich der Bundesrat früher diesbezüglich gemacht hat, gehen in diese Richtung. Versuchen wir das Problem zu lösen, indem wir vielleicht einen ersten Schritt in Richtung Zweiteilung der Finanzierung der Grundversicherung gehen und teurere, schwerere Krankheiten nicht mehr nur über die Kopfprämien finanzieren.
In diesem Sinne ist dieser Antrag etwas, das viel weiter geht; es ist sicher etwas, das viele hier drin, wenn sie sachlich denken, akzeptieren könnten. Es ist auch etwas, das nicht so kompliziert ist. Es ist viel weniger kompliziert als die Ärztenetze, die wir akzeptieren werden. Es ist viel weniger kompliziert als das, auch weil es hier ganz konkrete Beispiele gibt, z. B. Holland, was für die Ärztenetze nicht der Fall ist. Wenn wir also richtigerweise schon dort in die Richtung gehen, wo es relativ kompliziert sein wird, können wir nicht sagen, hier wäre es irgendwie zu kompliziert. Wir sollten eben konsequent sein und diesen Schritt hier auch tun.
Bortoluzzi Toni · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei
Der Antrag der Minderheit zielt darauf ab, den Risikoausgleich zu stärken oder auszudehnen. Es gibt mehrere gute Gründe, dieses Begehren abzulehnen.
Erstens einmal ist es nicht sinnvoll, ohne den bestehenden Risikoausgleich einzubeziehen, welcher die Elemente Alt/Jung und Frau/Mann beinhaltet, nun ein neues Element hinzuzufügen. Das fördert den Kostenausgleich und hat nichts mehr mit Risikoausgleich zu tun. Letztlich geht es in Richtung Einheitskasse, und das lehnen wir ab.
Der zweite Grund: Der vorgeschlagene Hochkostenpool soll mit neuen Kostenbeteiligungen des Staates bestückt werden und schafft damit eine neue Einrichtung mit Sonderfinanzierung. Es ist zu beachten, dass damit die Intransparenz in unserem Gesundheitswesen weiter zunimmt. Das ist eine Folge, die wir nicht unterstützen können. Es geht heute darum, vermehrt Transparenz zu schaffen, und mit diesem Antrag wird das Gegenteil eintreten.
Der dritte Grund ist ein formeller, aber meines Erachtens doch nicht unbedeutend. Es geht hier im Krankenversicherungsgesetz um die Revision einiger Teile und darum, sich auch darauf zu konzentrieren und nicht eine Gesamtrevision durchzuführen. Es ist zweckmässig, scheint es uns, schrittweise vorzugehen und nicht zu versuchen, alle Fragen, die zugegebenermassen geklärt werden müssen, hier zu verpacken. Es geht beispielsweise auch darum, dann zu einem späteren Zeitpunkt die Frage der Langzeitpflege zu klären. Das ist auch ein sehr wichtiger Punkt. Aber auch da sind wir zum Schluss gekommen, dass wir auf dieses ganze Paket verzichten und es zu einem späteren Zeitpunkt beraten werden. Ich glaube, das gilt für diesen ganzen Komplex Risikoausgleich auch.
Ich bitte Sie, den Antrag der Minderheit Gross Jost abzulehnen.
Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion
Je vais être très bref. En fait, j'ai parfois l'impression que la question de la compensation des risques est devenue un peu l'alibi, le hochet ou la panacée, suivant de quel côté on se tourne, du problème de l'assurance-maladie. C'est vrai qu'il y a un problème de compensation des risques, mais je ne suis pas convaincu que ce soit en cherchant frénétiquement une solution parfaite à 102 ou à 110 pour cent qu'on aura forcément réglé tous les problèmes liés aux coûts de la santé dans ce pays. Je crois que c'est finalement un demi faux problème.
En tout cas, si on veut compenser les risques - et il faut le faire, bien entendu! c'est le système de la LAMal qui le veut -, il faut que ce soit sur des critères objectifs. Et là, on est en train de passer à ce que M. Bortoluzzi a appelé la compensation des coûts selon un phénomène que M. Guisan a parfaitement bien expliqué. On risque, en effet, d'aller dans le sens d'effets pervers qui favoriseront le mauvais contrôle, qui favoriseront la dépense et la déresponsabilisation. Parce que, effectivement, si on compense sur les coûts, qui est-ce qui a intérêt à les diminuer? C'est cela, la difficulté de ce problème! Ce n'est pas une question idéologique, c'est une question pratique, c'est une question de difficulté à mettre en place de bons instruments, et il faut tenir compte de ces effets pervers.
