Kreisschreiben Nr. 7.4 Auskunfts- und Akteneinsichtsrechte

An die KVG Versicherer

Unser Zeichen: 721.1 Sachbearbeiterin: ENG, Arbeitsgruppe Datenschutz Bern, 22. April 2024

Inkrafttreten: 1. Mai 2024

Auskunfts- und Akteneinsichtsrechte

1 Vorwort

Dieses Kreisschreiben stellt die Grundsätze zusammen, die bei der Gewährung von Auskunfts- und Akteneinsichtsrechten zu beachten sind.

Verlangt eine versicherte Person Einsicht in Akten, so kann es sich dabei entweder um eine Frage des Persönlichkeits- und Datenschutzes (Auskunftsrecht) oder um eine Frage des rechtlichen Gehörs in einem laufenden Verfahren (Akteneinsichtsrecht) handeln. Das Begehren um Akteneinsicht kann gestützt auf verschiedene Rechtsnormen gestellt werden, je nach dem handelt es sich um eine datenschutzrechtliche oder um eine verfahrensrechtliche Einsicht.

2 Aufklärungspflicht der Krankenversicherer

Art. 27 f. ATSG

In der Praxis sind die Kenntnisse der Versicherten in Bezug auf ihre Rechte und Pflichten im Rahmen der Sozialversicherungen oft unzureichend. Das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht (ATSG; SR 830.1) sieht daher eine allgemeine Informationspflicht der Versicherungsträger und der mit der Durchführung der Sozialversicherungen betrauten Organe vor.

Diese werden mit Art. 27 Abs. 1 ATSG verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über die ihnen zustehenden Rechte und Pflichten aufzuklären. Dazu gehört auch die Information über die den Versicherten zustehenden Auskunfts- und Akteneinsichtsrechte. Die Aufklärung muss so erfolgen, dass Klarheit in Bezug auf bestehende Rechte und Pflichten geschaffen wird und die Versicherten in die Lage versetzt werden, die im Einzelfall in Betracht kommenden Schritte vorzunehmen. Um Akteneinsicht zu erhalten hat eine Partei grundsätzlich ein Gesuch einzureichen. Dies bedingt aber, dass die Beteiligten über den Beizug neuer entscheidwesentlicher Akten informiert werden, welche diese nicht kennen und auch nicht kennen können (BGE 132 V 387 E. 6.2).

Neben der allgemeinen Informationspflicht besteht eine spezielle Beratungspflicht im Einzelfall (Art. 217 Abs. 2 ATSG) Gemäss BGE 8C_383/2010 vom 28. September 2010, enthält Art. 27 Abs. 2 ATSG ein individuelles Recht auf Beratung durch den zuständigen Versicherungsträger. Jede versicherte Person kann vom Versicherungsträger im konkreten Einzelfall eine unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten verlangen (BGE 131 V 472 E. 4.1 S. 476). Das Bundesgericht hat bisher offengelassen, wo die Grenzen der in Art. 27 Abs. 2 ATSG verankerten Beratungspflicht in generell-abstrakter Weise zu ziehen sind. Es hat jedoch entschieden, dass es auf jeden Fall zum Kern der Beratungspflicht gehört, die versicherte Person darauf aufmerksam zu machen, ihr Verhalten könne eine der Voraussetzungen des Leistungsanspruchs gefährden (BGE 133 V 257 E. 7.2).

Darüber hinaus besteht eine Informationspflicht der Krankenversicherer für den Fall, dass sie feststellen, dass die versicherte Person oder ihre Angehörigen Leistungen anderer Sozialversicherungen beanspruchen können (Art. 27 Abs. 3 ATSG).

3 Schweigepflicht der Krankenversicherer

Art. 33 ATSG / Art. 54 Abs. 1 Bst. d KVAG

Das Personal der Versicherer untersteht gemäss Art. 33 ATSG der Schweigepflicht. Wer die Schweigepflicht verletzt, macht sich gemäss Art. 54 Abs. 1 Bst. d KVAG strafbar. Ausnahmen von der Schweigepflicht müssen sich auf eine gesetzliche Grundlage im ATSG oder in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen stützen, z.B.

Art. 32 ATSG / Art. 18 ATSV: Amts- und Verwaltungshilfe

Art. 47 ATSG: Akteneinsichtsrecht

Art. 82 KVG / Art. 120 KVV: besondere Amts- und Verwaltungshilfe Art. 84a KVG: Datenbekanntgabe an Dritte

Weitere Informationen dazu sind dem Kreisschreiben 7.1 «Datenschutzkonforme Organisation und Prozesse der Krankenversicherer» zu entnehmen.