Qui plus est, en l'occurrence, on vient solliciter les finances fédérales et les finances cantonales de manière supplémentaire, ce qui est encore une raison de plus pour que le groupe libéral s'abstienne de soutenir cette proposition de minorité, et même la combatte.
Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei
La minorité Gross Jost veut remettre à l'institution commune la prise en charge des cas lourds. Le but, en fait, est parfaitement louable: c'est d'éviter les disparités entre caisses - on en parle depuis longtemps - en regard de ces cas-là. Il s'agirait, dit différemment, d'une forme de réassurance.
Mais s'il était capable de réfléchir objectivement, M. Cavalli verrait le danger de cette formule: c'est que la limite chiffrée, quel que soit le niveau où elle se situe, incitera les intéressés qui sont juste en dessous à gonfler un peu la note pour décharger la caisse-maladie concernée. Les assurances auraient intérêt à mettre un maximum de cas à ce niveau-là; que ce soit 30 000 francs ou un autre chiffre, évidemment on aurait intérêt à le dépasser. Dans la pratique, on aurait ainsi affaire à un véritable marais administratif. On aurait ainsi encore une fois contribué à augmenter les coûts.
La majorité de la commission vous invite donc à rejeter cette proposition de minorité. La commission a pris sa décision par 13 voix contre 8, et vous rappelle que vous aviez également déjà rejeté une telle proposition en décembre dernier.
Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis
Nous partageons l'avis de la majorité de la commission. Je crois que cette proposition de minorité, comme l'a relevé M. Fattebert, a deux aspects: un premier aspect de réassurance et un deuxième de financement.
En ce qui concerne la réassurance, c'est un fait statistique qu'environ 1 à 2 pour cent des cas coûtent plus de 40 000 francs par an aux assurances. Si une caisse-maladie a 10 000 membres, cela signifie qu'entre 100 et 200 de ses assurés coûtent plus de 40 000 francs par an. Il y a donc déjà un élément statistique qui permet de diluer le risque pour l'assurance parce que, parmi les gens qui coûtent plus de 40 000 francs, il y en a qui peuvent coûter 200 000 ou 300 000 francs; mais lorsque 100 à 200 personnes coûtent plus de 40 000 francs, si une ou deux d'entre elles coûtent plus de 100 000 à 200 000 francs, cela ne met en principe pas en péril le système et l'équilibre de la caisse-maladie.
M. Fattebert et d'autres orateurs ont redit que le fait de fixer un seuil, plutôt que de fixer une pathologie ou de définir une maladie qui ferait partie d'un pool, aurait pour effet de provoquer la tentation d'atteindre ce seuil. Pour éviter cela, il faudrait que le Conseil fédéral, dans son ordonnance, multiplie les cautèles, par exemple pour éviter que certaines factures soient reportées sur l'année suivante pour être sûr que le seuil soit atteint l'année suivante plutôt que l'année précédente. Il y a toute une série de mesures qui devraient être prises pour éviter les abus, ce qui rendrait la chose très difficile.
Finalement, ce que veut M. Gross Jost, c'est plus l'aspect financement. Et l'aspect financement, c'est de sortir du système du financement par l'assurance obligatoire des soins et d'introduire un financement par les assureurs, par la Confédération et par les cantons, afin d'aboutir lentement à un nouveau mode de financement de l'assurance-maladie, parce que si tous les cas qui coûtent doivent être financés de manière différente, petit à petit on aboutira à la conclusion que les cas ordinaires, eux aussi, devraient être financés de manière différente.
A travers cette pseudo-proposition de réassurance, c'est autre chose que l'on vise et je crois que la démonstration a été faite le 18 mai dernier qu'il faut améliorer le système actuel et non vouloir le changer par le biais d'une disposition comme celle-ci.
Nous vous invitons à confirmer vos décisions antérieures et à rejeter la proposition de minorité Gross Jost.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Minderheit .... 55 Stimmen
Dagegen .... 89 Stimmen
Art. 23a
Antrag der Kommission
Abs. 1
Der Bund kann gemeinnützige Dachorganisationen, die in der ganzen Schweiz tätig sind, mit der Erfüllung von Aufgaben im Bereich der Information, Beratung sowie Förderung der Selbsthilfe der Versicherten betrauen. Zu diesem Zweck bewilligt er ihnen Finanzhilfen nach dem Subventionsgesetz.
Abs. 2
Der Bundesrat regelt die Voraussetzungen für die Gewährung dieser Finanzhilfen.
Art. 23a
Proposition de la commission
Al. 1
La Confédération peut confier à des organisations faîtières d'utilité publique actives dans toute la Suisse des tâches dans le domaine de l'information, du conseil et de l'encouragement à l'autonomie des assurés. Elle leur accorde à cette intention des aides financières conformes à la loi sur les subventions.
Al. 2
Le Conseil fédéral fixe les conditions d'attribution.
Angenommen - Adopté
Art. 25 Abs. 2
Antrag der Mehrheit
....
a. ....
....
3. .... erbringen; (Rest streichen)
abis. Streichen
....
e. der Aufenthalt im Spital für ärztliche und pflegerische Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung;
f. den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
....
Antrag der Minderheit
(Goll, Baumann Stephanie, Cavalli, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel)
....
b. .... verordneten Analysen und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
bbis. die von Apothekerinnen und Apothekern abgegebenen Arzneimittel, welche die Wirkstoffe enthalten, die von Ärztinnen oder Ärzten oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen und Chiropraktoren verordnet wurden; bei gleicher Eignung sind die preisgünstigsten Arzneimittel mit den verordneten Wirkstoffen abzugeben;
....
h. die Leistung der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von Arzneimitteln mit den nach Buchstabe bbis verordneten Wirkstoffen.
Art. 25 al. 2
Proposition de la majorité
....
a. ....
....
3. .... d'un chiropraticien; (biffer le reste)
....
abis. Biffer
....
e. le séjour à l'hôpital pour des prestations médicales et des soins dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins;
f. le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
....
Proposition de la minorité
(Goll, Baumann Stephanie, Cavalli, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel)
....
b. les analyses et les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits ....
bbis. les médicaments délivrés par un pharmacien et contenant les principes actifs qui ont été prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; à effet et principe actif identiques, le pharmacien délivre le médicament le moins onéreux;
....
h. les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments contenant les principes actifs prescrits conformément à la lettre bbis.
Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion
Angesichts der bedeutenden Steigerung der Kosten, welche den Kassen durch die volle Übernahme der pflegerischen Handlungen entstehen, wollte der Ständerat mit diesem Artikel eine Bremse ziehen. Diese Kostenübernahme ist eine Konsequenz der Leistungsverordnung, in der für Heime und Pflegeheime, in denen die Kostenrechnung eingeführt ist, die Tarifstruktur entsprechend angepasst werden kann. Diese Änderung respektive Anpassung erfolgte noch unter Frau Bundesrätin Dreifuss.
Auch Ihre Kommission ist der Meinung, dass es nicht Sache der Kassen sein kann, für alle pflegerischen Massnahmen aufzukommen, sondern dass es sich lediglich um Beiträge handeln muss. Diese Anpassung wird momentan durch eine Arbeitsgruppe geprüft, wobei auch klarzustellen ist, dass Kantone und Gemeinden nicht aus ihrer Verpflichtung entlassen werden dürfen. Nach Meinung Ihrer Kommission ist die Regelung aber heute noch nicht spruchreif, sondern sie muss in der nächsten KVG-Revision dringlich aufgenommen oder allenfalls auch als separate Regelung rasch entschieden werden. Bis zu diesem Zeitpunkt ist darauf zu dringen, dass dem Wunsch der Kommission, den Status quo ante beizubehalten, entsprochen wird. Ansonsten gäbe es für die Kassen eine riesige Kostensteigerung und damit auch eine Prämiensteigerung.
Ich nehme an, dass Herr Bundespräsident Couchepin zu dieser Frage noch Stellung nehmen wird, denn es ist auch die klare Meinung des Departementes, dass hier die Kosten nicht weiter anwachsen dürfen, dass es aber für eine Regelung, wie sie vom Ständerat vorgeschlagen wurde, heute zu früh ist.
Goll Christine · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion
Bei Artikel 25 geht es um die Frage der überhöhten Medikamentenpreise bei uns in der Schweiz. Der Minderheitsantrag, der Ihnen hier vorliegt, entspricht genau der Formulierung, die der Nationalrat in der ersten Runde bzw. in der letzten Wintersession 2002 noch akzeptiert hat.
Was schlagen wir vor? Wir möchten, dass künftig Ärzte und Ärztinnen nicht mehr die Marke, nicht mehr das Medikament, verschreiben, sondern nur noch die Substanz. Die Wirkstoffverschreibung soll also Praxis werden. Wir wollen als Zweites, dass für die Patienten und Patientinnen bei gleicher Eignung das kostengünstigste Medikament abgegeben wird. Mit dieser Formulierung in Artikel 25 wird die Sicherheit der Patienten und Patientinnen nicht angetastet. Das heisst, Patienten und Patientinnen müssen keine Qualitätseinbussen befürchten. Sie haben auch keine Kostenfolgen zu gewärtigen. Konkret heisst das auch, dass die medikamentöse Therapie dadurch nicht eingeschränkt wird.
Tatsache ist: Wir haben in den letzten Jahren immer wieder erlebt, dass der grösste Kostenschub im Gesundheitswesen im Bereich der Medikamentenpreise stattgefunden hat. Nach wie vor ist es Realität, dass der Anteil der Generika äusserst gering ist. Auch die Verschreibung von gleich geeigneten, aber günstigeren Medikamenten durch Ärzte und Ärztinnen ist heute nicht Praxis. Bekannt ist auch, dass die Pharmalobby sowohl Apotheken als auch Ärzte und Ärztinnen mit Drohbriefen erpresst, um die Abgabe von Generika oder die Abgabe von billigeren Medikamenten zu verhindern. Heute ist es so, dass die Abhängigkeit zwischen Ärzten und Ärztinnen und der Pharmalobby gross ist. Trotzdem ist es so, dass unser Minderheitsantrag, den Sie in der Wintersession 2002 noch akzeptiert haben, die Therapiefreiheit von Ärzten und Ärztinnen weiterhin gewährleistet.
Mit dieser Regelung würde die Schweiz nicht alleine dastehen. Andere Länder wie beispielsweise Deutschland, die Niederlande, Grossbritannien und die USA haben längst das beträchtliche Einsparpotenzial entdeckt, das bei einer solchen Regelung besteht, und diese Regelung wird in anderen Ländern auch problemlos angewendet. In der Schweiz sind die Medikamente auf einem hohen, auf einem überhöhten Preisniveau, und unser Vorschlag ist deshalb eine der wichtigsten Kosten dämpfenden Massnahmen, die wir jetzt in dieses Gesetz "nageln" können.
Ich wiederhole: Sie haben dieser Bestimmung - genau derselben Bestimmung - in der Wintersession 2002 zugestimmt. In der Zwischenzeit hat der Ständerat einem Artikel 52 zugestimmt, der sich zwar dieser Problematik annimmt, aber sie nicht löst. Unsere Kommission hat auch noch eine Ergänzung in Artikel 52a eingefügt. Nur muss ich Ihnen sagen: Diese Ergänzungen in den Artikeln 52 und 52a sind nichts anderes als Augenwischerei, als neue kosmetische Formulierungen, die aber an diesem Problem nichts ändern. Ich möchte Sie daran erinnern, dass wir bereits bei der ersten KVG-Teilrevision das Substitutionsrecht in diesem Gesetz verankert haben, und zwar eben nicht als Verpflichtung, sondern in einer harmlosen Kann-Formulierung; dies mit null Erfolg, wenn Sie sehen, was in der Zwischenzeit passiert ist.
Wenn Sie jetzt also diesem Minderheitsantrag nicht zustimmen, dann heisst das im Klartext nichts anderes, als dass Sie beim heutigen Status quo bleiben wollen.
Ich bitte Sie deshalb, bei dieser Abstimmung Mut zu zeigen und einer wirksamen, Kosten dämpfenden Massnahme zuzustimmen, indem Sie an dem festhalten, was Sie bereits in der Wintersession 2002 beschlossen haben.