4 Auskunftsrecht der versicherten Personen über ihre Daten

Art. 8 EMRK / Art. 10 und 13 BV / Art. 2, 25 ff. DSG / Art. 16 ff. DSV

Das Auskunftsrecht der versicherten Person über die sie betreffenden Daten ist Teil des datenschutzrechtlichen Persönlichkeitsschutzes. Die Grundlagen dazu sind in Art. 8 der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK; SR 0.101) sowie in der Bundesverfassung (Art. 10 und 13 BV, SR 101) geregelt.

Auf Gesetzesstufe sind die Regelungen zum Auskunftsrecht im Bundesgesetz über den Datenschutz (Art. 25 ff. DSG; SR 235.1) enthalten.

Das Auskunftsrecht erstreckt sich auf alle über die gesuchstellende Person vorhandenen Daten, die sich direkt auf sie beziehen oder ihr zugeordnet werden können. Die versicherte Person kann ihr diesbezügliches Auskunftsrecht jederzeit und ohne Interessennachweis geltend machen. Dies gilt gemäss Art. 2 Abs. 3 DSG auch im erstinstanzlichen Verwaltungsverfahren (d.h. im Verfahren auf Erlass einer Verfügung; Art. 49, 51 ATSG und Art. 80 KVG).

Im Rahmen laufender Verfahren (Art. 52 ATSG) kommt nicht mehr das Auskunftsrecht, sondern das verfahrensrechtliche Akteneinsichtsrecht der Parteien zur Anwendung (vgl. unten Ziff. 5).

Um das Auskunftsrecht der versicherten Person zu gewährleisten, sind folgende Grundsätze zu beachten:

a)

Jede Person ist jederzeit und ohne Interessennachweis berechtigt, Auskunft bezüglich sämtlicher Daten zu verlangen, die sie persönlich betreffen (Art. 25 Abs. 1 DSG).

Dem Auskunftsrecht unterliegen grundsätzlich auch verwaltungsinterne Akten. Dies können unter Umständen auch Akten sein, die für die verwaltungsinterne Meinungsbildung benötigt werden.

Das Auskunftsrecht kann nur in begründeten Ausnahmefällen verweigert, eingeschränkt oder aufgeschoben werden (Art. 26 DSG), nämlich wenn ein formelles Gesetz dies vorsieht, wenn private Interessen eines Dritten oder überwiegend öffentliche Interessen gegeben sind oder wenn ein Untersuchungsverfahren durch die Gewährung des Auskunftsrechts gefährdet würde. Eine Einschränkung muss verhältnismässig sein, und darf deshalb so wenig wie möglich in die Rechte der auskunftsberechtigten Person eingreifen (z.B. Anonymisierung von Dokumenten anstelle der Verweigerung der Einsicht). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung (BGE 125 II 473) kann das Auskunftsrecht zudem auch eingeschränkt werden, wenn die interne Meinungsbildung der Behörde — darunter sind auch die Krankenversicherer zu verstehen — es rechtfertigt. Eine solche Einschränkung hat sich jedoch zeitlich und sachlich auf das absolut Notwendige zu beschränken (BGE 125 II 473, E. 4c).

Wird die Auskunft verweigert oder eingeschrankt, muss der Krankenversicherer dies begründen (Art. 26 Abs. 4 DSG). Um ihr Auskunftsrecht durchzusetzen, kann die betroffene Person gegenüber dem Krankenversicherer eine begründete beschwerdefahige Verfügung verlangen, die der Krankenversicherer innert 30 Tagen erlassen muss (Art. 51 Abs. 2 ATSG; Art. 127 KVV). Beschwerdeinstanz ist das Bundesverwaltungsgericht (Art. 52 Abs. 3 DSG in Verb. mit Art 33 Bst. h VGG), in letzter Instanz das Bundesgericht (Art. 82 BGG). Die Modalitäten des Auskunftsrechts sind detailliert in den Art. 16 ff. der Verordnung über den Datenschutz (Datenschutzverordnung, DSV; SR 235.11) geregelt. Das Gesuch muss schriftlich mit Identitätsnachweis eingereicht werden. Die Auskunft muss innert 30 Tagen in schriftlicher Form oder in der Form, in der die Daten vorliegen (auch z.B. auf elektronischem Weg oder vor Ort und Stelle) erteilt werden. Sie erfolgt grundsätzlich kostenlos. Eine Ausnahme dazu ist in Art. 19 DSV vorgesehen: Wenn die Erteilung der Auskunft mit einem unverhältnismässigen Aufwand verbunden, so kann der Verantwortliche von der betroffenen Person eine angemessene Kostenbeteiligung verlangen. Die Beteiligung an den Kosten der Auskunftserteilung ist auf maximal Fr. 300.—limitiert. Die betroffene Person muss vorgängig über die Höhe der Beteiligung orientiert werden. Wenn die betroffene Person das Gesuch nicht innerhalb von zehn Tagen bestätigt, so gilt es als ohne Kostenfolge zurückgezogen.

Eine vollständige Auskunft enthält insbesondere alle Daten über die gesuchstellende Person sowie Angaben über den Zweck der Bearbeitung, die Aufbewahrungsdauer der Personendaten, die Empfängerinnen und Empfänger, denen Personendaten bekanntgegeben werden sowie die Information nach Artikel 19 Abs. 4 DSG (Art. 25 Abs. 2 DSG).

Verlangt die gesuchstellende Person Auskunft über Gesundheitsdaten, so kann der Krankenversicherer diese Daten mit Einwilligung der Person durch eine von der gesuchstellenden Person zu bezeichnende Gesundheitsfachperson mitteilen lassen (Art. 25 Abs. 3 DSG).

5 Akteneinsichtsrecht im Sozialversicherungs- und Rechtspflegeverfahren

Das Recht auf Akteneinsicht im Verfahren basiert auf der Europäischen Menschenrechtskonvention (Art. 6 EMRK) und auf der Bundesverfassung (Art. 29 BV). Für das Sozialversicherungsverfahren ist es im Einzelnen in Art. 47 ATSG geregelt. Art. 26 bis 28 des Verwaltungsverfahrensgesetzes (VwVG, SR 172.021) gilt subsidiär (Art. 55 ATSG). Das Akteneinsichtsrecht kann in hängigen Verfahren geltend gemacht werden, d.h. im Sozialversicherungsverfahren (Verwaltungsverfahren) gemäss Art. 34 bis 55 ATSG und im Verwaltungsgerichtsverfahren gemäss Art. 56 bis 62 ATSG. Es erstreckt sich auf alle für das Verfahren wesentlichen, d.h. entscheidrelevanten Dokumente. Im Unterschied zum datenschutzrechtlichen Auskunftsrecht des Betroffenen umfasst es auch allfällige Daten von Dritten. Es ist daher hinsichtlich Umfangs und Voraussetzungen nicht deckungsgleich mit dem datenschutzrechtlichen Auskunftsrecht.

Das Akteneinsichtsrecht steht gemäss Art. 47 Abs. 1 ATSG folgenden Personen und Parteien zu:

a) der versicherten Person für die sie betreffenden Daten (Art. 47 Abs. 1 Bst. a ATSG). Ist die versicherten Person Partei im Verfahren, so kommt Art. 47 Abs. 1 Bst. b ATSG zur Anwendung.

b) den am Verfahren beteiligten Parteien. Gemäss Art. 34 ATSG gelten als Parteien «Personen, die aus Sozialversicherung Rechte und Pflichten ableiten, sowie Personen, Organisationen und Behörden, denen ein Rechtsmittel gegen eine Verfügung eines Versicherungsträgers oder eines ihm gleichgestellten Durchführungsorgans zusteht». Das Akteneinsichtsrecht kann also beispielsweise auch anderen Versicherungsträgern, dem Arbeitgeber oder Familienangehörigen des Versicherten zustehen, sofern sie Partei im laufenden Verfahren sind.

c) den Behörden, welche Rechtsmittel gegen Verfügungen zu beurteilen haben, die gestützt auf das ATSG erlassen wurden: kantonale Versicherungsgerichte (Art. 57 ATSG) bzw. das Bundesverwaltungsgericht und das Bundesgericht (Art. 62 ATSG), ausserdem der Aufsichtsbehörde (Art. 48 Abs. 2 VwVG; Art. 62 Abs. 1bis ATSG; Art. 27 KVV).

d) der haftpflichtigen Person und ihrem Versicherer, sofern die Sozialversicherung eine Regressforderung gestellt hat.