Stahl Jürg · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei
Die SVP-Fraktion wird, wie sie das auch schon im letzten Dezember gemacht hat, die Mehrheit unterstützen, weil wir der Überzeugung sind, dass der Antrag der Minderheit einen zu grossen und einengenden Eingriff in die Therapiefreiheit darstellt. Denn die Wichtigkeit der Therapiefreiheit für Patientinnen und Patienten ist enorm gross. Damit die geeignete Therapie verschrieben werden kann, müssen verschiedene Faktoren in die Entscheidung einbezogen werden, um abwägen zu können. Der Faktor "billigst" oder "kostengünstigst" darf nicht allein entscheidend sein, sondern es sind die Faktoren der optimalen Eignung für die Patienten und der wirtschaftlichen Leistung im Zusammenhang. Nur so können sowohl die Verschreibungs- als auch die Abgabequalität weiterhin sichergestellt werden, dies zugunsten des Patienten.
Aber der Antrag der Minderheit Goll sieht neben der zwingenden Abgabe der billigsten Therapie auch die zwingende Formulierung der Wirkstoffverschreibung vor. Diese Wirkstoffverschreibung ist aber ein grundsätzlicher Systemwechsel, welcher einer intensiveren Planung bedarf und vor allem auch in die Ausbildung einfliessen muss.
Wenn Sie hier der Mehrheit folgen und in Artikel 52a das Substitutionsrecht gutheissen, dann fördern Sie den Einsatz von kostengünstigen Generika im revidierten KVG ausreichend.
Anzumerken gilt es auch - hier muss ich Frau Goll widersprechen -, dass seit der Umstellung des Abgeltungssystems in Apotheken der Einsatz von Generika stark zugenommen hat. Dieser Prozess zeigt eigentlich, dass der eingeschlagene Weg der richtige ist.
Zu Frau Goll: Der Vorwurf der Erpressung, den Sie hier erhoben haben, ist doch etwas dicke Post. Ich glaube, Apothekerinnen und Apotheker haben in den vergangenen Monaten gezeigt, dass sie gewillt sind, diese günstigen Generika abzugeben, dass dieser Prozess auch langsam Fuss fassen kann und sowohl Patienten als auch die verschreibende Ärzteschaft langsam diesen Weg einschlagen werden.
In diesem Sinne bitte ich Sie im Namen der SVP-Fraktion, der Mehrheit zu folgen.
Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Mme Goll revient une nouvelle fois à la charge avec un vieux cheval de bataille - je devrais même dire: son cheval de bataille. Sa proposition de minorité est tout simplement inapplicable pour toute une série de raisons.
1. La première est liée à l'évolution du marché. Le prix des médicaments varie régulièrement, ce qui est inhérent à la concurrence et au marché. Il en résulte que le pharmacien devrait changer régulièrement de marque en cas de traitement de maladies chroniques, ce qui constitue la majorité de l'activité d'un cabinet médical de médecine générale ou de médecine interne.
De tels changements à répétition ne feraient que déstabiliser les patients qui ont souvent déjà passablement de peine à comprendre ce qu'ils doivent faire et pourquoi. Avec la prescription de génériques ou en dénomination chimique internationale, le pharmacien a actuellement toute latitude de remettre ce qui est le plus avantageux. Mais pour autant que le médicament convienne, il faut alors s'y tenir et ne plus le changer, même si, au gré de l'évolution, une alternative meilleur marché se présente, précisément pour les raisons que je viens d'indiquer.
2. Les interactions entre le principe actif et le support galénique sont bien connues. Il appartient donc de mettre à profit les différentes possibilités à disposition pour choisir celle qui sera la mieux tolérée. Cela oblige bien souvent à revenir à la spécialité originale, même si les effets secondaires observés sont bien souvent de nature manifestement subjective.
3. La proposition de minorité Goll a surtout le défaut inacceptable de conduire à une médecine industrielle faisant abstraction des gens, de leur personnalité et de leur réaction individuelle face à des processus biologiques bien établis scientifiquement. Par définition, la prise en charge est individuelle et pour cette raison nécessite le maintien de la liberté thérapeutique. La formulation de l'article 52a selon la commission, qui traite du remplacement par le pharmacien de la prescription d'une spécialité par un générique, laisse toute la marge de manoeuvre souhaitable pour pouvoir s'adapter aux situations les plus diverses tout en incluant une forte incitation aux économies. Les voeux de la minorité Goll sont donc largement pris en compte.
Au nom du groupe radical-démocratique, je vous prie donc d'en rester à la formulation du droit en vigueur.
Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion
In wenig anderen Bereichen tritt die Scheinheiligkeit der bürgerlichen Mehrheit so deutlich zutage wie bei diesem. Alle wissen: Medikamentenkosten nehmen jährlich 15, 18 und dieses Jahr vielleicht sogar um 20 Prozent zu. Das ist ein Trend, den man in allen westlichen Ländern sieht, bei uns und in den USA etwas mehr als in anderen Ländern. Die Diagnose ist also klar. Ich habe auch noch an keinem öffentlichen Gespräch, an keinem Gespräch bei einer Zeitung oder beim Fernsehen teilgenommen, an dem die anwesenden bürgerlichen Vertreter nicht auch gegen die Zunahme der Kosten der Medikamente "schreien" und sagen, man müsse unbedingt etwas tun, damit dieses Schlamassel nicht weitergehe. Das ist immer so. Wenn wir dann aber hier versuchen, etwas dagegen zu unternehmen, dann geschieht nichts, dann versucht man das immer wieder zu torpedieren.
Ich erinnere Sie daran: Als wir das neue Heilmittelgesetz diskutiert haben, haben wir vorgeschlagen, dass neue Medikamente, die seit einigen Jahren immer mindestens zehnmal teurer sind als jene, die vom Markt genommen werden, nur dann zugelassen werden, wenn sie besser sind als die bisherigen; oder: wenn sie gleich gut sind, sollten sie billiger sein. Das wurde verworfen. Jedes Mal, wenn wir hier versuchen, diese Kostenzunahme zu bremsen, findet man irgendeine Ausrede, um zu sagen, das sei nicht möglich.
Der Antrag der Minderheit Goll ist wirklich das Beste, was man sich da vorstellen kann. Wir waren auch gegen die "Denner-Initiative", weil sie undifferenziert war. Hier wird aber ganz klar gesagt, dass die preisgünstigsten Arzneimittel "bei gleicher Eignung" verordnet werden sollen. Damit ist keine industrielle Medizin gemeint, Kollege Guisan. Das heisst wirklich, dass das Medikament tatsächlich gleich ist, wie man das wissenschaftlich beweisen kann. Und wenn die Medikamente gleich sind, soll man das billigste nehmen. Jeder vernünftige Mensch würde sagen: Ja, warum nicht?
Monsieur Fattebert, il ne s'agit pas de ne pas penser. Au contraire, il s'agit justement de penser, parce que si on pense, toutes nos propositions seront adoptées. Mais, au Parlement, on ne pense pas! On ne pense que dans l'esprit des lobbies. Et dans ce cas-ci, on pense dans l'esprit des lobbies de la pharmacie.
Ich sehe nur ein Problem - das habe ich schon das letzte Mal gesagt -: Das Problem, den Wirkstoff anzugeben, ist zwar relativ einfach für Ärzte, die sich normal ausbilden. Aber da auf diesem Gebiet die Ärzte meistens nur das verschreiben, was die Pharmavertreter ihnen verordnen, kennen sie die Wirkstoffe gar nicht. Auch die Ausbildung an der Universität bezüglich Pharmakodynamik, Pharmakokinetik und Wirkstoffe ist sehr mangelhaft. Das kann ich Ihnen bezeugen, weil ich dort auch lehre.
Wenn das hier durchgehen würde, gäbe es nur ein Problem: Man müsste die Ärzte in der Pharmakopöe besser ausbilden. Das wäre etwas Positives, weil unsere Ärzte darin relativ schlecht ausgebildet sind.
Sie können das Problem drehen, wie Sie wollen: Wenn Sie vernünftig sein wollen, dann stimmen Sie dem Antrag der Minderheit zu; wenn Sie nicht vernünftig sein wollen und gegen Konkurrenz sind, dann stimmen Sie ihm nicht zu.
Dormann Rosmarie · Nationalrat · Luzern · Christlichdemokratische Fraktion
Herr Cavalli, auch die CVP-Fraktion wird vernünftig handeln. Sie stimmt zwar in Artikel 25 nicht dem Antrag der Minderheit Goll zu, sondern unterstützt Artikel 52a, der die Kann-Formel vorsieht.
Es ist uns allen bewusst, dass die Medikamentenpreise und die Medikamentenmenge im Gesundheitswesen kostentreibend sind und in der Krankenversicherung ein massgebender Faktor sind. Trotzdem genügt uns die Formulierung "bei gleicher Eignung sind die preisgünstigsten Arzneimittel .... abzugeben" nicht, weil die Verträglichkeit auch ein Faktor ist, der berücksichtigt werden muss. Deshalb sind wir der Meinung, dass Sie mit Artikel 52a die bessere Lösung gewählt haben, weil dort die Möglichkeit besteht, dass man eben davon absehen kann, wenn Ausnahmen bestätigt und begründet sind. Wir glauben auch daran, dass das neue Rechnungsmodell der Apotheker einen Einfluss haben wird, weil sie nicht mehr durch den Preis, sondern durch die Beratung bezahlt werden und deshalb nicht mehr im gleichen Ausmass das Interesse vorhanden ist, dass man nur die teuersten Medikamente abgibt.
Deshalb wird die CVP-Fraktion den Minderheitsantrag Goll ablehnen, aber ganz klar Artikel 52a unterstützen.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Le groupe libéral annonce qu'il soutient la majorité.
Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion
In Artikel 25 werden ganz verschiedene Themen behandelt. Sie haben die beiden Minderheitsanträge Goll zur Kenntnis genommen; es geht aber auch um eine Neudefinition des Begriffes der allgemeinen Abteilung, und es geht ferner um die Wiederaufnahme der Geburtshäuser in die Leistungspflicht. Ich möchte die einzelnen Punkte getrennt behandeln.
Zuerst zum Minderheitsantrag Goll: Ich möchte Sie ersuchen, der nach Herrn Cavalli unvernünftigen Kommissionsmehrheit zuzustimmen. Der Antrag Goll wurde mit 10 zu 5 Stimmen abgelehnt. Die Gründe möchte ich nicht nochmals ausführen - sie wurden in der ersten Lesung klar dargelegt. Wir haben in Artikel 52a einen anderen Lösungsweg gesucht und ihn auch gefunden: Unsere Kommission hat diesem anderen Lösungsweg klar zugestimmt. Dort kommt eben dem Wirkstoff eine wichtige Bedeutung zu. Nicht das preisgünstigste, sondern das preisgünstige Mittel soll danach abgegeben werden. Dies zum Minderheitsantrag Goll.
Zur Neudefinition des Begriffes der allgemeinen Abteilung in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe e: Wir nehmen mit diesem Gesetz einen Wechsel von der jetzt institutionsbedingten Unterstützung zur leistungsbezogenen Abgeltung oder Entschädigung vor. Wir haben also nicht mehr eine allgemeine Abteilung in einem Spital, sondern es werden die Leistungen entschädigt. Der Ständerat hat anstelle der "allgemeinen Abteilung" neu den Begriff "Basis-Service" eingeführt. Wir haben auch hier in der ersten Lesung bereits darüber diskutiert. Wir waren uns nicht einig, was der neue Begriff "Basis-Service" wirklich beinhaltet - auch nach der Lektüre eines ausführlichen Berichtes, der von der Verwaltung für die Kommission erstellt worden ist.
Wir haben dann eine bessere Formulierung gesucht, wie wir sie heute auf der Fahne haben. Jetzt wird klargestellt, dass ausschliesslich Leistungen in dem Bereich zulasten der Grundversicherung gehen, wie er dort im Gesetzesartikel formuliert ist. Es wird also gegenüber heute keinerlei Leistungsausweitung und auch keinerlei Leistungseinschränkung verfolgt; dies zuhanden all der verschiedenen Organisationen, von denen wir Briefe erhalten haben. Dass damit Leistungen im Zusatzversicherungsbereich wie z. B. freie Arztwahl, Belegärzte und Honorare nicht von dieser Definition erfasst sind, muss ebenfalls klargestellt werden.
Zu Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe f: Unser Rat hat in Übereinstimmung mit seinem Beschluss in der ersten Lesung daran festgehalten, dass der Aufenthalt in einem Geburtshaus auch der Leistungspflicht unterstellt werden soll. Die Geburten an sich sind bereits tarifiert und werden schon heute übernommen. Aber die Geburtshäuser als Infrastruktur, als Leistung, sind heute durch die Entschädigung nicht abgedeckt. Wenn Geburtshäuser als Institution aufgenommen werden, dann unterstehen sie auch der Planungspflicht; dessen sind sich die Geburtshäuser bewusst. Aber wichtig ist, dass wir diesen Entscheid damit noch einmal bestätigen wollten.
Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis
Je fais tout d'abord une remarque en ce qui concerne l'alinéa 2 lettre abis. Nous sommes d'accord avec la commission qui propose de biffer cet alinéa, mais ce que nous souhaitons, c'est trouver assez rapidement une solution qui permette de répondre aux besoins sans augmenter les dépenses dans ce domaine des soins dispensés dans les établissements médicosociaux. Nous visons au maintien de ces dernières à leur niveau actuel.
En ce qui concerne la proposition de minorité Goll, il y a une discussion de fond à mener sur la part des génériques. Sur ce point-là, il n'y a pas de discussion. Tout le monde est pour que les génériques prennent une part plus importante parmi les médicaments qui sont dispensés. Actuellement, environ 3 pour cent des médicaments dispensés sont des génériques. La croissance est toutefois très forte dans les génériques, ce qui est quelque chose de positif. On ne peut donc pas prétendre, comme l'a dit l'un ou l'autre d'entre vous, que rien ne se passe dans ce domaine. La part des génériques augmente.
Et puis, il y a d'autres voies possibles que celle que propose la minorité Goll. Ainsi, dans le canton de Fribourg, une expérience extrêmement positive est en cours. Il s'agit de l'expérience des cercles de qualité qui réunissent les pharmaciens, les médecins, qui discutent périodiquement des ordonnances et cherchent à trouver les solutions les meilleures possibles du point de vue des coûts. Et les résultats sont très positifs. Je voudrais lancer un appel aux pharmaciens et aux médecins de l'ensemble du pays pour qu'ils créent des cercles de qualité à l'image de ce qui s'est fait à Fribourg. Cette expérience a un peu de peine à s'étendre parce que, tout simplement, elle exige un travail supplémentaire de la part des pharmaciens et des médecins, mais c'est quelque chose d'extrêmement positif que nous voulons encourager. Et, là aussi, je lance un appel aux assureurs pour qu'ils promeuvent ce type de collaboration et réfléchissent aux moyens de le soutenir, peut-être en acceptant de rétrocéder aux parties concernées une part de l'épargne qui a été faite.
La minorité Goll voudrait imposer la prescription de l'agent thérapeutique lorsque cela est possible. L'alternative, c'est l'article 52a, qui a une forme potestative. Notre conviction, c'est que si on impose absolument l'agent thérapeutique, on peut, dans un certain nombre de cas, aboutir à une diminution de la qualité. Obliger le pharmacien à délivrer en toutes circonstances le médicament le moins onéreux, c'est une règle tellement rigide qu'elle est difficilement applicable. On pourrait imaginer que d'un jour à l'autre, un médicament soit de quelques dizaines de centimes meilleur marché qu'un autre et que, tout d'un coup, on doive changer l'attitude de l'ensemble des pharmaciens et leur dire: "Dorénavant, c'est ce médicament qui doit être prescrit!" - celui qui est seulement 10 centimes ou 1 franc meilleur marché - "Il n'y a pas de discussion!"
Je crois que la minorité Goll, même si elle a un certain nombre d'arguments pour elle, va trop loin. Il faut en rester à l'article 52a tel que vous le préconisez et pousser à des alternatives telles que les cercles de qualité et la promotion systématique des génériques par d'autres moyens.
Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 100 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit .... 56 Stimmen
Art. 29 Abs. 2 Bst. b
Antrag der Kommission
b. die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie ....
Art. 29 al. 2 let. b
Proposition de la commission
b. l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que ....
Angenommen - Adopté
Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen
Le débat sur cet objet est interrompu
Schluss der Sitzung um 12.45 Uhr
La séance est levée à 12 h 45