Für das verfahrensrechtliche Akteneinsichtsrecht gelten folgende Grundsätze:

e) Jeder am Verfahren beteiligten Person oder Behörde ist auf Gesuch hin grundsätzlich Akteneinsicht zu gewähren (BGE 132 V 387). Ein Interessennachweis ist nicht erforderlich.

f) Das Recht auf Akteneinsicht erstreckt sich nur auf die entscheidrelevanten Akten. Es besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Einsicht in rein interne Akten der Krankenversicherer, die für die interne Meinungsbildung bestimmt sind und denen kein Beweischarakter zukommt (BGE Urteil 8C_591/2010 vom 20. Oktober 2010 mit Hinweis auf BGE

129 V 472 E. 4.2.2 S. 478, 125 Il 473 E. 4a S. 474 f.). Massgebend ist die tatsächliche

Bedeutung des Dokuments für die Sachverhaltsfeststellung. (Nebenbei sei allerdings Art. 2 Abd. 1 Bst. b BGÖ erwähnt, das jeder Person ein generelles Recht auf Zugang zu amtlichen Dokumenten gibt und in speziellen Fällen auch für die Krankenversicherer gilt (Bundesgesetz über das Öffentlichkeitsprinzip, BGÖ; SR 152.3). Vgl. hierzu Kreisschreiben Nr. 7.2 «Bundesgesetz und Verordnung über das Öffentlichkeitsprinzip der Verwaltung»).

g) Das Akteneinsichtsrecht kann in begründeten Fällen verweigert, eingeschränkt oder aufgehoben werden. Gemäss Art. 47 ATSG i.V.m. Art. 27 VwVG ist dies möglich, wenn überwiegende Öffentliche Interessen oder berechtigte private Interessen an der Geheimhaltung bestehen oder wenn eine noch nicht abgeschlossene amtliche Untersuchung durch die Gewährung des Einsichtsrecht beeinträchtigt würde. Die Verweigerung

der Einsichtnahme muss sich auf diejenigen Aktenstücke beschränken, für die Geheimhaltungsgründe bestehen.

Wird einer Partei die Einsichtnahme in ein Aktenstück verweigert, so darf dieses für das weitere Verfahren nur dann berücksichtigt werden, wenn der Partei vom wesentlichen Einbringung von Gegenbeweismitteln gegeben wurde (Art. 48 ATSG). Die Information muss so erfolgen, dass die Partei ihre Rechte wirksam wahrnehmen kann. Es ist möglich, nicht massgebende Stellen im Dokument abzudecken oder eine Zusammenfassung des wesentlichen Inhalts zu erstellen. Auch eine mündliche Orientierung ist möglich. In diesem Fall sollte ein Protokoll erstellt werden, damit Klarheit besteht, worüber orientiert wurde.

Die Modalitäten der Akteneinsicht sind in Art. 8 und 9 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV; SR 830.11) geregelt. Das Akteneinsichtsrecht gibt grundsätzlich Anspruch auf Einsicht der Akten am Sitz der verfügenden Behörde (Krankenversicherer). In der Praxis werden jedoch die Akten in der Regel den Rechtsvertretern der Parteien herausgegeben. Das Akteneinsichtsrecht umfasst auch das Recht, Kopien der Akten anzufertigen.

Das Einsichtsrecht in Akten hängiger Verfahren ist grundsätzlich kostenlos. Nur in Ausnahmefällen kann, wenn ein besonders grosser Arbeitsaufwand entsteht, eine Gebühr verlangt werden (Art. 9 ATSV).

Eine Ablehnung oder eine Einschränkung des Akteneinsichtrecht muss in Form einer beschwerdefähigen Verfügung erlassen werden (Art. 44 und 45 VwVG). Das Beschwerdeverfahren richtet sich nach den Regeln des ATSG (Art. 52 Abs. 1 i.V.m. Art. 56 Abs. 1 ATSG). Beschwerdeinstanz ist das zuständige kantonale Versicherungsgericht, in letzter Instanz das Bundesgericht.

Nach Abschluss des Verfahrens unterliegen die Akten dem Auskunftsrecht nach Datenschutzgesetz.

Die Gewährung des Auskunfts- und Akteneinsichtsrechts kann vom BAG im Rahmen seiner Aufsichtstätigkeit (Art. 34 KVAG) überprüft werden.

Das vorliegende Kreisschreiben wurde in der Ziffer 4 in Bezug auf die gesetzlichen Verweise (Totalrevision DSG vom 25. September 2020, i.K. 1. September 2023) angepasst und ersetzt das Kreisschreiben 7.4 vom 1. Januar 2016.

Christen Thomas BRSMO6

05.04.2024

Muri Philipp MRRAH1 05.04.2024

Thomas Christen Philipp Muri Stv. Direktor BAG Leiter Abteilung Versicherungsaufsicht Leiter Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung